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王明轩副主任医师 北京友谊医院 急诊科 胃出血就不用多解释了哈，字面上都能理解，不过这个其实是比较口语化的说法，正规的说法应该是上消化道出血，其中还包括十二指肠、食道、胆道出血，不过后面两种相对少见，这样一说显得好专业的样子，但是作为非专业看热闹的人士，都可以统一理解为胃出血，因为这几个位置发病的原因、机理类似，治疗处理类似。 胃出血的主要表现就是黑便，大出血会有呕血，但是胃出血不是单一的疾病，是多种胃部疾病的共同表现，常见的出血原因有溃疡、肝硬化导致的胃底静脉曲张破裂、胃肿瘤、黏膜糜烂、血管畸形破裂等等。一般会根据患者的发病过程、既往病史、用药史等来综合判断，但是如果要确诊就需要胃镜了。 因此做胃镜的主要目的有四个：一是明确是不是胃出血；二是明确胃出血的原因；三是判断出血的严重程度；四是发现不能自发止血的病灶可以镜下操作止血。 上面我们说了一下胃出血的常见的原因，也了解了一下做胃镜的目的，那我们就看看什么情况下需要做胃镜。一是所有呕血黑便的患者，为了明确病因，只要条件许可都应该行胃镜检查，以了解是不是胃出血，出血的性质、部位、程度；二是虽然胃出血原因明确，但是为了治疗，也需要胃镜检查和操作，比如肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血；三是虽然胃出血原因基本明确，比如胃出血行CT已经怀疑胃部肿瘤，也需要胃镜检查明确并取病理，以决定后续治疗。 上面说了这么多，其实简而言之，几乎所有的胃出血都是有必要胃镜检查的，为什么不是所有人都需要胃镜检查呢，这个主要是有一部分人或者身体状态太差不耐受，或者合并了严重的心肺等疾病不适合，除了这些情况，还是建议所有的可疑胃出血的都去做个胃镜吧，我们不嫌麻烦，您也不用害怕。 回答一个常见的问题，做胃镜对胃会有伤害吗？这是我经常会收到的问题，这里可以肯定得、坚定的、负责任地说，放心大胆去做，不会对胃粘膜造成损伤的，即使短期内连续做几次也不会的。2019年04月17日
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2019年01月29日2901
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刘菲主任医师 上海市东方医院 消化内科 近段时间来，网上有新闻不断爆料说白领由于缺乏对胃病的关注，最后造成胃大出血而死亡的严重后果，这不禁使我想起数日前在病房里发生的一幕。数日前，病房来了个小伙子，叫小张，28岁，在附近写字楼上班，外来人员，由平车从急诊收入病房，小张在入院前3天开始每日解黑色糊状便一次，自己以为“肠炎”导致腹泻，吃了点黄连素，第三天解便后感头晕、乏力、出冷汗，入院当天下午突然呕血两口，即刻晕厥，当医生问及小张最近有些什么不适时他说：“最近一个礼拜曾经在老家吃了趟喜酒，在拉肚子前一天还和朋友吃了趟火锅，最近一直在应酬，胃本身就一直不舒服，很容易饿，吃点东西就好点，今天早上再次感胃不舒服，之后就呕血了，接着晕过去了，醒来后发现在120车上了，衣服也湿透了”我们的住院医生很耐心仔细地做了个记录及全身体检，最后告诉他要做胃镜检查明确出血原因。很显然，这个小伙子的诊断是上消化道出血，简称上血，也就是老百姓说得胃出血。那胃出血是怎么引起的呢？总结小张此次发病的特点，首先当他出现解黑便时并未意识到已经胃出血了，另外我们发现他最近很疲劳、饮食不得当、生活作息不规律，那么下面让我从临床专业角度来分析一下小张发病的病因。上血的病因很多，临床上20~30%是消化性溃疡出血，常见十二指肠球部溃疡和胃溃疡，前者多见于年轻男性，有典型的中上腹饥饿痛、夜间痛，秋冬季交替时发作的特点；而胃溃疡症状不典型，多见于中老年人。