胃底静脉曲张

食管胃底静脉曲张是门脉高压症常见严重并发症，可引起消化道大出血，危及患者生命，因此需早期诊断和治疗。该病患者多伴肝硬化、布加氏综合征等基础疾病，胃镜检查可发现食管部出现一条或多条静脉呈蓝紫样迂曲或穿出改变，而胃底可呈现静脉瘤团改变，如果两者形成交通支，则出血几率更大，建议患者早期进行一级内镜下干预治疗。如果患者突发消化道大出血，建议家属不要慌张，立刻将其送往医院，途中尽量保持头低脚高，同时将头偏向一侧，避免呕吐物进入气管引起误吸，临床可采用氨基乙酸止血、降低门脉压或内镜下止血等治疗。

食管胃底静脉曲张是门脉高压症常见严重并发症，可引起消化道大出血，危及患者生命，因此需早期诊断和治疗。该病患者多伴肝硬化、布加氏综合征等基础疾病，胃镜检查可发现食管部出现一条或多条静脉呈蓝紫样迂曲或穿出改变，而胃底可呈现静脉瘤团改变，如果两者形成交通支，则出血几率更大，建议患者早期进行一级内镜下干预治疗。如果患者突发消化道大出血，建议家属不要慌张，立刻将其送往医院，途中尽量保持头低脚高，同时将头偏向一侧，避免呕吐物进入气管引起误吸，临床可采用氨基乙酸止血、降低门脉压或内镜下止血等治疗。

专家简介：彭利军，医学博士，毕业于复旦大学附属中山医院，师从于著名消化病专家王吉耀教授，现为临沂市人民医院消化内科副主任医师，主诊医师，门静脉高压内镜介入微创治疗专业组组长，硕士研究生导师，奥地利维也纳多瑙医院访问学者。山东省医学会消化学分会青年学组委员，山东省抗癌协会肿瘤内镜学青委会委员，临沂市消化学会委员，临沂市抗癌协会肿瘤内镜学分会委员。擅长肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血、胆管结石胆管梗阻、胃肠息肉早期癌变等的内镜下诊治，对重症胰腺炎、消化道出血有丰富的诊疗经验，在肝硬化食管胃底静脉曲张出血的急救止血和内镜治疗方面成绩显著。主持省自然科学基金、省医药卫生发展计划、市科技发展计划，参加国家自然科学基金。以第一作者在SCI收录期刊（Cochrane Database Syst Rev，J Dig Dis，Tissue Antigens，Genet Test Mol Biomarkers，Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，Medicine）、中华肝脏病杂志、中华消化杂志等发表10余篇专业论文。“内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌的循证医学评价”获临沂市科技进步二等奖。我国有超过7000万的肝硬化患者，在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化等。肝硬化有很多并发症，其中有一个最严重的叫做:食管胃静脉曲张破裂出血，主要表现为呕血、黑便等，很多人可能因为去医院不及时而丢掉了性命。什么是肝硬化、食管胃静脉曲张破裂出血？肝硬化临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。肝硬化的肝脏里面会有大量的纤维组织的增生，导致血液在里面流通不畅，这就会造成血液淤积在门静脉里，从而引起门静脉高压，表现为腹壁和食管静脉扩张、脾脏肿大和脾功能亢进和腹水等，其中最为严重的是食管和胃连接处的静脉扩张，一旦破裂就会引起严重的急性上消化道出血危及生命。