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扩肛流程
扩肛标准流程 肛门闭锁成形术后扩肛的目的:成形术后的肛门容易疤痕狭窄,需要通过扩肛治疗逐渐扩张肛门,直到肛门的大小达到正常同龄孩子的水平。肛门手术后如不能坚持扩肛可能会引起严重的瘢痕增生导致肛门狭窄从而需要再次手术。第一次扩肛由专科医生或护士执行,请家长您务必阅读本文介绍、熟悉所有步骤及注意事项后方能自行操作。 一、 对于1岁以下婴儿,建议买6-15号 扩肛条; 大于1岁患儿,建议买入10-17号扩肛条。 二、扩肛开始的时间:通常在肛门手术后的2-3周开始,开始前需由您孩子的专科医生作相应检查、评估伤口愈合情况。 三、扩肛时的准备、步骤:扩肛时婴儿必须有人帮忙固定,一人固定小孩,平卧位,大人用双手提起孩子的双腿,使膝盖对着胸部;另一人开始扩肛。将扩肛器插入肛门停留30秒,早晨1次,晚上1次;或每天一次,每次2分钟。通常在餐前进行。扩肛时少量出血附着于扩肛条属正常现象,如扩肛后肛门大量渗血、腹胀、大便困难或扩肛条不慎完全进入肛门需尽快来医院就诊。 【用物准备】 一套扩肛器,石蜡油,消毒手套,卫生纸 。 【步骤】 ①选择适宜型号的扩肛器。 ②备齐用物携至患儿床边,拉上屏风。 ③患儿取仰卧位,臀部抬高,两下肢分开并外旋,双膝屈曲45度。 ④扩肛器涂上液体石蜡油。 ⑤将扩肛器插入肛门,弧度向上慢慢送入直肠并通过狭窄处。 ——扩肛前观察肛周并作肛门指检,了解狭窄的部位和程度,以便选择适宜型号的扩肛器。 ——助手或家长固定双下肢和臀部。 ——操作者站在患儿的右侧,右手握住扩肛器的柄。 ——嘱患儿深呼吸,使腹肌放松。 ——操作者要紧握扩肛器,以防扩肛器脱出或完全进入肠内。 四、扩肛的时间表: 1.开始期:由专科护士选择合适的扩肛条,进行每天2次,每次持续30秒的扩肛;或每天一次,每次2分钟。每周扩肛条的尺寸应增加一个尺寸直至达到与年龄相对应的理想尺寸(见表一)。如4-8个月的孩子应当能使用13号扩肛条。通常在达到理想尺寸的扩肛条前,孩子会感到明显疼痛,这时一定要坚持,不能轻易放弃。如孩子还有肠造瘘口,通常达到理想尺寸时医生会根据患儿情况考虑行“封瘘手术” 2.稳定期:持续应用理想尺寸扩张肛门3-4周,扩肛条可以顺利地进入肛门,这时孩子除了有些不适,不会有明显的疼痛。 3.撤退期:当家长感觉扩肛条顺利进入肛门而孩子没有感觉疼痛;专科医生复查肛门无明显疤痕组织时即可逐步减少扩肛次数。 递减规律是: 1天1次持续1个月;隔天1次持续1个月;3天1次持续1个月;一周2次持续1个月;一周1次持续1个月;每月一次,持续3个月。专科医生复诊后方可结束扩肛治疗。 参考资料来源C.S.MOTT CHILDREN HOSPITAL and Children’s Hospital Colorado
梁奇峰医生的科普号2022年02月11日 1826 1 2 -
先天性肛门闭锁治疗效果如何?
