先天性肺囊性病

胎儿肺囊腺瘤是一种先天性病变，属于肺错构瘤。组织学上以支气管样气道异常增生，缺乏正常的肺泡为特征，提示正常肺泡发育受阻。一般预后较好。先天性肺囊腺瘤畸形典型者都是单侧的，可累及一侧肺或一叶肺。95%以上的仅限于一叶或一段肺，偶尔可累及双侧肺（不到2%）或一叶以上的肺叶或整侧肺。I型声像图可表现出多个大囊肿（多为2—10cm），囊厚且光滑，并且于囊叶间可见正常的肺组织回声；II型可由直径<2cm囊肿所构成，囊肿之间可见不规则肺组织样回声；III型由小囊肿构成（<5mm），常成实性强回声，病变侧血流可不丰富。肺囊腺瘤有时可造成横膈向下移位，并且向腹部突出；若囊肿增大，胎儿心脏可移位，同时对侧肺脏经压迫可造成发育不良，可合并羊水增多及胎儿腹水及全身水肿。

支气管囊肿可能是支气管源性囊肿、肺内支气管囊肿、气管囊肿、异位囊肿。其中，支气管源性囊肿是一种先天性疾病，可能会导致气管、支气管和肺发育不良。因此，支气管源性囊肿是支气管囊肿的一种类型。纵隔支气管源性囊肿中，79％位于中纵隔，17%位于后纵隔，3%位于前纵隔。以气管右旁和隆突下多见如果支气管源性囊肿很小，患者可能没有明显的临床症状。大约90%纵隔支气管囊肿患者无症状，在体检或手术中偶然发现。如果囊肿很大，可能会出现压迫、阻塞、呼吸困难等症状。部分囊肿机会恶变。囊肿的延迟诊断甚至可以导致危及生命的并发症：1、囊肿破裂引起出血，2、囊肿过大压迫气管导致窒息，3、癌变等。纵隔支气管囊肿术前确诊比较困难。无症状者随时间推移，越来越大，可出现严重症状。有症状时手术较困难，并发症也较多，因此建议对支气管源性囊肿进行手术治疗，如支气管囊肿切除术。肺内支气管囊肿，可以表现为球形，空腔含气囊肿，肿块状，蜂窝状。根据囊肿的大小和位置，手术可以选择楔形切除，肺段切除，肺叶切除。气管囊肿一般在气管旁。异位支气管囊肿也可以发生在膈肌、腹部、颈部、腹膜后、皮肤等。

临床特征CPAM的表现多样。常规产前超声检查可发现许多病例。早期的回顾性研究提示，产前诊断的CPAM婴儿中，多达2/3在出生时有症状。更新的数据显示，仅约25%的新生儿患者有症状。这种差异可能反映了产前超声诊断技术的改善，导致现在能够检出更小的病变，而这类病变往往无症状。产前表现 — CPAM的产前超声表现轻则为偶然发现的囊肿样病变，重则为巨大肺部受累。根据胎儿超声检查，约50%的病例在后续妊娠期间病变似乎消失，但其中大多数在胎儿出生后仍可通过影像学检查发现。据报道，出生时仍存在病灶的患者中，小部分可在出生后自行完全消退。一项回顾性研究提示，CPAM的大小在胎龄约25周时达到峰值，病变缩小则结局较好，除非存在严重水肿。CPAM的产前诊断、病程和处理详见其他专题。产前影像学 — CPAM是较常见的肺部病变产前诊断，但出生患病率非常低。产前诊断通常经超声检查得出。依据超声结果和大体解剖学可对产前出现的CPAM进行分类。微小囊性病灶由直径<5mm的囊肿构成，表现为强回声和实性，而巨大囊性病灶含有1个或以上直径>5mm的囊肿。CPAM容积比(CPAMvolumeratio,CVR)是CPAM容积与胎儿头围的比值，可作为预后指标。产前MRI评估有助于区分CPAM与其他肺部异常，包括支气管肺隔离症(bronchopulmonarysequestration,BPS)、先天性膈疝以及先天性大叶性肺气肿。产前检出CPAM的婴儿中约25%也存在其他结构性异常，这些病例大多为2型CPAM。