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熊伟主任医师 武汉同济医院 骨科 1、美国内分泌协会临床指南把Vit D缺乏定义为 25羟维生素D 浓度低于20 ng/mL 。当25羟维生素D （ 25(OH)D ）浓度为 21–29 ng/mL时为Vit D不足。2、多项研究表明人群中Vit D缺乏的发生率很高。在年青人中发生率可以达到50%（30ng/mL为阈值）。在一项针对小儿骨科患者的调查研究发现Vit D缺乏在儿童中的发生率根据阈值不同分别为90% （32ng/mL为阈值）和 50% （20ng/mL为阈值）。在针对顽固性腰痛患者的研究发现Vit D缺乏发生率高达83% （30ng/mL为阈值）。 3、维生素D缺乏危险因素：日照不足、肥胖、年龄（老年病人皮肤中缺乏维生素D前体）、女性 4、对于健康人群推荐每天的维生素D摄入量为：0-1岁为400IU/d；1-15岁为600IU/d；19-70岁至少600IU/d；70岁以上800IU/d5、富含维生素D的食物包括：鸡蛋蛋黄、牛奶、谷物和燕麦片、豆浆、橙汁、蘑菇及一些海鱼（三文鱼、金枪鱼、鲱鱼、沙丁鱼）。您也可以口服鱼肝油补充。2021年02月12日2233
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刘铁主任医师 北京朝阳医院 骨科 随着生活水平的不断提高，大家都越来越认识到补钙的重要性。补钙不再是中老年人群才应该考虑的事，而是我们从娃娃就要抓起的并且终身都需要坚持的事！大家都知道牛奶是补钙最好的食物没有之一，不论在哪个医院就诊，问大夫怎么补钙最好，基本上都会得到统一的答案…喝牛奶。但是很多人由于各种原因都不太爱喝奶。最常见的是喝不惯奶味和乳糖不耐受（简单的说就是由于体内缺乏分解乳糖的酶，喝牛奶后会出现肚子胀，拉肚子，排气等表现）。那是不是就没办法了呢，该怎么补钙呢？真是挠头。其实方法有很多，推荐的方法如下：第一，自制酸奶，这也是我最常推荐给我的患者的，为什么要自制酸奶呢？因为酸奶不仅可以获得和牛奶相同的含钙量，而且相比牛奶更容易吸收，还可以改善肠道菌群，好处多多。但在市面上出售的酸奶虽然方便，但是除了酸奶外还含有大量的糖分和添加剂，用于改善酸奶的口感，其中糖分远远超标，不利于健康。酸奶制作其实也很简单，就是将牛奶加上菌粉，放在酸奶机里过夜就可以。如果没有菌粉也可以将市面出售的酸奶取一勺与1L牛奶混合均匀后放置在40~42摄氏度8~10 小时，1L浓郁的酸奶就做好了，是不是很方便。如果配合燕麦，果仁等可以增加更多的营养元素和风味第二、豆制品，豆制品使我们中国人智慧的结晶，通过在豆浆中加入硫酸钙等凝固剂而制成，种类也是多种多样，包括嫩豆腐，老豆腐，千张，豆腐干都可以，含钙量也随着豆腐的压缩逐步提高，可以满足大部分每日钙需求的1/3左右。但是要注意内脂豆腐和日本豆腐由于凝固剂是葡萄糖酸内脂，本身并不含钙，所以也不能起到补钙的作用。第三，芝麻酱，坚果，植物种子类食物爱吃火锅的人有福了，一勺芝麻酱可以提供100毫升牛奶左右的含钙量，其含钙量甚至不输奶酪，在芝麻酱的制作过程中，破坏了芝麻壳中的植酸，所以芝麻酱比芝麻补钙效果更好，口感也更好，可以考虑芝麻酱代替黄油抹面包或者拌面哦。坚果比如开心果，杏仁，榛子等，植物种子类食物比如葵花籽也都含有丰富的钙和微量元素，但是热量和脂肪含量也比较高，每日一小把即可。第四，蔬菜和水果蔬菜是植物性的补钙食物，由于植物中含有大量的草酸和植酸，容易和钙生成草酸钙，影响吸收，需要注意烹制方式，比如预先焯一下水，或者与高蛋白的食物一起食用，都可以增加钙的吸收。