食管胃静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压最严重的并发症，是常见的消化道出血的原因，患者死亡率高。静脉曲张破裂出血往往出血量大，病情变化快，如果出血得不到及时控制，将因大量出血致休克而死亡，因此病情凶险，是多数肝硬化患者的主要的死亡原因。一旦发生静脉曲张破裂出血，1年之内再出血可达60%-80%。食管胃底静脉曲张破裂出血该如何治疗？胃镜是诊治食管胃静脉曲张破裂出血等消化道出血疾病的首选重要手段。首先，胃镜检查可以很直观地看到食管胃底的情况，可以明确食管胃底有没有静脉曲张以及全面评估和判断食管胃静脉曲张的分型和严重程度；其次，如果内镜下发现食管胃底静脉曲张且有出血点或者出血风险高的话，可以胃镜直视下予以套扎治疗、组织胶精准注射、硬化剂精准注射等措施，达到即刻止血和消除静脉曲张的目的，预防再出血。特别是急诊内镜止血，可以最大程度的挽救患者生命。内镜治疗术后要注意些什么？休息对康复非常重要，术后卧床休息24小时，1周内休息为主，2周内轻便活动，避免剧烈活动。保持大便通畅，避免剧烈咳嗽和搬运重物，以免腹压增高。饮食也很关键，术后72小时内禁食任何食物和水，然后吃温凉流食直至第7天，逐步过度到半流质和软食。少量多餐，细嚼慢咽不过饱，避免坚硬、粗糙、高纤维饮食，避免造成套扎圈过早脱落而引起创面出血。部分行曲张静脉套扎术患者会出现胸痛，常发生于术后2-3天，持续2-3天后自行缓解，一般不需特殊处理。有行内镜下治疗的患者均应定期复查。经首次治疗，1～2 周进行内镜复查，根据曲张静脉情况可行第 2、3 次内镜治疗，直至静脉曲张消失或基本消失。静脉曲张消失后，一般每隔 6～12 个月复查一次。肝病患者怎样预防消化道出血的发生？ 预防本病首先要重视病毒性肝炎等肝病的防治。早期发现和隔离病人给予积极治疗。注意饮食，合理营养，节制饮酒，加强劳动保健等也是预防的积极措施。对于有上述病因而疑有肝硬化者应及时进行全面体检及有关实验室检查，争取在代偿期得到合理积极治疗，防止向失代偿期发展。定期体格检查，同时避免各种诱因，预防和治疗可能出现的并发症。胃镜检查是上消化道静脉曲张和出血诊断的金标准，按照我国门脉高压食管胃静脉曲张的治疗规范要求，诊断肝硬化的患者建议常规进行胃镜检查，如果无静脉曲张，建议2-3年进行胃镜复查；如果有轻度的静脉曲张，无红色征，建议1-2年进行胃镜复查；如果发现有中到重度静脉曲张，或者有明显的红色征，提示近期出血的风险较大，建议使用药物或者胃镜下的治疗，以预防出血的发生。 健康就是幸福，祝您早日康复！

对门脉高压症来说最为危险的事莫过于呕血、黑便，其本质原因就是食道胃底曲张的静脉破裂出血。因为门脉高压症患者门脉压力显著增高，且因血小板降低、肝硬化重等因素导致凝血功能差，所以一旦食道胃底曲张静脉破裂出血，其出血速度快、出血量大，而且不容易止血。这类患者如果没有及时送医院救治，或者医院救治能力有限而不能有限的止住血，部分患者可能会直接死于失血性休克。对于这类患者，一旦出血，最有效的保命手段就是及时去医院就诊。很多门脉高压患者出血后经过相关治疗出血停止后，医生会对符合手术条件的患者建议行脾（部分）切除断流术降低出血风险、解决脾大脾亢。通过脾全切或者脾部分切除解决脾大脾亢，这个一目了然，咱就不说了。