应对伴有这类异常的胎儿行核型分析，而仅有CPAM的患者则通常无染色体异常。水肿的发生 — CPAM可引起腔静脉阻塞及心脏移位和压迫，造成血流动力学改变，导致5%-40%的胎儿出现水肿。具有以下特征的胎儿水肿风险最大：病变较大、妊娠晚期时病变仍持续存在，以及微小囊性病变。作为CPAM容积相对于胎儿头围的指标，CVR尤其能预测水肿风险的增加。新生儿期无症状患者 — 产前诊断为CPAM的患者中，约有3/4在出生时无症状。出生时无症状CPAM的自然病程尚不十分明确。目前清楚的是，一部分这些婴儿会在几岁以内出现并发症(主要是感染)，但不同病例系列研究中显示的并发症发生率差异很大。除4型CPAM外，其余CPAM为恶性的风险极低，但1型病变也有一定恶性潜能。由于不能确定感染和恶性肿瘤的风险，针对这些患者的治疗方式存在争议，在下文中有讨论。有症状患者 — 其余25%产前诊断为CPAM的患者在出生时有症状。例如，一项纳入89例产前诊断为CPAM婴儿的病例系列研究中，22例患者有呼吸异常，其中12例有重度呼吸窘迫。病灶越大(如，CVR>0.84)，发生呼吸窘迫的可能性及其严重程度也越高。其他可预测在出生时会发生呼吸窘迫的超声表现包括纵隔移位、羊水过多和腹水。不同CPAM类型有一些不同的临床特征：0型CPAM伴有气体交换严重受损，婴儿在出生死亡。新生儿出现的CPAM大多为1型。对于有症状的患者，典型体征包括呼吸过速、呼吸费力伴呼噜音和三凹征，以及发绀。根据空气潴留的程度，大的囊肿可能扩张，引起呼吸窘迫。2型CPAM患者由于大多(高达60%)伴有其他先天性畸形，通常会在出生后不久诊断。其呼吸系统的起病体征和症状与1型CPAM相似。3型CPAM最为严重(除0型之外，0型患者在出生时均死亡)。3型病灶较大，可累及整个肺，通常有胎儿水肿和肺发育不良。婴儿可能在出生时死亡，或者在出生后很快出现重度进行性呼吸窘迫、发绀和呼吸衰竭。在过去，3型CPAM以男性胎儿患者为主。4型CPAM可出现在新生儿期，可能难以同1型相鉴别。有报道显示，一些患者出现了自发性气胸。由于许多4型病变可能由PPB引起，如果婴儿存在CPAM和气胸，均应高度怀疑为恶性。儿童期表现 — 约1/3的CPAM在新生儿期之后被诊断。通常为1型、2型或4型，且病变通常小于在出生时有呼吸系统症状的CPAM。较年长儿童的常见表现为复发性肺炎。其他主诉包括咳嗽、呼吸困难和/或发绀。体格检查发现包括：病灶区呼吸音减低、过清音，以及胸壁不对称伴患侧凸出。CPAM还可表现为自发性气胸。由于气胸最常见于4型CPAM，而4型CPAM与恶性肿瘤相关，只要CPAM儿童出现气胸，都应高度怀疑病变为恶性。一项研究报道了12例在6月龄至23岁(平均6.7岁)被诊断为CPAM的患者，其中9例表现为复发性肺部感染，1例表现为气胸，另外2例为偶然发现。11例行手术切除了CPAM，其中7例为1型，4例为2型。

