围产保健

拍牙片即口腔X线检查。目前，关于小剂量的X线照射是否会对胎儿造成影响还没有科学论断。有学者认为X线照射对胎儿存在潜在的危害，但这与X线照射的剂量、照射部位、持续时间以及妊娠时期有关。牙科X线片检查的剂量较小，持续时间短，照射范围局限于颌面部，相对来说较为安全。但一般情况下，孕妇应避免接受X线片检查，尤其在妊娠前3个月，胚胎处于形成期，对X线片较为敏感。如果妊娠期必须接受X线片检查，应注意用含铅围裙遮盖腹部。

铁妊娠期缺铁性贫血与出生体重低、早产和围产期死亡的风险增加有关，应在产前补充维生素的同时补充铁。此外，母亲缺铁性贫血和产后抑郁症之间可能存在关联。建议在妊娠的前三个月开始补充低剂量铁，以降低产妇分娩时贫血的患病率。怀孕期间每日铁的推荐摄入量为27mg。测定血清铁蛋白水平在诊断贫血患者缺铁方面具有最高的敏感性和特异性。低于30μg/L的铁蛋白水平可证实缺铁性贫血。一旦储存铁耗尽，仅通过食物难以补充足够的铁，通常需要补充铁剂。口服和非肠道铁都能有效补充铁储备。诊断明确的缺铁性贫血孕妇应补充元素铁100～200mg/d?，治疗2周后复查血红蛋白（Hb）评估疗效，通常2周后Hb水平增加10g/L，3-4周后增加20g/L。如果血清铁蛋白<30μg/L，应摄入元素铁60mg/d，治疗8周后评估疗效。对于口服铁不能耐受或对口服铁无反应的人，或妊娠后期严重缺铁的人，可以考虑使用肠外铁。为了避免食物抑制铁的吸收，建议进食前1h口服铁剂，与维生素C共同服用，以增加吸收率。叶酸围受孕期叶酸缺乏显著增加新生儿神经管缺陷（NTDs）的发生风险。孕期叶酸缺乏还增加流产、早产、死胎、巨幼细胞贫血、子痫前期等疾病发生风险，而补充叶酸可降低流产等风险。无高危因素的妇女，从可能妊娠或孕前至少3个月开始，增补叶酸0.4mg/d或0.8mg/d，直至妊娠满3个月。高同型半胱氨酸血症妇女，建议增补叶酸至少5mg/d。对于家族中或本人有NTDs史、NTDs生育史妇女，增补叶酸4mg/d，直至妊娠满3个月；因国内剂型原因，可增补叶酸5mg/d。患先天性脑积水、先天性心脏病、唇腭裂、肢体缺陷、泌尿系统缺陷，或有上述缺陷家族史，或一、二级直系亲属中有NTDs生育史的妇女，患糖尿病、肥胖、癫痫、胃肠道吸收不良性疾病，或正在服用增加胎儿NTDs发生风险药物的妇女。建议从可能妊娠或孕前至少3个月开始，增补叶酸0.8～1.0mg/d，直至妊娠满3个月。钙钙摄入量较少的孕妇进行日常补钙，元素钙每天口服剂量为1.5~2.0g。我国“孕前和孕期保健指南（2018）”[6]推荐，妊娠14周开始常规补充钙剂0.6～1.5g/d。只有对于部分经产妇、年龄偏大或有小腿肌肉痉挛等缺钙症状的孕妇可提前补钙，否则提前补钙可能会影响孕妇的食欲，加剧早孕反应。维生素D通过改变肠道钙的吸收率，调节血钙浓度。补钙的同时需适量补充维生素D，以促进钙的吸收和利用。维生素D孕妇维生素D需求量增加是由于胎儿生长发育完全依赖母体维生素D水平，从妊娠早期母体维生素D结合蛋白（DBP）水平就上升，2周后血清1,25(OH)2D水平稳步增加直到分娩，分娩时，胎盘-蜕膜产生1,25(OH)2D急剧增加，浓度大约是未妊娠妇女的两倍，以增加钙吸收和减少钙排泄，适应胎儿钙质增加的需要，特别是青春期怀孕的年轻妇女更需要额外的钙适应自身骨骼生长的需要。维生素D补充剂可以降低子痫前期和妊娠糖尿病的风险[7]。国际学术权威机构关于孕妇维生素D推荐摄入量（RI）：美国医学科学院（IOM）推荐美国和加拿大孕妇600IU/d。2015年国际妇产科联合会（FIGO）推荐备孕妇女每天至少补充维生素D400IU，如果是素食者、深色皮肤的人或者生活在阳光照射很少的环境以及服装或防晒霜覆盖大部分皮肤的备孕妇女可能需要补充更多的维生素D。2013年中国营养学会制定的“中国居民膳食营养素参考摄入量”[9]中孕妇乳母维生素D推荐摄入量为400IU/d，可耐受最高摄入量为2000IU/d。此外，维生素D的摄入要适量，每日摄入维生素D800IU以内不会发生毒副作用，但摄入量超过5000IU时，则出现维生素D中毒反应，如恶心、呕吐、头痛、嗜睡、乏力、心律不齐等。