维生素D缺乏性手足抽搐症

维生素A、维生素D的补充近年的调查结果显示,我国学龄前儿童维生素A缺乏和边缘缺乏率高，且有随年龄增长而增加的趋势，0~18岁儿童中维生素D缺乏和不足率较普遍，甚至还存在较高比例的维生素A和维生素D同时缺乏(共病)的问题。而维生素D在预防感染、免疫调节等方面和维生素A具有协同作用。因此，联合补充维生素A、维生素D有助于同时改善营养状况。常见的缺乏原因对健康的影响由上图可见，维生素A、D的缺乏对于身体健康的危害是方方面面的，所以家长们需要提高警惕，加强重视。防治措施   需要特别说明的是，最新2024年版的指南，将补充维生素A、D的时间提前至生后一周内，而不是传统观念上的生后14天起。对于早产儿、低出生体重儿、多胎儿，或者其他一些患有特殊疾病的宝宝，需要在医生的指导下增加调整服用剂量。   每日持续补充维生素A、D才能发挥有效的预防作用，每日需补充维生素A1500-2000U/d，维生素D400-800U/d。目前市面上大多的维生素AD补充剂都已根据不同的年龄段做好了不同的剂量配比，家长们根据说明书坚持服用即可。   每日补充的剂量基于中国营养学会推荐的每日生理需要量，采取预防性补充措施不会引起维生素A、D中毒的发生，暂无因每日服用小剂量维生素A、D补充剂而出现过量和中毒的报道。而中毒剂量更是要连续服用100-200粒/天才有可能达成，因此家长们可以放心，这是一种十分安全的补充方式。

    随着社会经济的发展，人们生活水平的提高，人们在户外的时间越来越少，接触太阳光直射的时间减少，直接影响了维生素D的合成，因此，维生素D的缺乏已经成为一个全球性的公共卫生问题。维生素D不仅在维护骨骼健康中起着重要作用，而且在非骨骼疾病中也起着潜在作用，比如：自身免疫性疾病、恶性肿瘤、心血管疾病、孕产等。因此，人们对维生素D产生了越来越多的兴趣。1.维生素D与25-羟基维生素D维生素D是一种脂溶性的维生素，我们人体的皮肤经紫外线照射之后可以直接合成维生素D。维生素D也可以从食物或者药物中获得。人体在从食物和药物中摄入维生素D之后，维生素D在肝脏中可以转化为25-羟基维生素D，之后在肾脏中可以转换为具有活性的1,25-二羟基维生素D，并作用于靶细胞。因此25-羟基维生素D是维生素D在体内的代谢过程中一种主要的存在形式。2.维生素D缺乏的诊断标准体内可检测到的维生素D的代谢产物有40多种，其中25-羟基维生素D是循环中存在最多的代谢物。可以反映机体维生素D的营养水平，血清25OHD检测已经被公认为可以反映维生素D状态的最合理指标。通过测定血清25羟维生素D的高低，可以反映人体内维生素D的高低水平，可以帮助判断是否有与维生素D缺乏相关的疾病。3.25-羟基维生素D与哪些疾病的发生有关维生素D是维持人体健康、细胞生长的重要物质，在人体内维生素D主要有两种形式，即维生素D3和维生素D2。其中，维生素D分别在肝脏和肾脏中，经过两次羟化变成1，25-二羟维生素D，称为具有活性的维生素D。维生素D通过与DNA结合转录因子维生素D受体结合而作用于其他细胞或组织，包括骨骼、大脑、乳腺、胰腺、甲状旁腺、免疫细胞、心肌细胞、睾丸、胎盘、子宫及卵巢等。因此，维生素D的缺乏除了影响钙稳态、骨代谢等过程外，还可能与卵巢储备功能密切相关。有学者研究指出，卵巢细胞体外暴露于维生素D会增加3β-羟基甾脱氢酶mRNA水平和孕酮、雌激素和雌酮的产生，且25-（OH）-D较高的女性卵母细胞质量更高，由此推断25-（OH）-D水平较低可能通过抑制上述激素水平、降低卵母细胞质量参与DOR的发生、发展。骨疾病：如骨质疏松、佝偻病等。1，25-二羟维生素D的主要作用是作用于靶细胞，促进胃肠道对钙、磷的吸收，并降低胃肠道对钙、磷的排出，从而使血中钙、磷的浓度升高，并且具有促进软骨合成、软骨细胞发育，以及骨骼成熟的作用。维生素D缺乏和不足，在儿童时期可引起佝偻病，在老年患者时容易引起骨质疏松、脆性骨折等情况。因此，25羟维生素D对于人类钙磷的调节具有重要的作用。恶性肿瘤：2006年有学者从“健康专业人士随访研究”的队列中对1986年到2000年1月31日之间的4286名癌症新发者和2025名癌症死亡者进行多因素分析后结果显示：1.至少补充维生素D1500IU/d，才可使血清25-(OH)D3水平增加25nmol/L；2.血清25-(OH)D3水平增加25nmol/L可使总癌症的发生率降低17%（RR=0.83,95%CI0.74-0.92），总癌症的病死率降低29%（RR=0.71,95%CI0.60-0.83），消化系统癌症降低45%（RR=0.55,95%CI0.41-0.74）。