腕管综合征

昨天夜里很晚了，一个认识的朋友打电话过来，说：“主任，我近几天来出现了右手几个手指发麻、疼痛的现象，而且晚上睡觉时总能疼醒过来，很烦人的。用热水袋暖暖右侧手腕的位置，麻木疼的感觉就会减轻许多。我这是怎么回事？是什么疾病？”。我与他交流问询了一些事情，顺势给他解释了一番，初步诊断：腕管综合征可能，可能有右正中神经卡压的情况。怎么办呢？我先暂时给他提供了一些药物，可口服一段时间观察观察，还告诉他一些应该注意的事项。最后建议，等疫情状况缓解后，来医院检查一次肌电图项目，会更客观地评估右正中神经损害的状况。

“手掌半侧麻木，经常半夜麻痛的睡不着觉，握拳无力”，不好意思，您不是颈椎病，而是得了“腕管综合征”。看看我们的治疗，专用腕管切开刀，国家发明专利，绝对微创，效果良好。

腕管综合征是外周神经卡压性疾病中发病率最高的一种，有很多病人最终需要手术来根治。腕管顾名思义是在腕部的一个管道，开刀的切口部位设计从全国各地不同医院开过刀来门诊复查的病人来看可谓五花八门，有跨腕部横纹很长一道口子开的也有掌心里几公分一个小口子的还有做两个切口来开的。这些都不能说谁对谁错，外表来看只是切口谁做的好看难看，但我们更加关心的是在切口的深面医生有没有帮病人彻底松解了神经还是只松了一小段一部分（做的不彻底当然会导致病人术后再复发再跑到我们这里来开第二刀甚至第三次返工）我们华山医院手外科经过差不多40年的不断改进，现在大多数病人只要在手掌心做一个3-4公分的小切口就可以了，这样的瘢痕长久来说不会很难看，但深部要从手掌一直到手腕近端5-6公分把压迫神经的肥厚韧带坚硬的纤维束带都要处理干净才做的彻底。这样才能尽量避免病人术后再复发。所以腕管综合征从外面切口看看好像手术很小似乎很方便，但其实深部要做的范围并不那么小不是那么容易做好的。

因为人的神经和气温也有一定的关联，总的来说，神经喜欢温暖不喜欢寒冷，所以每到天气转冷气温下降的季节，就会有越来越多的人表现出手指麻木到医院来看诊。很多病人会主诉：夏天时候感觉还好但最近又出现手指麻木了或者症状加重了，这就是跟温度有明显的相关性。所以不管腕管综合征还是肘管综合征这些周围神经卡压性疾病，我们建议病人在允许的情况下尽可能注意关节保暖避免寒冷刺激。