另外蔬菜富含膳食纤维和维生素，对身体也很有益。正是因为这些原因，《中国居民膳食指南（2016）》建议，每天摄入300~500克蔬菜，深绿色蔬菜最好占一半以上。水果虽然含钙量没有蔬菜多，但是可以提供很多微量元素，维持体内矿物质的平衡，减少钙的排泄。第五，虾皮，海带等海产品含有较高的含钙质和微量元素，但是钠的含量也很高，但需要注意预防盐分超标。第六，鱼肉蛋类 也可提供丰富蛋白质和部分钙质。此外咱们吃的主食和调味品中也有一些钙质。燕麦片中的钙含量也不可忽视哦。最后一个小问题，上文中我也根据中国食物营养成分 2020 版，把常见食物的含钙量总结了一下（没有特别标识就是每 100g 含钙量 mg），大家可以查看一下，算算怎样吃才能补足咱们日均推荐需要量 800mg 钙呢？参考数据 《中国食物营养成分 2020版》 https://doc.wendoc.com/b9f760f996fcad88eb37036d63dd69ce74297049b-1.html2021年01月30日1886
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孙浩林主任医师 北京大学第一医院 骨科 之前疫情期间，我曾经写了一篇应景的科普文章【新冠防疫期间，在家隔着窗户晒太阳能不能补钙？】，有些网友表示很有帮助，明白了晒太阳对补钙的作用以及其通过增加皮肤合成维生素D促进钙吸收的原理。有不少网友私信我，希望能够再具体讲讲维生素D对于补钙的作用，我就借用一个目前流行的网络用语来形容一下维生素D，它是钙的灵魂伴侣（CP)。补钙是一个老生常谈的话题，发育期的儿童、怀孕的女性和老年人都需要补钙，但目的各不相同。发育期的儿童补钙是需要满足骨骼生长发育对钙的需求，怀孕的女性补钙是因为这个时期一个人的钙摄入需要负担母子两人的钙需求，老年人补钙则是对抗骨质疏松的风险。[骨质疏松的威胁]我的姥姥和大妈都是在70岁左右髋部骨质疏松骨折，我母亲是在60岁和65岁分别两次脊柱骨质疏松性骨折，我的至亲里就有这么多人出现骨质疏松及其相关骨折，可见骨质疏松在老年人中尤其是老年女性中是一个非常普遍而又严重的问题。流行病学调研结果显示,骨质疏松已经广泛对40岁以上国民造成健康威胁,世界卫生组织将骨质疏松列为仅次于心血管疾病的第二大危害健康的疾病。我国40岁后骨量低下人群庞大,骨量低下人群有很大机会变成骨质疏松。数据显示女性在50岁后每3人就有1人会患有骨质疏松,65岁以上是每2人就有1人患有骨质疏松。[骨质疏松的危险因素]首先我们需要了解人体骨量的通常走势，人体在30岁以前是一个骨量逐渐积累上升的过程，但从30-35岁开始走下坡路。年轻时积累的骨量和中老年阶段的骨丢失速率决定了是否得骨质疏松。其次，女性在50岁以后到达围绝经期，也就是更年期，这时候体内激素的变化导致了骨量出现迅速丢失的趋势（上图中的黄色方框区域）。再有，老年人胃肠道对钙的吸收能力下降，会加重骨质疏松的风险。而这时候如果维生素D的摄入不足，就会导致钙吸收的不足，更是雪上加霜。此外不健康的生活方式，例如吸烟、过量饮酒、喝太多的咖啡和浓茶、运动不足都会加重骨质疏松的风险。虽然有些因素比如人体骨量的走势、女性激素水平的变化是我们没有办法改变的，但改变生活方式，饮食调整，合理补钙是我们可以努力的地方。[维生素D：钙不可或缺的另一半]首先维生素D可以促进肠道对钙的吸收：并不是说钙吃的越多越好，关键在于人体能吸收多少。由于小肠本身对钙的吸收较慢，吃进去的钙还没来得及被吸收呢，就被大便带走了。