先天性肛门闭锁,是最常见的小儿先天性消化道畸形,其发生率大约1/5000。其严重程度也有很大的差别,男孩女孩也有不同的临床表现。男孩主要表现为无肛加直肠尿道瘘,低位表现为会阴瘘,无直肠尿道瘘的少见。女孩主要表现为直肠会阴瘘,特别严重的表现为一穴肛,其治疗难度相对较大 。 因为其临床表现相差很大,所以治疗也应当根据每一个孩子的具体情况采用不同的治疗策略。有些轻症的患儿可以在新生儿期行一次性的根治性手术;有些则需要行分期手术,在出生后的前两天行结肠造口,二期行根治性手术,三期手术关瘘。我中心近几年开展的新生儿一期肛门成型手术,可以对复杂的合并直肠尿道瘘的患儿行一期根治手术,避免多次手术带来的痛苦。其手术难度大,不建议在没有经验的医院进行一期手术。 由于该疾病的复杂性,术后相关并发症也较多。比如直肠回缩,直肠尿道瘘复发等这些并发症会导致患儿多次手术,甚至排便功能的永久性损伤,当然也会对孩子的一生造成不可挽回的影响。 早期对于合并直肠尿道瘘的先天性肛门闭锁的治疗,外科医生往往面临很大的挑战。尽管尝试了各种手术方式,但是其术后的并发症及远期的排便功能都无法得到很好的改善。 上世纪80年代,Pena教授发明了经后矢状入路的肛门成形术,术后并发症及远期的排便功能得到了极大的改善。大部分患儿均可得到良好的的排便控制。 该手术方式也有其明显的缺点,手术刀口大,有时候需要开腹手术进行辅助,对患儿的创伤大,恢复慢,如果发生伤口感染,往往造成比较严重的并发症。同时其对病变肠管的切除范围不足,也使得其术后便秘的并发症明显增加。 2000年以后,腹腔镜技术逐渐应用于先天性肛门闭锁的治疗。经过二十余年的发展,已逐渐成熟,其创伤性明显减小,可以实现术后无明显的瘢痕。短期并发症明显减少,同时因腹腔镜手术可以将病变肠管进行充分的游离,可以很大程度上避免术后便秘的问题。但由于国内部分医生技术更新较慢,很多医生仍然采取传统的开放手术。 非小儿外科医生对疾病的认识不足,如果找非专业的小儿外科医生进行手术,比如成人肛肠科医生,往往不能达到良好的手术效果。 我中心自2003年以后采用腹腔镜手术治疗先天性门闭锁,手术例数逐年增加,积累了较为丰富的经验。最近几年我们每年收治的较为复杂的先天性肛门闭锁的患儿近100例,手术例数国内领先。为保证手术效果,每一例患儿均由我院知名专家李龙教授亲自参与手术,针对每一孩子的不同采取最优的治疗方案。通过我们术后的规律随访,无论是术后短期并发症的预防,还是远期排便功能的恢复,我中心均达到世界领先水平。 不忘初心,我中心治疗团队所有医护人员,将继续精进医疗技术,为广大的先天性肛门闭锁患儿提供更为优质的服务。 在首都医疗资源相对紧张的前提下,我们对先天性肛门闭锁的患儿提供绿色住院通道,尤其是对新生儿期到我院就诊的患儿,我们将尽可能地为其进行一期腹腔镜肛门成型手术,避免多次手术对孩子造成的打击。 出生缺陷难以避免,通过我们的治疗,几乎全部的患儿均可达到排便功能基本正常,不影响生活学习。 相关问题欢迎通过好大夫网站跟我联系。
明安晓医生的科普号2021年04月22日 3362 5 8 -
腹腔镜治疗肛门闭锁,pena(PSARP)手术过时了吗?
腹腔镜治疗肛门闭锁,pena(PSARP)手术过时了吗?腹腔镜手术是现代高科技医疗技术,用电子、光学等先进设备原理完成的手术,是传统开腹手术跨时代的进步。它是电子光学摄像等高科技技术在临床手术中应用的典范,对于肛门闭锁病例来说,可清晰地显示瘘管部的解剖,有利于准确分离和结扎瘘管,手术避免切口污染、创伤小、术后恢复快、疤痕较少。但是腹腔镜下无法暴露尿道前列腺部以下位置,所以对于中低位肛门闭锁,腹腔镜下无法完全切除直肠盲端,可能会残留有直肠盲端,这样就有尿道憩室形成的可能,憩室的出现会压迫尿道,从而在肛门成型数年后出现排鸟困难、尿路感染、甚至尿失禁的可能。另外肠粘膜的残留有可能形成尿道扁皮上皮的化生致患儿成年后局部癌变。所以目前国际公认的腹腔镜手术适应于高位类型肛门闭锁。如下图: Pena(PSARP)手术:不少肛门闭锁的病例Pena手术后患儿出现了一些后遗症,如果直肠脱垂,肛门狭窄,肛门伤口愈合不良等,但.