概述腕管综合征是正中神经在腕管内受压引起的一系列症候群。又称迟发型正中神经麻痹。易发人群：多见于30～60岁女性，男女比为1：2～1：5。易发部位：腕管内，多为单侧。引起腕管综合症相关症状的原因是。由于包在腕管内的那根正中神经受到了压迫。正中神经是一条混合神经，也就是说该神经既有感觉功能，同时也能传导大脑发出的运动信号来支配肌肉的运动。正中神经负责拇指、食指、中指以及环指的感觉和动作。任何使得腕管内空间缩小的因素都可能导致正中神经受压。这些因素或病因是多种多样的，比较少见的病因如骨刺，最为常见的病因是腕管内韧带以及韧带润滑层(滑膜)的肿胀与增厚。腕管内压力增大腕管容积减小腕管内容物增多解 剖1、正中神经的走行：自臂丛内外侧束发出后沿肱动脉外侧下行，在肘窝处位于肱二头肌腱膜深面，然后在旋前圆肌两头之间进入前臂，沿前臂深浅二肌群间下行，至腕部变浅紧贴掌长肌深面，指浅屈肌浅面，通过腕横韧带内入掌。2、正中神经的分支：在前臂远端，与桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间，发出掌皮支，分布于掌心及鱼际皮肤；入掌后发出鱼际支（返支）和3条指掌侧总神经。图示：左-上肢前面的神经；右-手掌面的神经3、正中神经的支配：前臂大部屈肌群。手掌：大鱼际的三个鱼际肌-拇对掌肌、拇短展肌、拇短屈肌浅头，及第1、2蚓状肌。4、感觉：手掌侧拇、示、中及环指桡侧半，手背侧示、中指远节。5、运动：鱼际支瘫痪-拇指不能对掌，不能与手掌平面成90度角，不能用拇指指腹接触其他指尖，或出现猿手畸形。图示：上肢神经损伤的手形。左-“爪形手”（尺神经损伤）；中-“猿手”（正中神经损伤）；右-“垂腕”（桡神经损伤）6、腕管的解剖：由腕骨构成底及两侧壁，其上为腕横韧带，形成一个骨-纤维隧道；有：拇长屈肌肌腱，2～4指的屈指深、浅肌腱，正中神经。（9条肌腱，1条神经）。拇长屈肌腱被桡侧滑囊包裹，其他肌腱被尺侧滑囊包裹，正中神经最为表浅，位于腕横韧带和肌腱之间。临床表现及诊断患者常见的临床表现➤感觉异常最常见的症状，拇指、食指、中指等桡侧的三个手指有蚁行感、麻木、肿胀痛，夜间或清晨明显；还常有难以形容的烧灼痛，并有肿胀与紧张感。手指麻木桡侧三个半指异样感及麻木感，有时累及五指，开始为间歇性；患手活动不灵，执行精细动作时手感笨拙，甚至严重功能障碍。肌肉软弱约44%患者有轻度拇短展肌的软弱，约21%有严重拇短展肌、拇对掌肌消瘦。营养改变拇指和食指严重发绀，指尖出现营养性溃疡，严重者坏死，间隙性发白和发绀。相关检查1、查体：感觉减退（主要为痛觉减退）——以示、中指末节掌面为多。肌力减退和肌萎缩——以拇指展肌肌力减退为主，大鱼际的肌肉萎缩。2、特殊试验斐伦氏试验法：病人保持自己的手腕处于完全和强迫屈曲状态保持60秒。拇指、食指和中指的烧灼感或麻刺呈阳性结果。提内耳氏试验：沿正中神经在腕中的走向叩诊。拇指、食指和中指日益恶化的麻刺感呈阳性结果。杜拉坎氏试验：沿腕管按其拇指并按压30秒。拇指、食指和中指的疼痛或麻刺感呈阳性结果。3、辅助检查：X线片——是否有骨性的压迫。电生理检查——比较敏感、可靠的指标。MRI检查腕管内压力测定超声检查——超声测量正中神经的截面积是诊断腕管综合征的可靠方法。治疗1、非手术治疗➤（1）支具制动：常用的支具佩戴后腕关节被控制在背伸30度位。但这样的背伸角度会增加腕管内压力。有研究证实，腕管综合症患者腕管内压力增高，腕关节背伸时压力进一步增加。控制症状的最有效体位是中立位，可以降低腕管内压力，但最利于手功能发挥的腕关节位置是背伸30度位。考虑到中立位不利于手工能发挥，因此，一般的建议是白天不固定，晚上用支具将腕关节固定在中立位。（2）口服消炎药和局部注射皮质类固醇药物：口服消炎药和局部注射皮质类固醇药物治疗的成功率报道不一。有文献报导激素注射可能存在并发症，如损伤正中神经等。通过啮齿类动物试验模型研究发现，即使将地塞米松直接注射到神经内部，也不会损伤神经。所有其它类固醇药物注射到大鼠坐骨神经内时，都会损伤神经。因此，尽管可以暂时缓解症状，但皮质类固醇注射不建议常规应用。2、手术治疗 ➤非手术治疗2周无效，急性的CTS，腕管内占位性病变的，症状较重的。（1）常规手术治疗——切断腕横韧带，解除对正中神经的压迫。优点是松解彻底，适应症广泛，还适应于继发性病例。缺点是创伤大、痛苦多，病人恐惧心理。常规的手术方法即沿大鱼际皮纹尺侧作弧形切口，向近侧延伸至腕关节掌腕皮纹，切开腕横韧带松解正中神经，该术式已在临床运用多年，疗效肯定。常规做正中神经外膜松解。除非有明显神经受损的证据，否则不宜盲目做正中神经束间松解，以免损伤神经纤维。腕管内注射泼尼松龙，减轻炎性反应，减少瘢痕及粘连。（2）微型钩刀治疗：微型钩刀治疗腕管综合征具有皮肤切口小、组织创伤轻、手术时间短、临床症状恢复快等优点。方法在掌长肌腱尺侧，距腕横纹近侧1cm作1cm长的横切口,分离到深筋膜并切开，插入槽型扩张导管，在槽的导引下插入微型钩刀，从远至近把腕横韧带完全钩割开。（3）关节镜治疗——创伤小，出血少，手术时间短，恢复快，不仅能用于治疗还能进行诊断等。但只能用于是治疗特发性的病例，而对继发性病例不能选用。①掌腕前臂部切开松解减压近端取腕横纹掌长肌尺侧沿鱼际纹向远端偏桡侧至鱼际纹中点作弧形切口。切开屈肌支持带增厚及远端掌腱膜部，松解正中神经主干并寻找返支。②小切口减压麻醉：采用臂丛神经阻滞，上臂扎止血带。入路：于掌长肌尺侧、腕横纹以远作一长1.5～2cm的横切口，切开皮肤、皮下组织及浅筋膜，暴露掌长肌及腕横韧带近缘。紧贴掌长肌深面，由近向远分离掌筋膜及腕横韧带。暴露尺动脉，勿损伤。切开腕横韧带：直视下纵行切开腕横韧带近缘1cm，分别屈患者手指，将患者指深浅屈肌腱一一挑起，切除水肿的肌腱滑膜。将患者手腕屈曲，以小圆剪紧靠掌长肌尺侧缘完全切开腕横韧带。术中可见正中神经卡压。探察除根：探察腕管底部，有囊肿和骨性突起者予延长切口后切除。腕横韧带增厚严重者予部分切除腕横韧带。缝合：检查正中神经无卡压后，松止血带。彻底止血，分层缝合。术后：石膏托腕关节功能位固定2周，期间活动手指，防止粘连。③内窥镜“微创”腕管松解双入路（Chow法）：双入路为在腕管近侧和远侧各切开一个约1cm的小切口，在内窥镜指导下，用小钩刀切开屈肌支持带。单入路（Agee法）：单入路则只从腕管近侧切开一个小切口，在内窥镜的治疗。

