维生素D缺乏性手足抽搐症

导读：维生素D是一类维生素，都知道维生素是人体必需的营养物质，有维生素A、维生素B、维生素C、维生素D、维生素E、维生素K等等。维生素D的主要作用，常用到的就是促进钙的吸收作用，维生素D和钙的制剂搭配使用。维生素D生活中常用的是有维生素的滴剂，用于小孩、儿童，促进钙的吸收，主要的目的是预防或者治疗维生素D缺乏导致疾病，比如佝偻病。预防不用多说，治疗就是如果维生素缺乏，会有一定的病程，就会用到维生素D治疗疾病，这是关于维生素D。其实维生素D的作用远不止这些。在甲状腺领域中来看，维生素D对甲状腺的影响明显。让我们围绕这个话题，让我们一起来听听江西省肿瘤医院乐飞主任是怎么说的：甲状腺功能与维生素D之间有着复杂的相互关系。维生素D能抑制甲状腺激素的分泌，对甲状腺滤性细胞产生效应，抑制碘的摄取。而且，维生素D对人体免疫系统还有着很明显的影响，维生素D能够平衡免疫系统的细胞介导功能和体液调节。维生素D缺乏可能会成为甲状腺疾病的病因或产生影响，以下作分类讨论：1、桥本氏甲状腺炎：由于维生素D对人体免疫系统作用明显，会使人肠漏、肠胃发炎等，因而可能会导致同属自身免疫性疾病的桥本氏甲状腺炎病情加重（桥本患者通常肠胃较弱）。2、甲减：长期甲减可能会骨质疏松，这时需要患者充分补钙和补充维生素D。3、甲状腺癌：维生素D一直被很多学者认为有防癌抗癌的作用。有研究发现维生素D缺乏可能增加罹患分化型甲状腺癌的风险，维生素D可能通过作用于甲状腺癌细胞的增殖、分化、黏附性等抑制甲状腺癌的恶化进展。甲状腺疾病是为内分泌疾病，病因、发病机制很是复杂，多了解甲状腺健康知识对疾病的预防和治疗会有很大帮助。甲状腺是一种自身免疫功能的器官。甲状腺疾病不过只是统筹的说法，毕竟甲状腺疾病类型多样，不同类型的甲状腺疾病所对应的症状表现和治疗方案也不尽相同。多了解甲状腺健康知识对疾病的预防和治疗会有很大帮助

钙是人体内含量最丰富的矿物元素，几乎所有的生命过程均需要钙的参与，钙同时又是骨骼、牙齿最主要的矿物成分，与人体骨骼健康关系密切。然而，长期以来人们对钙的作用及现况认识不足，对我国儿童的钙营养状况，如何判断钙缺乏，以及如何合理补充都存在不少误区。中华预防医学会儿童保健分会组织国内相关专家，就上述问题结合国内外相关研究展开了充分讨论，基于现有研究成果的基础上，达成如下共识，希望对我国儿童钙营养状况有一个比较正确的认识，并为合理补充钙提供参考。1钙的来源、生物利用及钙代谢的调控1.1 钙的来源及生物利用人体钙的来源全部依赖于经口摄入，包括食物、强化食品、药物、营养补充剂等来源的钙。钙的生物利用包括钙的摄入、吸收、排泄三个过程。影响这三个过程的因素都可以影响到钙的生物利用率。确定摄入钙量相对容易，钙的吸收受影响因素较多，虽有很多研究钙吸收的方法[1]，但获取准确的吸收率仍较为困难。一般而言，钙吸收率受机体钙营养状况的影响较大，机体钙营养状况差时，钙吸收率相对较高，反之，机体钙营养状况良好时，吸收率相对较低。有研究表明:当钙的摄入量为200mg/d时吸收率为45%，而当钙的摄入量大于2000mg/d时,吸收率仅为15%[2]。肠道是膳食钙吸收的主要部位，钙的吸收有两条途径:1)通过跨细胞通路的主动吸收，主要吸收部位位于十二指肠；2)通过细胞旁路，即肠黏膜细胞间钙的被动扩散吸收，在肠腔各段均可进行吸收。上述两种吸收途径均受1,25-二羟维生素D的调控。当肠腔内钙离子浓度较低时，跨细胞途径是钙吸收的主要途径，当肠腔内钙离子浓度较高时，细胞旁途径是钙吸收的主要途径[3]。钙主要经粪便和尿液排泄，皮肤汗液也有一定量的排出。钙的生物利用率=[摄入钙-(粪钙-粪内源性钙)-(尿钙-尿内源性钙)]×B/摄入钙。B=储留中的钙能用以机体构造和功能的程度，吸收率=(摄入-粪钙)/摄入钙[4-5]。 1.2 钙代谢的调控1.2.1钙平衡和钙稳态 钙平衡是指体内钙储存状态的稳定。因为人体钙主要储备在骨骼，所以钙平衡也主要反映骨钙池的状态。钙平衡有三种状态：正平衡、负平衡和零平衡。