控制体重指数（BMI）和体育活动水平后，仍得到类似的结果。结论：低维生素D水平可增加男性癌症的发生率和病死率，尤其是消化系统癌症。2007年，有学者荟萃分析结果显示:已发现将近20种癌症发生率与太阳光紫外线暴露呈负相关，推测其原因可能与维生素D有关。自身免疫疾病：自身免疫病患者普遍存在维生素D的缺乏与不足。并贯穿疾病始终。心血管疾病：血清 25-羟基维生素D可能是心血管保护因素，其对预防和改善心血管疾病具有潜在积极作用。心血管疾病患者体内25-羟基维生素D水平明显低于正常人。心衰患者降低程度更为明显，可通过补充维生素D降低心血管疾病的发病率。神经系统疾病：维生素 D是类固醇激素，在大脑中通过介导维生素D受体（VDR）发生效应。VDR功能不良可改变情绪行为和引起特殊运动缺陷。母亲缺乏维生素D3可能影响胎儿脑发育，导致自闭症；老年人缺乏维生素D3可能导致情绪降低和认知功能障碍；成年人缺乏维生素D3会引起各种精神病和神经系统紊乱。神经影像学研究显示，抑郁症患者多个关键脑区可能受到影响，尤其是皮质和皮质下边缘区、基底神经节和脑干。1，25-二羟基维生素Ｄ的生物学作用由ＶＤＲ介导，该受体属于配体激活转录因子的类固醇甲状腺－类维生素Ａ受体超家族，控制３％～５％的人类基因。ＶＤＲ在中枢神经系统中的存在于１９８２年首次被证明。ＶＤＲ几乎存在于所有人体组织中，在成人大脑中的神经元和神经胶质细胞中分布广泛，在大脑中表达量最高的部位为海马、下丘脑、丘脑、皮层和黑质等。这些大脑区域与抑郁症的病理生理学有关，因此，维生素Ｄ可在上述区域产生作用。抑郁症可能与各种神经递质的功能异常有关，尤其是５-羟色胺（５-HT）、多巴胺或去甲肾上腺素，目前使用的许多抗抑郁药都是基于这一理论。５-ＨＴ是抑郁症中研究最多的神经递质，在５-ＨＴ通路中存在不同的改变，包括５-HT受体和5-HT膜转运蛋白的变化，其代谢物色氨酸导致的血清素合成受损也可能导致抑郁症。去甲肾上腺素与抑郁症患者情绪和认知功能障碍相关。多巴胺回路也在抑郁症中发挥核心作用，与患者快感缺失密切相关。维生素Ｄ可通过对色氨酸羟化酶的作用来增加5-HT水平。1,25二羟基维生素Ｄ3可调节多巴胺能神经元的分化和成熟，并可影响大脑血清素水平。维生素Ｄ缺乏能影响不同发育阶段的多巴胺能信号，大鼠断奶后维生素Ｄ缺乏可影响皮质、下丘脑多巴胺和多巴胺代谢。因此，维生素Ｄ的缺乏能引起神经递质的异常并导致抑郁，抑郁症状可随维生素Ｄ缺乏的缓解而改善。目前已发现很多免疫细胞因子与抑郁症的病理生理学有关，包括白细胞介素IL-１β、IL-2、IL-4、IL-8、IL-10、干扰素γ、Ｃ反应蛋白、肿瘤坏死因子α（TNFα）和趋化因子单核细胞趋化蛋白-1。在抑郁症患者中，25-羟基维生素Ｄ与所有测量的炎症标志物（IL-6、TNF-α）呈负相关。在包括单核细胞、Ｔ淋巴细胞、树突状细胞和巨噬细胞在内的多种免疫细胞上都可检测到了ＶＤＲ的表达。维生素Ｄ３可以改变小胶质细胞的免疫激活，暴露于维生素Ｄ３的激活的小胶质细胞可降低炎症细胞因子IL-6、IL-12和TNF-α的表达，而增加IL-10的表达。因此，维生素Ｄ可通过影响免疫炎性反应来发挥抗抑郁的作用。神经生长因子主要存在于海马和新皮层中，可增强神经传递，并被认为与记忆和执行功能密切相关。抑郁症患者脑源性神经营养因子、神经生长因子水平会下降。给予抑郁症模型大鼠５mg/kg维生素Ｄ可增脑源性神经营养因子和神经营养因子-３/４的表达。一项体外研究表明，神经干细胞经过１，２５-二羟基维生素Ｄ３处理后，脑源性神经营养因子、神经营养因子-３的表达明显增加。活性形式的维生素Ｄ刺激神经生长因子的合成，作用于胆碱能神经元，并正向调节神经胶质细胞系衍生的神经营养因子的合成，可改善神经元的存活、分化和可塑性。因此，维生素Ｄ可通过影响神经营养因子而改善抑郁症状，还可通过神经营养因子来影响抑郁症患者的认知功能。内分泌疾病：2007年Pittas等进行了一项为时3年的随机双盲、安慰剂对照研究，314名糖耐量受损老年男性分别给予500mg/d钙和700IU/d维生素D或者安慰剂。结果：联合补充钙和维生素D组空腹血糖升高幅度小于安慰剂组，且稳态模型测定的胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）较低。结论是给予空腹血糖耐量受损的老年人补充钙和维生素D可减轻血糖升高及胰岛素抵抗程度。妇科疾病：孕中晚期维生素D水平不足或缺乏是普遍现象。孕期应注意补充维生素D治疗，存在明显VitD缺乏，应补充VitD，维持25-羟基D3达正常范围。母亲血清25-羟基D3水平小于37.5nmol/L,剖腹产率增加4倍。通过孕期25-羟维生素D水平的监测，了解孕妇体内25-羟维生素D水平，指导孕期管理，可能有益于防止相关妊娠期并发症的发生与进展，减少不良妊娠结局的发生。4.维生素D缺乏的危险因素维生素D的缺乏和环境与遗传因素有关，影响维生素D水平的因素有很多，包括年龄、肤色、季节、海拔、日照时间、着装习惯、防晒措施、空气污染、肥胖及影响维生素D代谢的药物等。

