下颌整形

该患者在其他医院做过双侧颧骨颧弓内推术+双侧下颌角长曲线截骨术+外板磨削术。术后患者自觉下颌角切得过多，导致下颌缘有凹陷，不流畅。不但影响整体轮廓，而且局部有不适感，头颅CT三维重建看起来是偏斜不对称，如图所示:在了解该患者的情况及诉求后，采用了劈开下颌骨皮质+松质外板再下沉后退的方式来达到下颌角修复的目的。术后效果如图所示:术前术后对比可明显看出，外板下沉后退的距离，还原了患者想要达到的下颌角大小及宽度。该患者已经经过了1月，3月，6月的复查，恢复很好，对此次手术很满意。

之前“筱菁医生说”发表过一篇来自患者的拆板感想，文中作者喊我“刘工”。其实，正颌医生的工作的确跟建筑或者装修设计师有点类似，而正颌手术也有点像旧屋改造。今天我们就聊聊“改造”那些事儿。每次在门诊给患者术前定方案，我都会问：你对面型有什么要求吗？一般患者对此会有三种反应：1.打开手机，翻出大量图片，告诉我TA的喜好；2.拿出自己的照片P图版本，跟我讨论；3.愿意听从医生意见，但是不停询问到底适合“微凸”还是“直面”。每到这个时候，就觉得自己是个建筑或者装修设计师，调研业主对于未来装修的需求。每个甲方都希望自己的“30平”变“两居室”。今天就跟各位“业主”聊聊旧屋改造的“不行”与“行”。哪些是改造天花板？旧屋改造有很多天花板。比如房屋的套内和套外面积、内墙、外墙、承重墙的位置、主体格局、房间朝向、上/下水和电路系统。那设计正颌外科手术的时候，又有哪些是天花板呢？天花板1、面中长度医学定义的面中长度是鼻根点到鼻小柱下点之间的垂直高度。三停五眼中的“三停”就是指面上、中、下之间大致相等的比例。鉴于面上可以通过发际线或刘海儿修饰，因此面中就成了正颌外科垂直移动的参照系。鼻子是面中的“landmarker”，因为目前没有任何一项整形或医美手术能缩短或延长鼻子的绝对长度，所以鼻子就是“承重墙”。因此通过正颌手术缩短“面中”只是美好的愿望。2、面中宽度颧骨、颧弓也是面中结构的重要地标，它决定了面中的宽度。它们在高度上与鼻子形成呼应，可以搭配出不同风格的面部结构。鼻子挺，颧骨窄而平，是很“欧美范儿”或者“犹太范儿”；鼻子平，颧骨宽而突，就是特色的“大饼脸”。颧骨的“顶流”是颧结节，其宽度和高度决定了面部的宽度和高度，此外颧弓根部的宽度也是面宽的重要决定因素。前者可以通过颧骨内推+降低手术修正，而颧弓根部与中颅窝底相连，改动的代价是“脑残”，所以颧骨体是“石膏墙”，颧弓根是“承重墙”。颧骨颧弓收得太窄，与颧弓根脱节，术后效果就好像一张精致小脸放在“底托”上的赶脚。面中1/3宽度是面下1/3的参照，这里才是正颌外科的重点。正颌外科手术同时也可以调整下颌骨宽度，让颧骨与下颌骨之间形成自然过渡。不同的宽窄搭配可以打造如下图示意的各种脸型效果。无论什么风格，流畅自然的过渡是关键，否则就会失去自然天成的赶脚，有一些“做作”。3、人中长度认为正颌手术能够改变人中长度也是个美丽的误会，事实上正颌医生拿这些“软组织地标”一点办法也没有。人中是面下1/3的landmarker，幸运的是，整形外科医生还是拿它有些办法的。人中过长可以通过人中缩短手术缓解。人中过短就比较被动，因为延长手术的效果远远不及缩短手术来的明显。不过近年来，“短人中”逐渐成为幼态标签。