正平衡指钙进的多出的少，体内存留钙多；负平衡则反之；零平衡则是指钙的进出相等。钙稳态有细胞外液和细胞内液两种形式。细胞外液的钙稳态主要指血钙稳态，即维持细胞外液离子钙水平的稳定，血钙稳态是通过多种钙调节激素之间复杂的相互作用来实现的，肠道钙的吸收，肾脏钙的再吸收，骨骼钙池的储备与释出钙均起到各自不同的作用。细胞外液的钙稳态变化即血钙浓度的改变往往引起机体严重的高钙或低钙反应。细胞内液的钙稳态是指维持细胞功能的细胞内钙平衡。通常情况下，细胞内钙浓度为100nmol/L，约为细胞外液的1/1000。当受到化学、电能或物理等刺激时，通过细胞表面受体的作用，细胞外液钙内流入细胞，细胞内质网或肌浆网储备钙也可以在特定刺激下释放钙，进而导致细胞内钙稳态失衡。细胞内钙稳态的改变往往伴随有细胞功能的实现，如活化一种或多种酶，通过磷酸化一种或多种蛋白，激活某一特定的细胞反应，如肌肉收缩、激素释放、神经递质释放、视觉功能、糖原代谢、细胞分化、增殖和运动等等。钙平衡反应的是钙的进出人体状态，细胞外液钙稳态反应的是人体钙的调节能力，细胞内液钙稳态在钙相关功能中发挥着重要作用。钙代谢的调控实际就是对上述钙平衡和钙稳态的调控。 1.2.2 钙吸收与排泄 钙代谢的调控涉及肠、肾、骨骼及甲状腺等多个器官[3]。肠道负责钙的吸收和排泄，肾脏负责钙的重吸收和尿液中钙的排泄，骨骼作为钙的储备池参与钙的平衡和稳态调节。钙平衡受年龄因素影响较大，儿童及青少年时期为正平衡状态，中年期为零平衡，而进入老年期则为负平衡状态。钙的重吸收或称钙的再吸收是指血液中的非蛋白结合钙经过肾小球过滤进入原尿，其中99%的钙被肾小管重吸收，最后仅有不到1%的钙随尿排出体外。肾脏这种分泌钙又重吸收钙的作用对钙的平衡非常重要，肾脏功能决定了排泌钙量的多少。正常人每日经尿排泄的钙量比较恒定，为100~200mg。多种调控因子共同参与及协同作用，维持钙的平衡和稳态。在涉及钙的吸收、重吸收、平衡、稳态的任一环节的失衡，都将引起人体内正常的钙平衡和钙稳态状态改变，并带来相应的临床问题。 1.2.3 主要的钙调节激素及其作用 1)1,25-二羟基维生素D：促进肠道钙吸收，促进骨钙释放入血[3]；2)甲状旁腺激素(PTH)：促使血钙升高，其机制是使破骨细胞活性增加，骨钙释放入血，促进肾小管钙重吸收，使钙增加，还可以促进肾脏1,25-二羟基维生素D合成(转化)、增加其作用；同时，血清钙浓度对PTH的分泌也起着重要的调控作用，当血清钙浓度降低时，促进甲状旁腺分泌PTH，升高血钙，而血清钙浓度升高时，PTH分泌减少，降低血钙，从而维持血清钙的动态平衡[6]；3)离子钙：作为短期钙调控因素，是潜在的钙稳态调控分子，与位于甲状旁腺上的钙敏感受体结合后可引起下游效应，包括对PTH分泌、PTH基因表达及甲状旁腺细胞增殖的调节，上述效应在低钙血症时被激活，而在高钙血症时则受到抑制，达到调控钙离子的自稳平衡，钙敏感受体调节PTH分泌的机制尚未完全阐明，已有的研究提示可能涉及的信号分子包括Gq、G11信号，以及下游PLA2-脂氧合酶信号通路、ERK1/2信号通路[7]，细胞外钙离子升高可能通过引起甲状旁腺细胞的骨蛋白actin聚合，从而对PTH分泌形成物理屏障[8]；4）降钙素(CT)：是由甲状腺C细胞分泌的一-种激素，其生物学作用为降低血钙血磷，主要靶器官是骨骼，其次是肾脏，CT是唯一有效的降低血钙的激素，与血钙水平呈正反馈调节，其生理功能与PTH的作用相反，但其作用时间短暂；5)FGF23：是由骨细胞和成骨细胞分泌的一种内分泌激素，主要在血磷的调控中起重要作用。此外，还具有降低血钙、PTH和1,25一二羟基维生素D水平的作用，也参与血钙的调节[3,9]。 2钙的分布、生理功能与缺乏性疾病2.1 钙在人体内的分布在生命过程的不同阶段，钙在体内的分布比例有所不同，但总的情况是：99%的钙主要储备于骨骼和牙齿，其余1%的钙作为血钙成分循环于血液中，以蛋白结合钙或离子钙的形式存在[9]，在比例上几乎可以忽略不计的极少量钙存在于机体的各种细胞内，即细胞内钙。