咱就说说为什么脾（部分）切除断流术能够降低食道胃底曲张静脉再次破裂出血的风险。我们知道，门脉高压症患者之所以形成食道胃底静脉曲张，是因为门脉系统的分流血管经过食道胃底的分流支汇入腔静脉系统，这些分流支因为高的门脉压力、大量的分流血流通过而形成曲张，一旦破裂就导致呕血、黑便。脾（部分）切断流术能够降低食管胃底曲张静脉破裂出血的原理来源两个方面，一方面因为切除脾脏或者部分脾脏，导致脾静脉汇入门静脉系统的血流大大减少，从而降低部分门脉系统压力，达到降低出血风险的目的。另一方面通过外科手术的方式，在术中找到门静脉分流入腔静脉系统的分支，给予离断。离断后这些曲张的分支血管因为没有分流血流通过，血管瘪了，曲张缓解了，从而达到降低食道胃底曲张静脉破裂出血的风险。

肝硬化患者如果胃镜检查发现有食道胃底静脉曲张，尤其是重度静脉曲张，合并红色征的，曲张静脉破裂出血的风险极大。饮食上要特别注意，忌硬食、刺激性食物，忌烈酒，避免诱发食道胃底曲张静脉破裂出血。对于食道胃底静脉曲张轻度、中度患者，饮食上要求不像重度曲张患者这么严格，但是最好忌过硬、刺激性强的食物及饮料。每年定期复查胃镜查看食道胃底静脉曲张进展情况，依据胃镜结果采取相应的应对方式。

B-RTO术的全称是球囊封堵逆行胃静脉曲张栓塞术。导管自患者的股静脉中置入，通过体内的静脉系统到达胃底曲张静脉，放射介入医师在胃底曲张静脉内灌注硬化剂（通常为1%聚桂醇），从而达到栓塞曲张静脉的效果。 对于符合特定血管条件的患者，B-RTO可以快速、微创、有效地消除胃底曲张静脉，防止曲张静脉破裂出血。 B-RTO当日，患者禁食禁水。手术过程是在X线引导下、患者清醒状态下进行，不需要胃镜的辅助。手术时间因人而异，患者在手术过程中没有明显痛苦。 术后，患者带球囊导管回病房，请记住置入球囊导管的腿不要弯曲、活动，以免体内的球囊导管脱出，影响疗效或造成不必要的并发症。 第二天，患者将回到手术室，再次造影以确认疗效，并拔除球囊导管。腿上的穿刺点需使用沙袋压迫6-8小时，防止穿刺点出血。 术后，患者可逐渐恢复饮食。B-RTO术是针对性治疗特殊胃底静脉曲张的技术。对于合并食管-贲门静脉曲张的，通常需要另外接受内镜治疗。术后1~2个月复查胃镜及腹部增强CT，了解疗效。对于肝硬化原因明确的患者，加强病因治疗（如：长期坚持抗病毒）可以尽可能地减缓肝硬化的进展速度、减少肝硬化各种并发症的发生风险。

食管胃静脉曲张（GOV）是食管静脉曲张的扩展，可以分为两种类型。 最常见的是1型静脉曲张（GOV1），沿着胃小弯延伸。它们被认为是食管静脉曲张的的延伸，治疗方法也和食管静脉曲张相似。 2型（GOV2）胃静脉曲张沿着胃底延伸，更加迂曲和婉长。 孤立性胃静脉曲张（IGV）发生在没有食管静脉曲张的情况下，也可以分为两种类型。 1型（IGV1）位于胃底，往往是迂曲复杂的。 2型（IGV）位于胃体，胃窦或者是幽门周围。 IGV1胃底静脉曲张的发生需要排除脾静脉血栓形成。故提前门脉CTA等评估十分重要。

