胃底静脉曲张

近期一位中年男性，既往有肝硬化病史，并长期饮酒。几天前在家突发上腹部疼痛，并出现大量黑便和呕血，急诊入院后急查血常规示：红细胞：2.43 10*9/L、血红蛋白：79g/L、红细胞压积：0.240L/L，在院期间患者仍间断消化道出血，生命体征极其不稳定。 （术前CTA示食管胃底静脉重度曲张） 与家属积极沟通后，急诊行“经颈静脉门体分流术（TIPS）”手术，造影显示门静脉像“火山爆发”一样往外喷血，如果不急诊手术治疗，我们不敢想象，这个病人当天会不会因为消化道大出血，来不及抢救而出现意外。最终在家属积极配合、医生精湛技术的结合下，使病人转危为安，康复出院！ （门静脉造影示食管胃底重度曲张并造影剂外漏） （栓塞食管胃底曲张静脉并人工分流道支架置入） 肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张，曲张静脉破裂出血发病急、来势猛、可迅速引起失血性休克，死亡率高达30%-50%，首次出血幸存者，再出血发生率高达70%，5年内存活率小于30%。经颈静脉门体分流术（TIPS）是针对治疗门脉高压设计的腔内治疗方式，TIPS手术成功率为95%，TIPS手术控制食管胃底静脉曲张引起的大出血有效率高达98%。

食管胃底静脉曲张发病机制：门静脉高压导致门-体侧循环建立开放，即门静脉系的胃左、胃短静脉与腔静脉系的奇静脉之间的胃底和食管黏膜下静脉开放。静脉曲张不仅存在于食管和胃，小肠和结直肠也同样存在，所以有“全消化道静脉曲张”的概念 目前，关于食管-胃底静脉曲张破裂出血原因有两种学说： 1.侵蚀学说：静脉曲张破裂是由于外来创伤因素损伤了薄而脆的静脉壁。食管炎继发溃疡、进食粗糙食物是常见的原因。 2.爆破学说：静脉曲张破裂主要原因是曲张静脉内流体静力压升高、血流增多和随之而致的曲张静脉扩大，使管壁越变越薄，导致静脉曲张破裂。 食管静脉破裂出血的决定原因： 第一，门静脉压力。破裂出血的危险性增加门静脉压力升高的幅度是曲张静脉出血与否的决定因素。 第二，侧支循环的阻力。大小侧支循环的阻力决定静脉曲张压力，曲张静脉＞6mm时，破裂出血的危险性增加。 第三，腹内压增加。腹内压增加可以引起门脉和侧支循环血流增加，血流量扩张，出血危险性增加。 第四，静脉壁的厚度。曲张静脉壁的厚度在破裂中起重要作用，曲张静脉壁越薄，出血机率越大。 当前门静脉高压症的防治手段主要有： 1.药物：非选择性β受体阻滞剂、生长抑素及其类似物、特利加压素。 2.内镜治疗：目前是首选的方法，主要有套扎术、硬化剂注射、组织粘合剂注射等。 3.介入治疗：主要是经颈静脉肝内门体分流术（TIPS），但技术要求高。 4.外科手术：如分流术、断流术、肝移植等。 内镜治疗是目前食管胃底静脉曲张治疗的主要方法，常用的方法主要有：1.内镜下曲张静脉硬化术（EIS）、2.内镜下曲张静脉套扎术（EVL）、3.内镜下组织胶注射治疗术（EVHT）。 各方法简介及并发症防治 内镜下曲张静脉硬化术（EIS） 原理：硬化剂注入静脉内损伤血管内皮，局部形成无菌性炎症，白细胞浸润，形成血栓性静脉炎，血栓机化导致曲张静脉闭塞。主要方法有血管内注射和血管旁注射。 并发症及防治： 1.食管溃疡、穿孔：术中注意硬化剂的剂量及进针深度和角度。 2.菌血症：加强无菌概念，书中进针前内镜孔道冲洗及术后抗生素预防。 3.术后再次出血：与硬化剂剂量和注射针直径有关， 术前正确评作用： 1.即时作用：通过套扎术可及时阻断曲张静脉血流紧急止血，随后套扎处静脉血栓形成、组织坏死，逐渐纤维化使曲张静脉消失，达到止血和减少再出血的目的。 2.延期作用：被结扎的静脉继发形成血栓，然后腐烂脱落，使曲张静脉闭锁，可有控制活动性曲张静脉出血，并可快速消除静脉曲张。 套扎术注意事项： 1.部位选择：在齿状线上1cm-5cm以上。 2.静脉选择：直径小于1cm的静脉。 3.方式选择：螺旋式、多环式套扎。 4.附件选择：足够负压吸引。 5.时间选择：2周后复查，必要时再次套扎。 防治并发症： 1.关键因素：预防术中及术后脱落期出血是EVL成功的关键之一。 2.术中注意：每条静脉套扎1-2点即可，如有红色征、糜烂应避开，并在远端套扎。 3.一般治疗：术后需禁食1天，7-10天禁止食用生冷、辛辣等刺激性食物，注意休息，避免过度劳累或剧烈活动。 4.术后观察：EVL治疗2周内11.2％出血，往往为致死性。 ▎内镜下组织胶注射治疗术（EVHT） 作用机制：组织粘合剂是一种快速固化的水样物质，静脉注射后与血液接触及发生聚合反应和硬化，能有效闭塞血管和控制曲张静脉出血。 并发症及防治： 1.排胶出血：注射是给予足量的组织胶以充分闭塞血管。 2.败血症：注意无菌操作，预防性抗感染治疗。医师需要警惕的是，过强的抑制胃酸分泌，会削弱胃酸对细菌的杀灭作用。 3.异位栓塞：术前CT评估分流道；球囊或钛夹堵塞后内镜治疗；使用聚桂醇联合治疗降低异位栓塞风险。 内镜下食管胃底静脉曲张的规范化治疗是患者生存的保证。通过内镜治疗食管胃底静脉曲张，操作医师要“胆大、心细、耐心、临危不惧”。这有这样，才能利用自身所能，挽救患者的生命，提高患者的生存率。