反思其原因.,发现目前广泛存在对这个术式的认识误区. Pena手术操作的核心点是封闭直肠尿道之间的瘘口,将直肠游离后穿过肛门周括约肌,很多人认为Pena手术要打开屁股后很长一个切口,会损伤括约肌,这是理解误区。这个切口其实也是Pena手术的亮点,Pena手术后矢状位切口,恰恰和括约肌走行相同,并没有损伤括约肌,所以如果手术操作粗糙,术中对肌肉和神经的损伤较大,所以术后会出现这样那样的并发症,所以如果能够手术操作规范,对于中低为的肛门闭锁,Pena手术是首选。但是对于高位的肛门闭锁,腹腔镜肛门成型术更易操作,术后恢复也较好,为首选。所以目前国际的共识还是对于闭肛膀胱颈部瘘,闭肛前列腺部瘘还是推荐腹腔镜下肛门成型术,而对于闭肛直肠前列腺部瘘,低位闭肛,如闭肛舟状窝瘘和皮肤瘘还是推荐Pena手术,所以手术关键是术前的精确分型及定位,尽量避免不必要的损伤。
王勇医生的科普号2021年01月14日 2363 0 0 -
小儿肠造口的居家护理
小儿肠造口的定义:是抢救肛肠先天畸形、肠坏死以及腹腔广泛感染等危重急腹症的常见手术方式,常见于以下疾病:先天性肛门闭锁、先天性巨结肠、肠道炎症(坏死性小肠结肠炎)、肠闭锁、不明原因肠穿孔等。造口手术是将肠管的一端或两端引出到体表以形成一个开口,或者形成一个袢,用于排泄粪便、减轻肠梗阻、保护远端肠道口的吻合或损伤、促进肠疾病的痊愈、肠道减压等。 小儿肠造口的特点:临时性造口、3-6个月行造口返纳术、术后肠功能恢复即可出院。综合以上情况那么患儿出院后需进行较长时间的家庭护理,现将小儿肠造口的居家护理介绍如下: 一、环境准备:光线充足、注意保暖、室温大于25度。 二、清洁造口:用温水进行清洗,不可用碘酒、酒精等刺激性液体进行清洗,清洗过程中动作应轻柔。 三、根据住院期间护士指导的黏贴造口袋的技术进行黏贴。 四、造口居家护理出现的常见问题 1、造口出血怎么办? 造口表面出血:应避免刺激造口,出血点可用手指头轻按一会儿,出血就会停止,或者使用造口护肤粉进行止血,清洗时动作轻柔,这种情况便可避免。 2、怎样能使造口底盘粘得牢,粘得久? 在使用造口袋前,应将造口周围的皮肤清洗干净并常规使用造口附件产品如:造口护肤粉、皮肤保护膜、防漏膏等,黏贴造口袋时,保证造口底盘平整不起皱,活动量较大患儿可配合腰带使用,造口袋内的粪便及时清洁。 3、多久更换造口袋? 造口底盘没有粪便外渗可持续使用,一般一件式造口袋3天更换,如果有外渗应及时更换造口袋,以免与底盘接触的皮肤由于长时间受粪便浸泡而出现粪水性皮炎。 4、在饮食方面需要注意哪些? 回肠造口的新生儿可以给予蔼儿舒等水解蛋白的配方奶喂养,结肠造口患儿待肠功能恢复后可正常母乳喂养或配方奶喂养。 5、造口周围皮肤出现皮炎、破损应如何处理? 常规用温水清洗周围皮肤,使用造口护肤粉均匀喷洒周围皮肤,然后再使用3M皮肤保护膜喷洒,如此反复操作三次使造口周围皮肤形成较厚的一层保护层,再常规黏贴造口袋。 6、能洗澡吗? 无论淋雨或坐浴都绝不成问题,沐浴时可将造口袋揭除,或者黏贴造口袋沐浴,当然造口底盘遇水就会容易出现渗漏,最好沐浴完按常规更换造口袋。 当然在居家护理当中有出现任何处理不了的问题,家属应当立即返院就诊于我院的造口门诊。造口正常门诊时间:每周四下午,紧急情况可就诊于儿外科门诊。
张炳医生的科普号2020年12月13日 2321 0 0 -
先天性肛门闭锁伴直肠阴道瘘的一期(一次性)腹腔镜下肛门成形术
先天性肛门闭锁目前的治疗进展较快,很多医生对中、高位肛门闭锁在逐渐开展一期腹腔镜下肛门成形术,当然还是以保证术后排便功能为前提,在保证术后排便功能的前提下,可以根据自己手术操作的熟练程度,有选择性地开展一期腹腔镜下肛门成形术。下面是先天性肛门闭锁伴直肠阴道瘘的一期(一次性)腹腔镜下肛门成形术的一个简短视频,可供参考。技术上几个要点:1、要有适当的暴露空间:正好直肠阴道瘘有大便从瘘口排出,腹胀不明显,可以有较好的腹腔暴露。2、要有较熟练的腹腔镜下肛门成形手术操作经验。一期手术可以避免传统的分三期手术(结肠造瘘术、肛门成形术、结肠造瘘关瘘术)。3、紧贴阴道结扎瘘管。紧贴阴道打隧道,通过肌环中心。4、电刺激仪找出外括约肌的中心,术后排便功能好、外观满意。5、拖出的直肠保持微张力、去除部分直肠粘膜以达到肛管化,成形肛门外观好、不易脱垂、并且看不到粘膜翻出。