食管胃底静脉曲张包含了食管静脉曲张以及胃底静脉曲张, 是肝硬化门静脉高压症的最常见的并发症之一，也是肝硬化的病人和家属最为担心的严重并发症。因为如果食管胃底静脉曲张没有得到及时的预防和治疗，一旦发生食管胃底静脉破裂出血，后果通常都很严重。这种出血常常起病急、出血量大、死亡率高，保守治疗效果不理想、易反复出血, 外科手术治疗创伤大、术后复发及围手术期死亡率高。所以，如何有效的治疗食管胃底静脉曲张，预防和救治出血和再出血是肝硬化患者和医学专家们都十分关注的问题。近些年来，随着胃镜技术的蓬勃发展, 胃镜在肝硬化食管胃底静脉曲张的治疗中的应用也越来越广泛，而且方法也多种多样，疗效显著可靠，成为食管胃底静脉曲张的重要治疗方法。内镜治疗食管胃底静脉曲张的方法有哪些？（1）经胃镜注射硬化剂术内镜下硬化剂治疗，是通过向曲张静脉内或者是曲张静脉旁注入硬化剂，就会引起曲张的静脉凝固性坏死及血栓形成并立即发生止血反应, 随后还会引起病变周围组织的炎症及瘢痕形成, 让曲张的静脉消失。这种方法主要是用于食管静脉曲张的治疗。但在急性胃底静脉喷射状出血、胃底曲张静脉有血囊、纤维素样渗出、曲张静脉周围有糜烂或溃疡时也可以使用这种治疗。（2）内镜下套扎治疗 内镜下套扎治疗，是在内镜下用橡皮圈勒紧曲张的静脉, 使曲张静脉内血栓形成和坏死, 之后黏膜脱落形成瘢痕, 让曲张静脉消失。这种方法是食管静脉曲张的首选治疗方法，但是能不能用在胃底静脉曲张出血治疗还没有结论。（3）内镜下组织黏合剂栓塞治疗 胃镜下注射组织黏合剂治疗与胃镜下注射硬化剂治疗的原理是较为类似的。组织粘合剂，又叫做组织胶，是一种能够迅速固化的水样物质，可以简单理解为一种胶水。组织胶在被注入到静脉后会与血液中的阴离子接触, 在几秒内就会迅速聚集、固化, 然后使血管闭塞, 控制静脉曲张出血, 进而达到止血的疗效。目前临床常用组织胶粘合剂多为氰基丙烯酸酯、N-丁基-2-氰丙烯酸盐。内镜下组织胶黏合剂注射作为胃底静脉曲张出血的一线治疗和二级预防, 是目前治疗胃底静脉曲张的首选方法。（4）联合治疗和序贯治疗方法 虽然上面讲到的三种方法对食管胃底静脉曲张有肯定的疗效，但是却存在着各自的不足之处。比如说，内镜下硬化剂治疗胃底静脉曲张的时候, 因为胃底静脉侧支循环丰富, 硬化剂很快随血液稀释, 不容易止血。内镜下套扎治疗胃底静脉曲张时, 由于套扎器直径小, 很难将血管完全套扎, 套扎环易对血管形成切割, 导致致死性的大出血。因此，无论哪一种方法，都难以单独解决食管胃静脉曲张破裂出血。胃镜下的套扎术、注射硬化剂术及注射组织胶术的联合治疗也是现在公认的防治食管胃底曲张静脉出血的最有效的方法。例如，食管静脉曲张套扎治疗后再序贯硬化剂注射治疗就具有很明显的优势, 通过食管静脉曲张套扎治疗首先发挥并发症少、安全性高的优势,。在此基础上, 进一步通过硬化剂注射治疗消除食管旁曲张静脉及交通静脉进而提高曲张静脉消失率, 减少食管静脉曲张复发率和再出血率。通过多种多样的内镜治疗方法联合治疗和序贯治疗，可以取长补短，弥补不足，改善治疗效果，减少并发症。（5）不断出现的新颖内镜下治疗方法 除了以上介绍的几种治疗方法外, 目前很多医者正在探寻一些较为新颖的方法。例如增加内镜下金属钛夹帮助止血方法，我们可以在静脉流向的入口和出口处使用钛夹局部夹闭, 之后再在金属钛夹夹闭之间静脉局部注射组织胶, 目的是防治组织胶随血流进入其他组织和器官形成异位栓塞。另外还有通过超声内镜引导下精准注射硬化剂和组织胶治疗，增加胃镜下局部喷洒应用各种止血药物等。这些新方法对食管胃底静脉曲张的治疗都是有效果的，但是细节之处还在探索当中，更多的有效可靠的新方法也在不断的研发中。食管胃底静脉曲张的内镜治疗效果如何？