因此，高剂量钙和维生素D摄入有损胎儿生长发育，妊娠期补充钙和维生素D要适量。维生素A维生素A对细胞分裂、胎儿器官和骨骼发育和成熟、免疫系统的维持（增强抗感染能力）和胎儿视觉的发育以及孕产妇眼睛健康和夜视能力的维持是非常重要的。因此，妊娠期维生素A的需求增加，尽管所需增量较小，且新增的需求仅限于孕晚期。妊娠期妇女维生素A的推荐摄入量(RNI)为800μg视黄醇当量(RE)/日；不过，在维生素A缺乏的地区，单靠食物可能难以达到这一水平。补充维生素A后降低了孕产妇夜盲症风险。“WHO孕妇补充维生素A指南[10]”建议，对于孕妇或24~59月龄儿童夜盲症患病率为5%及以上的地区，建议补充最高10,000IU维生素A（每日一剂）或最高为25,000IU维生素A（每周一剂），在妊娠期至少补充12周，直至分娩。急性维生素A中毒的症状包括头晕、恶心、呕吐、头痛、视物模糊、眩晕、肌协调能力下降、皮肤剥脱、体重下降和疲倦。中毒通常是由维生素A补充剂摄入过量所致，但经常摄入大量富含维生素A的肝脏，也可导致维生素A中毒。维生素E由于在生殖过程中起非常重要的作用，维生素E又称为生育酚，妊娠过程中缺乏维生素E可导致流产、早产、先兆子痫和胎儿生长受限。维生素E对于妊娠过程是必需的，在妊娠过程中母体血浆中维生素E的浓度显著增加。缺乏维生素E会影响胚胎的植入和胎盘的形成，从而导致流产和早产。但对于是否需要给妊娠妇女补充维生素E则没有一致性的结果“WHO2016年孕期保健指南”不建议常规通过药物来补充维生素A、锌、维生素B（6吡哆醇）、维生素C、维生素E、维生素D等，提倡从日常膳食中获取微量元素和维生素。但是，已有研究表明［12］，我国孕妇的体质与饮食结构决定了孕妇在妊娠过程中并不能从膳食中获取充足、完备的维生素，而孕期服用复合维生素不仅比单一维生素剂效果好，而且可以避免单一营养元素摄入过量，有效预防出生缺陷。因此，对于有条件的孕妇，应提倡整个孕期服用含叶酸的复合维生素[13]。

医生，我刚刚拍了胸部CT，这孩子还能要吗？」这样的疑问是不是经常会在门诊遇到，尤其是新冠疫情开始之后，那么到底怎么回答你了解吗？随着影像学的发展，各类急慢性疾病的诊断准确率得到了明显的提高。鉴于辐射的考虑，超声和MRI平扫是妊娠期孕妇和医生的主要选择。但是并不是所有疾病都能够通过超声和MRI平扫来进行明确诊断，如果孕期疾病需要做，或者在未知妊娠的情况下，进行了X射线或者CT的检查，到底该怎么办？1妊娠期应用辐射性影像学检查可能会有什么后果？2021年欧洲的研究[2]认为，妊娠期使用辐射性影像学可能导致的后果包括短期确定性风险和长期随机风险。短期确定性风险包括产前死亡和器官发生期间的细胞死亡ーー导致生长迟缓、畸形和神经系统影响（小头畸形、智力或发展迟缓）。每种影响的风险取决于暴露时的胎龄，每种影响的风险取决于暴露时的胎龄（图1），以及胎儿的暴露剂量。图1不同时期不同影响的风险（图源：文献）所有显著智商降低和严重精神发育阻滞的观察结果都与胎儿的500mGy以上剂量和高剂量率有关。在暴露剂量低于100mGy时，通常来说是比较安全的。长期随机影响包括遗传风险以及癌症风险的增加（包括成人及儿童）。而相比较癌症风险的增加，遗传风险是很低的。2020年中华围产学会在《妊娠期应用辐射性影像学检查的专家建议》[1]中提出导致不良结果的风险大小和程度取决于暴露的孕周及暴露的剂量（表1），这篇建议中提出的是临床上，造成胎儿不良结局的最低辐射暴露剂量通常为50～200mGy，造成出生后严重智力障碍的最低暴露剂量是610mGy表1不同孕周不同暴露剂量所发生的不同影响（图源：根据文献制作）2不同的影像学检查的胎儿暴露剂量分别是多少？在不同辐射性影像学检查中，胎儿的暴露剂量差异很大（图2）。图2辐射性影像学中，胎儿的不同暴露剂量（图源：根据文献制作）该图显示了X射线、CT和一些介入操作的平均暴露剂量。剂量随着胎龄、母亲的体质和图像采集参数而变化，第一条虚线代表100mGy水平，这被认为是器官发生过程中短期决定性影响的阈值，而第二条虚线代表10mGy水平，是必须开始考虑癌症风险增加的剂量水平。其中最高剂量来自盆腔和腹部的CT检查以及一些介入。而X射线对于胎儿暴露的剂量是非常低的。