需指出的是，细胞内的钙虽占人体内的钙量很少，但作用却非常重大。 2.2 钙的生理功能钙的生理功能依据其在体内的分布而各异。骨骼中的钙一方面以羟基磷灰石的形式作为骨骼的结构成分存在，另一方面作为身体内的钙储备池，通过骨骼与血液之间的相互传输运动参与对血钙浓度的调节，骨骼中钙含量的多少与骨的矿物质密度和强度密切相关。血液中的钙尤其是离子钙通过其自身作用或通过对细胞内钙浓度的调节，广泛参与人体内多种生理功能，如血液凝固、维持心脏、肌肉、神经系统正常的兴奋性等。细胞内的钙作为关键的信号分子和离子，参与包括基因表达、突触传递和可塑性、神经元兴奋性及细胞维护等，对维持神经细胞的生存及生理功能发挥至关重要的作用[10]。 2.3 钙缺乏的危害人体钙缺乏可增加各种慢性代谢性疾病的风险，如骨质疏松症、高血压、肿瘤、糖尿病等[9,11]。儿童时期的钙缺乏主要会引起营养性佝偻病的发生，影响儿童的生长发育。 2.3.1 营养性佝偻病 钙缺乏是营养性佝偻病的重要原因之一。2016年“营养性佝偻病防治全球共识”对既往的维生素D缺乏性佝偻病及相关疾病命名进行了重新定义，统一为营养性佝偻病，明确了其是由于儿童维生素D缺乏和(或)钙摄入量过低导致生长板软骨细胞分化异常、生长板和类骨质矿化障碍的一种疾病。该定义在维生素D缺乏作为病因的基础上，强调了钙摄入量过低也是佝偻病的重要原因，突出了长骨生长板的组织学改变，且把矿化障碍分为生长板矿化和类骨质矿化两个层面。该共识首次把维生素D和钙同时作为佝偻病发病原因予以阐述，当维生素D不足或缺乏时，同时伴有钙缺乏或不足，则导致佝偻病发生[12]。 2.3.2 影响儿童正常生长发育 钙是儿童生长发育所必需的营养素，也是机体内含量最丰富的矿物质。胎儿期钙缺乏通过母亲钙代谢应激机制，显著降低新生儿的出生体重、出生长度和头围，致小样儿(SGA)的出生风险增加2~3倍[3],孕期给予钙+铁+锌+VD组补充后，胎盘重量低于对照组，但钙和多种微量元素的含量较高，新生儿的出生体重和身长值增大，出生体重显著大于对照组。孕期联合补充钙、铁、锌，使其达到或接近每日膳食中营养素供给量，是改善婴儿生长发育的最佳方式[14]。纵向研究探讨长期膳食钙摄入与儿童线性生长的相关性，在调整了其它潜在的混杂因素，如体育锻炼水平等后，非线性回归发现：饮食中钙摄入量低于327mg/d的男孩成年后的身高更矮，而钙摄入量达566mg/d的儿童身高增长较快。青少年时期钙的摄入与身高的快速增长有关，钙摄入量低于300mg/d可能导致成年人身材矮小[15]。2.3.3 影响人体最大骨峰值的形成 人的一生中骨骼都在不断地通过细胞机制进行着骨的重塑和再造，新生骨形成，老化、受损和无用的骨被溶解吸收，钙作为构成人体骨骼的重要组成成分参与整个过程。对骨量的增减和峰值即峰值骨量的判断可以间接反映钙的代谢情况。峰值骨量是人一生中所能达到的最大骨矿物密度。峰值骨量的形成、维持时间、下降过程与骨健康密切相关，生命早期的钙营养对人体最大峰值骨量的形成至关重要，钙缺乏影响最大峰值骨量的形成，并对以后的骨健康造成终身危害。 3儿童钙代谢特点3.1 需要量较成人相对较大儿童的基本特点是生长发育，骨矿含量随年龄增长、体格发育快速增加，为维持儿童、青少年正常的骨骼生长，并到达高骨量峰值，需要较高的钙摄入，骨形成要大于骨溶解，钙摄入要大于钙排出，钙代谢处于正平衡。生长发育越快，骨形成越快，骨量堆积越多，钙的吸收、储备也就越多，需要的钙量也就越多[9]。 3.2 钙吸收特点钙的吸收率随年龄增长而下降。婴儿对母乳中钙的吸收率可达60%~70%，在儿童骨骼生长期钙的吸收率高达75%，而成人为20%~40%[5]，但婴幼儿期因胃肠道总体的发育尚未健全，胃酸少，消化能力较弱，钙的吸收率尚未见相关报道。 3.3 儿童期钙缺乏对远期骨健康的影响儿童期足量钙摄入不仅能保障其骨骼健康，还能减少日后发生骨质疏松和骨折的风险[16]。