涎瘘

  上一期我们谈到了“腮腺术后怎么吃？”这一问题，其实，之所以要控制饮食，主要是为了减少术后腮腺区唾液的分泌，避免涎瘘的发生率，从而达到伤口的一期愈合。但在临床工作中，总会遇到一些腮腺术后出现涎瘘的患者，那么这一期我们就来聊一聊腮腺术后的涎瘘。 1.      涎瘘是怎么形成的？  腮腺是分泌口水的重要器官，主要由包膜、实质性腺泡和导管系统组成（图1）。正常情况下，腺泡分泌的唾液可通过导管系统汇入主导管内，从而排至口腔内，帮助湿润口腔、辅助食物消化等。在进行腮腺肿瘤手术时，打开腮腺包膜，切除肿瘤的同时往往需切除邻近部分腺体组织，此时残余的部分腺体可能会继续分泌唾液；若引流不充分，这部分唾液会积聚在伤口内，从而使得术区肿胀、感染，最终导致延期愈合。另有一种少见的情况时，在腮腺手术时损伤了腮腺导管，术中未发现或者未进行有效的缝合处理，从而形成导管瘘。2.      涎瘘如何诊断？  首先是术后引流管仍留存时，若引流球中出现透明清亮的液体时（图2A），则可基本诊断为涎瘘。若是早期即出现涎瘘，由于术创可能伴有部分血性渗出，导致引流液呈现淡粉色性状（图2B）。在引流球拔除后，腮腺术区出现局部肿胀时，若扪诊伴有波动感，可以使用注射器进行穿刺，若抽出的液体同样呈透明清亮（图2C），同样可诊断为涎瘘。3.      若临床发生了涎瘘，该怎么处理？目前临床治疗涎瘘应注意：①   首先要需要寻找原因，询问患者是否进食酸辣刺激性的食物或者“电子美食”（参见前期文章“腮腺术后怎么吃？”），若存在这些习惯，应立即进行戒断。②   其次，涎瘘最主要的治疗手段还是局部的加压包扎，通过局部有效的物理加压，使得残余腺泡停止分泌口水以治愈涎瘘。这里强调的是有效的加压，所谓有效是指对腮腺手术区域针对性的有效压迫，而非对整个腮腺区域耳前耳后进行“无差别”的加压，这样非但加压效果欠佳，同时会使得患者的不适感更为明显。③   部分患者在进行局部加压包扎之后，仍可能出现大量唾液分泌，这时可配合口服一些阿托品类的药物，抑制唾液的分泌，但高血压患者在使用这类药物时应注意血压的监测，必要时停药。④   若以上方法无效，涎瘘症状仍比较严重顽固时，可考虑行放射治疗，通过小剂量的放疗使得残余腺泡萎缩，停止分泌口水，从而达到治疗涎瘘的目的。⑤   对于前文所提到的发生率较少的导管瘘，若上述常规方法处理效果不佳时，需考虑进行二次手术探查，探明破裂的导管之处，重新进行缝合或结扎。   当然，随着目前医疗理念及技术的发展，一方面在切除腮腺良性肿瘤时无需切除过多的腺体，另一方面手术中可能会运用一些能量平台（如超声刀等）进行腺体切除，使得涎瘘的发生率总体较之前明显减少。即使真的发生了涎瘘，患者朋友也无需过度紧张，通过上述方法进行规范治疗，一般都可以痊愈。以上介绍的是涎瘘这一腮腺术后并发症，下一期我们将分享“发现腮腺肿块或结节，需要手术吗？”。

腮腺是一个多突起的腺体，不可能全部切除，残留的腺体仍有分泌作用。如残留的腺体较多则可以在术后手术区皮下积存唾液。腮腺瘘多出现于术后拆线后一周内。因此在拆线时或在术后2周检查术后有无波动感极其重要，如有积液，可抽次抽液治疗或在原切口低位做一小切口置一橡皮引流条，加压包扎，一般2-3周即愈。预防的方法是术后加压包扎。腮腺瘘不论是否放置负压引流，适当的加压包扎是需要的。如加压包扎无效，可考虑小剂量（10-15Gy）放射治疗。广州市番禺区中心医院耳鼻喉科黄郁林