维生素A和维生素D是对孩子生长、发育很重要的营养素。我国学龄前儿童维生素A缺乏和边缘性缺乏率高，且随着年龄增长有增加的趋势；0～18岁儿童中维生素D缺乏和不足较为普遍。因此，家长对维生素A和维生素D相关知识的了解非常重要，家庭中的适宜管理是预防和治疗其缺乏的重要环节[1]。1维生素A、维生素D的作用维生素A有促进生长、维持上皮组织，如皮肤、结膜、角膜等正常功能的作用，并可增强视网膜感光力。维生素A缺乏时，会引起骨路成长不良，生殖功能衰退，皮肤粗糙、干燥，角膜软化，并发生干燥性眼炎及夜盲症[1]。研究发现，维生素A还参与肾脏损伤修复[2]，且具有抗癌作用[3]。维生素D是一种非常重要的骨营养剂，其作用主要是促进肠道对钙、磷的吸收、增强其在骨骼中沉积，维持骨路的正常生长与发育[4]。2缺乏维生素A、维生素D的危害2.1缺乏维生素A的危害（1）皮肤病：缺少维生素A时，皮肤黏膜的抵抗力会降低，从而导致表面分泌的黏液和皮脂减少，造成皮肤干燥、角质增生等。（2）眼科疾病：维生素A缺乏会导致视觉色素缺乏，早期会引起视杆细胞功能受损，影响暗视觉，甚至导致夜盲症，严重者可导致不可逆性眼部疾病，如干眼症、角膜炎，甚至失明[5]。(3)贫血：维生素A缺乏时可能会限制造血基因表达、干扰红系祖细胞的合成，造成贫血[6]。(4)生长发育障碍：孩子缺乏维生素A，容易导致营养不足，造成发育障碍，表现一般有身高落后、牙齿釉质易剥落等[7]。2.2缺乏维生素D的危害维生素D缺乏性佝偻病临床主要表现为骨骼改变、肌肉松弛以及精神神经症状。维生素D缺乏还与儿童呼吸道感染、肠道感染和皮肤感染等的发生密切相关[8]。（1）骨骼发育异常：儿童骨骼钙化不良，导致佝偻病、骨质疏松等问题，典型症状包括骨骼疼痛、肌肉无力、骨骼畸形（如“O”型腿、“X”型腿、肋骨外翻）和生长发育迟缓，有时会被误认为是神经发育异常，因此维生素D缺乏的识别非常重要。（2）调节免疫力：维生素D可以调节免疫细胞的功能、增强抗菌肽的产生、促进T细胞和B细胞的发育，以及增加抗体产生等。（3）神经系统功能异常：初期，患儿多数从3个月左右开始发病，此期以精神神经症状为主，患儿有睡眠不安、好哭、易出汗等现象，出汗后头皮痒而在枕头上摇头磨擦，出现枕部秃发。影响与注意力相关神经功能。近期研究表明，维生素D缺乏会增加认知功能低下[9]。3如何判定孩子缺不缺维生素A、维生素D呢？采用测定血清维生素A（视黄醇）浓度可判断有无维生素A缺乏，血清维生素A浓度＜0.70μmol/L为缺乏，0.70～1.05μmol/L为边缘缺乏，≥1.05μmol/L为正常[10]。测定血清25-(OH)D水平可判断有无维生素D缺乏[14]，血清25-(OH)D＜30nmol/L为维生素D缺乏，30～50nmol/L为维生素D不足，≥50nmol/L为适宜[12-13]。4维生素A、维生素D缺乏的防治4.1维生素A及维生素D缺乏的预防（1）生活干预：提倡母乳喂养，从出生后及时给孩子补充维生素A。尽早带婴儿到户外活动，逐渐达到每天户外活动1～2小时为宜。（2）辅食添加：儿童尽早多进食富维生素A含量高的食物，例如动物性食物(乳类、蛋类、动物内脏等)、深色蔬菜和水果(南瓜、胡萝卜、西蓝花、菠菜、芒果和橘子等)。多进食钙含量丰富的乳类、奶制品、豆制品、海产品等以预防性补充维生素D。（3）维生素补充剂[11-13]①婴儿出生1周内应开始每天补充维生素A1500单位，维生素D400～800单位/天，0～1岁每天补充维生素A1500单位，维生素D400单位，1～18岁儿童补充维生素A1500～2000单位，维生素D400～800单位。②早产儿、低出生体重儿、多胞胎应在出生1周内每天口服维生素A1500～2000单位，前3个月按照1500单位补充，3个月后可调整为2000单位。维生素D制剂800单位，3个月后每天口服维生素D改为400单位；如果应用早产儿配方奶粉，婴儿可口服维生素D制剂400单位。③缺铁性贫血儿童：每天补充维生素A1500～2000单位，维生D400～800单位。