韦格纳肉芽肿

（1）X线治疗：暂时控制局限于上呼吸道的早期损害。（2）药物治疗：目前较有效的治疗药物为糖皮质激素和烷化剂类免疫制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、瘤可宁、氨甲喋呤等。对疾病早期，特别是当损害尚局限于上呼吸道时，糖皮质激素常能较有效地控制病情发展，但当肺部特别是肾脏受累后对糖皮质激素常不敏感。药物作用的机制尚不清楚，可能为抑制肉芽肿病变中浸润细胞核抗炎作用的结果。目前多倾向小剂量糖皮质激素和环磷酰胺、硫唑嘌呤的联合治疗，可避免和防止因为用单一大剂量药物而产生较大的不良反应。本病过去死亡率很高，自从联合使用糖皮质激素和环磷酰胺，缓解率在90%以上，4年存活率为88%。病变局限在呼吸道者，有人主张用复方新诺明（磺胺甲基异恶唑加甲痒氨嘧啶）治疗。摘自：《风湿免疫病300个怎么办？》唐福林主编，王天参编。

根据病人有三联症或二联症再加上活检阳性即可诊断。目前有国际公认的诊断标准如下： （1）口腔炎，痛或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物。 （2）胸片示结节、固定性浸润或空洞。 （3）尿沉渣示显微镜下血尿（>5个红细胞/高倍镜下），或红细胞管型。 （4）血管壁、血管周围或血管外部有肉芽肿性炎症。 其中4项中有2项阳性即可诊断为韦格纳肉芽肿。 为了早期诊断，对下列情况应注意检查： （1）慢性鼻及（或）鼻窦炎者的粘膜糜烂或肉芽组织增生。 （2）口腔粘膜溃疡、坏死或肉芽肿。 （3）除外其他可能性的肺部结节状阴影或空洞。 （4）皮肤的紫癜、结节、浸润性斑块、坏死和溃疡等。 对可疑者应立即进行活组织检查，对确立诊断有很大帮助。 摘自：《风湿免疫病300个怎么办？》唐福林主编，王天参编。

肺结核、肺癌与韦格纳肉芽肿在X线表现上十分相似，应加以鉴别，其不同在于： 肺结核是由结核杆菌感染引起的呼吸道传染病。病人常有低热、盗汗吧、乏力、消瘦等全身症状和咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等呼吸道表现，医生查体可以在肺病变部位听到局限性的啰音。作OT试验或PPD试验强阳性，痰液检查能够见到结核杆菌。X线多在两肺尖锁骨上下有片状阴影，可以形成空洞。抗痨治疗有效。临床上若与韦格纳肉芽肿难于区别，可以试验抗痨治疗。 肺癌是肺部的恶性肿瘤。病人多年龄较大，男性多有吸烟史。病人有乏力、消瘦等一般症状及咳嗽、咳痰、咯血、气急、喘鸣、胸痛等肺部症状。医生查体于病变部位有固定性啰音，晚期病人有局部淋巴结肿大。清晨痰液检查可以查到肿瘤细胞。X线可在肺部见到片状阴影，边缘有毛刺。 摘自：《风湿免疫病300个怎么办？》唐福林主编，王天参编。

（1）血象：白细胞增加，常可超过15000/立方毫米。有肺部损害者，嗜酸性粒细胞常明显增高。晚期常有低血色素性贫血。 （2）血沉明显增快。 （3）尿液检查：肾受累后，出现蛋白、红白细胞、管型尿。 （4）肾功能：严重肾受累有尿素氮、肌酐增高。 （5）血清学检查：多数有γ球蛋白增高。C1q法检测循环免疫复合物常增高。血清补体正常或轻度增高。约20%病例可测得类风湿因子和冷球蛋白。部分病例抗平滑肌自身抗体阳性。部分病例抗乙型肝炎病毒表面抗原的抗体阳性，某些病人血液中分离出巨细胞病毒。 （6）腮腺液分泌性免疫球蛋白IgA增高具有特征性。 （7）肾活组织检查：在少数病例的肾小球有免疫球蛋白IgG、IgM或IgA沉寂，补体C3沉积较常见。