腕关节损伤

腕关节治疗后如何评估？功能恢复的如何？是否达到临床治愈标准。临床上常用的评估标准有：患者自我报告腕关节功能评估量表（PRWE量表，Patient-RatedWristEvaluation）和Cooney（改良Mayo）腕关节评分系统(Cooneywristjointscore)。既有患者自我评估标准，又有功能评估标准。

三角纤维软骨复合体（Triangularfibrocartilagecomplex，TFCC）是指腕关节尺侧的一组重要结构，包括关节盘、半月板同系物、掌侧和背侧远尺桡韧带、尺侧伸腕肌腱鞘深层、尺侧关节囊、尺月韧带和尺三角韧带。掌侧和背侧远尺桡韧带包括浅层和深层纤维，二层在桡骨附着处汇合。作为腕关节的“稳定枢纽”，TFCC在运动中承担力量传递与缓冲的关键作用，却因解剖复杂成为运动人群的“隐形杀手”。在进行高频次挥拍的球类运动（如羽毛球）或腕关节接触类力量项目（如俯卧撑撑地缓冲或举重发力托举）时，腕关节承受剧烈扭转与冲击，常诱发其急性撕裂或慢性磨损，运动员也多因早期症状隐匿（如尺侧隐痛、抓握无力）延误诊疗，甚至影响职业生涯。尺侧偏腕关节的轴向负荷常导致TFCC损伤。这种情况常发生在突然摔倒时手掌侧撑地，以及挥动球拍或球棒时，手腕承受着尺偏的旋前力。另一常见原因是正常尺骨变异，这很可能继发于既往创伤，导致尺骨远端长于尺腕关节面，使TFCC容易因尺腕骨撞击而受伤和退化。有研究发现，TFCC损伤的发病率随年龄增长而增加，70岁及以上患者发病率为49%，30岁及以下患者为27%。1.腕部尺侧疼痛疼痛集中在手腕小指侧（尺侧），可能向手背或前臂放射，尤其在旋转手腕（如拧毛巾、转动门把手）或支撑动作（如撑地）时加剧。2.活动受限腕关节活动范围减小，尤其是手掌向上/向下翻转（旋前、旋后）或向小指侧偏斜时受限明显。3.肿胀与压痛手腕尺侧可能出现局部肿胀，按压尺骨茎突（手腕外侧凸起骨点）周围时疼痛敏感。4.握力减弱抓握物体（如拿杯子、提重物）时因疼痛或稳定性下降导致力量不足。5.关节弹响或卡顿感活动手腕时可感觉到弹响、摩擦音或关节“卡住”的不顺畅感。6.关节不稳定损伤严重时可能出现腕关节松动感，尤其在负重或快速变换动作时。7.晨僵或慢性僵硬长期损伤者可能出现早晨或静止后腕部僵硬，活动后稍缓解。1.固定期（0-6周）目标：这一阶段的主要目标包括按照休息、冰敷、加压和抬高（RICE）方案控制炎症和疼痛。此外，这种固定方式还能对PQ和ECU肌肉进行等长运动，并对肘部（T、B、BR）和拇指（APL和EPB）肌肉进行同心运动。交叉教育计划可在固定期间提供早期本体感觉训练。具体方法：非手术或韧带重建术后患者佩戴支具：前臂中立位支具固定（限制旋前/旋后），夜间持续佩戴。清创术后患者：短臂支具固定2周，逐步过渡至可拆卸支具。等长收缩训练：旋前方肌（PQ）：前臂旋后位，手部抵住固定物进行静态收缩（每次10秒，10次/组）。尺侧腕伸肌（ECU）：前臂旋前位，对抗阻力维持腕部稳定。近端关节活动：肩、肘、手指主动活动，预防僵硬。2.初期康复（术后/固定后2-6周）核心目标：减轻疼痛/水肿，恢复无应力关节活动，启动神经肌肉控制。具体方法：①疼痛管理冰敷：每次15-20分钟，每日3-4次。TENS（经皮电刺激）：低频电流缓解疼痛。②活动度训练主动屈伸：手握小哑铃（0.5kg）进行缓慢腕屈伸（避免疼痛）。旋前/旋后辅助：使用3D转轮或FlexBar渐进练习。③本体感觉训练镜像疗法：通过健侧视觉反馈激活患侧大脑运动皮层。关节位置觉（JPS）：闭眼复现特定腕部角度，提升空间感知。3.中期康复（6-12周）核心目标：恢复全范围活动，强化动态稳定性，预防再损伤。