没有足够的维生素D，再多的钙都可能成为废钙而不为肠道吸收。其次，维生素D可以在体内促进骨矿化，提升骨强度；此外，维生素D能增加老年人的肌力和平衡性,进而降低老年人摔倒以及骨折的风险。要知道活动能力下降和骨折导致的卧床都会降低胃肠道吸收能力和加重骨质疏松。[如何评判骨质疏松]首先，50岁以上的中老年人尤其是女性需要重点关注自己是否有骨质疏松的风险，在这里建议使用【国际骨质疏松基金会推荐的IOF骨质疏松症风险一分钟测试题】进行评估；如果测试题中有任何一个问题回答“是”，则提示您可能有骨质疏松风险，需要到医院进行骨质疏松的检查，通常需要做双能X光骨密度的测量；同时也可以做骨代谢指标包括血清25-OH维生素D浓度测定，检测维生素D水平，据此判定是否需要补充维生素D。[如何补充维生素D]只有很少的食物天然含有维生素D，多脂鱼和蛋类是为数不多可以补充维生素D的食物；日光照射是维生素D的主要来源，在积极摄入的同时还要多晒太阳，增加皮肤合成。但对于老年人来说，很多人缺少户外活动和规律晒太阳的机会，食物中维生素D又有限，很难满足日常对维生素D的需求，因此更需要维生素D强化食物和维生素D药物补充。维生素D药物包括普通维生素D、单羟活性维生素D和双羟活性维生素D。区别在于，来源于皮肤、饮食的维生素D和普通维生素D药物必须在肝脏和肾脏中进行羟基化，才能形成有活性的1,25-双羟维生素D，也就是活性维生素D，因为只有双羟活性维生素D才能促进钙的吸收。对于补充什么样的维生素D和补多少，就需要医生根据每个人的骨质疏松程度、体内维生素D水平、肝肾功能状态以及补钙过程中血钙、尿钙的变化来进行确定和调整。[维生素D的服用细节]对于补充维生素D的问题，还有一个细节我需要强调。曾经有一个患者女儿在网上咨询我她母亲一直抗骨质疏松治疗，吃着骨化三醇（双羟活性维生素D）。但是由于她胃不是很好，直接吃骨化三醇胶囊会有点胃痛，她总是咬开胶囊后把里面的药吃干净，外面的胶囊壳留下，这样胃会舒服些。她想问这样吃骨化三醇药效会不会打折扣？我的回答是不能够这么吃骨化三醇胶囊，会打折扣。因为无论是哪种维生素D，都是脂溶性维生素，需要进入肠道才能被吸收，而胶囊可以保护它不在胃里被胃酸破坏。如果拆了胶囊只吃里面的药，那经过胃酸的分解，到达肠道的有效成分就会大大减少，而影响了药物的疗效。[结语]最后，再次强调维生素D是补钙的灵魂伴侣（CP），能够促进钙的吸收，希望老年人合理补钙和补充维生素D，预防骨质疏松，保护好自己的骨骼健康，获得幸福的晚年生活。2020年11月10日3865
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魏琴主任医师 新乡市第一人民医院 风湿免疫科 随着中国人口模式呈倒三角模式，人口呈现老龄化，许多中国国民缺钙及骨质疏松是毋庸置疑的。随着当今科学技术的发展，媒体网络愈见发达，人民群众的健康意识逐渐加强，对于补钙的意识及需求亦逐步提高，但大众对于如何正确安全补钙了解不足，对补钙存在几大误区（比如“补了几个月钙为啥还补不起来”，“补钙多了会得肾结石、血管硬化”等）。现针对以上问题及钙与肾结石之间的联系进行阐述如下。 一、 钙的作用及机理 正常人体中含钙量为1200~2400 g，约占人体质量的1.5%~2.0%，是人体中最多的矿物质元素。99%的钙在骨骼和牙齿，另外1%分布于软组织、血浆和细胞外液。钙在维持人体循环、呼吸、神经、内分泌、消化、血液、肌肉、骨骼、泌尿、免疫等各系统正常生理功能中起重要调节作用，尤其是在心肌动作电位的形成中起重要的作用。 钙是人体所必需的物质，缺钙易致人体骨质疏松、浑身乏力和关节疼痛，严重缺钙者还易骨折和各种慢性病。 