在活动性损害和坏死区常有纤维蛋白沉积。 （8）抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）检查对韦格纳肉芽肿非常有意义，其中C-ANCA阳性是该病一重要特征。疾病早期有50%的病人检查呈阳性，有三联症的活动期病人几乎全部阳性。ANCA的滴度与病情活动程度一致。 （9）X线检查：上呼吸道病变在早期可见鼻窦粘膜增厚，随病情进展可导致鼻及鼻窦骨质破坏。肺部X线检查早期多为非特异性间质性侵润（肺内出现网状阴影），继而出现致密的圆形或椭圆形阴影，并常导致空洞形成。也可见到弥漫性粟粒样病变。这些表现常类似肺炎、肺脓肿、结核、肿瘤等。 （10）病灶活检：病灶活检是诊断肉芽肿的直接证据。从肺部取活检阳性率最高。摘自：《风湿免疫病300个怎么办？》唐福林主编，王天参编。

自身免疫性疾病是指机体对自身抗原发生免疫反应产生自身抗体而导致自身组织损害所引起的疾病。自身免疫性疾病可分为器官特异性及系统特异性自身免疫性疾病。风湿性疾病，作为一类以侵犯关节、骨骼、肌肉、血管及有关软组织或结缔组织为主的疾病，主要为系统特异性自身免疫性疾病，主要侵犯关节、血管系统。肾脏，作为人体重要的排泄器官，起着重要的调节体内渗透压、电解质浓度、调节酸碱与内分泌等功能。肾脏在自身免疫性疾病，特别是风湿性疾病中受累常见，原因主要有：自身抗原抗体复合物通过肾脏排泄时沉积于肾脏引起；肾脏中的某些成分作为自身抗原引起机体产生自身抗体，从而形成原位抗原抗体复合物沉积致病；疾病产生的过多代谢物沉积于肾脏引起。最常见的累及肾脏的风湿性疾病有系统性红斑狼疮和痛风，其它引起可肾脏损害的风湿性疾病还有干燥综合征、硬皮病、韦格纳肉芽肿等。作为机体重要的代谢调节器官，肾脏的严重损害会导致患者的继发性死亡，所以治疗疾病的同时对肾脏功能的采取一定保护措施是必不可少的，主要的措施包括：药物治疗和饮食改善。对于干燥综合征、硬皮病、韦格纳肉芽肿、混合型结缔组织病等这些有抗原抗体复合物免疫沉积及血管病变引起的肾脏改变，由于其并发肾脏病变不具有特异性，发生率因人而异，故如出现肾脏损害主要通过药物治疗进行改善。系统性红斑狼疮并发肾脏病变发生率高，几乎所有患者都会合并肾脏病变，40-70%患者出现肾脏损害症状，常是狼疮患者死亡的主要原因，所以由免疫复合物沉积引起的狼疮肾脏损害在严格药物治疗的同时还应在饮食上注意减轻肾脏排泄负担。狼疮患者宜进食低盐低脂肪高蛋白食物，如牛肉、羊肉、鸡肉，莴笋、茄子、土豆、西红柿、南瓜、萝卜，牛奶等；禁食菌菇类、菠萝、芒果、菠菜、香菜及一些大补类如参等食物，这样就可以在药物治疗的基础上尽量通过食物保护肾脏的功能，减轻其病变程度。另一种较常引起肾脏改变的风湿性疾病是痛风，主要是由代谢产生的过量尿酸晶体沉积在肾脏中无法排除形成肾结石，易引起急性肾衰竭，所以对于痛风患者除了严格的药物治疗，饮食上的改善也是非常重要的，痛风主要有体内的高嘌呤代谢引起，应饮食上减少嘌呤的摄入，避免进食高嘌呤食物如动物内脏、沙丁鱼、鱼干、酵母粉、干贝、蛤蜊、鸡汤、肉汤等，少食含中嘌呤食物，如鸡肉、猪肉、牛肉、羊肉、黑豆、花生、腰果、芝麻等，宜食低嘌呤食物，如米、麦、甘薯、鸡蛋、皮蛋、牛奶、果汁、蔬菜等。必须严格的戒烟戒酒，多饮水或是碱性水以加速尿酸排泄，防止并发肾脏的急性发作。另外对于器官特异性自身免疫性疾病由于其靶器官具有特异性常需要以药物治疗主要疾病为主。可见，对于一些并发肾脏病变常见的自身免疫性疾病，除了药物治疗，提高患者意识通过改变饮食习惯促进改善肾功能同样重要，所以，自身免疫性疾病的肾脏保护不仅是医生的责任，患者同样要积极的配合才能避免并发肾脏病变减轻疾病症状。（刘晓蕾 吕良敬 发表于中国全科医学杂志2012）。(吕良敬主任个人微信平台号:luliangjing920)

