胃穿孔

胃穿孔最常见的原因是在胃溃疡的基础上暴饮暴食所致，暴饮暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加，很容易诱发胃穿孔。胃穿孔分为急性胃穿孔和慢性胃穿孔。急性胃穿孔，会出现剧烈的腹痛、恶心、呕吐、发烧等症状；慢性胃穿孔会出现腹痛、恶心、呕吐等症状。

说到最常见的急诊胃病患者，很可能是胃穿孔。胃穿孔通常是突发的剧烈腹痛，持续发作，疼痛可以很快地扩散到全腹部，如果不及时治疗，可能会诱发细菌性腹膜炎和中毒性休克。有胃溃疡且没有系统的治疗的患者，假如不注意饮食，胡吃海喝，三餐不定，暴饮暴食，就有很大几率演变成为胃穿孔。可以说胃溃疡是胃穿孔最主要的诱因。此外，胃溃疡不得到规范治疗，长期迁延，很容易演变为胃癌，那就悲哀了！要知道，胃癌是恶性度非常高的肿瘤，五年生存率很低！而造成胃溃疡的病因有很多，不但和幽门螺杆菌的感染有关，不规律的饮食习惯、食物制作过程中过度添加的部分调味料都可能导致胃溃疡。其实说到底，即使患有胃溃疡，只要注意细嚼慢咽，还是不那么容易出现胃穿孔的。因此胃穿孔还是和人们的饮食习惯有较大的关系。喜爱吃腌制食品、辛辣食品、抽烟、三餐不准时等等，不单是造成胃溃疡的原因，也是增加胃穿孔几率的原因。急性胃穿孔如果不及时进行手术治疗的话，大量胃肠液可以通过胃部的破口流至腹腔，会在短时间内波及到整个腹部。此时，上腹疼痛很快会进展为整个肚子难以忍受的剧痛。更进一步时，会引起全身炎症反应，导致重要器官的功能障碍，引起细菌性腹膜炎和休克，这时可能会危及生命。那怎么判断自己是出现了胃穿孔呢？出现这几个症状时，要警惕是否发生胃穿孔：1、剧烈的腹痛胃穿孔时通常伴随着突然出现的剧烈腹痛，疼痛的部位多在上腹部或穿孔的部位，会有类似刀割或者灼烧的疼痛，并且会呈现持续性或者阵发性加重的痛感。2、恶心、呕吐和很多肠胃疾病一样，胃穿孔也会出现恶心、呕吐的现象，而且会伴有腹胀、便秘等。3、休克当患者胃肠液大量从胃部缺口溢出，污染腹腔，导致出现细菌性腹膜炎和肠麻痹时，可能会有中毒性休克的症状。4、其他症状胃穿孔发生的短期内，部分患者会出现发热、脉快的症状，有时候体格检查时出现的腹壁压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜炎的症状也具有代表意义。除了通过基本症状判断，各类实验室检查结果和影像学资料也是诊断胃穿孔必须的。像分析通过腹腔穿刺抽出的脓性液体，如果液体含有大量食物残渣和胆汁，则可以判断为胃穿孔。X线检查也是常用的判断患者是否有胃穿孔的检查。希望大家都能更加注意规律的生活，给我们急诊的医护朋友们减轻负担~

胃、十二指肠溃疡好发于中青年，以中上腹痛为主，多为持续性痛，多在空腹时发作，进食后或服用抗酸剂可以缓解为其特点。频繁发作时可伴粪便潜血试验阳性。当发生溃疡急性穿孔时，突发上腹部剧烈疼痛，如刀割样，持续性，并在短期内迅速扩散至全腹，可有恶心、呕吐，发热。伴有出血时可有呕血或黑便。幽门梗阻者可呕吐大量隔夜宿食。 未穿孔者中上腹可有轻压痛，但无肌紧张，亦无反跳痛。穿孔后可全腹压痛，腹肌紧张呈“木板样强直”，反跳痛，肠鸣音消失，可出现气腹征和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失。腹部X线平片可发现膈下游离气体、腹腔穿刺有助于诊断。 需注意胃、十二指肠溃疡穿孔病人胃肠液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，可表现为转移性腹痛，应与急性阑尾炎鉴别。伴有畏寒、发热者应与肝脓肿破溃鉴别。此外，溃疡病穿孔腹水淀粉酶可升高，应与急性胰腺炎鉴别。