在骨骼未达到骨量峰值的生长阶段，钙缺乏可以通过补充钙而得以纠正。青春期是骨量形成的关键阶段，成人骨量的50%是在该时期获得。如果儿童尤其是女童日常膳食中钙摄入不足，则不能在成年后达到最大的峰值骨量，而少女时期正常的骨矿物含量、骨密度(BMD)、高骨量峰值，除有利于减少骨折和老年期骨质疏松的风险外，对减少成年后孕期、哺乳期的钙丢失和负钙平衡乃至正常分娩也至关重要[17-19]。 4钙营养状况评价由于目前尚无反映钙摄入量状况的可靠生物学标志物，即准确反映钙营养状况的指标，因此临床上很难对钙营养状况进行准确的生物学评价。按照目前通常的做法，评价钙营养状况的方法主要有以下3种：膳食摄入钙评价，生化指标测定钙代谢的相关指标，钙作用的效应指标——BMD、骨矿物质(BMC)含量检测。 4.1 膳食钙摄入量通过对一定时间内膳食钙摄入量的调查，并与推荐供给量进行比较，确定被调查者钙的具体摄入量与推荐供给量之间的差距。这是目前简单、最被认可的方法，通过膳食调查就可了解摄入钙的情况。但需指出的是，膳食钙摄入未达到相关规定要求也仅表示钙摄入不足，不是生物学意义的钙缺乏。 4.2 生化指标测定4.2.1 血清钙检测 理论上讲该指标稳定性很高，但通常不作为钙营养检测的指标。血钙浓度降低称为低钙血症，多出现在临床疾病过程中的电解质紊乱或特殊生理状态如妊娠时的代谢反应。但国外低钙摄入地区的研究已表明，低钙摄入量可能反映在儿童的低钙血症上[20]。筛选国内使用同样的原子吸收光谱法检测血钙水平的研究，在同样的仪器、同样的方法、同样的标准(1.55~2.1mmol/L)下，甘肃武威的821名1~5岁儿童全血钙水平中，钙为(1.71±0.64)mmol/L，低钙血症为16.98%[21]；南京地区24977名0~5岁儿童血钙水平为(1.78±0.17)mmol/L，低钙血症为548例(2.2%)[22]。上述研究结果提示在严格方法和标准的情况下，血清钙除反映钙的代谢情况外，也可能在一定程度上反映群体钙营养状况。但在具体临床应用时，应结合病史及其它相关检查加以综合评估。 4.2.2 尿钙测定 尿钙是肾脏排泄钙和再吸收钙平衡的产物，受机体钙代谢的影响较大，尿钙不但与膳食钙摄入有关，也与膳食钠和蛋白质摄入密切相关，还受尿量、钙需要量及肾脏功能的影响。在钙处于零平衡状态时，尿钙的排泄已被大家公认与钙摄入相关，尿钙水平可作为钙生物利用度的一个指标，但在快速生长期的儿童，因摄入钙大多被利用，尿钙水平难以反映钙营养状况[19]。孕期及哺乳期妇女摄入钙也大多被利用而不是随尿排出，尿钙也会降低。因此，尿钙可以作为钙代谢和钙生物利用度的指标，在作为钙营养状况的评价时不是理想的推荐生化评价指标。 4.2.3 离子钙测定 离子钙检测主要是以检测身体电解质改变为目的，由于含量极少，对其检测不是营养意义上的钙营养监测[23]。 4.2.4 其他 骨碱性磷酸酶在儿童期可作为营养性佝偻病的早期诊断指标，骨碱性磷酸酶、交联N一端肽I型胶原、骨钙素等作为骨形成过程的代谢生化指标多用于骨质疏松症的临床分型和疗效监测[24]。 4.3 骨密度和骨矿物质含量检测机体钙的99%储备于骨骼，既作为骨骼的主要结构成分之一，又是调控血钙的储备钙。因此，骨骼钙的检测应最能反映钙的营养状况,但由于目前没有直接检测骨骼钙的方法，作为间接反映骨矿物含量指标的BMC、BMD近年被广泛应用。检测BMC含量的方法有多种，包括X线光密度法(RA)，单光子吸收法(SPA)，双光子吸收法(DPA)，双能X线吸收法(DXA)，定量CT(QCT)法、定量超声技术(QUS)等。 DXA测定BMC和BMD具有快速、准确、放射性低及高度可重复等优点，在临床诊断和治疗骨质疏松的应用方面已得到世界性的公认，但它不能反映骨的结构，不能反映骨强度及韧性，且该检测设备价格昂贵，仍有对放射线伤害的隐忧，在临床广泛应用有一定难度[25]。 QUS骨密度检测具有价廉、便携、无放射性等优点，近年在国内医疗保健机构广泛开展应用。该项检测结果同时也间接反映了骨骼韧性及结构[11,26]。