具体方法：①进阶活动度被动牵伸：治疗师辅助旋前/旋后，重点松解骨间膜。关节松动术：针对DRUJ进行前后向滑动，改善关节对合。②动态稳定训练墙面滚球：手掌贴墙控制球体移动，增强协同收缩。BOSU球支撑：前臂支撑于不稳定平面，激活深层稳定肌。③开链扰动训练Powerball：利用离心力诱发肌肉反射性收缩。激光轨迹追踪：腕背贴激光笔，沿预设路径移动。④力量强化Thera-Band抗阻：旋后位绑带训练PQ，旋前位训练ECU。握力训练：渐进使用握力器（从50%最大握力开始）。4.后期康复（12周后）核心目标：恢复运动功能，重返专项活动。主要目标为爆发性训练以及工作场景适应的专项运动模拟。

SEO报道掌长肌腱移植重建背侧下尺桡韧带的解剖结构，疗效满意，下尺桡关节稳定，腕部疼痛缓解。电镜随访，6个月移植肌腱再血管化，纤维结构重建，接近于正常韧带组织。是治疗不合并下尺桡关节炎的陈旧性DRUJ脱位的首选治疗。一、手术方法❶在5、6腕背伸肌鞘管之间，从尺骨茎突水平向近端做长4cm的切口。切开第5伸肌鞘管（小指固有伸），但保留远端部分，牵开小指固有伸肌腱。切开第5间隙底，显露桡尺远侧关节。（注：腕背间隔六个：1拇长展及拇短伸；2桡伸腕长短；3拇长伸；4伸指总及示指固有伸；5小指固有伸；6尺侧腕伸）在DRUJ（桡尺远侧关节）关节囊上切取一L型组织瓣，其中一臂沿桡骨乙状切迹背侧缘，另一臂在平行于桡尺背侧韧带所在位置的近端。向近端及内侧（尺侧方向）牵开关节囊瓣，显露桡尺远侧关节表面和和残留的TFCC近侧面。以探查TFCC的完整性以及修复的可能性。清除尺骨陷窝内的疤痕或失活组织；如果桡尺远侧韧带断裂，TFCC撕裂不可修复，则取掌长肌腱或跖肌腱移植。❷剥离乙状切迹背侧缘处的骨膜以备钻孔作骨隧道。骨隧道定位：月骨窝近端3mm，桡骨乙状切迹桡侧5mm。在透视下用2-4mm空心钻头的导针平行于月骨窝关节面与乙状切迹的表面，从背侧穿至掌侧，3.5mm空心钻头作骨隧道。❸在尺骨远端隐窝和尺骨颈之间之间作一斜行隧道。为了显露隐窝，应该屈曲腕关节，将残留的TFCC牵向远端。导针经隐窝进入，从ECU（尺侧腕伸肌腱）掌侧的尺骨颈穿出。透视证实导针位置合适，用3.5mm空心钻头从近端的尺骨颈向远端的隐窝作骨隧道。❹从腕掌侧横纹向近端在尺神经血管束和指屈肌腱之间作3cm纵向切口，显露桡骨骨隧道掌侧出口。将神经血管束拉向尺侧，屈肌腱拉向桡侧以显露隧道掌侧出口。❺切取掌长肌腱或跖肌腱、伸趾肌腱或FCU（尺侧腕屈肌）FCR（桡侧腕屈肌）的腱束。由于FCU腱束可以从用于重建手术的掌侧入路中切取，并且可以获得很长的移植肌腱，因此作者首选FCU肌腱（尺侧屈腕肌腱）。❻肌腱移植步骤1）切取掌长肌腱或跖肌腱、伸趾肌腱或FCU（尺侧腕屈肌）FCR（桡侧腕屈肌）的腱束，将取线器由背侧向掌侧穿过骨隧道，将移植肌腱一端由掌侧经隧道拉回至背侧。2）在尺骨头和三角纤维软骨复合体残留部位上，用一把直血管自背侧至掌侧穿过（TFC近端）。将直血管钳穿过桡尺远侧关节掌侧关节囊。夹住移植肌腱掌侧端将其拉入尺腕关节，位于三角纤维软骨复合体残留组织近端。注意不要夹持其他肌腱、神经及血管组织。至此移植肌腱的两端均位于背侧手术入路内。3）使用肌腱引导器将肌腱移植物的两端通过尺骨远端的骨通道，自尺骨窝将移植物通过骨通道穿过至尺骨颈近端骨皮质。（肌腱移植物位于TFC近端穿过尺骨凹）4）在尺骨颈（尺侧腕伸肌腱掌侧），在尺侧腕伸肌腱鞘下自桡侧至尺侧、经过尺骨背侧，穿过一把血管钳。用此钳夹住移植物一端，在尺侧腕伸肌腱鞘下，进入背侧切口。