除了内镜治疗，食管胃底静脉曲张的治疗方法还有药物治疗、三腔二囊管压迫止血、经颈静脉肝内门体分流术TIPS 、外科手术治疗等。单纯药物治疗患者比较容易接受, 但曲张静脉不能短期内闭塞消失, 治疗需要的时间长, 一旦停药再出血发生率很高。曲张静脉在门静脉压过高情况下出血时通常较为凶险, 如果伴有凝血功能障碍和肝功能低下时, 极易发生失血性休克甚至死亡。三腔二囊管压迫止血再出血率也很高, 而且患者治疗痛苦大, 并发症也多。TIPS微创手术虽然效果好，但是费用昂贵、需要有丰富经验的医师操作、设备要求高、外科等后备支持, 所以在基层医院TIPS很难推广展开。还有普外科分流或断流手术主要用于药物或内镜治疗不能控制的出血，手术治疗创伤大, 并发症和后遗症又多。可见，这些治疗方法都存在明显的局限性。而内镜下治疗食管胃底静脉曲张，不但治疗方式多种多样，而且治疗效果显著，可以明显减轻肝硬化并发食管胃底静脉曲张程度、减少出血, 且操作简单、安全性高。正因如此，内镜治疗在食管胃底静脉曲张治疗中已经占据了重要地位，而且随着内镜技术的发展，旧的方法在不断的改进，新的方法在不断的探索，再联合其他的治疗方法，相信治疗效果将会更上一层楼。

六旬患者消化道大出血命悬一线，一波三折，医生与时间赛跑，多学科诊疗模式拯救患者生命！ 烟酒不离的陈叔60岁，既往有乙型病毒性肝炎肝硬化、脾功能亢进、高血压病、痛风性关节炎病史；因为长期痛风发作，需经常口服止痛药物治疗。多次因呕血、血便在本区多家医院治疗，今年3月再次因呕血在区内一家二甲医院ICU住院治疗，但仍大量出血不止，遂转到番禺区何贤纪念医院重症医学科，诊断考虑：1.上消化道大出血：食管胃底静脉曲破裂出血？2.失血性休克3.肝硬化失代偿期、脾亢4.高血压病等。 入住重症医学科后，立即按肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血给予积极内科止血及稳定生命体征等治疗，但仍持续便血并出现呕血症状。在中心ICU主任的统筹协调下；启动多学科诊疗模式（MDT）。消化内科急诊在床边行胃镜检查，发现患者胃底静脉重度曲张并出血（IGV1），内镜下以钛夹于曲张血管团两端夹闭，并以套装器套扎止血，随后继续积极内科保守治疗，患者出血停止，生命体征趋于平稳，血色素上升。内镜下可见胃底血管曲张非常严重，无法行硬化剂注射治疗。考虑仍有可能再次出血，请介入科会诊，拟在导管室DSA引导下行经颈静脉肝内门体分流术(TIPPS)。然而，在短暂的等待期间，患者再次出现反复大量呕血，血压下降，血红蛋白进行性下降，生命体征不平稳，马上予气管插管呼吸机辅助呼吸预防患者误吸，并尝试以三腔二囊管压迫止血；此时患者病情急转直下，可谓是命悬一线。患者目前无转运条件，内镜治疗不能解决、TIPPS手术难实施。能否急诊手术？手术怎样止血？如何保障手术安全？病人死在手术台上怎么办？送回家吧？……肝胆外科聂向阳主任到ICU急会诊，考虑患者出血前肝脏储备功能尚可，能达到肝功能Child-Pugh分级标准B级，如果积极输血、补液纠正休克，创造手术条件，可以急诊行贲门周围血管离断术手术止血。聂向阳主任向陈叔的家人详细告知病情，简洁扼要地讲解了急诊手术的必要性，以及可能面临的风险，告知患者随时可能死亡。陈叔的家人看到的医务人员真诚的付出和努力，表现出了对医生的充分信任和理解，同意急诊手术。术中发现患者胃腔内充满血凝块，累计出血达3000ml；血红蛋白一度低至32g/l，血小板最低时29X10^9/L。