唾液腺的损伤主要发生在腮腺，下颌下腺、舌下腺收到创伤的机会较少。腮腺损伤的主要原因是面部裂伤。涎瘘是指唾液不经导管系统排入口腔而流向面颊部皮肤表面，腮腺损伤是主要原因。手术损伤腮腺或其导管，也可导致涎瘘的发生。化脓性感染或其他疾病也可能破坏腺体或导管而产生涎瘘，但较少见。临床表现:腮腺涎瘘根据瘘口所在的位置，可分为腺体瘘及导管瘘。1， 腺体瘘：腺体区皮肤有小的点状瘘孔，其周围有瘢痕，瘘管的腺端同向一个或多个腺小叶的分泌管。瘘口经常有少量的清亮唾液流出，很少是浑浊的。进食、咀嚼时，唾液的流出量显著增加。2， 导管瘘：根据导管发生断裂的情况，可分为完全瘘及不完全瘘。瘘口流出的唾液清凉，并发感染者为浑浊液体。瘘口周围皮肤被唾液激惹而表现为潮红、糜烂或伴发湿疹。诊断要点：1， 回顾是否有面部损伤史，临床检查发现瘘口有清亮或浑浊液体流出，及有饮食、咀嚼时流出量增多的典型表现即可明确诊断。2， 腮腺造影检查：腮腺腺瘘者可见腺体处有造影剂外溢，而导管系统显示良好。导管瘘则可见主导管上瘘口处有造影剂外溢，在其后方可见导管扩张，系瘘口处狭窄或继发感染所致。 鉴别诊断：根据病史、临床表现即可明确诊断。 治疗原则：加压包扎腮腺区或手术治疗。治疗要点：（1）腺体瘘唾液分泌量少者，新鲜创口直接加压包扎。陈旧者用电凝固器烧灼瘘道及瘘口，破坏上皮，加压包扎，同时口服阿托品抑制唾液分泌，避免进食酸性或刺激性食物。（2）对新鲜的腮腺导管断裂伤可做导管端吻合术。如断裂处接近口腔，则可行导管改道术。如瘘口靠近腺体且为不完全者，可作瘘道封闭术。腮腺导管完全瘘且缺损较多，残留导管较短，既不能做导管吻合又不能做导管改道者，可利用口腔黏膜做导管再造术。如同时伴有局部广泛而深的瘢痕组织，可在控制炎症后做腮腺导管结扎，使腺体自行萎缩。若以上手术方法失败，可考虑做腮腺切除术。解放军总医院（301医院） 口腔科魏博医师

涎瘘是指唾液不经导管系统排入口腔而流向面颊皮肤表面，面部裂伤及手术是主要原因，腮腺是最常见的部位。腮腺瘘根据瘘口所在位置分为腺体瘘及导管瘘。临床表现为面颊部瘘口流出清亮唾液，进食时明显增加。腮腺瘘可采用导管口插入塑料管、注射亚甲蓝、腮腺造影等方法检查。腮腺瘘可酌情选用直接加压包扎、瘘口封闭术、导管端-端吻合术、导管改道术治疗，必要时采取腮腺切除术。腮腺及其导管位于面颊部皮下，表浅而易受到创伤。下颌下腺和舌下腺由于有下颌骨的保护，受到创伤的机会较少。腮腺损伤的主要原因是面部裂伤。涎瘘 (salivary fistula) 是指唾液不经导管系统排入口腔而流向面颊皮肤表面。腮腺是最常见的部位，创伤是主要的原因。手术损伤腮腺或其导管，也可导致涎瘘的发生。化脓性感染或其它疾病也可能破坏腺体或导管而产生涎瘘，但少见。唾液由创口外流影响其愈合，上皮细胞沿瘘道生长，复盖整个创面形成永久性瘘管。