3进行了辐射性检查后，需要终止妊娠吗？就和药物毒性一样，抛开剂量谈毒性，都是耍流氓！1无论是国内还是国外的研究，单次辐射性影像学都不足以超过100mGy，因此不推荐作为终止妊娠的医疗指征。2但是如果在孕期，尤其是早孕期间，因为一些病情需要，多次进行辐射性检查或特殊类型的检查，导致累积的暴露剂量超过500mGy的话，须告知胎儿出现严重损伤的可能性较大。3若是介于100～500mGy之间的话，国内的专家建议及国外指南，均建议：充分告知风险，包括近期及远期的风险，参考法律法规，由孕妇及家属做决定。4什么情况下可以在妊娠期使用辐射性影像学？1、要评估是否诊断受益大于辐射风险，这种可能需要多科室共同讨论来决定是否需要进行这类的检查。2、辐射防护最优化。也就是平时所说的ALARA原则。某些疾病在非妊娠女性首选CT，但是妊娠期呢？阑尾炎ーー孕早期和孕中期应行超声检查和/或MR检查；肺动脉栓塞——在许多国家，CT是怀孕期间怀疑肺动脉栓塞的首选影像学检查方法剂量的首选；肾绞痛ーー超声检查是首选检查；外伤——超声检查可能足以对受伤的孕妇进行初步影像学检查，但若怀疑有严重损伤应行CT检查；除腹部和盆腔以外的其他部位的急诊CT检查，其风险可忽略不计。如果病情需要，一定要进行辐射性检查呢？如果一定要进行辐射检查，可以通过以下措施降低辐射暴露风险1、增加腹部防护装置，防护标准应达到5mm铅当量，但需避免影像检查结果，从而导致多次检查；2、减少辐射暴露持续时间；3、在保证诊疗所需的最低剂量的情况下，尽可能降低辐射剂量；4、避免孕早期进行该类检查。譬如：在乳腺x线的检查中，用铅围裙包裹住母亲的腹部，可以将已经很低的辐射剂量减少到约50%[3,4]。但在肺动脉造影中，腹部防护措施只能适度降低胎儿辐射剂量，但可能会影响自动暴露控制，反而会增加母体和胎儿辐射剂量，所以在保证图像效果的情况，可以同时进行扫描时间的缩短。结语目前，无论是国内外，妇产科医生和放射科医生在孕产妇是否可以进行辐射性影像学检查的研究中，基本上都是相似的认知，但是对于近、远期影响，以及阈值的划分还是存在较大的争议，还需要后续更深入的研究。因此，我们现在能够做到的就是不要过于惧怕辐射性影像学检查，大部分的X射线和CT的检查，并不会导致胎儿畸形。因此当你面对患者的疑问的时候，可以按照本文综合孕周、检查项目、检查部位等多方面考虑，降低孕妇及家属的焦虑。作者：饼饼策划：dongdong插图：作者题图：站酷海洛投稿：zhaochen@dxy.cn参考文献[1]中国医师协会妇产科医师分会母胎医师专业委员会,中华医学会妇产科学分会产科学组,中华医学会围产医学分会,等.?妊娠期应用辐射性影像学检查的专家建议[J].?中华围产医学杂志,2020,23(03):145-149.DOI:10.3760/cma.j.cn113903-20200305-00198[2]MattssonS,Leide-SvegbornS,AnderssonM.X-RAYANDMOLECULARIMAGINGDURINGPREGNANCYANDBREASTFEEDING-WHENSHOULDWEBEWORRIED?RadiatProtDosimetry.2021Oct12;195(3-4):339-348.doi:?10.1093/rpd/ncab041.PMID:33855370;PMCID:PMC8507446.[3]Sechopoulos,I.,Suryanarayanan,S.,Vedantham,S.,D’Orsi,C.J.andKarellas,A.Radiationdosetoorgansandtissuesfrommammography:MonteCarloandphantomstudy.Radiology246,434–443(2008).?[4]Shachar,S.S.,Gallagher,K.,McGuire,K.,Zagar,T.M.,Faso,A.,Muss,H.B.,Sweeting,RandAnders,C.K.Multidisciplinarymanagementofbreastcancerduringpregnancy.Oncologist22,32(2017).