生活作息不规律，饮食不得当，通宵熬夜，甚至于工作、生活压力大导致情绪异常、睡眠不佳都是现代白领的生活状态，而这些恰恰是胃出血的常见诱因。其他一些常见的胃大出血的原因，包括消化道的恶性肿瘤，食管胃底静脉曲张破裂出血，急性胃黏膜病变。青年人胃出血由恶性肿瘤引起的较少见，当然，有直系亲属家族史的也需要考虑该症。如有乙型肝炎史需鉴别食管胃底静脉曲张破裂出血。而急性胃黏膜病变多因近期大量饮酒、服用布洛芬、克感敏等这类药物、应激等诱因引起。当然还有一些其他非常见的胃出血原因，如恒径动脉病、贲门粘膜撕裂症等。那么出现什么样的症状才叫胃出血呢？从小张身上就能总结出呕血、解黑便就有可能是胃出血了，那么为什么说是“可能”呢？一般在胃出血前多会有中上腹不适的症状，就像小张一样，可能会出现中上腹疼痛，反酸、嘈杂等不适。但多不典型，并不是说出现这些表现了就一定会胃出血了，一定要看到解黑便了才能明确。常见胃出血的症状，临床上称解柏油样黑便，就像大马路上铺的柏油一样，黑色且油光锃亮，但不是所有的“黑便”都是胃出血哦，如当日大量食用动物血，服用含铋剂、铁剂的药物也会出现“黑便”，不用紧张，那可不是你的消化道出毛病了。通常出血量50ml，我们肉眼即能看见黑便，胃出血量250-300ml，就会呕血，说明出血量很大，出血的速度很快，可能会伴头晕，心慌，大汗淋漓，甚至晕厥，就像小张那样。临床上称循环障碍的表现。但出血量的多少与疾病的“好”和“恶”不成关系，也就是说出血量很大不一定是恶性疾病，当出现这些情况要保持镇定，一定要遵医嘱行胃镜检查方能明确诊断，有可能还要行腹部CT、B超等辅助检查。如遇到这种情况又不在医院也不要紧张，先让病患就地平卧，如有呕血则面朝一侧平卧，勿强行咽下，保持镇定，紧接着拨打120急救，在120到来之前尽量少挪动，勿再进食。总之，年轻的白领们，冬日漫长，胃病好发，告诫大家一定要注意饮食合理，生活作息规律，劳逸结合，如有慢性胃病者忌咖啡、浓茶和烟酒。保证睡眠充足，心情舒畅，方能一劳永逸。2014年01月03日7532
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刘骅副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（南院） 乳腺外科 急性胃粘膜出血是指表浅性胃粘膜损害，出现充血、水肿、糜烂、出血等改变，甚至形成一过性浅表溃疡为特征的急性病变，是严重心理障碍和危重临床疾病的常见并发症。其主要表现是上消化道出血，严重时可以危及患者生命。临床曾有许多不同命名，如急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、急性应激性出血、应激性溃疡等。广泛分布的多发性糜烂或溃疡是各种急性胃粘膜病变并发出血的共同病理改变，其确切发病机制尚未完全阐明，一般认为与胃粘膜缺血坏死、胃粘膜屏障功能减弱及胃腔中高酸环境持续存在有关。在胃粘膜缺血缺氧致胃粘膜受到损害的基础上，毛细血管通透性增强，粘膜充血水肿、组胺释放使胃酸分泌进一步增加，这种恶性循环最终导致粘膜严重缺氧性坏死和大片粘膜脱落，形成粘膜糜烂和浅溃疡，进而引起上消化道出血。当病程进一步发展侵蚀较大血管时可以引起大出血。目前认为从病理学角度而言，将各种应激因素引起的急性胃粘膜损害和应激性浅表溃疡统称为急性胃粘膜出血更为合理。急性胃粘膜出血的病因与发病机制尚未完全阐明，有很多诱因可以引起本病。主要是认为各种应激因子作用于中枢神经系统和胃肠道，通过神经内分泌和消化系统的相互作用，使维持胃十二指肠粘膜完整性的保护因子和损害因子之间的平衡被破坏。从现有资料来看应激状态、药物和饮酒是最主要的致病诱因。药物、酒精、微生物感染等因素作为外源性损害因子，破坏胃粘膜屏障而导致胃粘膜糜烂；各种应激因素刺激机体产生应激反应，产生内源性损害因子并刺激机体分泌大量糖皮质激素，使胃酸增多、粘液减少，胃粘膜易受损害。