韦格纳肉芽肿（Wegener's granulomatosis，WG）是一种坏死性肉芽肿韦格纳肉芽肿病(显微镜下)性血管炎，属自身免疫性疾病。病变累及小动脉、静脉及毛细血管，偶尔累及大动脉，其病理以血管壁的炎症为特征，主要侵犯上、下呼吸道和肾脏。韦格纳肉芽肿通常以鼻黏膜和肺组织的局灶性肉芽肿性炎症为开始，继而进展为血管的弥漫性坏死性肉芽肿性炎症。临床常表现为鼻和副鼻窦炎、肺病变和进行性肾功能衰竭。还可累及关节、眼、皮肤，亦可侵及眼、心脏、神经系统及耳等。无肾脏受累者被称为局限性韦格纳肉芽肿。该病男性略多于女性，发病年龄范围在5 - 91岁，40~50岁高发年龄。各种人种均可发病，未经治疗的WG病死率可高达90%以上，经激素和免疫抑制剂治疗后，WG的预后明显改善。病因至今不明。临床表现典型的韦格纳肉芽肿有三联征：上呼吸道、肺和肾病变。一般症状：起病缓慢也可快速进展性发病。病初包括发热、疲劳、抑郁、纳差、体重下降、关节痛、盗汗、尿色改变和虚弱。其中发热最常见。上呼吸道症：大部分患者以上呼吸道病变为首发症状。通常表现是持续地流鼻涕，不断加重。鼻黏膜溃疡和结痂，鼻出血、唾液中带血丝，严重的WG鼻中隔穿孔，鼻骨破坏，出现鞍鼻。咽鼓管的阻塞能引发中耳炎，导致听力丧失。 下呼吸道症状：肺部受累是WG基本特征之一，约50%的患者在起病时既有肺部表现，总计80%以上的患者将在整个病程中出现肺部病变。胸闷、气短、咳嗽、咯血以及胸膜炎及肺内阴影。约1/3的患者肺部阴影。 肾脏损害：大部分病例有肾脏病变，出现蛋白尿，红、白细胞、管型尿、高血压和肾病综合征，终可导致肾功能衰竭，是WG的重要死因之一。无肾脏受累者称为局限型韦格纳肉芽肿。 眼受累： 50%以上，其中约15%的患者为首发症状。 皮肤粘膜：多数患者有皮肤粘膜损伤，表现为下肢可触及的紫癜、多形红斑、斑疹、瘀点（斑）、丘疹、皮下结节、坏死性溃疡形成以及浅表皮肤糜烂等。神经系统：很少有WG患者以神经系统病变为首发症状，患者以外周神经病变最常见。 关节病变：在WG中较为常见，发病时约30%的患者有关节病变，全部病程中可有约70%的患者关节受累。其他：心包炎、心肌炎；腹痛、腹泻以及出血；脾脏坏死、血管炎以及肉芽肿形成；膀胱炎、睾丸炎、附睾炎。诊断要点WG的诊断时间平均为5 - 15个月，WG早期诊断至关重要。血清学检查ANCA以及鼻窦和肺脏的CT扫描有助于诊断。上呼吸道、支气管内膜及肾脏活检是诊断的重要依据，病理显示肺及皮肤小血管和类纤维蛋白变性，血管壁有中性粒细胞浸润，局灶性坏死性血管炎，上、下呼吸道有坏死性肉芽肿形成，和肾病理为局灶性、节段性、新月体性坏死性肾小球肾炎，免疫荧光检测无或很少免疫球蛋白以及补体沉积。当诊断困难时，必要进可行胸腔镜或开胸活检以提供诊断的病理依据。目前韦格纳肉芽促的诊断标准采用1990年美国风湿病学院（ACR）分类标准：⑴鼻或口腔炎症 痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物；⑵胸片异常 胸片示结节、固定浸润病灶或空洞；⑶尿沉渣异常 镜下血尿（RBC>5/高倍视野）或出现红细胞管型；⑷病理性肉芽肿性炎性改变 动脉壁或动脉周围，或血管（动脉或微动脉）外区有中性粒细胞浸润。 