[临床表现]腮腺涎瘘根据瘘口所在的位置，可分为腺体瘘(glandular fistula)及导管瘘(ductal fistula)。1.腺体瘘 腺体区皮肤有小的点状瘘孔，其周围有瘢痕，瘘管的腺端通向一个或多个腺小叶的分泌管。从瘘口经常有少量的清亮唾液流出，很少是混浊的。进食、咀嚼、嗅到或想到美味食品时，唾液的流出量显著增加。口腔内由导管口流出的唾液尚正常。2.导管瘘 发生于腮腺导管段的涎瘘。根据导管断裂的情况，可分为完全瘘(complete fistula)及不完全瘘(incomplete fistula)。前者指唾液经瘘口全部流向面部，口腔内导管口无唾液分泌；后者指导管虽破裂，但未完全断离，仍有部分唾液流入口腔内。由瘘口流出的唾液清亮,并发感染者为混浊液体。完全性瘘流出的唾液量可多达2 000ml以上，瘘口周围皮肤被唾液激惹而表现为潮红、糜烂或伴发湿疹。[诊断]根据病史和临床表现,涎瘘的诊断不困难,特别是饮食、咀嚼时流出量增多是其典型表现。流出的液体作生化定性分析,其中含有淀粉酶(amylase)。面颊部损伤，特别是纵裂伤患者，要注意检查有无腮腺腺体，特别是腮腺导管的损伤。检查的方法是:①从口腔内腮腺导管口插入细塑料管，如导管完全断裂，可见塑料管从损伤部位穿出。挤压腺体使唾液外排，则可发现腺体侧的断端。②对不完全导管断裂，用上述方法可能漏诊，可从腮腺导管口缓慢注入1%亚甲蓝(methylene blue)，仔细观察损伤部位，如有导管损伤，则立即停止注射，以免蓝染区域过大，影响瘘口的确定。腮腺造影有助于涎瘘的诊断，如腮腺导管口未萎缩，可从导管口注入造影剂。涎瘘形成较久者，腮腺导管口常萎缩，则可从瘘口注入造影剂。腮腺腺瘘者可见腺体某处有造影剂外溢(extravasation)，而导管系统显示良好。导管瘘则可见主导管上瘘口处有造影剂外溢，在其后方可见导管扩张，系瘘口处狭窄或继发感染所致。[治疗]腺体瘘唾液分泌量少者，新鲜创口直接加压包扎(pressure dressing)。陈旧者用电凝固器烧灼瘘道及瘘口，破坏上皮，加压包扎，同时用副交感神经抑制剂阿托品，限制唾液分泌，避免进食酸性或刺激性食物，大多可以愈合。如果失败，则需行瘘道封闭术(seal of fistula)（1）瘘道切除、结扎（2）荷包缝合，潜行分离及缝合皮肤。新鲜的腮腺导管断裂伤可作导管端-端吻合术(end-end anastomosis)（图9-16）。如断裂处接近口腔,则可行导管改道术，即游离导管后将其开口移置于口腔内，变外瘘(external fistula)为内瘘(internal fistula)。陈旧性导管损伤已形成导管瘘者，由于纤维性瘢痕粘连，很难作导管吻合。如瘘口接近口腔，可行导管改道术。如瘘口靠近腺门且为不完全瘘者，可作瘘道封闭术。腮腺导管完全瘘且缺损较多，残留导管较短，既不能作导管吻合,又不能作导管改道者，可利用口腔粘膜或静脉移植作导管再造术(reconstruction of duct)。如同时伴有局部广泛而深的瘢痕组织，可在控制炎症后作腮腺导管结扎(ligation of duct)，令腺体自行萎缩。若腺体有慢性炎症，其它手术方法失败，则可考虑作腮腺切除术(parotidectomy)(图9-17)。