胃食管反流病

“大夫，我晚上老是咳嗽还吐白色粘液，是什么原因啊？”有一天，一位年轻女性前来就诊，她于7-8年前切除了胆囊，后来逐步出现受凉时夜间反流，吐出白粘液，同时还伴有咳嗽、咽部异物感，十分影响睡眠，感觉生活都

目前最常用且最公认的的抗反流手术方式为腹腔镜食管裂孔疝修补+胃底折叠术。手术分两步：第一步：修补缩小食管裂孔，视情况选用生物补片加强修补。如果患者有食管裂孔疝，则需要把缩到胸腔里去的胃先拉回到腹腔，再用缝线把食管裂孔两侧的膈肌缝合，缩小食管裂孔至适当大小。这一步缝合不能太紧，缝的太紧了会卡压食管，引起术后的吞咽困难。缝合完成后，如果食管裂孔本身比较大，或者膈肌比较薄弱的患者，缝合的地方容易撕脱，这时候就需要使用生物补片加强修补，增强修补的牢固性，预防术后食管裂孔疝的复发。第二步：胃底折叠术。我们前面介绍过，胃食管反流是主要是因为贲门处的两个压力条带遭到破坏引起的。胃底折叠术就是用胃的一部分包绕食管，人造一个压力带，起到抗反流的作用。根据包绕食管的松紧度不同，可以分为180度折叠、270度折叠和360度折叠。折叠的松紧度需要结合术前患者的反流症状和食管动力来综合考虑。反流症状明显的患者，折叠要紧一点，否则达不到好的抗反流效果。食管动力差的患者，折叠要松一点，否则容易造成术后的吞咽困难。

反流性咽喉炎，又被称作咽喉反流，在临床非常常见，然而由于从前人们认识的欠缺，该病在很长时间内被误诊为普通的慢性咽喉炎，没有针对病因治疗，而是应用抗生素等药物，导致症状无明显缓解，长时间困扰患者，严重降

1.非心源性胸痛最常见的疾病就是胃食管反流。患者曾有饱餐、饮酒后，感到一股酸水从胃反流至食道及口腔，有时还伴有胃内和胸部的烧灼感，甚至是反食，这便是胃食管反流。胃酸是强酸性的，在胃内不会对有层层屏障保护的胃黏膜造成损害，但食管、咽喉、气管等部位的黏膜没有抗酸的屏障，胃内容物反流至这些部位，就会造成相应的损害，引起一系列症状。2.胃食管反流为何会引起胸痛？一方面胃内食物和胃酸反流到食管，刺激心脏和食管存在共同的痛觉传入神经，大脑会感觉到胸痛；同时，胃酸反流到食管引起食管痉挛，这种痉挛会产生跟心绞痛相似的疼痛；此外，部分胃酸反流到咽喉，甚至跑到气管中，引起胸痛气促等症状。3.心源性胸痛和胃食管反流性胸痛的区别是，心源性胸痛多见于心脏大血管疾病，表现为突发的绞榨样胸痛，感觉有石头重重压在胸口，伴有胸闷、气短，放射到颈部、左侧肩背和手臂，有濒死的恐惧感，病情变化很快。胃食管反流病引起的胸痛通常跟反流相关，如饱食、弯腰或平躺等体位改变后出现，伴有反酸、胸骨后烧灼感、上腹痛、腹胀、打嗝、嗳气等症状。我国胃食管反流病发病率为13.5%，具有认知度低、误诊率高、治愈率低等特点。4.特别是冬季气温低，室内外温差大，易引发心源性胸痛，与此同时，岁末年初聚餐增多，工作压力增大等，也是胃食道反流病发生更频繁的时候，非心源性胸痛随之增加，就会有出现一月多例误为心梗等心脏病的情况。需要强调的是，凡出现胸痛首先到医院排除心脏方面疾病，以免耽误抢救治疗。5.治疗主要包括生活干预、药物治疗、内镜治疗和微创手术治疗。生活干预方面，要注意减肥，避免辛辣、高脂食物及戒烟戒酒、甜食和浓茶等容易引起食道下段括约肌松弛的食物饮品等。6.对于长期服药无法停药或停药后症状复发，或者不愿意长期吃药的病人，以及出现各种并发症的病人，建议胃底折叠手术和抗反流磁环等抗反流手术治疗，手术往往可以发现并处理很多如邹先生这样术前都没有被发现的食道裂孔疝。另外，应用中医药治疗也有较好的治疗效果。