钙的作用机理十分复杂，有研究报道显示钙的作用机理如下［1］： ① 细胞内Ca2+对细胞功能起着重要作用：细胞内Ca2+远低于细胞外，两者相差2000倍，尽管胞内游离Ca2+浓度很低，却是重要的第二信使，通过Ca2+浓度快速波动调控细胞的功能。 ② 钙信使：钙离子对细胞的调节作用和产生的效应依效应细胞种类而不同，常涉及钙泵和“慢通道”的持续钙内流，细胞内钙离子浓度增加，激活依赖钙的蛋白激酶，引起不同细胞产生特异的生物学效应。 ③ 钙通道亚型：高活动的激活钙通道包括５类，除作用机制比较明确的L型钙通道以外，还有N、P、Q、R型。对于不同通道亚型的作用研究，如Ca2+内流及Ca2+外流将有助于理解药物的药理作用和不良反应。 二、 缺钙的危害 不同年龄段人群缺钙的危害 婴幼儿期 好发3岁以下婴幼儿，这是婴幼儿发育迅速阶段，如未能及时添加辅食和日光照射不足，导致体内缺乏维生素D及钙磷代谢紊乱，而出现缺钙症状，如烦躁，夜间多汗，自汗，夜啼惊跳，厌食，毛发稀黄，甚至脱发齿迟，语迟，龋齿等。有的患儿常因缺钙导致肠痉挛，阵发性腹痛，过敏性湿疹。还有患儿在走路、坐立、说话、智力等生长发育方面迟缓，落后于健康儿童并易患感冒、肺炎、腹泻以及免疫功能低下疾病。这些都是早期佝偻病表现。如治疗不及时会逐步演变成方颅、鸡胸、脊椎弯曲或侧弯、骨盆变形、肋骨串珠、郝氏沟、“O”型或“X”型腿等晚期佝偻病。严重缺钙还可致哮喘、呼吸节律紊乱、手足搐搦、近视眼、骨痛关节痛。 青少年期 骨骼发育不良，进入成年骨钙丢失率高，较早发生骨骼退行性变，易骨折。青春期是人生第二次生长发育快速时期，骨骼发育需大量钙和磷，如维生素D缺乏，钙磷吸收障碍，可导致青春期佝偻病发生。其临床特点为倦怠，精力不足，耐力差，腿抽筋，下肢软弱无力，走路时膝部或踝部突然发软而欲跌跤或跪倒，严重时发生间歇跛行或暂不能行走。儿童时期佝偻病遗留的骨骼变形，还可以诱发心理障碍，自卑，孤独，甚至发生青春期精神病。 中老年期 症状更为严重，尤其是女性在绝经以后，由于性腺功能衰退，诸多缺钙症状会逐年加重，性格变暴躁易激动，失眠多梦，周身乏力，骨质疏松症状越来越明显，弓背，掉牙，腰腿痛，四肢麻木，头晕气喘，记忆力减退，老年性痴呆，白内障。重者可反复发生各部位的骨折、压缩性骨折。缺钙可继发骨质增生于颈椎、腰椎、膝关节、足跟等部位。缺钙还能激发软组织硬化而致结石症、动脉硬化、高血压等疾病。缺钙可使机体处于过敏状态，易患过敏性疾病，如过敏性鼻炎、哮喘、皮炎。 妊娠期 可致先天性佝偻病发生。孕妇怀孕后，不但要满足自身对钙的需要，还要负责向腹中的宝宝提供充足的钙。到了怀孕后期，胎儿长得特别快，每天要向妈妈索取400 mg的钙，怀孕妇女对钙的需求达到1500 mg以上，这样才能保证母子健康。孕妇缺钙导致腰酸背痛、抽筋、牙齿松动而掉牙及产前高血压综合征。孕妇缺钙也影响母乳的质量。乳汁中的钙汁不足导致婴儿神经肌肉兴奋性增高，出现易惊多汗、夜睡不宁等，重者可发生佝偻病，严重影响婴儿的生长发育。母体内维生素D减少，会使胎儿体内维生素D缺乏，孩子出生后不久出现佝偻病症状，2~3个月内患儿囟门特别大，胸部左右两侧失去正常的弧形而造成平坦面。甚至发生佝偻病低钙抽搐。 三、 如何正确安全补钙 1. 营养补充量或预防量与疾病治疗量为两个概念 对于正常人，营养协会建议钙的摄入标准量为每天800~1000 mg。中国人钙的每日可耐受最高摄入量2000 mg。但由于长期缺钙，达不到人体发育需要的钙量和钙代谢量，造成体内钙代谢失衡，而引发各种疾病，治疗这些疾病用营养补充量效果不会明显，要在保证钙营养量的基础上加1200~3000 mg，具体加量还要根据患者的病种和病情而定。