作者：贾爽爽、陈功立、漆洪波单位：重庆市妇幼保健院（重庆医科大学附属妇女儿童医院）、重庆市围产医学中心先天性肺气道畸形(congenitalpulmonaryairwaymalformation，CPAM)是先天性肺发育畸形(congenitallungmalformation，CLM)中最常见的一种，是以终末细支气管过度增生与扩张为特征的先天性肺部错构瘤样病变。常表现为肺实质内单房或多房囊肿或蜂窝状结构。其发病机制可能是肺胚胎发育过程中上皮细胞与下层间充质细胞之间的信号传导障碍，导致肺部缺乏正常肺泡和形成多囊性肺肿块。CPAM患病率约占出生活胎的1/35000～1/7200，且呈逐渐上升趋势。1949年Ch‘in和Tang首次将CPAM作为一种罕见的、发生在未成熟胎儿或死产婴儿、且伴有全身水肿的病变提出，命名为先天性囊性腺瘤样畸形(congenitalcysticadenomatoidmalformation，CCAM)。1977年病理科医生Stocker等根据囊肿大小、病理特征将CCAM分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。其中Ⅰ型占65%，为单个或数个厚壁的较大囊肿(囊径为3～10cm)；Ⅱ型占20%～25%，表现为众多均匀分布的小囊(囊径为0.5～3.0cm)；Ⅲ型占8%，由大面积实性成分组成。但在临床应用过程中，人们逐渐发现有些类型的CCAM无法被准确归为任何一种类型。2002年Stocker根据病变起源部位、病理特征并结合其临床特点将其重新命名为CPAM，根据大体及组织学表现将其分为5型：0、1、2、3、4型(表1)。同时基于CPAM产前超声检查中囊腔的形态学表现，可分为大囊型(囊腔直径＞5mm，病灶内存在一个或多个囊肿)与微囊型(病灶呈实性固体回声团块)。先天性肺气道畸形诊疗中国专家共识(2021版)基于推荐分级的评估、制定与评价(GradeofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation,GRADE)系统(表2)对支持各诊疗方法的循证医学证据进行分级，包括证据推荐程度及质量分级。提供CPAM患儿的产前、产后干预及处理策略指导临床诊疗过程。一、先天性肺气道畸形的产前诊断超声为CPAM产前诊断的首选方法，且为产前患儿定期随访的主要方式(1A)；CPAM的产前fMRI检查一般用于超声诊断不明确、需进一步明确分型或分叶、需产前治疗干预或不确定是否伴发其他系统畸形的高风险患儿，不推荐作为常规检查(1B)。二、先天性肺气道畸形的孕期处理策略绝大部分在孕中期发现的CPAM胎儿，预后良好(1B)；CPAM胎儿水肿发生率极低，但一旦产前检查发现胎儿水肿，往往预后较差(1B)。CVR＞1.6时有出现胎儿水肿风险；CVR＜0.91时出现胎儿水肿风险概率低；CVR＜0.56时不易出现胎儿水肿，预后良好(1C)。三、先天性肺气道畸形的治疗策略3.1有症状患儿CPAM患儿出生后因病灶压迫而发生呼吸、循环系统症状时，可根据病情行急诊手术处理(1A)；可先行胸腔病灶引流缓解压迫症状，再根据病情，选择手术治疗时机(1C)。3.2无症状患儿3.2.1大部分CPAM患儿在出生前或出生时无症状(1A)。产前发现的无症状CPAM患儿，在出生后3～6个月内需至少行1次胸部影像学检查(1B)。3.2.2病灶最大直径＜2cm且无明显感染迹象的CPAM患儿，可行保守观察(2B)。观察过程中行影像学检查时，需综合考虑儿童辐射剂量、家庭对风险的衡量等问题，并根据病情变化情况选择是否终止保守观察(2D)。3.2.3保守观察终止指征：①病灶出现感染迹象；②病灶与PPB无法鉴别或基因检测提示恶性肿瘤高风险或家族史；③患儿出现明显压迫肺组织或心脏及大血管或气胸症状(1B)。