什么是胃食管反流病？胃食管反流病发生的原因主要是：食管本身抗反流机制的缺陷，如食管下括约肌功能障碍和食管体部运动异常等；也有食管外诸多机械因素，如食管裂孔疝等。食管下括约肌，位于食管与胃交接处。进食时，该肌肉松弛，食物通过；平时，该肌肉处于紧张状态，以防止胃内容反流进入食管内。食管下括约肌一过性松弛，是胃食管反流发生的主要机制。另外，当进食过多、弯腰等因素使胃内压上升高于食管下括约肌的压力，也是引起胃食管反流的重要原因。不良生活方式、不当饮食，可引起食管下括约肌松弛或胃内压增高，诱发、加重胃食管反流症状，如肥胖、吸烟、饮酒、精神因素（劳累、紧张焦虑、生气等）等等都与胃食管反流病有较大关系；而适当改变生活方式和饮食习惯可以减少，甚至控制其发作，这也是该病的最基本治疗方法。那么，胃食管反流病患者该如何进行生活、饮食的自我管理呢？一、控制体重过重和肥胖的人会增加腹压，并使食管下括约肌紧张度降低，容易发生胃食管反流。据研究，无论肥胖与否，体重指数每增加1个点，胃食管反流风险增加30%；肥胖的人有35%都有烧心的症状，只要体重减轻10%，就能明显改善反流症状。二、调整饮食（一）胃食管反流病的患者，必须忌以下食物，以减少胃食管反流的发生。1.戒烟吸烟，能松驰食管下括约肌的压力、减弱食管顺蠕动、减少唾液的分泌，使食管酸的清除时间延长，并增加食管对酸的敏感性，诱发或加重胃食管反流的症状，加重胃酸对食管的损害，并降低药物治疗的效果。挪威一项超过3000人的调查发现29%～37%抽烟或之前抽烟人中出现过烧心和反流症状。戒烟后体重指数增加超过正常3.5的人出现烧心和反流症状仍是不吸烟的两倍。2.戒酒及含酒精的饮料酒精会降低食管下括约肌的功能；大量饮酒，使胃内压力增高，及醉酒后的呕吐，都会使胃内容物反流到食管内损害食管粘膜，并且酒精本身可直接损害食管粘膜。3.忌咖啡、茶咖啡因刺激食管下括约肌，使它比较松弛，进而引起胃食管反流；咖啡因也会引起大量胃酸分泌，造成不适。另外，多饮茶会增加胃内压力，容易胃食管反流。4.忌巧克力、可可巧克力中含有一种甲基黄嘌呤的成分，研究显示会造成食管下括约肌松驰，这会导致胃食管反流。5.少进高脂食物膳食中的脂肪能够明显刺激胆囊收缩素的分泌，引起食管下端括约肌张力降低，延缓胃的排空，让食物消化变慢，造成胃食管反流的风险。减少脂肪摄入量，是治疗胃食管反流病的关键，每日脂肪摄入量＜45g。选购食物时要注意察看营养标签，不要买油脂量占总热量二成以上的食物。（1g油脂为9kcal）一定要避免的高油脂食物：名称油脂占总热量来源％油条67奶油意大利面62全脂牛奶51爆米花49总汇披萨48油炸薯条45冰淇淋40并要减少食用肥肉、奶油，尽量控制每日烹调油在25克之内。