常用的阿司匹林等解热镇痛药对胃粘膜又有较强的致凋亡作用，同时可以抑制粘膜细胞的增殖。本病的诊断主要依据病史、临床表现，确诊有赖于急诊胃镜检查。治疗的关键在于尽可能减少致病诱因，积极治疗基础疾病。降低胃内酸度是治疗的关键，基础疾病治疗是治疗的关键。常用的强效制酸剂是H2受体拮抗剂和H+-K+ATP泵抑制剂，包括法莫替丁、奥美拉唑、兰索拉唑等，具有抑制胃酸见效快、作用强而持久的特点。大多数急性胃粘膜出血经非手术保守治疗可以取得较好的疗效，部分病变较局限的出血病灶可经内镜下局部止血，必要时可以行介入治疗，即通过股动脉插管至胃左动脉并滴注血管加压素。急性胃粘膜出血多发生在胃体胃底部，发生于胃窦部和十二指肠较为少见，尚未发现病变仅累及胃窦和十二指肠而胃体、胃底没有累及者。由于病变大多局限于粘膜层、比较表浅，因此一般不会发生穿孔。大多数情况下保守治疗效果肯定，但也有一定的死亡率，死亡原因一般是由于再出血和多器官功能衰竭，因此在临床上必须给予足够的重视。急性胃粘膜出血主要表现为上消化道出血，没有明显的特异性。主要症状为呕血和/或黑便，多数患者只有解柏油样黑便而没有呕血。解黑便前常常突然感觉有便意，在排便前后可有头晕、心悸、乏力，甚至晕厥等。如果出血量较大，可以出现心率加快、外周血管收缩引起舒张压轻度升高伴脉压差减小等代偿性表现。本病出血特点一般为间歇性发作，很少有前驱症状。有时可以感到上腹部隐痛、恶心、烧灼感等。在病史中常常有严重全身性疾病或创伤，以及使用非甾体类解热镇痛药（NSAID）或大量饮酒史。从体格检查来看腹部一般没有明显体征，可有上腹部轻度压痛、肠鸣音亢进等；如果出血量较大，可有心率加快、脉压差减小等循环系统代偿性表现；如出血量达到800ml以上可以出现明显的休克表现，包括意识烦躁或淡漠、出冷汗、手足湿冷、呼吸急促、脉搏细速和血压下降等。由于本病的临床表现缺乏特异性，与其它原因引起的上消化道出血区别不大，有时可以被原发疾病或伴发病的症状所掩盖，在临床观察中应注意消化道症状和腹部体征的变化。急性胃粘膜出血中有两种比较特殊的类型。在严重烧伤后形成的胃十二指肠溃疡，通常称为Curling溃疡。脑外伤、脑部手术或中枢神经系统疾病引起的胃十二指肠溃疡通常称为Cushing溃疡。这两种特殊类型的溃疡胃酸分泌和血清促胃液素水平高于正常，后者一般侵入胃十二指肠壁内较深，容易并发出血或穿孔，与一般类型的急性胃粘膜出血并不完全相同。阿斯匹林、消炎痛等非甾体类解热镇痛药和酒精等的病因与严重创伤或疾病无关，临床上也主要表现为上消化道出血，但特点是一旦停药后即痊愈，而且治疗比较容易、疗效较好。急性胃粘膜出血是急性上消化道出血常见原因之一，应予迅速诊断和处理。在本病治疗过程中首先以内科治疗为主，一般能取得较好疗效，对少数出血严重、保守治疗无效的患者，必要时应考虑急诊手术探查。㈠非手术治疗⒈一般处理⒉去除病因，补充容量⒊抗酸和抑制消化液分泌⒋胃肠减压，灌注止血药物⒌胃镜下止血当各种非手术治疗未能制止出血时，曾有学者经股动脉选择性插管至胃左动脉并滴注缩血管药物，在部分患者中取得一定疗效。如通过胃左动脉滴注血管加压素可使胃粘膜小动脉收缩，减轻粘膜充血以达到止血目的。㈡手术治疗非手术治疗在绝大多数患者中可以达到止血目的，但有时经非手术治疗不能止血或停止后又反复出血、甚至危及生命时必须考虑手术治疗。但对手术方式的争议较多，分歧也较大。手术方式有很多种，有胃内出血点缝扎、胃外血管结扎、迷走神经干切断加幽门成形术、迷走神经干切断加胃大部切除直至全胃切除等。在选择手术方式时除了考虑止血效果以外，必须充分考虑患者对手术的耐受性。从目前文献来看，大多数学者倾向于迷走神经干切断加胃大部切除术或迷走神经干切断加出血点缝扎、幽门成形术。2012年02月15日21504
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