在由患者票选的“最美嘴唇”结果中，排名前五的嘴唇有四种都是“短人中露兔子牙”的款式。大部分社交平台的明星照片也都是“贝齿微露”的样子。人年纪越大，上唇软组织越松弛下垂，人中就会变长，前牙暴露度也就越少。所以，除非到了“牙擦苏”的地步，露齿多总比露齿少更显年轻。不知道这个事实，是不是能让那些“松弛状态下闭不上嘴”和“因为露龈笑而要做正颌”的患者跟自己和解。正颌手术的确能够通过垂直向的移动改变唇齿关系，但是幅度非常轻微。而且正颌只能整组移动牙齿，不能一颗一颗来。所以像”微笑线”“微笑露龈Xmm”这种细微诉求，需要通过牙齿移动、嘴唇形态修饰和肌肉动力调整实现，属于装修后的“装饰”范畴，不能通过单纯正颌手术实现哦！上升或下降的幅度过大，舌头会不适应。舌头与颌骨的位置关系，就像蜗牛和蜗牛壳的关系。我还真见过因为悬雍垂移动后，接触舌根引发患者不适感或者焦虑的案例。这就好像“壳换了，给蜗牛整不会了”。在临床中4mm的垂直向移动已经算是“大尺度”。但是，唇整形医生告诉我人中缩短的设计经常是7-8mm，所以能够通过“软装”解决的事儿，咱就不必动钢混结构了吧！因此，人中长度算是“石膏墙”，可以破局。不过正颌医生破局之前得跟整形医生商量好，人家“进尺”，我们“得寸”。4、口角高度比人中更难搞的还有“口角”。很多天生“富士山形嘴”的宝宝，不是介意人中短，就是介意口角垂。对于这一点，正颌外科手术也几乎无能为力。正颌手术对“口角低垂”唯一可能的贡献就是“向前拱把它顶起来”。也就是牙齿和牙槽突越突，口角能被顶的就越靠上一些。所以，上颌极度后缩的患者，手术后都能发现自己的嘴角会比术前高一些。但是突嘴与下颌前突为主的患者，术后多少都会发现一些“口角下垂”。25岁以下的患者，软组织改造改建能力强，嘴唇会在手术后自动寻找骨性嘴巴的位置（咬颌平面和牙列）。但是年纪较大的患者，特别是本身就在30-35之间的患者，我们就必须考虑到即将到来的软组织松弛和早期衰老对手术效果的影响。因此“保守后退，积极前徙”一直是我在口周年轻化和骨性结构之间寻找平衡的关键策略。我会告诉患者按照骨头测量标准应该后退7mm，但是为了让你看起来更年轻，我就打算后退4或5mm，征求你们的理解和接受。当然，对于明显下垂的口角，我也会提前安利“口角上提手术”或者“面部年轻化手术”，并且根据患者在未来是否能够接纳这些手术，酌情确定我的“改造方案”。5、下巴颏的肉肉“双下巴”也是非常令人头疼的问题之一。很多下颌前突的患者在要求下颌骨尽量后退，尽量去缩短面部的时候，完全不把医生提示的“术后双下巴，轮廓感不清晰”当回事儿，并且立下Flag“大夫你就把骨相做好就行了，双下巴我可以接受吸脂手术或者自行减肥”。事实上，术前承诺我减肥20-30斤的患者，术后体重增加了这个数字😟咱就是说，双下巴可不都是脂肪哦！我在给本科生上课的时候，介绍口底结构的常规话术是这样的：口底由下颌舌骨肌、颏舌骨肌构成。口底内容包括舌体、下颌下腺、舌下腺、以及些许血管神经。通俗点儿说，口底就像是“吊床”。如果两棵树离得更近了，吊床的弧度就更大了，甚至“触及地面”。口底内容的容积在正颌医生看来就是“下水道”和“电路”，老旧房屋下水道年久失修，电路老化，绝对禁不住需要大流量的水电家具或设备。吸脂手术大家就别指望了，颏下脂肪大部分位于口底间隙内，也就是颈阔肌甚至下颌舌骨肌深面，通过浅层脂肪的抽吸是难以减容的。