葛午平医生的科普号2020年10月28日 2683 0 2 -
肛门闭锁手术技术的一些改进,可以减少直肠粘膜脱垂的发生,增强控便功能。
肛门闭锁手术技术的一些改进,可以减少直肠粘膜脱垂的发生,增强控便功能。1、小隧道、小肛门(不会损伤括约肌、不容易直肠脱垂)。2、一定用电刺激仪(可以通过肌环中心)。3、女孩会阴或前庭瘘,保留外括约肌浅环不切断;腹腔镜手术尽量通过肌环中心。4、保持直肠微张力缝合,并电刀破坏直肠末端0.5-1cm的粘膜、保留浆肌层,术后肛管化。5、腹腔镜下肛门成形术,多术后第二天带尿管出院,术后一周回院拔尿管。近几年肛门闭锁手术,术后很少有直肠粘膜脱垂,控便功能比预期的好,肛管外观好,看不到直肠红色的粘膜。
葛午平医生的科普号2020年09月14日 2608 0 2 -
用于治疗肛门闭锁二期手术关键点的新方法--内镜下直肠腔内尿道粘膜离断术
先天性肛门闭锁在我国很多地区是分三次手术治疗的。第一次是肠造瘘。国际上普遍认为是在左下腹做乙状结肠和降结肠的造瘘,尽可能靠近肛门闭锁的位置。国内儿童专科医院基本是这么做的。第二次是肛门成型。无论是腹腔镜还是机器人手术都只能从肠腔外操作,无法准确找到造影所显示直肠和尿道粘膜的交接处,图1。往往会出现术后尿道憩室或者狭窄,从而导致泌尿系炎症。因此,我们在国内首先开展在直肠肠腔内内镜下准确游离交界处粘膜(关键点)图2。从而确保是肛门成型效果,减少泌尿系感染的机会。第三次是关瘘。随着医疗技术的发展,某些疑难疾病的治疗逐渐趋向团队化、精细化和精准化,不是像以往那样道路维护各管一段。我们是争取一次麻醉下完成多项手术,减少再手术几率,减少家庭负担,减少患儿痛苦
孔赤寰医生的科普号2020年05月10日 1 0 1 -
小儿肛门畸形的治疗现状
小儿肛门的畸形,在医学上,正式的称呼是肛门直肠畸形,指生后小儿肛门外口位置异常或没有外口,一般都影响直肠的位置和发育。民间俗称“没屁眼”,骂人的话,跟家族不行善事有关,其实,当然没有关系。 随着目前产前检查的提高,生后没有“外瘘口”的肛门直肠畸形越来越少。没有瘘口的畸形,大部分在产前检查时发现胎儿肠道异常积气或积液,胎儿被选择放弃了;因此,生后成活的小儿,发现是肛门畸形,一般都有一个外口,能排气排便,能够成活下来。 既然小儿能正常生下来,我们就应该给他治疗,包括父母和医生;治疗的方法就是手术给他建造一个大致正常的肛门。以我小儿外科近30年的经验,提倡手术治疗的目标应该包括2点:1.肛门功能正常或大体正常,能够正常排便;2.肛门外观在外人看来,看不出异常。在我团队这里,治疗效果已经达到这两点。 现在,在临床上常见的肛门畸形包括:无肛会阴瘘(男孩、女孩),无肛前庭瘘(女孩),无肛尿道瘘(男孩),主要是以上3种。前两种疾病可以一次手术成功,不需要肠道造瘘,手术年龄大约4-6月,没必要生后就做,以提高手术安全及护理;无肛尿道瘘(男孩)因为没有明显的外部瘘口,采取生后肠道造瘘,年龄4-6月时腹腔镜下肛门手术,3个月后再关瘘,这样可以保证肛门功能和外观都满意。 肛门手术是十分精细和要求严格的手术。肛门手术千万不要随心所欲,包括家长和医生,一旦出现并发症或恢复不满意,再次手术十分困难,手术效果不能保证。每年在我这里都能碰到手术不满意的小儿,有的外观不满意,有的肛门位置不理想,有的外口闭合不严,更严重的是大便控制不好,随时流出大便。因此,手术的选择和进行一定要慎重。 以下为我的团队对两种常见的手术的照片,肛门外观和功能都满意。 图一:腹腔镜辅助男孩无肛尿道瘘手术后照片;图二:女孩无肛前庭瘘手术后照片 以上为常见小儿肛门畸形的治疗现状。少见畸形,可联系咨询。总之,手术要谨慎,争取一次成功,外观及功能效果要满意。
张廷冲医生的科普号2020年02月18日 5675 1 4 -
名医专访 |新华医院小儿外科主任医师王勇:爱心,我们永远的坚持!