【认识腕管综合征-CTS】CTS又称为鼠标手、迟发性正中神经麻痹，是最常见的周围神经卡压性疾病。CTS主要是由于正中神经在腕部受到压迫与刺激，从而造成大鱼际肌无力和手部正中神经支配区的疼痛、麻木及进行性的大鱼际肌萎缩。曾引起桡侧三个半手指的麻木、疼痛、乏力，可双侧对称发生。疾病发展1年后搭高峰，病程较缓慢。任何能使腕管内容物增多、增大或使腕管容积缩小的因素均可导致本病。据统计，美国每年因CTS行外科手术的人数有40万左右，我国尚无明确统计。此病多见于女性，为男性的3~5倍。CTS早期，因为患者多发于年龄偏大者，多判断为颈椎病或者臂从神经疾病、上肢周围神经炎；临床表现多样的，尤其是女性患者，晚上睡觉时经常被麻木、疼痛不适症状弄的入睡困难或者痛醒等。腕管为腕掌侧一个骨性纤维管道，其桡侧为舟状骨及大多角骨，尺侧为豌豆骨及钩状骨，背侧为头状骨、舟状骨、小多角骨及覆盖其上的韧带，掌侧为腕横韧带。腕管内有拇长屈肌腱、指浅屈肌腱、指伸屈肌腱肌及正中神经通过。（9条肌腱，1条神经）由于腕管内容积减少或压力增高，使正中神经在腕管内受压，以桡侧3~4个手指麻木、疼痛，夜间或清晨较明显，有时夜间会被麻醒，疼痛有时放射到上肢，但很少有颈、肩部疼痛，有时拇指外展，对掌无力，动作不灵活为主要表现而形成的综合征。多见于30~60岁女性，女性发病约为男性的5~6倍（女性多从事繁琐、细碎、需要手部频繁劳动的工作）。由于现代人的生活方式急剧改变，愈来愈多的人每天长时间接触、使用电脑，重复着在键盘上打字和移动鼠标，腕关节因长期密集、反复和过度的活动，这种病症也迅速成为一种日渐普遍的现代文明病——鼠标手。常见的病因：1)腕部外伤：包括骨折、脱位、扭伤等，改变了腕管的形状，减少了腕管原有的容积。2)腕管内各肌腱周围发生慢性炎症改变：类风湿性腱鞘滑膜炎，急性钙化性肌腱炎等。3)占位性病变：腱鞘囊肿、良性肿瘤、恶性肿瘤引起腕管内容物增多。4)慢性劳损。5)与内分泌有关：妊娠、绝经期妇女，低甲患者、糖尿病。肌电图目前在临床上被认为是最准确的诊断方式。肌电图表现：1)运动神经传导速度末端潜伏期延长。2)感觉神经传导速度减慢。3)EMG：可有失神经电位，出现神经源损害的改变。治疗：1)局部固定法2)局部药物治疗3)手术治疗