因此，它能更好地反映骨骼的健康。 为评价骨密度反映钙营养状况的可行性，筛选国内采用相同方法、相同设备、相同标准完成的骨密度调查报告：江西省5166例儿童的超声骨密度仪测量结果显示，总的异常检出率为17.8%，0~6个月异常检出率最高为43.9%[27]；云南省2519名儿童超声骨密度检测结果显示，0~6岁儿童总的骨密度不足检出率为28.3%，0~6个月骨密度不足检出率为60.8%[28]；江苏省5089例0~6岁儿童总的骨密度异常检出率为14.6%，0~6个月婴儿异常检出率为44.9%[29]。上述具有可比性的研究，能够大致反映上述地区儿童的骨矿含量和骨健康状况。需要指出的是，目前的超声骨密度检测是基于对成人研究的基础上再应用于儿童的，缺乏中国儿童自己的标准值。开展项目的单位均采用由供应商提供的参考值,而参考值由于受国别、种族、标准值参照体系、标准制定的目的乃至检测设备等诸多因素的影响，标准不同必然带来结果判读上的巨大误差[26]。再者，由于骨密度检测还受整体营养、运动状况等因素的影响，分析检测结果时要综合评价，临床上应避免单纯根据BMD检测结果低下就简单判定被检查对象属维生素D缺乏、钙缺乏或患有佝偻病。 一项对5~19岁儿童进行的1年期钙摄入量和运动量对骨骼大小、全身BMC含量影响的纵向研究，采用双能X射线吸收法判定结果，BMC与平均钙摄入量呈正相关[30]，再次印证了钙营养与骨密度之间的关系。双轮X线的检测结果在评价骨矿含量和钙营养状况时可能更有优势，国内已有大样本的检测资料，希望在建立我国儿童正常值标准之后能够得到推广应用[31]。5儿童钙营养现状5.1膳食钙摄入量状况近年全国性的调查结果显示，2岁到18岁前儿童的每日钙摄入量分别为：男童2岁~为233.8mg，4岁~为260.6mg，7岁~为299.0mg，11岁~为338.0mg,14岁~为376.1mg；女童2岁~为229.5mg，4岁~为246.3mg，7岁~为283.0mg,11岁~为311.8mg，14岁~为342.9mg。达到适宜摄入量(AI)的人数平均不到5%,11~13岁青少年组儿童达到AI的人数最少，仅有1.1%~1.7%，城市中2~4岁儿童达到AI的比例在城市各年龄组人群中最高，男女分别达到10.4%和12%[32]，总体情况并不令人满意。而更需要指出的是，从2002年到2012年间的全国监测结果显示，中国人群钙的摄入量总体并没有得到改善[33]。除了上述全国的资料，学龄前儿童的钙摄入量还反映出较明显的地区差异。广西城乡学龄前儿童1~3岁钙摄入量为日238.33mg/d(占AI的39.72%)，4~6岁儿童为225.60mg/d(占AI的28.20%)[34]；武汉市中心16所幼儿园5664名儿童膳食钙摄入量最低者为推荐摄入量(RNI)的41.9%，最高者为RNI的81.0%[35]；西安市入托幼儿膳食钙营养状况调查中，3岁男童为437.2mg/d(占RNI的72.9%)，4岁男童为512.7mg/d(占RNI的64.1%)，5岁男童为523.9mg/d(占RNI的65.5%)，3岁女童为421.8mg/d(占RNI的70.3%)，4岁女童为567.4mg/d(占RNI的70.9%)，5岁女童为538.1mg/d(占RNI的67.3%)[36]；北京市海淀区某军队一级一类幼儿园对301名学龄前儿童采用称量法和记账法相结合连续进行5天膳食调查，钙摄入量为486.10mg/d(占RNI的60.76%)[37]；对全国7个城市和2个农村的各2所幼儿园共805名3~6岁儿童，采用24小时膳食记录法进行膳食调查儿童钙、磷及其它矿物质的平均摄入情况，同时对钙的食物来源进行分析，结果显示3~4岁儿童钙的摄入量占RNI的56.28%，4~5岁儿童占RNI的47.25%，5~6岁儿童占RNI的48.46%[38]。 