食管胃底静脉曲张是门脉高压症常见严重并发症，可引起消化道大出血，危及患者生命，因此需早期诊断和治疗。该病患者多伴肝硬化、布加氏综合征等基础疾病，胃镜检查可发现食管部出现一条或多条静脉呈蓝紫样迂曲或穿出改变，而胃底可呈现静脉瘤团改变，如果两者形成交通支，则出血几率更大，建议患者早期进行一级内镜下干预治疗。如果患者突发消化道大出血，建议家属不要慌张，立刻将其送往医院，途中尽量保持头低脚高，同时将头偏向一侧，避免呕吐物进入气管引起误吸，临床可采用氨基乙酸止血、降低门脉压或内镜下止血等治疗。

食管胃底静脉曲张是门脉高压症常见严重并发症，可引起消化道大出血，危及患者生命，因此需早期诊断和治疗。该病患者多伴肝硬化、布加氏综合征等基础疾病，胃镜检查可发现食管部出现一条或多条静脉呈蓝紫样迂曲或穿出改变，而胃底可呈现静脉瘤团改变，如果两者形成交通支，则出血几率更大，建议患者早期进行一级内镜下干预治疗。如果患者突发消化道大出血，建议家属不要慌张，立刻将其送往医院，途中尽量保持头低脚高，同时将头偏向一侧，避免呕吐物进入气管引起误吸，临床可采用氨基乙酸止血、降低门脉压或内镜下止血等治疗。