符合2条或2条以上时可诊断为WG。为了能早期诊断WG，对有以下情况者应反复进行活组织检查：不明原因的发热伴有呼吸道症状；慢性鼻炎及副鼻窦炎，经检查有粘膜糜烂或肉芽组织增生；眼、口腔粘膜有溃疡、坏死或肉芽肿；肺内有可变性结节状阴影或空洞；皮肤有紫癜、结节、坏死和溃疡等。鉴别诊断显微镜下多血管炎 (MPA)，Churg-Strauss综合征 (CSS)，淋巴瘤样肉芽肿病，肺出血-肾炎综合征 (Goodpasture syndrome)，复发性多软骨炎。治疗未经治疗的WG患者90%以上在两年内死亡，死因通常是呼吸衰竭或/和肾功能衰竭。治疗可分为3期，即诱导缓解、维持缓解以及控制复发。糖皮质激素加环磷酰胺 (CYC) 联合治疗有显著疗效，特别是肾脏受累以及具有严重呼吸系统疾病的患者，应作为首选治疗方案。其他治疗包括丙种球蛋白、复方新诺明片、生物制剂、血浆置换、透析、外科对症治疗。预后WG通过用药尤其是糖皮质激素加CYC联合治疗和严密的随诊，能诱导和维持长期的缓解。

韦格内肉芽肿（Wegener’s granulomatosis）是一种以上下呼吸道坏死性肉芽肿性血管炎、肾小球肾炎和小血管炎改变为特征的原因不明的疾病。临床和组织病理学研究表明，WG有局限型和弥漫型。局限型常见，病变仅限于上下呼吸道，预后较好。弥漫型以全身广泛的血管炎、血管病变所导致的坏死性新月体型肾小球肾炎、和肺毛细血管炎及其相伴随的综合征为特征，表现为上气道、肺脏和肾脏受累三联征，常因急性肾功能衰竭而死亡。诊断一、临床表现1. 上呼吸道症状：上呼吸道症状是本病主要的表现，症状轻重不一，可以是鼻塞、流涕、咽痛和声音嘶哑，也可有副鼻窦炎、中耳炎和气管炎的表现。2. 肺部症状：约60%-95%的WG患者累及肺脏，主要症状有干咳或咳黄脓痰、咯血、胸痛和呼吸困难。少数病人伴有胸腔积液。3. 肾脏：70%—85%的患者有肾小球肾炎，表现为蛋白尿或显微镜下血尿或红细胞管型。4. 其他脏器和全身症状：系统性血管炎经常涉及几个器官（如关节、眼、皮肤、中枢神经系统、心脏）。20%—50%的患者有眼部病变，表现为结膜炎或巩膜炎或葡萄膜炎。二、辅助检查1. 血液常规化验：轻度贫血，外周血白细胞总数可增高，以中性粒细胞增高为主，偶有嗜酸粒细胞增多。2. 血清学试验：血沉明显增快，免疫球蛋白增加，尤以IgA增高显著， C反应蛋白和免疫复合物可增高，类风湿因子可以阳性。3. 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）：ANCA的滴度增高（主要是c-ANCA）见于90%以上的弥漫型WG患者。如果病变累及范围比较小，则只有2/3的患者有血清ANCA水平的提高。ANCA水平的高低与疾病的活动性有关。4. X线照相：X线胸片最常见的异常是多发结节影或浸润影，结节影多呈圆形，边界清楚，常伴空洞形成，罕见液平。浸润影表现多样，可以是弥漫或散在的低密度影，或自行消散，或融合成团；也可以是致密的实变影，边缘模糊，可以见到支气管气象或灶性空洞。此外，还可以有气道局部狭窄、肺段或肺叶不张、胸膜肥厚或胸水。纵隔淋巴结肿大罕见。副鼻窦X线检查显示80%以上的病人有鼻窦炎或骨质破坏。5. CT检查 ：胸部CT检查可见到多发的大小不等的结节团块影，其中可见空洞或支气管气象。病灶周围可以有放射状的线状瘢痕或毛刺。颅脑CT可以显示鼻、喉、鼻窦、和眼眶受累的表现。6. 