分析上述结果可以看出：全国抽样调查数据中，2~11岁前儿童的钙摄入量平均不到300mg/d，11~18岁儿童的钙摄入量最高也不到380mg/d，达到AI的儿童仅有10%左右，尽管学龄前期幼儿园儿童的钙摄入量总体优于其它年龄组，但具体数量也仅能接近RNI标准的50%。 以此标准与其它发展中国家比较，蒙古国1~18岁儿童平均每日钙摄入量为(273±30.0)mg[20]；墨西哥1~4岁之间儿童钙不足率为25.6%，大于5岁的儿童钙不足率为54.5%~88.1%[39]。我国的钙摄入量与此相近。发达国家西班牙在13~24个月和25~36个月两个年龄组儿童中的观察显示，钙摄入不足者仅为10.1%和5.5%[40]；美国儿童在生后第二年的钙摄入量已达1046mg/d，儿童钙摄入未达RNI的人群仅为10%[1]。  5.2 其他血清钙和骨密度由于缺乏全国统一的调查数据，这里不再叙述。6儿童合理补充钙6.1 儿童膳食钙推荐摄入量人体钙的需要量受年龄、性别、遗传、饮食、生活方式、地理环境等影响，其补充依据在1岁内主要基于母乳中的含钙量[12]，而1岁后主要基于钙代谢平衡实验。根据我国国情，参照国外经验，由中国营养学会制定AI或RNI：如我国1.5~3岁儿童钙代谢实验结果中，每日摄入600~700mg钙时，钙储备可达188mg和194mg，因而确定了这一年龄段的钙AI为600mg/d。按照2013年中国营养学会AI的钙摄入:0~6个月婴儿为200mg/日，7~12个月为250mg/日，1岁~为600mg/日，4岁~为800mg/日，7岁~为800mg/日，11岁~为1000mg/日[42]。6.2 特殊医学状况下的钙补充6.2.1 早产儿和低出生体重儿童的钙补充 由于生长发育的特殊性及来自母体的低钙储备，早产儿、低出生体重儿童的钙补充应按其体重计算，钙摄入量为70~120mg/(kg·d),同时增加维生素D补充，磷的摄入量为35~75mg/(kg·d)。可采用母乳强化剂，特殊早产儿配方奶等以满足其生长发育所需[43]。6.2.2 营养性佝偻病的钙补充 对0~6个月和6~12个月婴儿，足够的钙摄入量分别为200mg/d和260mg/d；大于12个月儿童钙摄入量小于300mg/d会增加独立的血清25(OH)D水平低的佝偻病患病风险。对大于12个月的儿童，依据膳食钙摄入量分类，充足：大于500mg/d,不足：300~500mg/d，缺乏：小于300mg/d。因此，佝偻病儿童在强调维生素D补充的同时，每日应给予大于500mg钙(含饮食钙源)以满足对佝偻病的治疗需求[12]。6.3 钙的来源6.3.1 膳食钙来源 奶类是儿童期最主要的钙源，也是最好的钙源。婴儿期要鼓励母乳喂养，并给予乳母适量的钙剂补充。婴儿期后要坚持每日一定量的奶制品供给。根据中国营养学会发布的中国居民膳食指南，6个月以内儿童纯母乳喂养，需要的钙从母乳获取，6~12个月儿童，每日奶量应达600~800mL，1~3岁儿童每日奶量不少于600mL，学龄前儿童每日奶量为400~500mL，学龄儿童每日奶量为300mL。豆类食品含钙量丰富且吸收较好，是除奶类食物外的又一补钙食物，绿叶蔬菜也有一定的含钙量，但吸收相对较差。6.3.2 钙剂的选择 受中国饮食习惯的影响，除母乳喂养阶段以外，奶类摄入量通常不足，仅靠日常膳食很难满足对钙营养的需求，从其它途径补充钙以达到适宜的供给水平成为可考虑的选择。目前市面上的钙制剂品种繁多，给儿童补钙时应首选钙含量多、胃肠易吸收、安全性高、口感好、服用方便的钙制剂。但应关注婴幼儿(包括早产儿、低出生体重儿和营养性佝偻病患儿等)消化系统发育尚未成熟的生理特点，注意钙制剂的体外溶解性。目前,经国家药品监督管理局(NationalMedicalProductsAdministration,NMPA)批准的常用钙制剂元素含量、溶解度及相关特性见下表，表中的参数除含钙量比较稳定外，口感依具体产品而异。