百科名片胃穿孔最多见于胃溃疡，是溃疡病最严重的并发症，是普通外科最常见的急腹症之一，常发生胃窦前壁小弯侧。溃疡穿孔发病率为所有溃疡病例的5%~10%，约占溃疡病住院病例的20%~30%，穿孔并出血约占10%。临床上急性穿孔多见，十二指肠溃疡急性穿孔发病率要多于胃穿孔，约占所有溃疡急性穿孔的90%，青壮年多见，多发生十二指肠前壁。胃穿孔多见于50岁以上的中老年，有少量病人为胃癌穿孔。穿孔发生具有季节性，冬季发生穿孔者最多。西医学名： 胃穿孔所属科室： 外科 -发病部位： 胃部主要症状： 剧烈腹痛，面色苍白，四肢冰凉，等主要病因： 胃溃疡，胃癌多发群体： 50岁以上疾病介绍 胃穿孔是胃部病变向深度发展，胃壁变薄，或加上胃腔内压力突然增加，可向腹腔穿破，食物、胃酸、十二指肠液、胆汁、胰液等具有化学性刺激的胃肠内容物流入腹腔，导致剧烈腹痛，引起急性弥漫性腹膜炎。疾病分类 溃疡病穿孔根据其临床表现可分为急性、亚急性和慢性三种。穿孔的类型主要取决于溃疡的部位，其次决定于溃疡发展的进程与周围组织器官。溃疡位于胃或十二指肠的游离面，前壁或上下缘，往往产生急性穿孔，胃与十二指肠内容物流入游离腹腔，引起急性腹膜炎。穿孔甚小或很快被堵塞，尤其是在空腹时发生，腹腔污染仅限于右上腹部，这种穿孔常称亚急性穿孔。溃疡位于胃或十二指肠的后壁，在向深部发展时，多逐渐与周围组织形成粘连，表现为慢性穿透性溃疡，属于慢性穿孔。急性穿孔临床多见，其次是亚急性穿孔。[1]发病原因 胃穿孔主要见于胃溃疡穿孔，还有少量胃癌穿孔，偶见于洗胃、胃镜检查、腹部撞击等情况。发病机制及病理生理 急性溃疡穿孔主要原因是活动性溃疡基底组织坏死，穿透浆膜层，致胃腔与腹腔相通。溃疡穿孔后，含有食物、胃液、胆汁、胰液等胃十二指肠内容物流入腹腔，首先胃酸、胆汁等刺激引起化学性腹膜炎，产生剧烈的持续性腹痛。数小时后，胃肠内容物流出减少，而腹膜刺激所致渗出液增加，胃肠流出物被稀释，腹痛可暂时减轻。一般于8~12小时后，由于腹腔内细菌的生长和繁殖，形成细菌性腹膜炎，引起肠麻痹、败血症及中毒性休克。慢性穿孔时因溃疡在向深部发展时，多逐渐与周围组织形成粘连，表现为慢性穿透性溃疡、胃胆囊瘘或十二指肠胆囊瘘。临床表现 多有长期溃疡病史和近期加重病史，但约10%病人无明确溃疡病史。饮食不当、情绪变化等可诱其发生。溃疡穿孔临床经过可分为三个阶段： 第一阶段（初期） 骤发性剧烈腹痛，如刀割样，呈持续性或阵发性加重。疼痛初始位于上腹部或剑突下，很快波及全腹，仍以上腹部为重，有时伴有肩背部放射。如胃内容物沿右结肠旁沟流至右下腹，可发生右下腹痛。因腹痛剧烈，可出现面色苍白、四肢冰凉、冷汗、脉搏快、呼吸浅等，常伴有恶心呕吐，可出现休克。 查体可见病人急性痛苦面容，仰卧拒动，腹式呼吸减弱，全腹有压痛、反跳痛，腹肌紧张可呈“木板样”强直，肝浊音界减小或消失提示气腹存在。肠鸣音减弱或消失，腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。 第二阶段（反应期） 穿孔后1~5小时，因患者腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸也恢复常态。但仍不能做牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。 第三阶段（腹膜炎期） 在穿孔8~12小时后，多转变成细菌性腹膜炎，临床表现与任何原因引起的细菌性腹膜炎相似。患者呈急性重病容，可出现发热、口干、乏力、呼吸脉搏加快，血压下降等全身感染中毒症状。腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。病情严重，抢救不及者常因麻痹性肠梗阻、脓毒血症或败血症、感染中毒性休克而死亡。诊断鉴别 X线检查，约75%~80%的病例可见膈下新月形游离气体。膈下游离气体是胃穿孔诊断的重要证据，结合患者既往溃疡病史和溃疡病近期活动病史，穿孔后的剧烈腹痛和急性弥漫性腹膜炎的表现，腹腔穿刺抽出含胃肠内容物的消化液，不难诊断。鉴别诊断 （1）急性胰腺炎 腹痛部位多位于上腹部偏左并向背部放射，腹肌紧张程度较轻，血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高明显，X线检查膈下无游离气体，CT检查显示胰腺肿胀、胰周渗液等。 （2）急性胆囊炎 右上腹部绞痛或持续性痛阵发性加剧，伴畏寒发热。体征主要为右上腹压痛和反跳痛，有时可触及肿大的胆囊，莫非征阳性。超声提示结石性或非结石性胆囊炎。 （3）急性阑尾炎 溃疡穿孔后消化液沿右结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎体征，易与急性阑尾炎混淆。但急性阑尾炎一般症状较轻，发作时无上腹部剧烈疼痛，腹部体征也不以上腹为主，一般局限在右下腹，X线检查无膈下游离气体。 此外，还需与肠系膜缺血性疾病、宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、急性心肌梗死等鉴别。疾病治疗 胃穿孔的治疗原则上应尽快外科手术治疗。治疗延迟，尤其超过24小时者，死亡率和合并症发生率明显增加，住院时间延长。 空腹小穿孔、穿孔时间短、临床表现轻、腹膜炎体征局限或诊断尚未明确时，可先行非手术治疗密切观察。应该严格掌握非手术治疗的适应症，必须严密观察病人的症状和腹部体征的变化，如治疗6~8小时病情无好转或加重，应及时手术治疗。一般治疗 禁食、止痛、吸氧、静脉输液、持续胃肠减压、应用抗生素、抑酸药等。手术治疗 手术方式选择要根据患者一般情况、年龄、溃疡部位、穿孔时间、腹腔污染程度和冰冻切片结果是否恶性来进行选择。 （1）胃穿孔周边活检后单纯穿孔修补术 一般状态差，伴心肺肝肾等脏器严重疾病，穿孔时间超过8~12小时，腹腔内炎症重及胃十二指肠严重水肿等估计行根治手术风险较大的病人，胃穿孔周边活检后阴性后，适合选择单纯穿孔修补术。修补分为开腹修补和经腹腔镜修补两种方式。 （2）根治性手术 根治性手术的优点在于手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题。适用于病人一般情况较好，穿孔在8~12小时一捏，腹腔内感染和胃十二指肠水肿较轻，且无重要器官并存病者可考虑行根治手术。 其具体适应症为：①病史长、反复发作；②曾有溃疡穿孔或出血病史；③此次穿孔伴有出血、幽门狭窄或修补后易致狭窄；④疑有癌变。 根治性手术包括：①胃大部切除术；②穿孔修补加壁细胞迷走神经切断术；③穿孔修补、迷走神经切断加胃窦部切除或幽门成形术。其中前两种术式效果较好。[2][3]疾病预后 如诊断治疗及时，病人一般预后较好。若年老体弱且合并严重心肺肝肾疾病，穿孔时间较长、腹腔污染严重者，预后差，死亡率较高。疾病预防 （1）胃十二指肠溃疡患者，应早期胃镜普查明确溃疡性质、发病部位和严重程度，及时系统内科治疗。 （2）系统内科治疗无效或者溃疡愈合后复发者，应早期外科手术治疗。 （3）规律饮食，少食多餐，避免冷糙辛辣等刺激性食物，戒烟限酒，缓解精神紧张。 （4）禁用损伤胃粘膜的药物如阿司匹林、消炎痛等非甾体类抗炎药、激素药物等。