（移植肌腱穿出尺骨颈预留的短头）5）在背侧切口，桡尺骨之间，尺骨颈周围，深至尺侧腕屈肌，穿过一把中号直角钳至尺骨颈掌侧中间部（尺侧）来牵引肌腱移植物另一端即预留的长头，自掌侧至背侧尺骨颈周围牵拉肌腱移植物长头至背侧切口。6）肌腱移植物的两端此时应该位于背侧切口和尺骨颈，（穿过尺骨颈的移植肌腱预留长头环绕尺骨颈，自掌侧向背侧穿出）前臂中立位，拉紧肌腱移植物的两侧端，并且用手压紧桡尺远侧关节。在尺骨颈部位移植物两端固定一“半结”。使移植物保持最大紧张度，用3-0韧带线在半结部位缝合肌腱移植物两端。❼3-0线逐层闭合桡尺远侧关节背侧关节囊和伸肌支持带。保留桡尺远侧关节囊上的小指伸肌于皮下组织。逐层闭合掌侧切口。二、康复❶前臂旋后位（旋前型）2枚2mm克针固定尺桡骨，长臂石膏固定6周。防止旋转的腕前臂支具再固定4周。❷10周后开始康复训练，主动活动腕关节及前臂旋转活动，避免被动锻炼！❸4-6个月可以逐渐进行腕关节旋后和旋前锻炼。6个月内避免提重物和施加挤压载重负荷。SEO报道此方法效果较理想，握力可以恢复到健侧的2/3以上，恢复原来工作。手术后前臂旋前、旋后功能恢复接近正常。三、临床病例临床病例五（2021年）xx女xx岁职业医生诊断：右下尺桡关节分离，陈旧右腕TFCC复合体损伤3年，2021.8.7“SEO法肌腱移植重建下尺桡韧带”，3年后随访恢复原工作，疗效评定优。前臂中立位，拉紧肌腱移植物的两侧端，并且用手压紧桡尺远侧关节，复位后用电钻将直径2.0mm的2枚克氏针距尺骨远端1.5cm、2cm处垂直钻入，固定远侧尺桡关节。手术后三年：疗效评定优四、本课题组疗效评定标准：优：前臂旋转活动范围与健侧相似无疼痛，腕部屈伸尺桡活动接近正常，握力接近正常。良好：前臂旋转活动受限＜=25%，负重时轻微疼痛，腕部活动范围较手术前明显改善，活动范围达到健侧的75%，握力达到健侧的75%。一般：与健侧比较前臂旋转活动受限＜=50%，腕部活动＜=50%，活动时轻微疼痛，握力达到健侧50%。差：前臂旋转与腕部活动范围受限＞50%，活动时疼痛，握力为健侧的25%以下。小结：1、手术适应证为不合并下尺桡关节炎的陈旧性DRUJ脱位的首选治疗方法。2、桡尺骨远端骨隧道定位准确，1.2mm克针定位，3.5空心钻头钻孔。3、移植肌腱尽可能长，尽可能用取腱器切取，减少切口与疤痕。4、移植肌腱置妥后，进行远侧尺桡关节复位，前臂旋后位2.0克针固定尺桡骨远端。（旋前型）5、拉紧移植肌腱，使其保持最大紧张度，用3-0韧带线在半结部位缝合肌腱移植物两端。6、定期复查，注重康复训练。山西医大二院骨科显微手外科专业组2024年10月30日于太原联系我们：山西医科大学第二医院骨显微手外科病区地点：山大二院五一路院区住院部3号楼7层病区电话：0351-3365107门诊时间地点：周二上午（梁炳生主任医师）山大二院五一路院区骨科门诊1017诊室门诊时间地点：周一上午（梁炳生主任医师）山大二院南院区骨科专家门诊预约挂号：“健康山西网”预约挂号预约加号：“好大夫网”文章部分内容来源于“格林手外科、梅奥手外科卷、坎贝尔手外科卷、津下手外科、手外科全书、韦加宁手外科”等与网络，如果侵权请联系删除。

误区一：TFCC是“关节骨软骨”还是“韧带”？误区二：TFCC是否仅维持尺腕关节的稳定性？误区三：所有创伤性TFCC损伤均可首选保守治疗？误区四：创伤性TFCC损伤保守治疗均可以取得满意的效果？误区五：创伤性TFCC损伤保守治疗是否可以用短臂支具固定？误区六：PRP是否可以有效的治疗创伤性TFCC损伤？误区七：冲击波是否可以有效的治疗创伤性TFCC损伤？误区八：无论保守治疗还是手术治疗，别忽视康复训练的重要性？