通过二个多小时的浴血奋战，在麻醉医师和手术医生的共同努力下，手术顺利完成。患者终于转危为安，手术后出血停止，术后经过重症医学科、肝胆外科进一步治疗；患者病情逐步好转，并于近日顺利出院。医学的不确定性太多，生命复杂，病情多变，有抢救成功，也会有抢救失败；医生的决策永远不可能完美无缺。如果患者给予医生理解和信任，愿意跟医生共担风险，医生就会迎“难”而上；为患者赢得一线生机。陈叔之所以能顺利康复出院，是何贤纪念医院重症医学科、消化内科、肿瘤介入科、肝胆外科、麻醉科、输血科等多学科紧张有序、通力协作共同努力的结果。更重要的是，患者家属对医生的充分理解和信任。作为医生，我们都希望为患者解除病痛。当一个人生命垂危之时，最希望他活下来的，除了亲人，就是医生。医患互信，才能点燃重生的希望！门静脉高压:是一组由门静脉压力持久增高引起的症候群。大多数由肝硬化引起，少数继发于门静脉主干或肝静脉梗阻以及原因不明的其他因素。当门静脉血不能顺利通过肝脏回流入下腔静脉就会引起门静脉压力增高。表现为门-体静脉间交通支开放，大量门静脉血在未进入肝脏前就直接经交通支进入体循环，从而出现腹壁和食管静脉扩张、脾脏肿大和脾功能亢进、肝功能失代偿和腹水等。最为严重的是食管和胃连接处的静脉扩张，一旦破裂就会引起严重的急性上消化道出血危及生命。图一、肝硬化门脉高压，门-体静脉间交通支开放示意图。图二、手术中发现患者食管和胃连接处周围的静脉明显扩张，压力非常高，稍有不慎就会大量出血。图三、手术前胃镜检查发现食道及胃内大量血凝块。图四、胃镜下予以止血夹钳夹、以及套扎止血；因胃底血管曲张严重，压力极高，稍有不慎，血管就直飙血，内镜止血未能完全成功。此时，外科手术是唯一的救命手段！图五、患者上消化道大出血时复查的血常规结果，血红蛋白一度低至32g/l，血小板最低时29X10^9/L。图六、贲门周围血管离断术示意图。图七、患者术后康复出院。肝硬化门脉高压所引起的上消化道大出血一旦发生，如得不到及时抢救，会即刻发生休克，极快造成肝性脑病发生和其他脏器组织不可逆损害。 贲门周围血管离断术是治疗门静脉高压引起的上消化道大出血的首选手术。断流术是用手术阻断门奇静脉间的反常血流，以达到控制门静脉高压症并发食管胃底静脉曲张破裂出血的目的。 手术大体步骤：1.首先切除脾脏；2.切断结扎冠状静脉的胃支；3.切断结扎冠状静脉食管支和高位食管支；4.离断结扎左膈下静脉；5.于胰腺上缘分离结扎胃左动静脉。6.手术野仔细缝扎止血，左膈下放置腹腔引流。 手术适应症为：肝硬化、门静脉高压症，重度食道静脉曲张及重度脾脏功能亢进、既往有过消化道大出血病史或存在消化道大出血倾向者。 南方医科大学附属何贤纪念医院肝胆外科已成功完成多例“全腹腔镜下脾脏切除及贲门周围血管离断术”，术后患者恢复良好。腹腔镜手术较常规施行的经左肋缘下大切口手术，具有明显优势：一是通过腹壁四个戳孔进行腹腔内手术操作，大大减少了手术中的创伤、出血及术后病人的疼痛，加快了患者术后康复；二是利用腹腔镜良好的视野，通过熟练的腔镜下手术技巧，减少了胰漏、出血等术中、术后并发症的发生，保证了患者的安全。 相关肝病患者，如果既往有多次上消化道出血病史，可到肝胆外科门诊咨询。 就诊科室：南方医科大学附属何贤纪念医院肝胆、疝外科（外科门诊一号室） 地址：广州市番禺区市桥街清河东路2号。