若必须应用时，应加用保护胃粘膜药物及抑酸药物。饮食注意 1.少吃油炸食物：因为这类食物不容易消化，会加重消化道负担，多吃会引起消化不良， 还会使血脂增高，对健康不利； 2.少吃腌制食物：这些食物中含有较多的盐分及某些可致癌物，不宜多吃； 3.少吃生冷食物刺激性食物：生冷和刺激性强的食物对消化道黏膜具有较强的刺激作用，容易引起腹泻或消化道炎症； 4.规律饮食：研究表明，有规律地进餐，定时定量，可形成条件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化； 5.定时定量：要做到每餐食量适度，每日3餐定时，到了规定时间，不管肚子饿不饿，都应主动进食，避免过饥或过饱； 6.温度适宜：饮食的温度应以“不烫不凉”为度； 7.细嚼慢咽：以减轻胃肠负担。对食物充分咀嚼次数愈多，随之分泌的唾液也愈多，对胃粘膜有保护作用； 8.饮水择时：最佳的饮水时间是晨起空腹时及每次进餐前1小时，餐后立即饮水会稀释胃液，用汤泡饭也会影响食物的消化； 9.注意防寒：胃部受凉后会使胃的功能受损，故要注意胃部保暖不要受寒； 10.避免刺激：不吸烟，因为吸烟使胃部血管收缩，影响胃壁细胞的血液供应，使胃黏膜抵抗力降低而诱发胃病。应少饮酒，少吃辣椒、胡椒等辛辣食物； 11.补充维生素C：维生素C对胃有保护作用，胃液中保持正常的维生素C的含量，能有效发挥胃的功能，保护胃部和增强胃的抗病能力。因此，要多吃富含维生素C的蔬菜和水果。专家观点 （1）胃穿孔一经诊断，应积极外科手术治疗，治疗延迟，尤其超过24小时者，死亡率和合并症发生率明显增加，后果严重。 （2）因胃溃疡有恶变可能，穿孔时包含溃疡在内的胃大部切除术仍是公认的首选术式。参考资料1 陈孝平，外科学（8年制及7年制专用版），北京：人民卫生出版社，2005.PP556-580.2 黄洁夫，腹部外科学，北京：人民卫生出版社，2001.PP767-812.3 吴孟超，黄家驷外科学第七版，北京：人民卫生出版社，2008.

有位病人胃穿孔做了手术。医生嘱咐他手术后需要做胃镜，明确穿孔病因。他不在意。一年后，又穿孔了，来的医院再次手术修补胃。如果这个病人第一次手术后及时做胃镜检查，明确病因，及时做好治疗，就不至于再次发生穿孔，再次手术。这是一个教训。希望下次不再发生。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：莞城人民医院外科刘激文：胃穿孔是溃疡病患者最严重的并发症之一。病人的胃穿孔主要是暴饮暴食所致，暴饮暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加，从而很容易诱发胃穿孔。胃穿孔最常见的原因是消化性溃疡。由于溃疡不断加深，穿透肌层，浆膜层，最后穿透胃或十二指肠壁而发生穿孔。穿孔后可发生几种不同后果。如穿孔前溃疡底已与胰肝等邻近脏器发生粘连，形成穿透性溃疡，此为慢性穿孔，少数病例溃疡底与横结肠粘连，穿孔后形成胃结肠瘘。以上两种情况大多发生在胃，十二指肠后壁溃疡穿孔，如溃疡穿孔后迅速与大网膜或附近脏器发生粘连，则可穿孔周围形成脓疡。

中山大学附属第六医院消化内镜中心李初俊：胃穿孔修补术后伤口症状的恢复可能需要相当一段时间。但术后“胃药”的应用可能需要持续2个月以上，建议应用抑酸效果较强的质子泵抑制剂。以后视胃镜复查的情况而定。另外，不应注意胃幽门螺杆菌感染的可能，必要时配合抗幽门螺杆菌感染的治疗。本文系李初俊医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。