肺功能：显示肺容量降低和弥散量降低，气道阻塞可能反应气管或支气管有肉芽肿性病变或狭窄。7. 组织活检：WG的诊断需要活检证实，肉芽肿、小血管炎和坏死是主要的组织学诊断标准。鼻窦、鼻咽、或口咽部位的活检主要显示非特异性炎症或坏死，不足20%的病理显示血管炎。因为经支气管镜活检的确定诊断率不足10%，所以经常需要外科（开胸或经胸腔镜）肺活检进行肺部WG的确定诊断。经皮肾穿刺显示灶性和节段性肾小球肾炎，偶尔显示血管炎。治疗1. 联合治疗：应用环磷酰胺联合糖皮质激素是WG的首选治疗。1) 环磷酰胺：每天2mg/kg，每日早晨一次服用。应该调节剂量保持外周血的白细胞数大于3 000/mm3和血小板大于100 000/ mm3。在临床症状完全缓解和生化指标恢复正常后，环磷酰胺的剂量可以按每2—3个月减少25 mg的速度递减，疗程至少一年。2) 糖皮质激素：一般选用强的松口服，治疗应该个体化。强的松按每天1mg/kg的剂量给予， 连续2周或临床症状缓解后，开始减量，在2个月内将剂量减为30mg/天，在6个月内减到20mg/天，到12个月时，减到10mg/天。2. 替代治疗：如果病人出现了环磷酰胺的严重副作用，或者轻型病例不一定需要环磷酰胺治疗，可以给予其他免疫抑制剂如氨甲喋呤或硫唑嘌呤（和强的松合用）。氨甲喋呤用法是20mg/ 周，一周一次。3. 辅助治疗：甲氧苄胺嘧啶/磺胺甲基异恶唑（TMP/SMX）具有减少复发或感染的作用，可以作为一种辅助治疗手段。对于轻症非活动性或环磷酰胺和强的松联合治疗无效的活动性进行性加重的WG患者，可以考虑使用TMP/SMX。4. WG的并发症治疗1) 鼻窦或下呼吸道的化脓性感染是常见的并发症，需要积极的抗菌药物治疗。慢性鼻窦炎，如果内科治疗无效，则需要外科引流。2) 继发于气管狭窄的上气道梗阻可能需要外科进行气管扩张或气管切除。3) 对于终末期肾功能衰竭的病人，如果控制了系统性血管炎，肾脏移植可能会有一定的效果。4) WG继发肺出血的处理：对严重的肺泡出血应该先采用静脉冲击甲基强的松龙（每天1 克，连续3天），接着糖皮质激素逐渐减量，并联合应用环磷酰胺（每天2mg/kg ，口服或静脉用药）。

【概述】韦格纳肉芽肿（Wegener's granulomatosis，WG）是一种坏死性肉芽肿性血管炎，属自身免疫性疾病。病变累及小动脉、静脉及毛细血管，偶尔累及大动脉，其病理以血管壁的炎症为特征，主要侵犯上、下呼吸道和肾脏，韦格纳肉芽肿通常以鼻黏膜和肺组织的局灶性肉芽肿性炎症为开始，继而进展为血管的弥漫性坏死性肉芽肿性炎症。临床常表现为鼻和副鼻窦炎、肺病变和进行性肾功能衰竭。还可累及关节、眼、皮肤，亦可侵及眼、心脏、神经系统及耳等。无肾脏受累者被称为局限性韦格纳肉芽肿。该病男性略多于女性，从儿童到老年人均可发病，最近报道的年龄范围在5 - 91岁之间发病，但中年人多发，40~50岁是本病的高发年龄，平均年龄为41岁。各人种均可发病，根据美国Gary S. Hoffma的研究，韦格纳肉芽肿的发病率为每30 000-50 000人中有一人发病，其中97%的患者是高加索人，2%为黑人，1%为其他种族。我国发病情况尚无统计资料。未经治疗的韦格纳肉芽肿病死率可高达90%以上，经激素和免疫抑制剂治疗后，韦格纳肉芽肿的预后明显改善。尽管该病有类似炎性过程，但尚无独立的致病因素，病因至今不明。【临床表现】韦格纳肉芽肿临床表现多样，可累及多系统。典型的韦格纳肉芽肿有三联征：上呼吸道、肺和肾病变。1． 