3.2.4病灶最大直径＞2cm的无症状CPAM患儿，由于存在较高的感染及恶性肿瘤相关风险，建议择期手术治疗(1B)。3.3手术时机CPAM无症状患儿无须产后立即手术，在随访过程中行影像学检查时，需综合考虑儿童辐射剂量、家庭对风险的衡量等问题，根据病情变化情况，选择在3月龄至1岁期间进行手术(1C)。当CPAM患儿出现下列情况时，建议尽早行手术治疗，包括：①与PPB无法鉴别者；②有病灶感染病史者，感染控制后；③病灶体积较大，有较高并发症风险者(1C)。3.4手术技术3.4.1手术入路推荐意见6：手术入路选择开放与腔镜/机器人手术均可，腔镜/机器人手术损伤较小、住院时间缩短等，符合现代快速康复的理念，临床医师可结合具体病例特点，并根据自身临床经验和医院条件选择合适的手术入路(1B)。3.4.2手术方式CPAM手术治疗常用的3种方式(肺叶切除、肺段切除、不规则切除)均可选用，只要做到指征选择合理，完全切除病灶，均可取得满意预后(1B)。肺叶切除术仍是手术治疗CPAM患儿的标准术式(1B)。经过严格选择，对于具备手术适应证的CPAM患儿，LSR是一种安全有效的治疗手段(1C)。3.4.2.1楔形/不规则肺切除手术指征：通过术前高分辨率薄层CT扫描及术中探查确认，病灶位于外周体积较小，且有较确切边界(1C)。3.4.2.2肺段切除手术指征：通过术前高分辨率薄层CT扫描及术中探查确认，病变局限在一个或数个肺段，肺叶内存在未累及病变的肺段(1C)。3.4.2.3对于多叶病变患儿，行LSR可以保留更多肺组织及避免全肺切除后并发症，具有较大优势，但需严格把握手术指征(1B)。双侧弥漫性病变者终末阶段，可考虑肺移植(2C)。3.4.3终止腔镜/机器人手术转为开放手术的指征术中意外损伤导致难以控制的出血，无法有效止血时，应紧急开胸止血以免延误抢救时机(1A)。术中发现合并叶间裂严重发育不良或支气管、血管有较大变异，腔镜/机器人手术下操作困难，难以完成手术时，应及时中转开胸手术处理(1B)。术中腔镜/机器人手术下操作空间不足，预计难以完成手术操作时，建议转为开放或直接采用开放手术(1B)。患儿无法耐受单肺通气或人工气胸时，建议直接采用开放手术(1B)。3.5手术并发症3.5.1术后应及时行影像学检查，并根据检查结果和引流情况，评估并发症发生情况及严重程度，决定治疗策略(1B)。3.5.2若术后胸腔闭式引流管持续有气体漏出，可暂时保留引流管予以观察，肺泡性漏气与小支气管漏气多可经保守观察自行愈合；若持续有大量气体漏出，考虑有支气管胸膜瘘发生，应及时手术处理(1B)。3.5.3若术后胸腔闭式引流管内有持续鲜红液体引出，应考虑术后出血可能，根据引流量大小和变化情况，患儿一般情况及生命体征变化情况，决定是否再次行手术处理(1B)。3.5.4严格把握手术适应证，对病灶累及情况进行明确判断，选择合适的手术方式，减少病灶残留的发生(1B)。若随访发现术后残留病灶存在变大趋势及明显感染可能，建议再次行手术切除(2C)。四、先天性肺气道畸形的自然病程及手术中远期预后4.1产前发现的CPAM胎儿大多能顺利分娩出生，极少部分会因病灶压迫导致胎儿水肿，发生宫内死亡(1B)。4.2CPAM为良性疾病，大多数患儿出生后按计划早期接受手术治疗，术后肺功能可恢复到正常儿童水平，总体预后良好(1B)。