每个宝宝都是降临人间的天使,每个生命都有自己的走向。很不幸的是有一些宝宝出生时就有肛门直肠畸形,天使折断了翅膀,她们以后的人生走向,还能否向花一样绽放?摆脱世俗流言的困扰,正确面对宝宝先天缺陷。本期名医访谈,我们有幸邀请王主任一起探讨“新生儿肛门直肠畸形”有关话题。● 产前检查一直正常,为什么宝宝出生还肛门闭锁?常规的产前检查中,能够直观的观察到胎儿有无解剖学畸形的检查是B超。在妊娠18-24周,胎儿各器官的结构和羊水量最适合系统超声检查,在这个时期,可以对胎儿的身体各结构进行全面的筛查。然而,对于先天性肛门闭锁的患儿通过B超是难以看出来的。● 肛门闭锁病因有哪些?先天性肛门闭锁属于肛门直肠畸形,是由于胚胎期肛管发育异常所致,胚胎期发生发育障碍的时间越早,所致畸形的位置越高,越复杂,可引起围产儿死亡。其确切病因目前尚不明确,目前认为是遗传和环境因素共同作用的结果。研究发现,先天性肛门直肠闭锁与孕妇孕早期感染、母亲孕前或孕期吸烟、叶酸补充不足、化学物质、环境及营养等因素作用有关。孕期发热、超重、糖尿病等也是先天性直肠闭锁的潜在危险因素。此外,有研究发现,男性新生儿患先天性肛门闭锁的风险大于女性。● 肛门闭锁类型有哪些?男婴女婴先天性肛门直肠畸形又称肛门闭锁症,是新生儿比较常见的先天性消化道畸形,约5000个新生儿有一例。由胚胎发育发生障碍引起。肛门直肠畸形种类繁多,病理复杂,而且可能伴发其他器官畸形。早期根据直肠盲端位于耻骨直肠肌之上、之中或之下分为高中低位肛门闭锁,这种分类过于简单化,对临床治疗指导意义不大。国外最新的分类方法为:● 肛门闭锁患儿什么时候手术最合适?新生儿肛门闭锁是比较常见的先天性消化系统发育畸形,必须及时进行手术治疗。对于患儿闭锁类型是闭肛无瘘的,一旦超过5天,即会出现全身中毒症状,所以一般在确诊后尽早手术。而对于合并直肠前庭瘘或直肠会阴皮肤瘘的患儿,因为瘘口比较大,生后一段时间内都可以维持正常的排便,所以一般会在3到6个月后再实施手术,因为这个时候盆底肌肉神经的结构发育已经比较清楚,可以有效的避免一部分术中副损伤的发生,而且患儿相较于出生时的手术风险有所下降。● 肛门闭锁术前需要做哪些准备?禁食水,补充维生素C与维生素 K1,纠正缺水和电解质紊乱;应用抗生素减少全身中毒症状;做泌尿系超声检查、心脏彩超、MRI等筛选患儿有无合并有其他系统先天性畸形;根据B超、X线、MRI等方式确定闭锁的位置高低,并根据此来制定手术方式;综合评估手术安全系数。●对于低位合并有瘘或者无瘘但直肠盲端距会阴皮肤小于1厘米的患儿,一般采用一次性肛门成形术,此类型患儿尾部神经发育及肛周括约肌发育基本正常,术后患儿肛门功能一般和正常儿童无异。。而对于中、高位肛门闭锁,大多数采用三期治疗法: 一期造瘘、二期肛门成形术和三期关闭造瘘口。一般造瘘会使用结肠造瘘术,指通过手术将一段结肠提出腹腔,并将肠管开口固定于腹壁上,用一个粪袋收集由此排出的粪便,通过将胎儿出生后因无法排便而积聚的大量胎粪和气体排出而让患儿正常发育,并便于之后的肛门重建手术。这个瘘口会在肛门成型术后将其关闭,只是暂时的。而对于肛门成型术,一般会应用后矢状入路肛门成形术(PSARP):术中于骶尾部正中做矢状切口,电刺激下沿中线切开肛门外括约肌,通过切口寻找直肠盲端,之后顺直肠盲端向上分离直肠,充分游离直肠后向下拖行并穿过耻骨直肠肌,之后与两侧肌肉对准缝合,使得肌肉完全包裹直肠,该手术优点在于暴露充分,可以在直视下将直肠盲端通过复合体中心,使得患儿术后恢复更优。随着外科技术的发展,腹腔镜下肛门成形术(LAARP)已较多的应用在了先天性肛门闭锁的治疗中,对于高位肛门闭锁尤其适用,国内现已能在二期手术中辅助肛门成形术同时关闭瘘口、甚至在新生儿一期完成腹腔镜辅助肛门成形术。