一般症状 可以起病缓慢，持续一段时间，也可表现为快速进展性发病。病初症状包括发热、疲劳、抑郁、纳差、体重下降、关节痛、盗汗、尿色改变和虚弱，其中发热最常见。发热有时是由鼻窦的细菌感染引起。2． 上呼吸道症状大部分患者以上呼吸道病变为首发症状。通常表现是持续性流涕，而且不断加重。流涕可来源于鼻窦的分泌，并导致上呼吸道的阻塞和疼痛。伴有鼻黏膜溃疡和结痂，鼻出血，唾液中带血丝。鼻窦炎可以较轻，严重者鼻中隔穿孔，鼻骨破坏，出现鞍鼻。（图2，3）咽鼓管的阻塞能引发中耳炎，导致听力丧失，而后者常是患者的第一主诉。部分患者可因声门下狭窄出现声音嘶哑及呼吸喘鸣。3． 下呼吸道症状肺部受累是韦格纳肉芽肿基本特征之一，约50%的患者在起病时即有肺部表现，总计80%以上的患者将在整个病程中出现肺部病变。胸闷、气短、咳嗽、咯血以及胸膜炎是最常见的症状。大量肺泡性出血较少见，但一旦出现，则可发生呼吸困难和呼吸衰竭。有约1/3的患者肺部影像学检查有肺内阴影，可缺乏临床症状。查体可有叩浊、呼吸音减低以及湿啰音等体征。因为支气管内膜受累以及疤痕形成，55%以上的患者在肺功能检测时可出现阻塞性通气功能障碍，另有30% ~ 40%的患者可出现限制性通气功能障碍以及弥散功能障碍。4． 肾脏损害大部分病例有肾脏病变，出现蛋白尿，红、白细胞及管型尿，严重者伴有高血压和肾病综合征，终可导致肾功能衰竭，是韦格纳肉芽肿的重要死因之一。无肾脏受累者称为局限型韦格纳肉芽肿，应警惕部分患者在起病时无肾脏病变，但随病情进展可逐渐发展至肾小球肾炎。5． 眼受累眼受累的最高比例可至50%以上，其中约15%的患者为首发症状。韦格纳肉芽肿可累及眼的任何区域，可表现为眼球突出、视神经及眼肌损伤、结膜炎、角膜溃疡、表层巩膜炎、虹膜炎、视网膜血管炎、视力障碍等。6． 皮肤黏膜多数患者有皮肤黏膜损伤，表现为下肢可触及的紫癜、多形红斑、斑疹、瘀点（斑）、丘疹、皮下结节、坏死性溃疡形成以及浅表皮肤糜烂等。其中皮肤紫癜最为常见。7． 神经系统 很少有韦格纳肉芽肿患者以神经系统病变为首发症状，但仍有约1/3的患者在病程中出现神经系统病变。患者以外周神经病变最常见，多发性单神经炎是主要的病变类型，临床表现为对称性的末梢神经病变。肌电图以及神经传导检查有助于外周神经病变的诊断。8. 关节病变 关节病变在韦格纳肉芽肿中较为常见，发病时约30%的患者有关节病变，全部病程中可有约70%的患者关节受累。多数表现为关节疼痛以及肌痛，1/3的患者可出现对称性、非对称性以及游走性关节炎（可为单关节、寡关节或多关节的肿胀和疼痛）。9. 其他 韦格纳肉芽肿也可累及心脏而出现心包炎、心肌炎。胃肠道受累时可出现腹痛、腹泻及出血；尸检时可发现脾脏受损（包括坏死、血管炎以及肉芽肿形成）。泌尿生殖系统系统（不包括肾脏），如膀胱炎、睾丸炎、附睾炎等受累较少见。 【诊断要点】 韦格纳肉芽肿的诊断时间平均为5 - 15个月。国外资料报道其中40%的诊断是在不到三个月的时间里得出的，10%可长达5 - 15年才被诊断。为了达到最有效的治疗，韦格纳肉芽肿早期诊断至关重要。无症状患者可通过血清学检查ANCA以及鼻窦和肺脏的CT扫描有助于诊断。上呼吸道、支气管内膜及肾脏活检是诊断的重要依据，病理显示肺小血管壁有中性粒细胞及单个核细胞浸润，可见巨细胞，多形核巨细胞肉芽。可破坏肺组织，形成空洞。肾病理为局灶性、节段性、新月体性坏死性肾小球肾炎，免疫荧光检测无或很少免疫球蛋白及补体沉积。当诊断困难时，有必要进行胸腔镜或开胸活检以提供诊断的病理依据。