专家简介：彭利军，医学博士，毕业于复旦大学附属中山医院，师从于著名消化病专家王吉耀教授，现为临沂市人民医院消化内科副主任医师，主诊医师，门静脉高压内镜介入微创治疗专业组组长，硕士研究生导师，奥地利维也纳多瑙医院访问学者。山东省医学会消化学分会青年学组委员，山东省抗癌协会肿瘤内镜学青委会委员，临沂市消化学会委员，临沂市抗癌协会肿瘤内镜学分会委员。擅长肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血、胆管结石胆管梗阻、胃肠息肉早期癌变等的内镜下诊治，对重症胰腺炎、消化道出血有丰富的诊疗经验，在肝硬化食管胃底静脉曲张出血的急救止血和内镜治疗方面成绩显著。主持省自然科学基金、省医药卫生发展计划、市科技发展计划，参加国家自然科学基金。以第一作者在SCI收录期刊（Cochrane Database Syst Rev，J Dig Dis，Tissue Antigens，Genet Test Mol Biomarkers，Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，Medicine）、中华肝脏病杂志、中华消化杂志等发表10余篇专业论文。“内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌的循证医学评价”获临沂市科技进步二等奖。我国有超过7000万的肝硬化患者，在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化等。肝硬化有很多并发症，其中有一个最严重的叫做:食管胃静脉曲张破裂出血，主要表现为呕血、黑便等，很多人可能因为去医院不及时而丢掉了性命。什么是肝硬化、食管胃静脉曲张破裂出血？肝硬化临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。肝硬化的肝脏里面会有大量的纤维组织的增生，导致血液在里面流通不畅，这就会造成血液淤积在门静脉里，从而引起门静脉高压，表现为腹壁和食管静脉扩张、脾脏肿大和脾功能亢进和腹水等，其中最为严重的是食管和胃连接处的静脉扩张，一旦破裂就会引起严重的急性上消化道出血危及生命。食管胃静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压最严重的并发症，是常见的消化道出血的原因，患者死亡率高。静脉曲张破裂出血往往出血量大，病情变化快，如果出血得不到及时控制，将因大量出血致休克而死亡，因此病情凶险，是多数肝硬化患者的主要的死亡原因。一旦发生静脉曲张破裂出血，1年之内再出血可达60%-80%。食管胃底静脉曲张破裂出血该如何治疗？胃镜是诊治食管胃静脉曲张破裂出血等消化道出血疾病的首选重要手段。首先，胃镜检查可以很直观地看到食管胃底的情况，可以明确食管胃底有没有静脉曲张以及全面评估和判断食管胃静脉曲张的分型和严重程度；其次，如果内镜下发现食管胃底静脉曲张且有出血点或者出血风险高的话，可以胃镜直视下予以套扎治疗、组织胶精准注射、硬化剂精准注射等措施，达到即刻止血和消除静脉曲张的目的，预防再出血。特别是急诊内镜止血，可以最大程度的挽救患者生命。内镜治疗术后要注意些什么？休息对康复非常重要，术后卧床休息24小时，1周内休息为主，2周内轻便活动，避免剧烈活动。保持大便通畅，避免剧烈咳嗽和搬运重物，以免腹压增高。饮食也很关键，术后72小时内禁食任何食物和水，然后吃温凉流食直至第7天，逐步过度到半流质和软食。少量多餐，细嚼慢咽不过饱，避免坚硬、粗糙、高纤维饮食，避免造成套扎圈过早脱落而引起创面出血。部分行曲张静脉套扎术患者会出现胸痛，常发生于术后2-3天，持续2-3天后自行缓解，一般不需特殊处理。有行内镜下治疗的患者均应定期复查。经首次治疗，1～2 周进行内镜复查，根据曲张静脉情况可行第 2、3 次内镜治疗，直至静脉曲张消失或基本消失。静脉曲张消失后，一般每隔 6～12 个月复查一次。肝病患者怎样预防消化道出血的发生？ 预防本病首先要重视病毒性肝炎等肝病的防治。早期发现和隔离病人给予积极治疗。注意饮食，合理营养，节制饮酒，加强劳动保健等也是预防的积极措施。对于有上述病因而疑有肝硬化者应及时进行全面体检及有关实验室检查，争取在代偿期得到合理积极治疗，防止向失代偿期发展。定期体格检查，同时避免各种诱因，预防和治疗可能出现的并发症。胃镜检查是上消化道静脉曲张和出血诊断的金标准，按照我国门脉高压食管胃静脉曲张的治疗规范要求，诊断肝硬化的患者建议常规进行胃镜检查，如果无静脉曲张，建议2-3年进行胃镜复查；如果有轻度的静脉曲张，无红色征，建议1-2年进行胃镜复查；如果发现有中到重度静脉曲张，或者有明显的红色征，提示近期出血的风险较大，建议使用药物或者胃镜下的治疗，以预防出血的发生。 健康就是幸福，祝您早日康复！