2021年欧洲的研究认为，妊娠期使用辐射性影像学可能导致的后果包括短期确定性风险和长期随机风险。短期确定性风险包括产前死亡和器官发生期间的细胞死亡ーー导致生长迟缓、畸形和神经系统影响（小头畸形、智力或发展迟缓）。每种影响的风险取决于暴露时的胎龄，每种影响的风险取决于暴露时的胎龄（图1），以及胎儿的暴露剂量。所有显著智商降低和严重精神发育阻滞的观察结果都与胎儿的500mGy以上剂量和高剂量率有关。在暴露剂量低于100mGy时，通常来说是比较安全的。长期随机影响包括遗传风险以及癌症风险的增加（包括成人及儿童）。而相比较癌症风险的增加，遗传风险是很低的2020年中华围产学会在《妊娠期应用辐射性影像学检查的专家建议》中提出导致不良结果的风险大小和程度取决于暴露的孕周及暴露的剂量（表1），这篇建议中提出的是临床上，造成胎儿不良结局的最低辐射暴露剂量通常为50～200mGy，造成出生后严重智力障碍的最低暴露剂量是610mGy不同的影像学检查的胎儿暴露剂量分别是多少？在不同辐射性影像学检查中，胎儿的暴露剂量差异很大（图2）。该图显示了X射线、CT和一些介入操作的平均暴露剂量。剂量随着胎龄、母亲的体质和图像采集参数而变化，第一条虚线代表100mGy水平，这被认为是器官发生过程中短期决定性影响的阈值，而第二条虚线代表10mGy水平，是必须开始考虑癌症风险增加的剂量水平。其中最高剂量来自盆腔和腹部的CT检查以及一些介入。而X射线对于胎儿暴露的剂量是非常低的。进行了辐射性检查后，需要终止妊娠吗？就和药物毒性一样，抛开剂量谈毒性，都是耍流氓1.无论是国内还是国外的研究，单次辐射性影像学都不足以超过100mGy，因此不推荐作为终止妊娠的医疗指征。2.但是如果在孕期，尤其是早孕期间，因为一些病情需要，多次进行辐射性检查或特殊类型的检查，导致累积的暴露剂量超过500mGy的话，须告知胎儿出现严重损伤的可能性较大。

含乳是指婴儿含住母亲乳房的动作，正确的含乳是母乳喂养成功的保证。几乎一切母乳喂养的问题都是由于含乳姿势不对导致的。正确含乳的原则：婴儿含住乳晕，而不是乳头。母亲和婴儿身体相贴，婴儿鼻尖对着乳头，嘴巴张得最大时，含住大部分乳晕。含乳姿势正确的话，母亲乳头不疼，婴儿鼻尖可能碰到乳房，但鼻孔不会挡住，呼吸不受影响。正确含乳的要点1.嘴张得很大，含住乳晕吸吮，而不是乳头。2.上下唇向外翻，能看到婴儿的唇红。3.舌头呈勺状环绕乳晕。4.面颊鼓起呈圆形。5.婴儿下颌贴在母亲的乳房上。6.慢而深地吸吮，能看见或听到吞咽。婴儿含乳吸吮时，注意母亲的感受。如果母亲很舒服，表明婴儿含乳良好；如果母亲感觉不舒服或疼痛，表明婴儿含乳不良。