目前韦格纳肉芽肿的诊断标准采用1990年美国风湿病学会（ACR）分类标准（见表）：1990年美国风湿病学会 (ACR)韦格纳肉芽肿分类标准1．鼻或口腔炎症痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物2．胸片异常胸片示结节、固定浸润病灶或空洞3．尿沉渣异常镜下血尿（RBC>5/高倍视野）或出现红细胞管型4．病理性肉芽肿性炎性改变动脉壁或动脉周围，或血管（动脉或微动脉）外区域有中性粒细胞浸润形成肉芽肿性炎变符合2条或2条以上时可诊断为韦格纳肉芽肿，诊断的敏感性和特异性分别为88.2%和92.0%。韦格纳肉芽肿在临床上常被误诊，为了能早期诊断，对有以下情况者应反复进行活组织检查：不明原因的发热伴有呼吸道症状；慢性鼻炎及副鼻窦炎，经检查有黏膜糜烂或肉芽组织增生；眼、口腔黏膜有溃疡、坏死或肉芽肿；肺内有可变性结节状阴影或空洞；皮肤有紫癜、结节、坏死和溃疡等。【鉴别诊断】韦格纳肉芽肿主要与以下几种疾病鉴别：1．显微镜下多血管炎 (microscopic polyangiitis, MPA)：目前认为显微镜下多血管炎为一独立的系统性血管炎。是一种主要累及小血管的系统性坏死性血管炎，可侵犯肾脏、皮肤和肺等脏器的小动脉、微动脉、毛细血管的小静脉。常表现为坏死性肾小球肾炎和肺毛细血管炎。累及肾脏时出现蛋白尿、镜下血尿和红细胞管型。抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性是MPA的重要诊断依据，60-80%为髓过氧化物酶（MPO）-ANCA阳性，在荧光检测法示核周型（p-ANCA）阳性，胸部X线检查在早期可发现无特征性肺部浸润影或小泡状浸润影，中晚期可出现肺间质纤维化。2．变应性肉芽肿性血管炎 (Churg-Strauss Syndrome)：有重度哮喘；肺和肺外脏器有中小动脉、静脉炎及坏死性肉芽肿；周围血嗜酸性粒细胞增高。韦格纳肉芽肿与CSS均可累及上呼吸道，但前者常有上呼吸道溃疡，胸片示肺内有破坏性病变如结节、空洞形成，而在CSS则不多见。韦格纳肉芽肿病灶中很少有嗜酸性粒细胞浸润，周围血嗜酸性粒细胞增高不明显，也无哮喘发作。3．淋巴瘤样肉芽肿病(Lymphomatoid granulomatosis)：是多形细胞浸润性血管炎和血管中心性坏死性肉芽肿病，浸润细胞为小淋巴细胞、浆细胞、组织细胞及非典型淋巴细胞，病变主要累及肺、皮肤、神经系统及肾间质，但不侵犯上呼吸道。4．肺出血-肾炎综合征 (Goodpasture syndrome)：是以肺出血和急进性肾小球肾炎为特征的综合征，抗肾小球基底膜抗体阳性，由此引致的弥漫性肺泡出血及肾小球肾炎综合症，以发热、咳嗽、咯血及肾炎为突出表现，但一般无其它血管炎征象。本病多缺乏上呼吸道病变，肾病理可见基底膜有免疫复合物沉积。5．复发性多软骨炎：复发性多软骨炎是以软骨受累为主要表现，临床表现也可有鼻塌陷、听力障碍、气管狭窄，但该病一般均有耳廓受累，而无鼻窦受累，实验室检查ANCA阴性，抗Ⅱ型胶原阳性。【治疗】 治疗可分为3期，即诱导缓解、维持缓解以及控制复发。循证医学 (EBM) 显示糖皮质激素加环磷酰胺 (CYC) 联合治疗有显著疗效，特别是肾脏受累以及具有严重呼吸系统疾病的患者，应作为首选治疗方案。目前认为未经治疗的韦格纳肉芽肿患者的预后很差，90%以上的患者在两年内死亡，死因通常是呼吸衰竭或／和肾功能衰竭。1、糖皮质激素：活动期用泼尼松1.0 - 1.5 mg/kg/d。