此手术的优点在于:①镜下游离直肠方便,易处理直肠尿道(膀胱、阴道)瘘,这是开放手术难以做到的;②腹腔镜放大作用,镜下电刺激能准确找到横纹肌复合体的中心点,并精准地经该中心扩张形成隧道将直肠拖出,避免劈开盆底肌肉,减少组织损伤,最大限度的保护了横纹肌复合体,是术后获得良好控便功能的关键。;● 肛门畸形术后注意事项有哪些?肛门成形术常见的手术并发症有肛门失禁、伤口感染、肛门狭窄、直肠黏膜外翻和瘘管复发等,而并发症的预防是手术成败的关键。而为了预防并发症,家长和护士要严格按照医嘱对患儿进行护理:1.密切观察生命体征:新生儿由于神经系统发育尚未完善及手术、麻醉影响,生命体征观察优为重要,其中体温、呼吸和心率等要尤为注意。2.手术后术区不需要特别护理,只要尽量用消毒水祛除分泌物,及保持伤口干燥就可以了3.心理护理其他:手术并发症的发生和肛门直肠畸形类型及手术操作密切相关,术后的护理只是很小一部分的辅助作用,所以家长要时刻保持一个健康乐观的心理,才能保证宝宝的内心的安静及健康的● 肛门畸形手术长期效果怎么样?肛门闭锁属于肛门先天性发育畸形的一种疾病,目前对于肛门闭锁手术的成功率还是非常高的,对于中、低位肛门闭锁类型,手术后控制大便的几率很高。而对于高位肛门闭锁,由于肛门肌肉及神经发育差,并且合并的畸形较多,预后较差。肛门畸形患儿术后的主要问题是排便功能障碍,尽管随着手术治疗方法的改进,肛门直肠畸形术后疗效不断提高,但仍有相当一部分患儿术后存在不同程度的排便功能障碍,需要终生进行治疗,严重影响儿童的身心健康,同时也给家庭和社会带来沉重的负担。学龄期儿童主要表现在饮食、上学、户外活动、同伴交往及家庭关系方面受到影响和限制。成年人则工作和性活动亦受到影响。心理方面,部分肛门直肠畸形患儿表现为焦虑、尴尬、抑郁、自卑和挫折感等等。排便功能差的患儿和高位肛门直肠畸形患儿受到影响较严重。针对这种情况,除了需要家庭、学校及社会各方面的支持外,还可以适当接受心理咨询治疗改善患儿的远期生活质量。可针对不同排便功能障碍患儿采取不同训练方式,根据不同年龄和智力发育情况给予教育和指导。包括用泻剂、抗肠蠕动剂,粪便成形剂或调整食谱,改变大便性状。选择餐后时间或每天定时排便、蹲便盆等。当然如果学龄期要大幅度的提高生活质量,建议选择Malone手术(马龙手术),希望患儿能够像正常人一样生活。●Malone(马龙)手术是什么?大便失禁即肛门失禁是指粪便及气体不能随意控制,不自主地流出肛门外,为排便功能紊乱的一种症状,亦称大便失禁。虽不直接威胁生命,但造成病人身体和精神上的痛苦,严重地干扰正常生活。对于小儿大便失禁,病因包括先天和后天性因素,其中先天因素有:①神经系统发育障碍,如脊髓栓系综合征、脊髓脊膜膨出等;②肛门直肠畸形:先天性肛门闭锁、先天性巨结肠等。后天性因素主要为肛门外伤、感染、骶尾部手术后等导致肛门括约肌或神经损伤等。大便失禁给宝宝的日常活动带来了极大的痛苦,且护理困难,增加了家庭的经济负担,最重要的是长期的身体异味对宝宝心理健康产生严重的负面影响。Malone手术1990年由Malone教授首次提出,取得了非常满意的疗效,近年,经过国内外学者对术式的改进,已经发展为腹腔镜微创状态下完成。Malone手术的宗旨即为将阑尾拖出至脐部,制作人工的防反流瓣,阑尾和脐部皱褶皮肤吻合,术后结合肠道管理,可以达到24小时患儿清洁,患儿衣物从而不会污染。该术式脐部皮肤皱褶能掩盖造口,使患儿外观无异于常人,且术中操作的抗反流机制,脐部无粪便外溢。本术式在大便失禁的总体疗效上,结果令人满意。根据国外相关研究报道,术后87%的患儿达到较满意的控制,69%达到完全控制。
王勇医生的科普号2019年12月10日 14409 2 11 -
肛门闭锁疾病系列问答