4.2维生素A、D缺乏的治疗（1）维生素A缺乏症：儿童诊断为干眼病后应立即口服补充维生素Ａ，首次补充剂量：＜6月龄婴儿一次性补充5万单位；6～12月龄婴儿一次性补充10万单位；＞12月龄婴儿一次性补充20万单位。第2天和2周后再分别再补充同样剂量一次。（2）维生素D缺乏的治疗：符合维生素D缺乏性佝偻病诊断标准的可采用维生素D3补充治疗。每天补充维生素D制剂[13-14]：2000单位为最小治疗剂量，强调同时补钙，疗程至少3个月。治疗3个月后，评估治疗反应，确定是否需要进一步治疗；每天最低钙摄入量为500mg。口服困难或腹泻等影响吸收时，可肌内注射维生素D制剂15～30万单位，用药1个月内不需要补充额外的维生素D。（3）钙剂的补充：早产儿、低出生体重儿、巨大儿、户外活动少以及生长过快的儿童在使用维生素D制剂治疗的同时，补充钙剂更为合理。（4）平均每天户外活动时间应保持在1～2小时。4.3维生素A、维生素D中毒（1）维生素A中毒[14]一次性服用大量维生素A可引起维生素A中毒症。表现为颅压增高、头痛等。（2）维生素D中毒[15]摄入过量的维生素D，血中血清25-(OH)D≥250nmol/L，即维生素D中毒。婴幼儿连续每天摄入2万～5万单位，持续数周或数月，可引起中毒。维生素D中毒的主要症状为消化不良/电解质失衡（脱水、烦渴、多尿等），头痛、精神恍惚等脑部症状，肌肉无力、骨痛等骨质疏松症等表现。5.维生素A、D补充到什么年龄儿科医生建议补充至青春期。中国疾病预防控制中心的数据显示，3～5岁儿童维生素A缺乏率为1.5%，0～18岁儿童维生素D缺乏率为21.57%，不足率为28.71%，以不足(边缘缺乏)为主要形式。维生素A和维生素D在0～3岁婴幼儿中补充率较高，尤其是维生素D；3岁以上儿童补充率不足，应重视3岁以上儿童维生素A、维生素D营养水平，加强补充维生素A、D的意识。6、家庭管理时注意事项：（1）应常规给孩子补充维生素A和维生素D滴剂，预防与治疗都要重视起来。（2）儿童的户外活动，每天1～2小时为宜。（3）食物补充也很重要，进食富含维生素A的食物，例如动物性食物、深色蔬菜和水果(南瓜、胡萝卜、西蓝花、菠菜、芒果和橘子等)。多进食钙含量丰富的乳类、奶制品、豆制品、海产品等以预防性补充维生素D。（4）补充剂量太大会引起中毒，故要需要警惕用量的问题。（5）维生素A、D应当补充至青春期。

如何科学补钙？钙在维持骨骼健康，参与正常生理功能方面具有重要意义。一旦身体缺钙，不仅会导致骨质疏松，严重的话会影响肌肉、神经、心脏及大脑的功能活动。补钙是性腺功能异常病友们绕不开的话题，然而很多病友对钙剂存在不同程度的困扰，什么时候该补钙？可以食补吗？选择哪种钙剂比较好？以下内容，我们会解释关于补钙及选择钙剂的小知识。1、通过饮食补钙食物里的钙要比“钙剂”更容易吸收和利用，膳食是最好的钙来源，如果通过膳食补钙能够满足每日的需求量，则无需补充钙剂。牛奶及各类奶制品（如酸奶、奶酪、奶粉等）含钙量高，而且容易吸收，是最理想的钙源，每天喝上300毫升左右牛奶，能补充约300mg钙。其次是豆类及豆制品，包括黄豆、毛豆、扁豆、蚕豆、豆腐、豆腐干、豆腐皮等，100克大豆中含钙量高达191mg，100克豆腐及豆腐干含钙量可分别高达164mg及308mg，因此豆制品也是补钙的佳品。其它含钙较高的食物还有海带、紫菜、虾皮、木耳、各种坚果（榛子、花生等）、芝麻酱、花生酱、酥炸鱼等，但虾皮不宜多吃，每日摄入5克即可，否则会使钠的摄入过量。另外，蛋黄中富含丰富的维生素D，能够促进钙的吸收，因此可与其它高钙食物共同食用。晒太阳能促进维生素D的合成。2、每天需多少钙骨骼是人体最大的钙库，当钙剂摄人不足时，机体处于负钙平衡，会导致骨质疏松症的风险增加。因此，我们要保证钙的“收支平衡”，以减少骨质疏松症等疾病的风险。不同人群的钙需要量不同，与年龄、生理状态及机体代谢相关。按中国营养学会制订的《中国居民膳食营养素参考摄入量（2024版）》，18~50岁的成人推荐摄人钙量（指元素钙或纯钙量）800mg/d，50岁以上人群推荐钙摄入量1000mg/d。另外，孕中晚期女性、绝经后女性、18岁以下青少年的日均钙摄入量为1000～1200mg。若存在如慢性肾功能不全、骨质疏松症等影响骨代谢的疾病，钙的摄人量会酌情增加。补钙并非多多益善，当人体长期钙摄人量或补充量过多时，尿钙排出量可能增加，此时肾结石的风险有所增加。因此，建议每日摄入总钙量不超过2000mg。3、钙剂的选择补钙的原则是“膳食”为主、“钙剂”为辅。