先天性肺囊性疾病是临床上比较少见的肺部先天性肺发育异常，包括先天性囊性腺瘤样畸形(CCAM)、肺隔离症、支气管源囊肿及先天性大叶性肺气肿(congenitallobaremphysema，CLE)4类。临床上比较常见的两类，为先天性囊性腺瘤样畸形（肺囊肿）和肺隔离症。我们常听到的“肺囊肿”即是指先天性囊性腺瘤样畸形（congenitalcysticadenomatoidmalformation，CCAM），又叫先天性肺气道畸形（congenialpulmonaryairwaymalformation,CPAM）。其国外报道发病率为1/35000~1/25000。它是指胚胎肺发育过程中局部发育不全，肺组织结构紊乱，终末细支气管过度生长，形成的多囊性不成熟的肺泡组织；曾被称为弥漫性错构瘤、腺瘤样畸形等。先天性囊性腺瘤样畸形CCAM在胎儿期最主要诊断方法为产前超声，CCAM的产前诊断率达到85.7%，通常孕18周开始，产检超声即可发现，平均诊断时间是孕21～24周。超声需要确定肿块的大小、位置和形态特点，通过胎儿MRI可进一步明确诊断。出生后的宝宝，可以通过胸部CT进一步明确诊断，了解囊肿的位置及大小，确定手术时机。1.压迫由于畸形表现为大小、数目不等的囊肿，当囊肿过大时，可对胸腔内的正常器官产生推挤和压迫。严重时，可对胎儿或宝宝产生相应的影响。在胎儿期，若囊肿过大，可压迫胎儿下腔静脉，使下腔静脉回流障碍，出现胎儿水肿（Hydrops）或产妇羊水过多。持续胎儿水肿是CCAM最严重的并发症，但其发生几率非常低，同时，即使部分病例出现胎儿水肿，大部分也能在后期自行消退。仅仅极少数病例会出现持续性胎儿水肿，甚至危及胎儿生命，需要胎儿外科处理。新生儿期即出现症状的，通常也是因为囊肿巨大压迫正常肺组织乃至压迫心脏，表现为有进行性呼吸窘迫、发绀，严重影响生长发育甚至出现呼吸衰竭，需尽早心胸外科干预，手术治疗。2.感染CCAM的解剖特点是，囊肿的气道与正常肺的气道相通。由于畸形部分肺组织没有正常肺组织的结构，并且当囊肿较大时，对正常肺组织会产生挤压，会导致囊肿或其周围肺组织引流不畅，容易反复发生肺部感染、肺炎。同时由于畸形肺组织的存在，宝宝发生肺炎后，较正常孩子所发生的肺炎更难治愈、更易反复发生，且一次比一次严重、难治，一次比一次间隔时间短。另外，感染发生后，容易导致胸腔粘连，粘连严重时，会极大增加手术治疗的难度和风险，部分病例无法通过微创胸腔镜手术治疗，只能接受开放手术。与压迫症状不一样，感染是绝大多数CCAM患儿出生后均可能遇到的并发症，需要积极进行治疗和处理3.癌变由于CCAM本身是畸形的、异常的肺组织，同时容易反复感染，导致CCAM患儿在长大以后，有较大的癌变风险。CCAM可以转变为恶性肿瘤，如支气管肺泡癌、腺癌、胸膜肺母细胞瘤等。通过影像学发现的CCAM，有4％的可能是胸膜肺母细胞瘤，往往通过影像学检查无法明确，需要手术切除后通过病理诊断。因为如此，应在出生后，根据宝宝的具体情况，选择合适的时机，进行手术治疗。产检发现CCAM的孕妈妈，无需过分紧张，只要每1-2周定期随访超声，评估相应风险。如前述，在胎儿期，若囊肿过大，可压迫胎儿下腔静脉，使下腔静脉回流障碍，导致胎儿水肿（Hydrops）。持续胎儿水肿是CCAM最严重的并发症，但其发生几率非常低，同时，即使部分病例出现胎儿水肿，大部分也能在后期自行消退。仅仅极少数病例会出现持续性胎儿水肿，甚至危及胎儿生命，需要胎儿外科处理。那么自己的宝宝有胎儿水肿吗？如何判断和预测宝宝是否会发生？如果真的发生了，该如何处理？