1、什么是肛门闭锁?肛门闭锁是由尿生殖隔向泄殖腔移行受阻所致,是小儿常见的消化道畸形,发生率约为1/5000,男多于女,无种族差异,很少病例为家族性。本病常合并泌尿生殖系畸形,约占41.6%。婴儿出生后即肛门、肛管、直肠末端闭锁,肛门隐窝处看不见肛门正常开口。临床上主要是手术治疗。2、肛门闭锁是什么原因?据研究显示,肛门直肠畸形的发生可能与妊娠期尤其是妊娠早期病毒感染、化学物质、环境及营养等因素的作用有关。另外,孕期发热、超重、糖尿病、父亲吸烟、职业暴露等是先天性肛门直肠畸形的潜在危险因素。近期国外研究发现,咖啡因、母亲吸烟、孕早期饮酒或者暴露于烟草环境等与先天性肛门闭锁相关。3、肛门闭锁的临床表现症状?临床表现依其类型不同而具体有所差异,但都在肛穴处无正常肛门开口。多数患儿表现为生后1~2天有完全性或不完全性低位肠梗阻症状,出生一天后无胎粪或仅在尿道口、尿布上沾有极少量的胎粪,腹部逐渐膨胀,喂奶后呕吐,以后呕吐物可有粪便臭,呕吐物可被吸入呼吸道引起吸入性肺炎或窒息。另有部分肛门闭锁但有较大的直肠会阴、前庭或阴道瘘的患儿,可至几个月或1~2岁才出现排便困难、慢性腹胀,腹痛和慢性不完全性肠梗阻症状。粪便积于结肠内时间过长可形成坚硬的粪石,也可由于结肠、小肠过度膨胀而出现肠坏死或穿孔。4、肛门闭锁如何诊断?术前早需要做哪些检查?能产检出来吗?诊断:婴儿出生后肛穴处无正常肛门开口。新生儿期检查:1.腹部X线 :倒立位正侧位片诊断已沿用了50多年,具有方便、经济等优点,这个检查虽然不能明确闭肛的分型,但是可以判断患儿新生儿期的处理方式,是为一期成型术还是暂时造瘘术,择期手术再成型肛门.2.超声检查:a. 正常盆底软组织表现为非均质强回声,而胎粪则为低回声,两者的差异使得通过B超对肛门直肠闭锁高度进行测量成为可能。B超的优点在于无损伤,检查不受限制,不必倒置,不受体位和时间的影响,与X线检查小相比误差较小。b.因本病常合并泌尿生殖系畸形,所以肛门闭锁患儿常规要做泌尿系超声检查及心脏超声检查筛查其他合并畸形。3.X线下造影:如为中高位肛门闭锁,造瘘口远端造影可明确大部分闭锁的确切位置,为手术方式的选择和预后的判断提供了重要依据4.MRI检查:近年来随MRI的广泛应用,腰、骶尾部MR已经成为了先天性肛门直肠畸形术前的常规检查,MR检测可以明确神经系统有无合并畸形,又可推测肛门闭锁的类型,评估肛门括约肌发育情况。5.肛门闭锁有哪些治疗方式,手术怎么做?手术治疗是当前临床采用的有效治疗方案。后矢状位肛门成型术国内又称Pena术,此术式对肛门括约肌的损伤最小,沿用至今,仍广泛应用于中低位的肛门闭锁。近年随着腹腔镜外科手术的发展,腹腔镜肛门成型术已经能够最小创伤、最短手术时间的成型肛门,现在主要应用在高位肛门闭锁。6.肛门闭锁必须手术吗?凡肛门闭锁的患儿均须手术治疗,其预后与闭锁畸形的程度,及是否合并其他畸形有关。合并会阴处瘘管或合并前庭瘘而无排便困难的患儿,不必急于进行手术,可待3个月或以后时间作瘘管缝合及肛门成形术。7.肛门闭锁是大手术吗?能完全治愈吗?能和正常人一样那?会遗传吗?肛门闭锁是小儿外科常见的较大手术,是一种能够完全治愈的疾病,肛门闭锁分为高位、中位和低位,低位肛门闭锁患者。经治疗,对于低位闭肛没有其他并发症的患儿,大便控制率可达到100%,术后可以和正常人一样生活。中位闭肛中低位型大便控制率可达到85%以上,中位闭肛中的高位型可达到60%。而高位肛门闭锁患者由于括约肌发育不完善,大便控制差,会对生活造成一定影响。另外肛门闭锁不会遗传。8.腹腔镜手术中高位肛门闭锁的优点有哪些?优点有:腹腔镜和传统手术对比,辨认盆底肌中心准确,术中腹腔镜的放大功能,减少对周围组织的损伤。可清晰地显示瘘管部的解剖,有利于准确分离和结扎瘘管,避免尿道的损伤,手术避免切口污染、创伤小、术后恢复快、无疤痕,高位闭锁可行一期肛门成形术可免除多次手术。缺点有:腹腔镜下无法暴露尿道前列腺部以下位置,所以腹腔镜下无法完全切除直肠盲端,可能会残留有直肠盲端,这样就有尿道憩室形成的可能,会出现尿路感染、甚至尿失禁的可能。