对严重骨质疏松的患者，最高日用剂量可达6000 mg，正确用钙量对治疗的效果至关重要。 很多中国人需要补钙，对中国人营养的多次调查结果均显示，国民营养摄入中，钙是缺失最严重的营养素，而人均钙的摄入量仅为391 mg/d，还不到营养协会推荐的摄入量的50%［2］。孕产妇、儿童、老年人和绝经期后的妇女往往是缺钙的主要人群，因而这些人群需要通过补钙来满足身体对钙的需求。以上不同阶段的人群每日摄取补钙量建议如下： 不同阶段的摄钙量 年龄段 每日钙的适宜摄入量 儿童 儿童每日钙推荐摄入量：0～6月200 mg，7～12月250 mg，1～3岁600 mg，4～10岁800 mg，11岁以上1000 mg 正常成人 营养学会推荐成年人每日钙摄入量800~1000 mg 孕妇 每日钙摄入量为1000-1200 mg 老年人 我国营养学会推荐50岁以上老年人每人每天摄入的钙量为1000～1200 mg 绝经后 妇女 世界卫生组织推荐的绝经后妇女钙摄入量为1500 mg/d 注：中国人钙的每日可耐受最高摄入量2000 mg，以上仅供参考 2.如何选择钙剂 选择钙剂应考虑以下原则：① 元素钙含量高；② 钙源安全性和可靠性高；③ 有充足的临床研究证据；④ 服用方便；⑤ 性价比高。 我国包括国产与进口的钙剂品种很多，具体选择何种钙剂因人而异，安全性评价需要具体分析，分析如下。 不同类型钙剂的差异 剂型 含钙量 优点 缺点 碳酸钙 40% 含钙量高，副作用小，价格便宜，吸收率高 _ 乳酸钙 13% 容易溶解 钙含量低 葡萄糖酸钙 9% _ 制成片剂后含量更低，要达到成人每日补充钙1000 mg，需服用太多药片 磷酸氨钙 23.30% _ 药片崩解和吸收较难，加之它含磷高，对肾功能障碍者有害，因此应用较少。枸缘酸钙 21.10% 水溶性好，生物利用也较磷酸钙好，其吸收不依赖胃酸，有泡腾片，更适合老年人服用。 活性钙 是生物钙（贝壳类）高温煅烧而形成的钙混合物 钙含量高 水溶液是强碱性，对胃肠刺激性大，不适合老年胃酸缺乏者 有机钙 氨基酸钙与蛋白合成钙 3. 合理应用钙产品 应用钙产品之前，要了解直接应用的钙，钙盐中含钙百分比，钙剂中的钙盐，赋形剂（崩解剂、淀粉、糖、调味剂等）和复合剂等组成与比例。尤其在加大钙用量时，对含钙剂量小、赋形剂和复合剂量大的钙剂，要慎重使用。有充足的临床研究证明，钙最好在饭后吃，睡前也可以吃1次，可减少夜间骨钙丢失［3］。注意在口服补钙剂时，不可同时服用维生素C，因为维生素C进入人体后可有少量是以草酸形式经肾脏排泄的，如果在高血钙情况下，可促使草酸钙沉积于肾脏，久而久之便可形成草酸钙结石。 四、 补钙要不要同时补维生素D 1.维生素D的作用 维生素D可以从食物中获取，通过人体内的7-脱氢胆固醇通过日照转化储存于体内。经检测99%以上的人都不缺维生素D。研究证明维生素D可促进钙质的吸收，并对体内血钙有双向调节作用，当血中钙离子浓度升高时，促使钙、磷进入骨骼，当血钙浓度下降时，协助甲状旁腺促进骨钙游离、释放入血以提高血钙水平。钙的吸收和利用与维生素D密切相关，大量循证医学的证据表明，适量补充钙和维生素D是防治骨质疏松症的基础［4］。钙和维生素D的联合补充主要通过改善骨密度来降低骨质疏松性骨折的风险。 2. 近年来补充维生素D存在的争议 不适当补充维生素Ｄ可引起毒性反应：尤其是儿童长期服用或短期大剂量使用都可能中毒。敏感的人即使服用较低剂量的维生素D也会发生中毒。中毒表现为食欲减退、乏力、心率不齐、恶心、呕吐、烦渴、便秘、多尿等。