目前用于预测的指标包括：肺/胸腔横截面积比（L/Tvalue）和囊肿容积比（CVR）。其中，应用得比较多的是CVR，即囊肿与胎儿头围比值，计算公式为(肿块的长×宽×高×0.523)／头围，单位cm。国外部分研究认为，当CVR>1.6时，有80%的几率会发生胎儿水肿。其他研究认为，该数据并不敏感，而且很大部分胎儿水肿病例能自行消退。但有胎儿水肿的患儿，其CVR均有大幅度升高，CVR平均值高达3.1，而正常胎儿CVR值在0.74左右。对于极少数真正发生持续胎儿水肿的患儿，根据情况严重程度，可选择胎儿外科处理或提前后进行产房外科干预治疗。胎儿外科处理一般用于较早较严重的胎儿水肿，特别是32周前即发现胎儿水肿的病例。处理方式包括：胎儿外科手术；超声引导下囊肿穿刺减压；胸腔——羊膜腔转流。后两种主要用于大的、单发性囊肿的治疗。部分宝宝囊肿虽然较大，但在胎儿期并未出现胎儿水肿。出生后，因为囊肿推挤心脏纵膈，挤压正常肺，出现明显的气促、发绀等呼吸、循环系统症状。此时，应积极予以评估和治疗。在迅速完善各项术前检查项目后，急诊手术切除患肺或囊肿。总的来说，因囊肿体积过大，导致的严重压迫症状的病例发生几率较低，统计表明在出生前或出生时因压迫导致明显症状的患儿比例不到2%，绝大部分宝宝是可以平安、正常分娩的。绝大部分宝宝出生时没有明显的症状，称为无症状型CCAM。目前普遍被接受的意见认为是否选择手术及最佳时间应该考虑如下因素：①囊肿的占位效应和出现的症状；②患儿家长的要求；③麻醉医师的评估；④手术医师的经验。目前随着胸腔镜微创技术的进步和临床经验，上海市儿童医院心胸外科每年开展微创肺部手术数百例，我们推荐接受无症状患儿手术的年龄是4个月至1岁。积极的早期手术，可以促进余肺的肺功能代偿，长期随访显示术后肺功能正常。等感染发生后手术只会增加手术的风险和难度。

先天性肺囊腺瘤样畸形是一种罕见病，发病率是1/25000-1/35000。大约25000例活婴中有一例先天性肺囊腺瘤样畸形。随着产前超声筛查的普及和超声仪器分辨率的提高，产前发现先天性肺囊腺瘤样畸形的频率有增加的趋势。 先天性肺囊腺瘤样畸形是胎儿肺部组织呈多囊样包块合并支气管异常增殖为特征的病变，与支气管肺隔离症的区别在于其血液应有肺动脉提供。根据囊肿的范围大小，Stocker将先天性肺囊肿腺瘤样畸形分为3型，即Ⅰ型大囊型，Ⅱ型小囊型，Ⅲ型微囊型。 ? ? ?超声影像的特点和评估要求：在孕24-28周发现胎儿肺部回声异常，表现为高回声、混合回声或低回声信号；多普勒超声可见其血流来自肺动脉；测算出肿块的体积，计算CVR；排除是否有胎儿水肿或纵隔心脏受压情况。 ? ?MR检查有助于鉴别诊断。需要与胎儿隔离肺、膈疝、大叶性肺气肿、支气管肺发育不良等鉴别。 ? ?5.2%-30%在孕28周超声检查会出现变小或者消失现象，但并不表明真正消失。 ? ?CVR≥1.6是一个危险的信号，容易出现胎儿水肿，而CVR＞2.0是一个高危的信号，属于重度肺囊腺瘤，需要积极宫内治疗。 ? ?约5%以上的胎儿会出现胎儿水肿需要产前干预治疗，产前干预措施包括激素治疗，宫内介入治疗和开发性胎儿手术。 ? ? CVR＜1.6则可100%出生存活。一般超声动态监测2-4周监测一次，直到32周未出现变化为止。 ? ?95%的无症状者出生后尽早做CT增强检查，一般建议在出生后的3-7天检查，包括所有产前检查消失者，因为消失多为假象。 ? 出生后手术最佳时间为2-6月。