6.4 补钙注意事项1)蛋白质、磷肽可以促进钙的吸收，尤其是从酪蛋白水解酶分解出的磷肽，可以隔绝钙等阳离子与肠道内阴离子(如磷酸盐)结合产生沉淀，使钙一直维持可溶状态，利于钙的积极扩散作用，故补钙时最好有蛋白质的摄入；2)植酸、草酸、鞣酸可与钙结合为难溶性复合物，减少钙的吸收，缺乏奶制品的高纤维膳食，钙的吸收也受到影响，故补钙时不要与富含植酸、草酸、鞣酸、高纤维膳食同时进餐；3)补钙同时应注意促进钙吸收和钙代谢的维生素D、维生素K2的补充，以及微量营养素铁、锌的补充；4)乳糖有利于促进钙的吸收；5)维持长期充足的钙摄入可以增加骨密度[44]，较短期大剂量的钙剂补充效果更好。 7钙过量的危害由过量钙制剂摄入所导致的高钙血症十分罕见，其发生与同时服用可吸收碱造成的乳碱综合征有关。症状包括肌力松弛、便秘、尿量大、恶心及最终神志不清，昏迷和死亡[9]；过量钙摄入干扰锌、铁吸收,造成锌和铁的缺乏；严重的过量钙摄入还可出现高钙血症、高钙尿症，导致肾结石、血管钙化，甚至引发肾衰竭等[11]。防止钙过量的最好办法就是严格按照医嘱进行补充，充分认识缺钙对健康不利，过量补充也对身体无益，选择正规的食物性钙源不会造成钙过量.

维生素D，我们称它为-阳光维生素。对于它很多人都不陌生，但大多数人只知道它在骨骼健康中起着至关重要的作用，却不知道它在生殖领域也有着非常重要的作用。它与男性生殖能力、女性生殖健康甚至孕妇及胎儿的生长，有着千丝万缕的关系。1、你的维生素D水平达标了吗？2、维生素D与男性生殖能力维生素D缺乏导致维生素D受体（VDR）信号下调，抑制睾丸生殖细胞增殖，影响男性生育能力。有证据表明，生殖细胞增殖在睾丸发育和精子发生中起着至关重要的作用，维生素D通过上调维生素VDR信号，调节生殖细胞增殖和分化｡近期一项研究也表明：维生素D缺乏的小鼠睾丸重量和精子质量降低，睾丸生殖细胞增殖受到抑制｡ 至于男性不育患者，应补充多少剂量的VD以达到最佳的生育功能，目前尚无统一标准。鉴于中国营养学会推荐的摄入量和安全性，本研究选择每日摄入200IUVD。但国外学者认为，要使体内VD水平不处于缺乏状态，即血清25(OH)D≥50nmol/L，每日至少需补充VD600IU。研究还发现，每天补充VD100IU可增加血清25(OH)D2.5mol/L。因此，在男性不育患者的诊断和治疗过程中，应该重视血清25(OH)D水平的检测，并依据其水平给予相应的VD剂量，以使25(OH)D浓度以达到最佳的生育功能水平。3、维生素D和女性生殖的“爱恨情仇”维生素D就像一双看不见的手，默默操纵着好孕，悄无声息地影响试管婴儿的结局。目前，普遍认为维生素D通过以下几个方面，操控女性的好孕。①维生素D与子宫内膜容受性胚胎进入子宫后，经过定位、黏附、侵袭等过程，会在子宫内膜上“安家”，我们称之为着床。临床上，常用「子宫内膜容受性」来评估子宫内膜对胚胎的接受能力，子宫内膜容受性越高，胚胎越容易着床。研究表明，维生素D参与子宫内膜基质细胞HOX基因的表达，影响子宫内膜容受性及胚胎种植。相关临床统计数据表明，维生素D<30ng/mL，种植率将会降低。②维生素D与卵巢功能FSH（促卵泡激素）对女性生殖至关重要，可促进卵泡成熟。维生素D可上调FSH反应性及FSHR（FSH受体)敏感性，抑制AMH生物效应，调节卵泡的募集。此外，维生素D也可影响芳香化酶、3β-HSD表达、雌孕激素合成，影响卵巢性激素含量，进而影响卵泡成熟与排卵。③维生素D与早期流产因为母体内胎儿携带有50%不同于母体的父系抗原，所以可以将妊娠认为是一种半同种异体移植过程。妊娠能够最终成功，主要依赖于母体中的免疫系统对胎儿的识别和认同，并且形成一种免疫型耐受及产生保护性免疫应答。维生素D是母胎免疫调节活动中的一个潜在的免疫调节分子，调节细胞因子和相关蛋白，使细胞因子平衡，远离炎症细胞，减少抗磷脂抗体、自然杀伤细胞等对早期妊娠的不良影响，实现免疫耐受，减少早期流产的发生。有研究表明，复发性流产的人群，维生素D缺乏比较普遍。④维生素D与妊娠并发症维生素D低水平，增加了妊娠期疾病的风险，例如子痫前期、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、细菌性阴道病等。