但若不能从食物里得到足够的钙，就需要补充钙剂。钙剂并非越贵越好，需要结合自身情况合理选用。以下是关于市场上最常销售的三种钙剂（碳酸钙、柠檬酸钙和海藻钙）的优缺点分析。● 碳酸钙优点：高钙含量：碳酸钙的钙离子含量相对较高，约为40%，通常被认为是补充钙元素的有效选择。经济实惠：碳酸钙的价格通常较低，对于需要长期补钙的人来说，是一个经济实用的选择。缺点：吸收依赖胃酸：碳酸钙的吸收需要胃酸的参与，因此，对于胃酸分泌不足或胃肠道敏感的人群，其吸收效果可能不佳。副作用风险：过多使用碳酸钙容易抑制肠道蠕动，从而导致便秘；碳酸钙和胃酸发生化学反应，产生大量二氧化碳，引起腹胀等消化问题；甚至增加高钙血症或结石的风险。● 柠檬酸钙优点：易吸收：柠檬酸钙不需要胃酸活化，可以轻易转化为离子钙，因此更容易被人体吸收。减少胃肠道不适：柠檬酸钙对胃肠道的刺激较小，适合胃酸分泌不足或胃肠道敏感的人群。缺点：钙含量较低：与碳酸钙相比，柠檬酸钙的钙含量较低，钙离子含量约为20%。因此，如果需要大量补钙，可能需要增加服用量。价格较高：柠檬酸钙的价格通常较高，可能不适合所有人群。● 海藻钙优点：天然来源：海藻钙来源于天然海藻，含有多种微量元素和维生素，对身体健康有益。钙含量较高：钙离子含量约为32%，还蕴含了镁、锌等几十种微量元素。易吸收：海藻钙具有多孔状结构，有助于在肠胃中迅速溶解和离子化，提高吸收率，吸收率约96%。缺点：价格较高：由于海藻钙的天然来源和特殊的提取工艺，其价格通常较高。可能含有过敏原：虽然海藻钙是天然来源，但对于某些对海藻或海洋生物过敏的人来说，可能存在风险。4、最佳补钙方法服用时间补钙的最佳时间是餐后及晚上睡前。饭后1小时左右服用钙剂最好，而且还可减轻钙剂对胃肠道的刺激。一天当中，后半夜人体血钙浓度最低，钙的吸收率最高，因此，晚上的钙剂放在睡前服用，吸收效果最好。少量多次研究发现“每天顿服”与“分次服用”相比，后者钙的吸收率明显优于前者（高20%以上），故推荐每天分3～4次服用，每次补钙量不超过200mg。单独服用钙剂单独服用吸收好。不应与锌剂、铁剂或多维片（含有磷、锌、铁等矿物质）等同时服用，有可能影响钙的吸收。同时尽量避免与牛奶、豆制品等高钙食品同服，以避免一次补充钙量过多而影响钙吸收。与维生素D合用维生素D是钙吸收的好帮手和最佳搭档。富含维生素D的食物有鱼油、鸡蛋黄、动物肝脏等。人的皮肤中含有7-脱氢胆固醇，经阳光照射后可转变成维生素D，因此，经常晒太阳，可促进钙的吸收。钙是非常重要的基础骨营养剂，充足的钙量是保证骨强度的关键因素，但是，补钙仅作为预防骨质疏松的手段之一，并不能治疗骨质疏松，如果病友们已经出现明显骨质疏松，仅靠补充钙剂是不够的，需要在专业医生的指导下，接受规范的抗骨质疏松药物治疗。参考文献：［1］中国居民营养与健康状况监測2010-2013年综合报告.［2］中国居民膳食营养素摄入量（2024）.［3］中国医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会、原发性骨质碗松密诊疗指南（2017）.［4］中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志（2019）.［5］中国食物成分表标准版（2020）.来源老K之家

近年来，对维生素D的认识不断深入，检测手段不断进步，对维生素D缺乏的识别已从临床症状和体征层面上升到血清25（OH）D检测层面，维生素D营养已从对婴幼儿的关注上升到对全体儿童的关注。在如此背景下，“中国儿童维生素D营养相关临床问题实践指南”（以下简称“指南”）发表，旨在解惑儿童维生素D营养相关临床问题。对于“指南”中提供了循证依据而没有详细阐述的几个方面问题以及相关概念提出的背景和血清25（OH）D检测方法等进一步予以阐述，以指导临床更好理解和应用“指南”。让我们共同学习，重点内容如下：一、儿童维生素D缺乏的血清25（OH）D界值及争议“指南”的维生素D营养状况分级是基于血清25（OH）D水平与骨健康关系确立的。2016年“营养性佝偻病防治全球共识”以血清25（OH）D水平＜30nmol/L定义为维生素D缺乏。虽然指南基于营养性佝偻病风险定义血清25（OH）D水平＜30nmol/L为“维生素D缺乏”，但不同学术组织和政府机构所推荐的维生素D适宜的血清25（OH）D界值却各异，对健康所必需的最佳25（OH）D水平仍缺乏共识。界定“维生素D适宜”的血清25（OH）D值不同的原因是基于的健康出发点不同所致。