烹调方式尽量以煮、炖、汆、烩为主，而不用油煎、炸、炒的方法。6.低糖饮食甜食会明显促进胃酸的分泌。7.忌柑橘类水果及西红柿等柑橘类水果及西红柿在一般情况下是健康的，但是不适合胃食道反流者吃，美国国立卫生研究院及马里兰大学医学中心研究显示以下这些食物会加重胃食道反流，应尽量避免！1）橘子2）柚子3）柠檬4）柳橙5）菠萝6）西红柿/西红柿酱7）番薯8）可乐类碳酸饮料9）浓郁的香料调味品：辣椒、咖喱、胡椒粉、蒜、洋葱、薄荷、留兰香等调味品。（二）胃食管反流病的患者，可适当增加进食以下食物，以减轻胃食管反流。1.适当增加蛋白质摄入膳食中的蛋白质虽会刺激胃酸分泌，但也能刺激胃泌素分泌，而胃泌素可增强食管下端括约肌张力，抑制胃食管反流。故在饮食中可适当增加蛋白质，例如瘦肉、鱼虾、蛋清、脱脂牛奶等。2.多摄取含有膳食纤维的蔬菜膳食纤维可以帮助减少消化道系统的疾病，包含胃食道反流。一篇发表在Gut期刊的研究指出，高纤维饮食情况下不论参与者的体重为多少，20％的人没有出现胃食管反流的问题。约翰霍普金斯大学医学院也指出，增加摄取膳食纤维，有助你避免胃食管反流的发生。三、改变生活方式1.以小餐取代大餐少食多餐，进食八分饱，尤其汤水要分次喝，一次不宜过多，以减轻胃内压力，减少反流。2.注意餐后餐后要有30分钟活动时间，例如洗碗或散步。餐后不要做弯腰动作，否则会压迫胃部引起反流。餐后2小时内别躺下，重力可以帮助防止胃液反流到食管。3.睡前3小时不能进食胃的排空时间一般在2～3个小时，所以临睡前3个小时不要吃东西，最好也不要喝水。这让你睡前胃内净空，可减少夜间胃酸分泌。夜间胃酸反流致食管内，由于无重力作用及唾液对食管内胃酸的清空，胃酸在食管内停留时间更长，对食管的损害更明显。4.床头抬高至少15cm，左侧卧睡更好注意：是抬高床头的床脚15cm，使床板呈床头处高床脚处低，呈15度倾斜。不是垫高枕头！垫高枕头，对防止反流无效，而且可能压迫胃部加重反流，并有可能引起颈椎病。左侧睡卧更好，可缓解胃食管反流。5.防止腹部压力过高穿着要宽松，忌紧身裤，以防腹压过高、挤压胃部，加重反流。用力咳嗽、用力排便、闭气提重物等，均可使腹内压力骤增，应予避免。四、保持心情舒畅精神压力也和胃食管反流病有一定关系，长期处于精神高度紧张、抑郁、焦虑等状态者，易得胃食管反流病，因此患者要调节心理平衡，避免压力过大。五、要慎用某些药物慎用抗胆碱能药物、多巴胺受体激动剂、钙通道阻滞剂、安定麻醉药等，以免降低食管下括约肌的压力，引起胃食管反流。

一、控制体重过重和肥胖的人会增加腹压，并使食管下括约肌紧张度降低，容易发生胃食管反流。据研究，无论肥胖与否，体重指数每增加1个点，胃食管反流风险增加30%；肥胖的人有35%都有烧心的症状，只要体重减轻10%，就能明显改善反流症状。二、戒烟戒酒及调整饮食（一）胃食管反流病的患者，必须戒烟、戒酒并注意以下食物，以减少胃食管反流的发生。1.戒烟吸烟，能松驰食管下括约肌的压力、减弱食管顺蠕动、减少唾液的分泌，使食管酸的清除时间延长，并增加食管对酸的敏感性，诱发或加重胃食管反流的症状，加重胃酸对食管的损害，并降低药物治疗的效果。