TFCC是维持远端桡尺关节(DRUJ)及尺腕关节稳定的重要结构。三角纤维软骨复合体这一术语同时囊括了其组织结构和解剖形态。TFCC损伤的诊断应由病史、查体和影像学检查结果3部分组成。查体：尺骨小凹（ulnarfovea）区的疼痛或压痛，BallottementTest（冲击试验）用于评估远端桡尺韧带完整性的试验，TFC研磨或挤压试验，旋后抬举试验，MRI：是诊断TFCC损伤的首选诊断工具。通过冲击试验来确定。冲击试验方法：用于评估远端桡尺韧带完整性的试验。检测者坐在受伤者对面，受伤者的肘部放置于桌子上，前臂旋转至中立位，腕关节处于中立位，手指指向天花板。检测者用一只手握住桡骨远端或腕关节的桡侧，另一只手握住尺骨远端，一只手固定桡骨远端，另一只手反复来回活动尺骨远端。桡骨远端和尺骨之间移动的幅度和疼痛程度比对侧明显增大，提示TFCC损伤。正常情况下，中立位，尺骨移位5mm；旋前、旋后位，尺骨没有移位。若发生移位提示TFCC损伤。①大多数有症状不伴有DRUJ不稳定的创伤型TFCC损伤首选保守治疗。②保守治疗方法：腕关节旋后位，过肘长臂石膏固定4周；之后改为前臂的短臂石膏固定2周。支具固定6周后，功能康复练习6周。TFCC损伤的患者，受伤后3周内（从受伤的当天算，受伤时间不超过3周），接受保守治疗，总体成功率大约58%。若受伤时间超过3周，TFCC撕裂的部位和止点处形成瘢痕组织，一般4周左右TFCC止点处的瘢痕组织完全形成，此时再选择保守治疗几乎无任何效果。TFCC损伤的时间超过4周再进行保守治疗成功率极低。①TFCC损伤不伴有远端桡尺关节不稳定的患者总体成功率是58%。其中，创伤性TFCC撕裂的患者，不论DRUJ的稳定性如何，应用过肘长臂支具固定（标准正规的保守治疗）的成功率是75%；短臂支具固定的成功率是29%。②TFCC损伤不伴有远端桡尺关节不稳定患者经保守治疗，在受伤后6个月完全恢复的比率是30%，在受伤后1年完全恢复的比例是50%。①创伤型TFCC损伤，没有进行正规的保守治疗，且受伤时间已经超过3周，腕关节仍有疼痛者②经过3个月的保守治疗无效的创伤型TFCC撕裂③运动员发生的创伤型TFCC撕裂且疼痛明显者④创伤型TFCC撕裂伴有DRUJ不稳定的患者⑤《创伤性腕三角纤维软骨复合体（TFCC）损伤的治疗原则》①TFCC损伤患者在进行关节镜手术治疗后，需要腕关节旋后位、过肘长臂石膏固定4周；之后改为腕关节短臂石膏固定2周。②拆掉支具后，立即按照医生要求循序渐进的进行功能康复训练，一般康复训练6周左右。③TFCC损伤的治疗：关节镜下缝合撕裂TFCC是治疗的第一步，系统的、正规的功能康复训练是TFCC损伤治疗的第二步，也是治疗最为关键的治疗。关节镜手术只是TFCC损伤治疗的开始。只有系统的正规的功能康复训练才能取得良好的功能和效果，否则效果很差。TFCC损伤后功能康复训练方法参见《腕关节疾病或三角纤维软骨复合体（TFCC）损伤康复计划与方法》。①经过系统的、正规的康复训练，一般在术后3个月左右能够恢复到没有受伤之前九成左右的功能。参见经典案例：《TFCC损伤经关节镜微创缝合后随访3个月的临床效果》。②一般术后6个月以后可以进行高强度的体育锻炼和高强度的工作。当TFCC深支完全撕裂（图2），常常会引起远端尺桡关节的不稳定，逐渐疾病的进展，远端尺桡关节的不稳定会进行性加重，严重者常常会出现尺骨撞击综合征（图3）。当出现尺骨撞击综合征时，仍然不治疗，常常会引起下尺桡关节骨关节炎（图4），月骨和三角骨囊性病变，滑膜炎，伸肌腱断裂（图5）等，腕关节疼痛会进行性加重，腕关节功能会丧失（图6）。