美国医学研究院以血清25（OH）D水平＜50nmol/L定义维生素D缺乏，认为25（OH）D水平≥50nmol/L可满足97.5%人群的健康需求。当血清25（OH）D水平为30~50nmol/L时，尽管没有发生佝偻病（儿童）或骨软化症（成人），已对骨健康产生不利影响，并且会增加其他疾病如儿童睡眠障碍、遗尿症和过敏性疾病的发病风险。普遍认为血清25（OH）D维持＞50~125nmol/L水平对骨骼或其他健康状况有利，并不提倡血清25（OH）D越高越好。过多补充维生素D使血清25（OH）D＞125nmol/L，可能具有潜在不良反应，特别是25（OH）D＞150nmol/L［11］。目前国内外关于儿童“维生素D缺乏”的血清25（OH）D界值和适宜水平意见不一。尽管已有较多维生素D营养状况与健康关系的研究，但多以成人为主，近年维生素D营养状况与儿童健康关系研究逐渐增多，有望获得基于不同健康结局的儿童适宜血清25（OH）D水平的循证依据。二、中国儿童维生素D的主要来源和需关注的人群“指南”指出“阳光照射是机体获得维生素D的主要方法。当阳光照射受限时，宜额外补充维生素D”。天然食物维生素D匮乏，机体通过日光照射获得维生素D，人体内所需的维生素D90%以上来源于皮肤光照合成，从理论上说阳光照射是预防儿童维生素D缺乏的重要措施。但现代生活方式和环境的改变，如城市高层建筑阻挡阳光照射、空气污染减弱紫外线强度、户外活动时衣物遮盖或各种防晒措施的使用等，使得儿童皮肤直接接触阳光照射减少。儿童每日需要的户外活动时间（2h以上）。而对于学龄期儿童，随着学业负担加重，户外活动时间明显减少，经皮肤合成维生素D也严重不足。目前，在公众与教育界对我国儿童普遍户外活动不足的认识改变以及我国环境现况改善之前，维持我国儿童维生素D营养的主要措施是补充维生素D。长期以来，我国的维生素D缺乏性佝偻病防治政策主要针对0~2岁婴幼儿，未强调学龄前儿童、学龄前儿童及青少年补充维生素D的重要性。1986年“婴幼儿佝偻病防治方案”规范了儿童佝偻病的防治工作。2008年修订了“维生素D缺乏性佝偻病的防治建议”，强调婴儿生后2周补充维生素D400U/d至2岁。2021年制定了“中国儿童维生素A、维生素D临床应用专家共识”，建议出生后尽早补充维生素D400~800U/d。这些措施使得我国0~2岁儿童维生素D营养状况得到明显改善，但我国学龄前期及更大儿童仍存在比较严重的维生素D不足现象。“指南”关注全年龄段儿童，强调“从婴儿期到青春期都需要补充维生素D，至少400U/d”，以维持血清25（OH）D＞50nmol/L。三、血清25（OH）D的检测方法从最初放射性免疫法（rRIA）和酶联免疫吸附试验（ELISA）到高效液相色谱法（HPLC）、电化学发光法（ECLISA）和液相色谱‑串联质谱法（LC‑MS/MS），血清25（OH）D检测方法越来越精确。目前主流检测方法是ECLISA和LC‑MS/MS。液相色谱‑串联质谱法（LC‑MS/MS）能同时测定25（OH）D2与25（OH）D3和其他维生素D变异体，特异性强、灵敏度高，是目前行业公认的25（OH）D检测的“金标准”方法，测量结果准确可靠，但对实验室的设备、人员和测量配套支持条件要求较高，检测技术更为复杂、成本相对高。RIA、ELISA和ECLISA等检测方法是依据免疫学原理、标记免疫分析技术进行测量，其不足之处：（1）存在非特异性抗体干扰，不能准确区分25（OH）D2和25（OH）D3和其他维生素D变异体。测量结果可靠性差。（2）灵敏度低，在当机体血清25（OH）D含量比较低时，无法准确检测。（3）各方法测量结果不一致，采用免疫学原理的25（OH）D各种检测方法虽相同，但各方法的测量结果缺乏可比性。（4）各免疫学方法没有统一的参考区间。ECLISA方法的优势是高通量、节省人力，可实时报告结果，是目前国内各医疗机构普遍使用的方法。却采用与质谱法相同的血清25（OH）D标准判别维生素D营养分级。这就需要临床医师判读血清25（OH）D检测报告时谨慎。目前，国内第三方实验室均可用液相色谱‑串联质谱（LC‑MS/MS方法检测25（OH）D），建议有条件的医疗机构尽可能建立LC‑MS/MS法或外送第三方实验室进行检测。如采用ECLISA等免疫学原理方法检测血清25（OH）D，应建立针对本实验室方法的营养分级参考区间，以免造成维生素D营养状况评估的错误。参考文献：张会丰,余晓丹,毛萌,等.中国儿童维生素D营养相关临床问题实践指南解读[J].中华儿科杂志,2022,60(5):5.DOI:10.3760/cma.j.cn112140-20220128-00094.