此外，胎儿一半以上维生素D来源于母体，妊娠期维生素D水平低的女性，分娩出的婴儿患佝偻病、哮喘、精神分裂症等疾病的几率增加。由此可以看出，维生素D对生育的影响很大。然而，我国女性维生素D缺乏的现象较为普遍。《维生素D与成年人骨骼健康应用指南》指出，中国人普遍缺乏维生素D，即使在日光充沛的南方地区也是如此。还有一项数据显示，在北京和香港的育龄妇女中，维生素D缺乏的发生率均超过90%。如此高的比例，给大家敲响了警钟：有生育需求的女性，一定要重视维生素D，孕前注重筛查，一旦发现不足要及时补充!4、孕妇维生素D缺乏对胎儿的影响胎儿需要的营养物质都是通过胎盘来吸取母体的营养。如果孕妇缺乏维生素D，胎儿也就容易缺乏维生素D。孕妇维生素D低，孕妇可出现骨质软化，最先而且最显著发病部位是骨盆和下肢，以后逐渐波及脊柱、胸骨及其他部位。严重者可出现骨盆畸形，由此影响自然分娩。孕期维生素D缺乏，除了引起宫内生长发育受限之外，或可通过引起胎盘炎症病变和胎盘血管病变，增加早产的风险。出生以后容易发生佝偻病、颅骨软化、前囟门闭合晚、缺钙，影响智力发育。研究表明，孕期维生素D不足（25羟维生素D水平＜30nmol/L）会增加怀孕35周内胎盘炎症的风险及早产的风险。随着进行维生素D的补充，早产（孕周<37周）的风险可显著下降。5、告别维生素D缺乏这样做①晒太阳维生素D是最廉价易得的维生素，只要每天晒晒太阳，就能补充维生素D。一天之中，最利于维生素D转化吸收的晒太阳时间，不是大家原来认为的上午9～10点和下午4～5点，而是正午前后各1小时，即11~13点。这个时间段的太阳光，不会被地球的大气层和云层遮挡得过多，能够更多到达地面，因而照射在我们皮肤上的紫外线（UVB）更多，所以此时用来补充维生素D很合适。晒太阳时，让身体1/3的皮肤接受太阳光直射，15~20分钟即可获得一天所需的维生素D，冬季则应适当延长接受日照的时间，同时需要口服维生素D。阳光刺激身体，受紫外线的照射后，人体内的胆固醇能转化为维生素D。但由于紫外线易加大患皮肤癌的风险，所以专家建议，要做足防晒措施，且晒太阳时间以20到25分钟为最佳。当然地区不同，太阳光线也有所影响。在高纬度地区的人们，或是年纪大、皮肤较黑的人群就不太适合这个方法。②多吃富含维生素D的食物饮食补充维生素D的效果虽然微弱，但和其他的方式打配合战，日久也能取得不错的效果。维生素D主要存在于鱼肝油、深海鱼、动物肝脏、蛋黄、乳酪、奶油、瘦肉、牛奶、橙汁、坚果、蘑菇、虾等食物中，维生素D缺乏的女性可以适当多吃。③额外补充维生素D并非人人都需要额外补充维生素D，只有确诊缺乏或不足的女性，才需要额外补充，判断标准为血液中25-羟基维生素D的含量是否达标。一项流行病调查表明，我国绝大多数女性普遍缺乏维生素D，不孕症和不良妊娠史人群中缺乏更为明显。维生素D缺乏的患者，建议每天补充2000～4000IU的维生素D，1个月后复查血25-OH-VitD，根据其结果调整补充剂量。如果存在口服困难或腹泻等情况时，可采用肌内注射1次维生素D的突击疗法，剂量为15万IU～30万IU。1～3个月后，再每天口服维生素D进行维持治疗。有的营养补充剂中，维生素D的剂量是以ug计算的，ug和IU的关系是：1IU=0.025ug，所以10ug=400IU。人体对维生素D耐受性较好，按推荐的剂量补充是不容易过量的，更不容易中毒。每天5,000-15,000IU，没有发现任何毒副作用，而且对健康及疾病的治疗有益。3周内每日摄入超过100,000IU，或10周内每日超过30,000IU，可能导致过量，但过量离出现中毒症状还有一段距离。额外补充维生素D时，需要定期监测体内维生素D的水平，避免摄入过量。 维生素家族成员众多，维生素D的存在感并不强，是一个被严重低估的重要维生素，大家一定要重视起来。平时久居室内、极少晒太阳的女性，建议计划怀孕前做个维生素D筛查，一旦缺乏及时遵医嘱补充。今天的分享就到这啦~如果您想了解更多维生素D的知识，可以在留言区留下你的问题哟~