挪威一项超过3000人的调查发现29%～37%抽烟或之前抽烟人中出现过烧心和反流症状。2.戒酒及含酒精的饮料酒精会降低食管下括约肌的功能；大量饮酒，使胃内压力增高，及醉酒后的呕吐，都会使胃内容物反流到食管内损害食管粘膜，并且酒精本身可直接损害食管粘膜。3.忌咖啡、茶咖啡因刺激食管下括约肌，使它比较松弛，进而引起胃食管反流；咖啡因也会引起大量胃酸分泌，造成不适。另外，多饮茶会增加胃内压力，容易胃食管反流。4.忌巧克力、可可巧克力中含有一种甲基黄嘌呤的成分，研究显示会造成食管下括约肌松驰，这会导致胃食管反流。5.少进高脂食物膳食中的脂肪能够明显刺激胆囊收缩素的分泌，引起食管下端括约肌张力降低，延缓胃的排空，让食物消化变慢，造成胃食管反流的风险。减少脂肪摄入量，是治疗胃食管反流病的关键，每日脂肪摄入量＜45g。选购食物时要注意察看营养标签，不要买油脂量占总热量20%以上的食物。（1g油脂为9kcal）。并要减少食用肥肉、奶油，尽量控制每日烹调油在25克之内。烹调方式尽量以煮、炖、汆、烩为主，而不用油煎、炸、炒的方法。6.低糖饮食甜食会明显促进胃酸的分泌。7.忌柑橘类水果及西红柿等柑橘类水果及西红柿在一般情况下是健康的，但是不适合胃食道反流者吃。美国国立卫生研究院及马里兰大学医学中心研究显示橘子、柚子、柠檬、橙子、菠萝、辣椒、大蒜、洋葱、可乐类碳酸饮料等会加重胃食道反流，应尽量避免！（二）胃食管反流病的患者，可适当增加进食以下食物，以减轻胃食管反流。1.适当增加蛋白质摄入膳食中的蛋白质虽会刺激胃酸分泌，但也能刺激胃泌素分泌，而胃泌素可增强食管下端括约肌张力，抑制胃食管反流。故在饮食中可适当增加蛋白质，例如瘦肉、鱼虾、蛋清、脱脂牛奶等。2.多摄取含有膳食纤维的蔬菜膳食纤维可以帮助减少消化道系统的疾病，包含胃食道反流。一篇发表在Gut期刊的研究指出，高纤维饮食情况下不论参与者的体重为多少，20％的人没有出现胃食管反流的问题。约翰霍普金斯大学医学院也指出，增加摄取膳食纤维，有助你避免胃食管反流的发生。三、改变生活方式1.以小餐取代大餐少食多餐，进食八分饱，尤其汤水要分次喝，一次不宜过多，以减轻胃内压力，减少反流。2.注意餐后餐后要有30分钟活动时间，例如洗碗或散步。餐后不要做弯腰动作，否则会压迫胃部引起反流。餐后2小时内别躺下，重力可以帮助防止胃液反流到食管。3.睡前3小时不能进食胃的排空时间一般在2～3个小时，所以临睡前3个小时不要吃东西，最好也不要喝水。这让你睡前胃内净空，可减少夜间胃酸分泌。夜间胃酸反流致食管内，由于无重力作用及唾液对食管内胃酸的清空，胃酸在食管内停留时间更长，对食管的损害更明显。4.床头抬高至少15cm，左侧卧睡更好注意：是抬高床头的床脚15cm，使床板呈床头处高床脚处低，呈15度倾斜。不是垫高枕头！垫高枕头，对防止反流无效，而且可能压迫胃部加重反流，并有可能引起颈椎病。左侧睡卧更好，可缓解胃食管反流。5.防止腹部压力过高穿着要宽松，忌紧身裤，以防腹压过高、挤压胃部，加重反流。