韦格纳肉芽肿

韦格纳肉芽肿是一种坏死性肉芽肿性血管炎，病变累及小动脉、静脉及毛细血管，偶尔累及大动脉。主要表现为上下呼吸道坏死性肉芽肿、肾小球肾炎和累及其他器官的血管炎。

本病好发于 40 ～ 50 岁人群，男性略多于女性。

临床常表现为鼻和副鼻窦炎、肺病变和进行性肾功能衰竭。还可累及关节、眼、皮肤，亦可侵及眼、心脏、神经系统及耳等。

本病的病因尚不明确，目前认为，本病的发生与下列因素密切相关：

• 遗传：韦格纳肉芽肿的发生有一定的家族聚集倾向。
• 环境：一般都有感冒样前驱期，冬季易发病，呼吸道感染或吸入性变应原可能是诱发因素。
• 感染：包括病毒感染及细菌感染，病毒感染常见的为慢性 EB 病毒、细小病毒 B19、疱疹病毒以及巨细胞病毒感染，细菌感染多为金黄色葡萄球菌感染。
• 化学物质：韦格纳肉芽肿的发生与吸入含硅物质有关。

韦格纳肉芽肿起病缓慢，也可表现为快速进展性发病，大部分初期以呼吸道症状就诊。疾病表现多种多样，可累及多个系统发病，典型表现为上呼吸道、肺、肾脏病变三联征。

典型症状

• 一般症状：发热最常见，还可有乏力、食欲下降、体重下降。

• 三联征
  上呼吸道症状：该病上呼吸道症状最多见，包括鼻塞、流脓涕、鼻出血、嗅觉丧失等。

  肺部症状：该病肺部症状较多见，包括咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸闷、气短、呼吸困难等。

  肾脏损害：不是所有都有肾脏损害，肾脏损害症状有蛋白尿、血尿、尿红细胞管型及出现高血压等。

• 其他脏器受累
  眼睛：眼球突出、视神经及眼肌损伤、虹膜炎、结膜炎、角膜溃疡、巩膜炎、视网膜血管炎等，重症可致失明。

  耳：中耳炎、听力下降等。

  关节病变：表现为单关节或多关节的肿胀和疼痛。

  皮肤黏膜损伤：下肢血管性紫癜、坏死性溃疡、皮下结节、多形红斑等。

  神经系统：头痛、精神错乱、痴呆、癫痫、尿崩（多尿、烦渴症状）或全垂体功能不全。

  心脏：可有心肌炎、心包炎、心律失常、心包积液等。

  胃肠道：可出现腹痛、腹泻及出血。

  泌尿生殖系统（不包括肾脏）：如膀胱炎、睾丸炎、附睾炎等，受累较少见。

并发症

本病的常见并发症有:

• 爆发性的肾小球肾炎：本病一旦出现蛋白尿可能会很快（常在几天到几周之内）进展为爆发性的肾小球肾炎，导致不可逆的肾功能衰竭。

本病病因未明，也没有特别的预防方法，高危人群要做到早发现早治疗。以下方法或许会对降低发生韦格纳肉芽肿的风险有所帮助：

• 工作环境中避免接触硅、吸入含硅物质，若不可避免，应做好防护。
• 冬季注意保暖，避免受凉感冒。

本病主要依靠常规检查、抗中性粒细胞胞浆抗体检测、影像学检查、病理活检等进行诊断，具体检查方法如下：

• 常规检查：主要检查白细胞、血小板、血沉、C-反应蛋白及免疫球蛋白、尿蛋白、尿沉渣。

  一般有正细胞正色素性贫血、白细胞中度升高、血小板增多、血沉加快、C-反应蛋白及免疫球蛋白升高等。

  50% 以上可出现类风湿因子阳性。

  抗核抗体及冷球蛋白常为阴性。

  尿蛋白阳性和尿沉渣异常提示肾受累。

• 抗中性粒细胞胞浆抗体检测：是目前认为对韦格纳肉芽肿最有诊断意义的自身抗体，其滴度与疾病的活动性相关。

• 胸部 X 线检查：多表现为双肺多发性病变。

• 鼻窦 X 线检查：显示上颌窦黏膜增厚和骨壁破坏。

• 头颈部、胸部 CT：可以进一步明确病变的性质以及在常规影像学检查未能发现的病变。

• 肺功能检查：55% 表现为阻塞性通气功能障碍，30% ～ 40% 表现为限制性通气功能障碍和弥散障碍。

• 支气管镜：镜下可以见到气管、支气管狭窄，管壁充血，黏膜有结节。

• 病理活检：在上述检查有阳性结果后，可能进一步通过受累部位的病理活检予以确诊。

原则为早期诊断、早期治疗。由于病情容易复发，往往需要长期维持治疗。治疗可分为 3 期，即诱导缓解期、维持缓解期及控制复发期。治疗方法包括药物治疗、手术治疗和其他治疗。

药物治疗

糖皮质激素和环磷酰胺是主要的治疗药物，尤其是肾、肺受累严重者。常用药物如下：

• 糖皮质激素：具有强大的抗炎作用，是治疗本病的基本药物，常用药物有地塞米松、泼尼松等。
• 免疫抑制剂：可起到抗炎、免疫抑制和诱导缓解等作用，常用药物包括环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等。
• 磺胺类抗菌药：对于病变局限于上呼吸道以及已用泼尼松和环磷酰胺控制病情者，可选用复方磺胺甲噁唑进行抗感染治疗，能预防复发，延长生存时间。
• 生物制剂：可调控免疫反应从而减轻炎症反应。常用药物有英夫利西单抗、利妥昔单抗、依那西普等。

手术治疗

• 外科治疗：声门下狭窄、支气管狭窄等可以考虑外科治疗。
• 肾移植：当韦格纳肉芽肿者发生终末期肾衰竭时，肾移植可使患者受益。

其他治疗

• 血浆置换：对活动期或危重病例，血浆置换治疗可作为临时性治疗，但仍需与激素及其他免疫抑制剂合用。
• 透析：急性期如出现肾功能衰竭则需要透析。

• 多吃含钙类食物，如鱼类、肉类、禽蛋类及牛奶类。
• 胃肠道不适者应清淡饮食，选择容易消化的食物，避免食辛辣刺激食品。

• 避免风寒湿，避免过累。
• 室外活动时保护眼（如用眼罩防护）及鼻部。
• 若有关节的肿胀和疼痛者，应避免剧烈运动。

本病预后较差，治疗后不易缓解，容易复发。早期诊断、早期治疗，在肾功能出现损害之前给予积极治疗，可以明显改善预后，提高生存率。

本病不进行及时治疗，病死率可达 90% 以上，平均生存期 5 个月，82% 一年内死亡，90% 以上两年内死亡。死因多为呼吸衰竭和（或）肾衰竭。