对门脉高压症来说最为危险的事莫过于呕血、黑便，其本质原因就是食道胃底曲张的静脉破裂出血。因为门脉高压症患者门脉压力显著增高，且因血小板降低、肝硬化重等因素导致凝血功能差，所以一旦食道胃底曲张静脉破裂出血，其出血速度快、出血量大，而且不容易止血。这类患者如果没有及时送医院救治，或者医院救治能力有限而不能有限的止住血，部分患者可能会直接死于失血性休克。对于这类患者，一旦出血，最有效的保命手段就是及时去医院就诊。很多门脉高压患者出血后经过相关治疗出血停止后，医生会对符合手术条件的患者建议行脾（部分）切除断流术降低出血风险、解决脾大脾亢。通过脾全切或者脾部分切除解决脾大脾亢，这个一目了然，咱就不说了。咱就说说为什么脾（部分）切除断流术能够降低食道胃底曲张静脉再次破裂出血的风险。我们知道，门脉高压症患者之所以形成食道胃底静脉曲张，是因为门脉系统的分流血管经过食道胃底的分流支汇入腔静脉系统，这些分流支因为高的门脉压力、大量的分流血流通过而形成曲张，一旦破裂就导致呕血、黑便。脾（部分）切断流术能够降低食管胃底曲张静脉破裂出血的原理来源两个方面，一方面因为切除脾脏或者部分脾脏，导致脾静脉汇入门静脉系统的血流大大减少，从而降低部分门脉系统压力，达到降低出血风险的目的。另一方面通过外科手术的方式，在术中找到门静脉分流入腔静脉系统的分支，给予离断。离断后这些曲张的分支血管因为没有分流血流通过，血管瘪了，曲张缓解了，从而达到降低食道胃底曲张静脉破裂出血的风险。

肝硬化患者如果胃镜检查发现有食道胃底静脉曲张，尤其是重度静脉曲张，合并红色征的，曲张静脉破裂出血的风险极大。饮食上要特别注意，忌硬食、刺激性食物，忌烈酒，避免诱发食道胃底曲张静脉破裂出血。对于食道胃底静脉曲张轻度、中度患者，饮食上要求不像重度曲张患者这么严格，但是最好忌过硬、刺激性强的食物及饮料。每年定期复查胃镜查看食道胃底静脉曲张进展情况，依据胃镜结果采取相应的应对方式。

B-RTO术的全称是球囊封堵逆行胃静脉曲张栓塞术。导管自患者的股静脉中置入，通过体内的静脉系统到达胃底曲张静脉，放射介入医师在胃底曲张静脉内灌注硬化剂（通常为1%聚桂醇），从而达到栓塞曲张静脉的效果。 对于符合特定血管条件的患者，B-RTO可以快速、微创、有效地消除胃底曲张静脉，防止曲张静脉破裂出血。 B-RTO当日，患者禁食禁水。手术过程是在X线引导下、患者清醒状态下进行，不需要胃镜的辅助。手术时间因人而异，患者在手术过程中没有明显痛苦。 术后，患者带球囊导管回病房，请记住置入球囊导管的腿不要弯曲、活动，以免体内的球囊导管脱出，影响疗效或造成不必要的并发症。 第二天，患者将回到手术室，再次造影以确认疗效，并拔除球囊导管。腿上的穿刺点需使用沙袋压迫6-8小时，防止穿刺点出血。 术后，患者可逐渐恢复饮食。B-RTO术是针对性治疗特殊胃底静脉曲张的技术。对于合并食管-贲门静脉曲张的，通常需要另外接受内镜治疗。术后1~2个月复查胃镜及腹部增强CT，了解疗效。对于肝硬化原因明确的患者，加强病因治疗（如：长期坚持抗病毒）可以尽可能地减缓肝硬化的进展速度、减少肝硬化各种并发症的发生风险。

食管胃静脉曲张（GOV）是食管静脉曲张的扩展，可以分为两种类型。 最常见的是1型静脉曲张（GOV1），沿着胃小弯延伸。它们被认为是食管静脉曲张的的延伸，治疗方法也和食管静脉曲张相似。 2型（GOV2）胃静脉曲张沿着胃底延伸，更加迂曲和婉长。 孤立性胃静脉曲张（IGV）发生在没有食管静脉曲张的情况下，也可以分为两种类型。 1型（IGV1）位于胃底，往往是迂曲复杂的。 2型（IGV）位于胃体，胃窦或者是幽门周围。 IGV1胃底静脉曲张的发生需要排除脾静脉血栓形成。故提前门脉CTA等评估十分重要。