维生素D能够促进肠道钙吸收，诱导骨质钙磷沉着，在SLE患者骨质疏松等疾病的预防和治疗中，常与钙补充剂一起搭配使用，是“补钙CP”的重要成员。除了对骨骼的作用以外，维生素D对肌肉、心血管、代谢、免疫、肿瘤、妊娠和胎儿发育等也存在重要的影响。常见的维生素D主要包括动物来源的维生素D3和植物来源的维生素D2，两者不能互相转化，但两者对人体的作用基本相似。人体对维生素D2和维生素D3的摄取吸收也几乎相似。但有研究发现维生素D3的利用度似乎稍高于维生素D2，能产生更大的效能，所以许多药物和保健品都首选维生素D3。维生素D是脂溶性维生素。鱼肝油、动物肝脏、乳制品等富含油脂的动物性食物是补充维生素D3的良好选择。而阳光照射后的蘑菇等植物性食物含有较丰富的维生素D2，但是有光敏感的蝶友要谨慎选择。维生素D又被称为“阳光维生素”。人体皮肤中的一种物质，7-脱氢胆固醇，在阳光（紫外线）照射后可以转变为维生素D3。通常情况下，每个健康成年人每天需要的维生素D约为600-800IU。一般通过正常的“晒太阳”和“食补”就能获得足够的维生素D。但SLE由于需要“防晒”，以及部分患者的“忌口”，极容易出现维生素D的缺乏。慢性肾脏病、肝功能异常、服用糖皮质激素等也都维生素D缺乏的风险因素。对于这些维生素D缺乏的高风险人群，推荐的维生素D补充量约为1600-2000IU/天，但最多不能超过10000IU/天（不同指南范围稍有不同）。维生素D进入人体后，需要分别在肝脏和肾脏内各完成一次活化变身，变成活性维生素D，学名1,25-二羟维生素D，才能发挥作用。对于肝肾功能正常的患者，只要补充普通的维生素D，就能在体内转化成活性维生素D发挥功效。阿法骨化醇是“半”活性维生素D3，学名1-(OH)-维生素D3，适用于肾功能不全但肝功能正常的患者，主要有阿法迪三、法能、盖诺真等。用于骨质疏松症时建议剂量为0.25-1.0μg/天，具体遵医嘱。骨化三醇是活性维生素D3，主要有罗盖全、盖三淳等，用于骨质疏松症时建议剂量为0.25-0.5μg/天，具体遵医嘱。钙尔奇D主要成分是碳酸钙+维生素D3，因此对于肝肾功能正常的患者，如果无其他特殊的治疗需求，服用钙尔奇D的同时不用再补充额外的维生素D或骨化三醇。在某些情况下，对于明显缺乏维生素D的骨质疏松SLE患者，必要时可以给予普通维生素D纠正维生素D缺乏，同时给予活性维生素D3发挥其抗骨质疏松作用，具体遵医嘱。补充维生素D期间应定期监测血清钙、血清磷、24h尿钙、血清25（OH）D以及甲状旁腺素水平等，根据结果调整用药剂量，避免由于药物过量引起高钙血症或高尿钙的发生。仅推荐血清25（OH）D筛查用于具有维生素D缺乏风险以及需要维持维生素D治疗的人群，通常不建议用于一般人群的筛查。血清25（OH）D水平可以反应体内维生素D状态：血清25（OH）D＜10μg/L（25nmol/L）为维生素D严重缺乏；血清25（OH）D＜20μg/L（50nmol/L）为维生素D缺乏；血清25（OH）D＞30μg/L（75nmol/L）为维生素D充足。当血清25（OH）D浓度超过150μg/L（即375nmol/L）时，就可能出现维生素D中毒，表现为高血钙及相关症状，如多尿、呕吐、食欲下降、肾结石等。尿钙升高是检测维生素D过量较为敏感的指标，一般认为24h尿钙＞7.5mmol（即300mg）时为高钙尿症。当然尿钙的水平受到多种因素影响，尿钙升高不一定就是维生素D中毒。如果是直接服用活性维生素D3的患者，则不能根据血清25（OH）D浓度调整药物剂量，而需要依据血清甲状旁腺素水平以及骨转换生化指标评估药物的疗效。活性维生素D及其类似物（骨化三醇、阿法骨化醇）导致高尿钙的风险明显高于普通维生素D，特别是联合钙补充剂时。而且剂量越大，风险越高。补充治疗可选择口服或肌肉注射，多以口服为主，也可予以每日疗法或大剂量冲击疗法，维生素D2000U/d为最小治疗剂量，疗程至少3个月，之后评估治疗反应，确定是否需要进一步治疗。对于需要长期用药的患者，建议在用药后的1、3、6个月分别进行检测血尿钙磷水平，此后可以每年2次监测血尿钙磷以及肾功能。文章来源：sle互助圈文章作者：觅健科普君https://mp.weixin.qq.com/s/RkdWKIcJr04z7VFoEGrGKw