还可出现高钙血症、动脉粥样硬化、广泛的软组织钙化、骨硬化和不同程度的肾功能损伤,甚至尿毒症、结石等；升高血脂,血压上升,严重者可致死亡。 补充维生素D可能增加肾结石的风险：最近的研究强调，部分患者在接受维生素D补充剂（主要是胆钙化醇）时可能有患肾结石的风险［5-6］。大多数评价维生素D给药效果的研究，包括针对骨折治疗的研究，并没有显示维生素D有显著的益处［7-8］。与此同时，特别是当维生素D摄入与钙处方相结合时，应考虑肾结石的风险。似乎有些易感人群或那些对维生素D信号敏感的人，更有可能因维生素D的处方而患肾结石。 因此维生素D虽能促进钙的吸收，但要适量，补充钙质同时需不需要补充维生素D仍存在争议，将是一个医学挑战。 五、 补钙有关的误区 补钙过多引起高血压——错！ 钙通道阻滞剂是通过阻断胞膜上的Ca2+通道活性，使细胞外Ca2+流入细胞内的量减少，降低细胞内Ca2+的浓度从而松弛血管，使血压降低。钙剂是补充体内钙离子促使骨矿化，具有防治骨质疏松作用，钙剂的服用并不影响钙通道阻滞剂的疗效。钙通道阻滞剂仅作用于细胞Ca2+通道，并不干预骨矿化过程，所以不会影响钙剂的作用，两药合用并不影响各自的治疗作用。使用钙通道阻滞剂并不是因为钙量增多，而是钙代谢出现了紊乱。相反，缺钙才是导致高血压的主要原因之一［9］。 补钙引起血管硬化——错！ 血管硬化是血脂在血管内膜沉积，不是钙在血管内膜沉积形成钙结石。Vaskonen等［10］研究表明，补钙可以降低血脂。 六、 补钙与肾结石的关系 至今没有确切的证据阐明补充钙剂与肾结石的关系。有研究报道显示［11］：在OP的防治过程中，长期充足钙质补给和补充维生素D是安全的，未发现尿钙水平有显著身高，未发现肾钙盐结石发生率升高。 综上所述，中国人整体上钙摄入量不足，如何选择合适的钙剂及补钙量非常重要，及时正确补钙可减少缺钙的危害，提高生活质量。补钙能否增加肾结石的风险及是否需要补充维生素D，维生素D能否增加肾结石的风险仍存在争议，目前尚无确凿的证据证明补钙增加肾结石的风险，仍需进一步研究。2020年10月30日1376
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吴薇副主任医师 武汉同济医院 儿科 要长高多补钙有说法靠谱吗？啊，这种说法显而易见是不靠谱的，那么中国的家长是普遍也是爱补钙的，包括我们自己也会给孩子补钙，但是其实真正的钙呢，它是涉及到一个量的，你补多补少，这是一定是有一个度的，也是可以到医院去进行一些相应的简单的检查，可以看你孩子这个钙是过了还是不足，那么真正其实普通来说，如果正常的一个家庭的话，孩子的钙是不会缺少的，主要是钙的转化可能存在问题，比如说是呃，维生素D3可能需要转化这一块要加把力，但是像比如说喝骨头汤和喝牛奶，对这个其实帮助并不是那么的大，那作为家长我们应该如何科学的来管理孩子的身高呢？那对于正常自己下的孩子来说，我建议每年需要监测身高，那么很提倡家长自己在家里做身高强，就像刚才我们主持人讲到的一样，那么进行合理的一个身高的监测，除此以外呢？ 遗传因素我们是改不了太多，那么我们能够做到的就是运动，饮食和睡眠。那运动的一些纵向的一些运动，比如说打篮球啊啊跳绳啊，这一类的，对身高的发展是非常好的。饮食呢，也是要一个多方面的一个营养的均衡的饮食。那从睡眠上来说的话，不同年龄段的孩子，他每天晚上要求睡觉的时间是不一样的，那生长激素其实我们分泌的高峰也是在入睡2020年10月29日1009
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