另外肠粘膜的残留有可能形成尿道扁皮上皮的化生致癌变。所以目前国际公认的腹腔镜手术适应于高位类型肛门闭锁。10、肛门闭锁高位低位标准是什么?以直肠盲端与肛提肌的关系分为高、中、低位的分类方法是上世纪80年代提出,虽然已经被新的分类方法代替,但是对于家长来说理解起来却很容易,直肠盲端位于肛提肌之上为高位,位于肛提肌内为中位,肛提肌之下为低位。新的分类方法见文章:‘小儿先天肛门直肠畸形常见类型’11、中高位肛门闭锁术后并发症有哪些?中高位肛门闭锁多伴有肛门括约肌发育不完善、骶尾部神经发育差、泌尿系统先天畸形等,所以,中高位肛门闭锁术后可能排便功能不正常,部分病人不能控便,出现肛门失禁、膀胱功能差需要泌尿专科随访处理。另外术后也可能出现手术相关的肛门狭窄、直肠黏膜外翻和瘘管复发等。12、肠造瘘是怎么回事?为什么要做肠造瘘?肠造瘘是指通过手术将一段小肠或大肠提出腹腔,并将肠管开口固定在腹壁上,再偷一个粪袋,以后粪便由次排除,流入粪袋,暂时不通过肛门排便。肛门闭锁肠造瘘:由于患儿出生后不能排便,肠管内积聚了大量的胎便和气体,肛管非常膨胀,且刚出生的新生儿不适宜立即针对肛门手术,所以只能先行肠造瘘术,开辟新的排便出口,缓解腹胀,恢复饮食。并且在二期肛门成型术时起分流作用,减少术后感染,利于新生肛门伤口的愈合。13、肠造瘘二期手术时机及条件有哪些?其中对于高位与中位肛门闭锁者,建议新生儿期行横结肠造瘘术,3个月左右行二期肛门成型手术;低位闭锁会阴处可见瘘口者可于新生儿期行会阴肛门成型术;低位瘘口位于前庭者可于3个月时肛门成型。手术条件:术前准备充分,明确了具体的结构畸形,对全身进行了评估,允许手术14、肠造瘘后常见并发症有哪些?肠造瘘术后常见并发症有肠管脱垂、肠管回缩及伤口愈合不良15、肠造瘘后注意事项?肠造瘘后如何护理?观察造口有无缺血、水肿。尽量用一件式造瘘袋,观察造瘘口周围皮肤,观察皮肤对造瘘袋是否过敏,定期更换造瘘袋。皮肤护理:小儿实施造瘘术后,皮肤护理是否合理直接影响着患儿生活质量,擦洗小儿造瘘口及其附近皮肤,擦洗的过程中使用温开水或生理盐水。造口袋护理:对小儿实施造口袋护理的过程中应该特别注意 ,则选择合理的造口袋更换频率。患儿家属可以在家自备抗生素药膏(如百多邦)和造瘘粉、防漏膏等。并发症护理:术后小儿如果发生并发症,要及时处理,预防病情恶化,提高小儿术后生活质量。小儿造瘘术后比较常见的并发症包括肠造口狭窄、肠管紧张以及肠管脱垂等。这些并发症发生的原因可能与营养不良或术后咳嗽、反复腹胀等有密切的关系,所以护理过程中尽量减少患儿哭闹,降低患儿腹压。造口周围皮炎也是小儿造瘘术后常见的并发症之一,这种并发症产生的主要原因是造瘘袋排出液体渗漏。所以护理的过程中必须要注意患儿的皮炎的预防,对于一些造口周围皮肤高度不平的患儿,在患儿造口袋附近的皮肤涂抹防漏膏,减少造口底盘与皮肤之间的缝隙,从而减少术后并发症的发生。16、什么是肛门闭锁术后扩肛?因为肛门成形术,是人工做出来的肛门,是一个成形的肛门,手术部位会慢慢形成瘢痕,也易出现肛门狭窄,导致孩子排便不畅。所以肛门闭锁术后患儿,我们都是需要在两周左右,进行扩肛治疗。扩肛时间为3~12个月。扩肛多使用正规的扩肛器扩肛,作为家属一定要学习扩肛,按照流程扩肛。扩肛对于孩子来说,是必要的,前期不仅仅是为了减少瘢痕,最重要的是扩肛对于新生肛门的刺激会促进肛门反射,患儿术后可以达到较好的肛门排便功能。17、肛门闭锁术后大便失禁应该如何治疗?针对肛门闭锁术后大便失禁的治疗方法有生物反馈治疗技术,股薄肌移位臀大肌移位,骶尾部脉冲电刺激器埋植,尤其近年在欧美流行的肠道管理和马龙手术的结合大大提高了患儿的生活质量,大便不会排在内裤上,保证了其接近正常人的生活。
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