用力咳嗽、用力排便、闭气提重物等，均可使腹内压力骤增，应予避免。四、保持心情舒畅精神压力也和胃食管反流病有一定关系，长期处于精神高度紧张、抑郁、焦虑等状态者，易得胃食管反流病，因此患者要调节心理平衡，避免压力过大。五、要慎用某些药物慎用抗胆碱能药物、多巴胺受体激动剂、钙通道阻滞剂、安定麻醉药等，以免降低食管下括约肌的压力，引起胃食管反流。♥【往期链接】点击以下文字，自动链接『老胃病、食管反流、幽门螺杆菌感染』的相关科普：⒈《老胃病、食管反流》专题⒉《幽门螺杆菌感染》专题

中国中医科学院西苑医院消化科吴丹明 胃食管反流病是指胃内容物经过贲门反流到食管而导致胸痛烧心反酸等症状的疾病，反流物大部分是酸性胃液，还有的是胆汁、胰酶和未消化的食物。胃食管反流病症状比较严重导致食管粘膜破损或溃疡称之为反流性食管炎。胃镜检查诊断糜烂性反流性食管炎(GERD)比较容易，通常根据食管粘膜肉眼可见的红斑、糜烂条纹或溃疡而分为4级，最轻的为A级，最重的为D级。大部分胃食管反流的患者是非糜烂性反流性食管炎（NERD），这些患者在胃镜下看不到明显异常，诊断主要是依靠临床症状和实验治疗。食管PH和阻抗测定是诊断不典型胃食管反流病的金标准。胃食管反流病的症状，根据反流物的性质和反流物的多少可以有不同表现。反流较轻者仅有食管贲门的症状，反流较重者可以出现食管外的表现。反流到食管下段和贲门可能仅出现剑突下烧灼感，反流到食管中段会出现胸痛、吞咽时噎塞感，如果反流到食管上段则可以出现咽部的烧灼感、异物感、呛咳等症状。胃食管反流严重者，其胸痛容易与冠心病心绞痛相混淆。长期反流者会频繁出现哮喘发作、肺部感染而导致肺纤维化。另外，反流物的酸碱度也与胃食管反流症状的轻重密切相关，酸性反流不适症状较明显，弱酸或碱性反流症状较轻，容易出现不典型症状，胃酸合并胆汁反流可以出现口苦的情况。另外，症状轻重也与反流物在食管贲门暴露的时间长短密切相关，食管贲门粘膜与反流物接触时间越久症状就越重。胃食管反流病发生的病理机制大致分为2种类型，一是贲门松弛：在应酬、大量高蛋白、高脂肪饮食或大量饮酒后容易反射性导致短暂的贲门压力下降；反复多次饮酒过多后呕吐会造成膈肌上的食管裂孔增大，贲门压力会持续下降；另外年龄的增大也会使贲门越来越松弛。其二是胃肠功能异常：胃排空能力不足，胃肠蠕动缓慢会出现食物不消化，这样的病人在饭后很久了还有闷胀感、嗳气、烧心的症状、有的人大便不通畅或几天才有1次大便。高脂肪、高蛋白等不容易消化食物排空较慢也会助长胃食管反流的发生；肥胖者或饱食或经常便秘的人等腹内压较高；饭后平卧或弯腰的动作，胃内容物比较容易进入食管另外，食管的蠕动功能异常也与胃食管反流高度相关，正常情况下，食管具有自洁功能，表现为自上而下正向顺序蠕动，少许的反流可以通过食管的自发蠕动将反流物送回胃内，这样能保证胃食管反流不会损伤食管粘膜，有些患者胃镜检查时可以见到有比较明显的贲门松弛，但没有看到有反流的迹象，患者也没有相应的症状。有些患有食管硬皮病、皮肌炎、糖尿病或高龄老人的老年性食管功能障碍的病人，食管缺乏正向蠕动功能，食管内反流物不能顺利排空，出现逆蠕动或同步蠕动，这样势必造成反流物在食管内停留时间延长而出现不适症状。 