用4～6周，病情缓解后减量并以小剂量维持。对严重病例如中枢神经系统血管炎、呼吸道病变伴低氧血症如肺泡出血、进行性肾功能衰竭，可采用冲击疗法；甲基泼尼松龙1.0 g/d′ 3天，第4天改口服泼尼松1.0~1.5mg/kg/d，然后根据病情逐渐减量。2、免疫抑制剂 （1）环磷酰胺: 通常给予口服CYC1 - 3 mg/kg/d，也可用CYC 200mg，隔日一次。对病情平稳的患者可用1mg/kg/d维持。对严重病例给予CYC 1.0g冲击治疗，每3 ~ 4周一次，同时给予每天口服CYC100mg。CYC是治疗本病的基本药物，可使用一年或数年，撤药后患者能长期缓解。用药期间注意观察不良反应，如骨髓抑制等。循证医学显示，CYC能显著地改善韦格纳肉芽肿患者的生存期，但不能完全控制肾脏等器官损害的进展。 （2） 硫唑嘌呤：为嘌呤类似药，有抗炎和免疫抑制双重作用，有时可替代CYC。一般用量为2~2.5mg/kg/d-，总量不超过200 mg/d。，但需根据病情及个体差异而定，用药期间应监测不良反应。如CYC不能控制病情，可合并使用硫唑嘌呤或改用硫唑嘌呤。（3） 甲氨蝶呤 (MTX)：MTX一般用量为10 ~25mg，一周一次，口服、肌注或静注疗效相同，如CYC不能控制可合并使用之。（4） 环孢霉素：作用机理为抑制IL-2合成，抑制T淋巴细胞。优点为无骨髓抑制作用。但免疫抑制作用也较弱。常用剂量为3 ~ 5mg/kg/d。（5） 霉酚酸酯：初始用量1.5g/d，分3次口服，维持3月，维持剂量1.0g/d，分2 ~ 3次口服，维持6 ~ 9月。（6） 丙种球蛋白：静脉用丙种球蛋白（IVIG）与补体和细胞因子网络相互作用，提供抗独特型（anti-idiotypic）抗体作用于T、B细胞。大剂量丙球还具有广谱抗病毒、细菌及中和循环性抗体的作用。一般与激素及其他免疫抑制剂合用，剂量为300 ~ 400mg/kg/d，连用5 ~ 7天。3、其他治疗（1）复方新诺明片：对于病变局限于上呼吸道以及已用泼尼松和CYC控制病情者，可选用复方新诺明片进行抗感染治疗( 2 ~ 6片/日)，认为有良好疗效，能预防复发，延长生存时间。在使用免疫抑制剂和激素治疗时，应注意预防卡氏肺囊虫感染所致的肺炎，约6%的韦格纳肉芽肿患者在免疫抑制治疗的过程出现卡氏肺囊虫肺炎，并可成为韦格纳肉芽肿的死亡原因。（2）生物制剂：对泼尼松和CYC治疗无效的患者也可试用TNF-α受体阻滞剂(Infliximab，商品名Remicade和Etanercept，商品名Enbrel)。（3）血浆置换：对活动期或危重病例，血浆置换治疗可作为临时性治疗。但仍需与激素及其他免疫抑制剂合用。（4）急性期患者如出现肾衰则需要透析，55% - 90%的患者能恢复足够的功能。 5. 对于声门下狭窄、支气管狭窄等患者可以考虑外科治疗。【预后】 韦格纳肉芽肿通过用药尤其是糖皮质激素加CYC联合治疗和严密的随诊，能诱导和维持长期的缓解。近年来，韦格纳肉芽肿的早期诊断和及时治疗，提高了治疗效果。过去，未经治疗的韦格纳肉芽肿平均生存期是5个月，82%的患者一年内死亡，90%多的患者两年内死亡。目前大部分患者在正确治疗下能维持长期缓解。影响预后的主要因素是难以控制的感染和不可逆的肾脏损害，年龄57岁以上，血肌酐升高是预后不良因素。此外，ANCA的类型对治疗的反应和预后似乎无关，但有抗PR3抗体的患者若不治疗有可能病情更活动，进展更迅速。故早期诊断、早期治疗、力争在肾功能损害之前给予积极治疗，可明显改善预后。