1.新生儿出生后，什么时间开始补充维生素D3？之前的说法是生后2周开始补充，根据最近的指南推荐，目前新生儿出生后数天内即可以开始补充维生素D3。但是这个数天也没有明确的时间，一般生后1周左右即可。2.不同年龄段儿童补充维生素D3的剂量？从婴儿期到青春期都需要补充维生素D3至少400单位/天。包括从食物和维生素D3制剂的总量。3.母乳喂养和配方喂养婴儿都需要补充维生素D3吗？人乳中维生素D含量（20~60U/L）低，母乳喂养儿需要补充推荐摄入量的维生素D3。配方奶喂养儿也需要补充适量的维生素D3。婴儿配方中维生素D3强化量是400单位/L。若婴儿每日摄入750ml配方奶，其摄入的维生素D量大约为300单位/天，不能达到婴儿维生素D适宜摄入量400单位/天。需要额外补充。4.补充维生素D时需要补充钙吗？建议补充维生素D同时保证膳食钙的摄入量。12月以内婴儿：因母乳平均钙浓度为291mg/L，配方奶中钙含量为405~650mg/L，故母乳与婴儿配方均能满足婴儿预防营养性佝偻病钙摄入量。基本不需要额外补钙。但是建议母乳喂养的母亲自己适量补充钙剂。纯母乳喂养婴儿可酌情适量补充钙剂。12月龄以上的幼儿：若12月龄以上的幼儿膳食钙摄入量≤300mg/d，则发生佝偻病的风险增加。各国儿童营养指南均建议儿童摄入牛奶500ml/d。牛奶含钙900~1200mg/L，这样可满足基本的钙营养摄入需要。

类风湿关节炎（RA）中，患者出现骨质疏松及骨量减少的几率明显高于一般健康人，这可能与多个因素有关，例如疾病、使用了糖皮质激素和饮食等。同时，RA患者的意外跌倒风险也相应升高。因此，对于RA患者来说，防治骨质疏松很重要。补钙是预防骨质疏松的一个重要措施。那么，在日常生活中，要如何补钙？什么方式才能有效补钙？有哪些误区？下文将解答这些问题，希望能帮助RA患者合理有效补钙。推荐每日补充元素钙1000~1200mg。这里是指元素钙的量，而不是钙化合物的量（在1g碳酸钙中，仅含有约400mg钙元素），所以要留意包装的成分表，确保摄入量足够。患者可以通过服用补钙产品进行补钙，也可以有意识地多吃富含钙的食物：➤奶制品：牛奶、酸奶、奶酪等；➤绿叶蔬菜：菠菜、韭菜、麦菜、西兰花、荠菜等；➤部分豆制品：卤水豆腐；豆浆和内酯豆腐钙含量较低；➤芝麻酱；➤鱼虾贝等海鲜类；➤坚果。在补充元素钙的同时，补充维生素D或活性维生素D对预防骨质疏松效果更好。因此RA患者要适当补充“钙+维生素D”，尤其对于使用糖皮质激素的患者。钙的吸收与钙的形式没有直接关系，固体钙和液体钙的吸收率相差不大。不同的钙有不同适宜人群。正在服用铝剂者禁用柠檬酸钙，对于老年人、糖尿病人、高血压患者慎用柠檬酸钙；易疲劳人群不宜长期补充乳酸钙；葡萄糖酸钙不适用于糖尿病患者；活性钙不适用于老人和儿童；而醋酸钙不适用于心功能不全、高血压和肾结石患者；碳酸钙则适用于各种人群，在一些胃胀、便秘者中需要酌情使用。总的来说，碳酸钙能够适用于大多数需要补钙的人群。推荐每日补充维生素D600~800IU或活性维生素D。中国人饮食中所含维生素D非常有限，大量的维生素D3依赖皮肤接受阳光紫外线的照射后合成。经常接受阳光照射会对维生素D的生成及钙质吸收起到非常关键的作用。正常人平均每天至少20分钟日照（最好是在上午10点到下午2点间的太阳），但大多数人难以做到。所以建议阳光照射不足的人群注意补充维生素D。在冬季和春季，尤其需要补充。很多人误认为，钙补得越多，吸收得也越多，形成的骨骼就越多，殊不知并非如此。过量补钙反而会引起并发症，可导致高钙血症，并会引起并发症，如肾结石、血管钙化等，威胁健康。同时，健康的生活方式，包括不吸烟、少量或不饮酒、积极运动，也有助于减少骨质流失。除了上述通过补钙产品或食物补钙之外，研究还发现一些药物有助于RA患者预防骨质疏松，例如双膦酸盐、特立帕肽等。综上所述，首先，RA患者要意识到补钙的重要性；其次，要注意合理、科学地补钙；最后，必要时可咨询医生进行药物治疗。文章作者：AM文章来源：医脉通风湿免疫科https://mp.weixin.qq.com/s/AvCbeajPKaQTEO1-zH75Gg