那旧屋改造能干什么？如果这也不行，那也不行，显得我们设计师也太过“无能”。在门诊遇到纠结的患者，我经常会说：如果你打算做一件事儿，那就多想想收益，不要先计较风险，这是“风投思维”。不过医生在设计正颌手术的时候，还是会尽可能规避风险和不良事件的事情发生，这是典型的“风控思维”。毕竟旧屋的原创设计师可是“老天爷”，我们修改它老人家的作品还是要心存敬畏的。正颌手术中，我们可以在与先天条件博弈的时候利用巧思去博得一些机会。就好像设计师合理利用空间，增大使用面积或者让房间的观感更为宽敞、舒适。这些巧思没有确定的规则，一般都是医生根据自身经验、患者面形特征以及正颌手术中颌骨移动带来的即刻变化进行的“艺术创作”。这些操作更加“风格化”，也是不同医生之间差异的主要体现。“组织拉动”是基本的思路。比如对于年龄稍大的患者，下颌后退不可避免地导致口角下垂，囊袋加深，甚至让木偶纹提早出现。为了避免这些不良效果，我们可以在口角上位做增容处理，拉动冗余的软组织向上移动，抵消下沉效应。又比如很多骨性III类的患者或多或少存在高位上颌骨发育不足，也就是存在眶下区的凹陷甚至颧骨发育不足，只移动低位上颌骨可能造成术后“猴化”，因此在正颌手术同时利用多余的“自体骨材质”进行面中增容。通过骨增容制造新的高光点是通过视觉效果改善面部结构的基本理念。人的眼睛都是“双目视觉成像”，物体在自然光下，高点会首先反射光线，从而在观赏者眼中形成“视觉轮廓”。面部的内轮廓高点包括：额鳞、眉弓、颧骨、鼻根、鼻尖、上、下唇珠、颏部等等。它们围成的区域就是观众能够感受到的“脸”。当然如果不经过修饰，视觉轮廓和实际的解剖学轮廓是重合的。画家、摄影师、化妆师都是善用光影的高手，把同样的理论迁移到注射和整形手术中，就是时下流行的注射医美项目“内轮廓固定”。我们再次把这个理念迁移到正颌外科，前文提到的很多“天花板”问题其实都可以通过内轮廓修改而改善。比如我们不做颧骨、颧弓收窄，但是可以通过制造新的高点让脸看起来更窄；我虽然不能真的缩短你的面中，但可以通过强化它的Z线维度，减少“操场效应”而让面中看起来更短。在筱菁医生看来，正颌手术更像是“艺术创作”，而不是按照图纸扣细节的零件装配。当然仅靠钢混结构的改变效果可能不够，所以正颌术后的“软装”也很重要。“好用、好看、留有余地”是我对“旧屋改造”的基本观点。在电视剧《猎罪图鉴》里听过刑侦队长杜城这样赞美人像画师沈翊：“他不仅有三岁画老的本事，更能够透过人脸看到人心”。“人脸”应该是“人心”最好的代言，所以各位甲方小主思索自己想要什么脸型的时候，请首先跟自己的灵魂对话。“筱”总结建筑设计中，环境协调性是设计师关注要素之一。在正颌外科手术设计中，无论“微凸”还是“直面”，其实协调合适才是最好的。刻意追求数值，死抠概念，做出来的脸型可能没有灵魂。

国人、亚洲人、东方人中较多人有下颌角肥大外扩及颧骨颧弓高突的面形特征，有时显得面部轮廓粗犷。面部轮廓整形主要是做下颌角截骨整形、颧骨颧弓截骨整形、颏部截骨整形。达到面型容貌秀美、轮廓柔和瘦小、线条流畅清晰的效果。

下颌前突、反颌畸形、上颌后缩，临床表现正如人民群众所说：地包天、月牙脸、长下巴。上下颌双颌整形手术是最有效的矫正整形方法。我们现在所用的数智化精准微创正颌手术优先整形治愈上千病例，效果好，牙列齐，功能稳。