对于胃食管反流的治疗原则是抑制胃酸、粘膜保护和促进胃动力减少反流，合并有焦虑或抑郁者，食管粘膜对酸液敏感性增加，可加用抗焦虑抑郁药以减轻症状。抑制胃酸分泌药，多种拉唑类药物如奥美拉唑、雷贝拉唑等有较好的抑制胃酸分泌的作用;胃黏膜保护药，如硫糖铝、铝镁加、铝碳酸镁等有修复糜烂粘膜、减轻烧心反酸的症状；促动力药，如莫沙比利、伊托比利等可以减少反流程度。这些药都有很好的疗效，但是因为有多种副作用，不宜长期服用。良好的饮食管理是药物治疗的基础，许多病人仅仅靠饮食管理就能达到很好的治疗效果。饮食管理的原则是减少胃酸分泌、中和胃酸、促进消化和排空、缩短食物在胃内的停留时间。1.    少吃粘甜食物：粽子、年糕、汤圆、元宵、月饼等高粘高糖高油腻的食物以及甜度特别高的点心等，既不好消化也容易刺激胃酸的分泌，不宜多吃。2.    清淡食物少油腻：大鱼大肉等高脂肪高蛋白会延长胃的排空，降低贲门的压力，造成胃食管反流，建议尽量饮食清淡，尤其不要晚上吃丰盛的正餐。3.    粗粮不宜过多：白薯、玉米或土豆等含有丰富的纤维素，有预防心脑疾病等诸多益处，但是这些食物纤维素和碳水化合物含量过高，容易刺激胃酸分泌，应注意食用量。4.    戒烟酒：过多饮酒后麻痹大脑、抑制胃肠系统，容易出现胃内物逆流，严重者反流物可越过咽喉部进入气管内出现呛咳。5.    注意餐后到睡前有足够的时间间隔：睡眠时保持胃内空虚状态，可以减少胃内容物的反流，进餐太晚或餐后躺平者出现反流的次数明显多于早吃晚睡者。我们主张“早吃多动迟躺平”，主张睡眠前4个小时尽量不大量进食或饮水，建议“996”的加班族，在单位解决吃饭问题，不要等下班后再与家人共进晚餐。6.    少吃多餐：饱食久坐者消化能力下降，胃排空时间延长，容易出现反流的情况，建议反流严重者保持六七分饱的状态有助于减少反流的发生。7.    降低腹压：肥胖、便秘者腹压高，腹部稍用力就会挤压胃部导致食物反流，减重和治疗便秘是减轻胃食管反流的必选项。8.    注意饮品的影响：巧克力、浓茶、咖啡等饮品含有咖啡因和茶碱、茶多酚等会刺激胃酸的分泌，导致反流，建议少喝浓茶和咖啡，尤其不要空腹喝。9.    关注药物的副作用：某些药物有降低贲门压力导致胃食管反流的作用，如降压药、治疗心律失常和硝酸甘油类药物等，钙通道阻滞剂：硝苯地平（心痛定、拜新同）、非洛地平等多种“地平”的降压药和维拉帕米（异博定）、地尔硫卓和硝酸酯类药物。对一些顽固的胃食管反流患者建议更换降压药物。10.  钙制剂：钙剂可刺激胃酸的分泌，导致烧心反酸胃部不适和大便干燥的症状出现，对于需要补钙的老年人建议在进食中间或饭后即服钙片，有助于减轻反流的症状。11.  对于食管硬皮病、糖尿病性食管、食管裂孔疝或贲门切除者，注意饮食管理对减少胃食管反流症状也有莫大益处。总之，胃食管反流的治疗是一个系统工程，良好的饮食管理是各种治疗方法的基础，没有良好的饮食管理，即使最厉害的药物也不能保证良好的疗效，而饮食管理科学有效者，很多患者可以少用药甚至不用药，总的原则是少吃多动晚躺平。