口腔颌面纤维肉瘤

背景纤维肉瘤被定义为由成纤维细胞组成的恶性肿瘤，其可能具有不同数量的胶原蛋白生成和“人字形”结构。在过去的几十年里，随着纤维肉瘤的分类不断缩小，成人纤维肉瘤的发病率呈下降趋势，并且其他类似纤维肉瘤的间充质和非间充质肿瘤得到更准确的诊断。纤维肉瘤可细分为两种类型：婴儿或先天性纤维肉瘤，或成人型纤维肉瘤。婴儿型纤维肉瘤很少转移，而成人型纤维肉瘤恶性程度高。病因学纤维肉瘤通常起源于软组织的筋膜和肌腱，但也可发生在骨骼中，作为髓管或骨膜内的原发性或继发性肿瘤。先前的骨损伤，无论是外伤还是放疗，都可能导致骨纤维肉瘤。流行病学成人纤维肉瘤最常见于中老年人，很少发生于儿童。男性患者略占优势，最常累及四肢、躯干、头部和颈部的深部软组织。在对成人纤维肉瘤的一项调查中，80%被归类为“高级”（2级或3级），其余25%的低级病变随着时间的推移进展为局部高级肉瘤。病理生理学纤维肉瘤起源于间充质细胞，由增殖不受控制的梭形细胞成纤维细胞组成。最常见的是，纤维肉瘤起源于深层组织的肌腱和筋膜，但也可能发生在髓管或骨骼的骨膜内。预先存在的骨损伤或受辐射的组织也可能引起继发性骨纤维肉瘤。组织病理学纤维肉瘤是一种梭形细胞类型的软组织肉瘤，其特征在于其梭形椭圆形细胞核、矛状锥形细胞和单极或双极细胞质。成人纤维肉瘤表现出轻度至中度的多形性。肿瘤细胞排列成长而宽的分束，形成经典的“人字形”图案。请注意，高度的多形性应将任何肿瘤归类为未分化的多形性肉瘤。纤维肉瘤表现出不同程度的有丝分裂活性，细胞核染色深，核仁明显，细胞质稀少。纤维肉瘤内存在数量不定的基质胶原蛋白，可能与某些肿瘤中的纤维瘤病相似。虽然组织病理学不足以将纤维肉瘤与其他梭形细胞肉瘤区分开来，但适当的免疫组织化学可以通过识别特征性肿瘤标志物极大地帮助诊断。此外，测量细胞表面或肿瘤环境内的这些标记物对于监测治疗效果和肿瘤复发通常至关重要。 波形蛋白是指示间充质细胞起源的标志物，通常是诊断纤维肉瘤的唯一阳性染色标志物。人们可能还会发现α平滑肌肌动蛋白、肌肉特异性肌动蛋白和结蛋白是常见的生肌标志物，通常用于代表肌纤维母细胞分化。 相比之下，阳性S-100蛋白标记物表明存在神经鞘瘤，而CD31、CD34和因子VIII非血管性血友病因子则表明存在血管瘤而非真正的纤维肉瘤。病史与体格检查医生应询问任何软组织肿块的位置、大小、形状和一致性。此外，提供者应询问任何局部疤痕组织，尤其是先前烧伤的结果。同样，应注意是否存在先前的血管移植物、关节假体或其他手术植入的异物。先前受过辐射的组织可能是发展为纤维肉瘤的危险因素，与先前存在的皮肤纤维肉瘤或分化良好的脂肪肉瘤一样。此外，区域淋巴结检查应伴随完整的神经血管检查。纤维肉瘤通常发生在富含胶原蛋白的深层结缔组织中，因此在腹膜后、纵隔、头部和颈部不太常见。纤维肉瘤通常是球形的，与周围组织有明显的界限，并且在触诊时具有牢固的一致性。纤维肉瘤肿瘤的大小通常在3-8厘米之间。纤维性肿瘤通常诊断很晚，因为它们起源于深部组织并引起无痛性软组织肿胀。通常要等到深部肿瘤的局部占位效应出现症状时，才能发现和诊断病变。诊断纤维肉瘤时，通常会出现血液循环受阻、神经受压或运动受限。纤维肉瘤的晚期表现可能伴有体重减轻和厌食。此外，与大于5cm的深部软组织肿块相关的疼痛会增加对恶性肿瘤的怀疑，并需要转诊进行进一步的专科评估。评估当病史和体格检查提示诊断为恶性软组织肿瘤时，影像学检查是第一个诊断步骤。对比增强MRI是评估四肢或骨盆肿瘤的首选程序，可提供有关肿瘤大小、边缘、信号密度、坏死程度和血管形成的信息。CT扫描也可用于评估腹膜后肿瘤或识别任何可能的骨受累。纤维肉瘤表现为局部的、非特异性的卵圆形病变，边缘略微不规则。人们会看到周围组织的位移。如果成像表明存在软组织恶性肿瘤，则需要进行空芯针活检形式的活检，因为细针穿刺(FNA)被批评为不适合提供准确的初步诊断。然而，如果先前的细胞学研究可用于比较，FNA确实可用于监测进展，以及识别肿瘤复发或转移。最后，在微创活检技术失败或无法维持的肿瘤中，可能需要进行更多的侵入性手术活检。当您怀疑大小为3至5厘米的软组织肉瘤时，通常建议进行切除活检，而当肿瘤大小超过5厘米时，部分切开活检是合适的。治疗/管理手术切除是局部软组织肉瘤的主要治疗方法。肌内肿瘤应该进行室间整块切除，在这种情况下，不需要额外的放射治疗。如果存在隔间外生长，或者如果肿瘤没有到达肌肉的起源或止点，则应该进行广泛的手术切除，以达到无肿瘤边缘的目的。一般建议留出两厘米的边距；然而，缺乏关于最佳安全裕度的明确证据。必须始终考虑周围结构，例如神经和血管结构。对于高级别且大于5厘米的肿瘤，强烈建议进行辅助放射治疗。如果没有获得明确的边缘，再次手术是最合适的下一步管理。化疗在软组织肉瘤治疗中的作用尚不清楚，因此通常不推荐用于标准治疗。此外，纤维肉瘤在使用一线药物多柔比星后，往往对长春新碱、长春花碱和依托泊苷等药物形成共同耐药。因此，只有需要化疗的晚期纤维肉瘤患者才应将蒽环类药物作为一线治疗。添加放线菌素D和异环磷酰胺可能会增加对治疗的反应。也就是说，只有4-11%的接受标准化疗的肉瘤患者的生存率得到改善。最后，基质金属蛋白酶抑制剂（如TIMP-1-GPI融合蛋白）的肿瘤内注射已显示可导致肿瘤质量和生长减少。此外，注射显示抑制细胞迁移以及增加肿瘤细胞凋亡。鉴别诊断根据定义，纤维肉瘤的诊断是排除性诊断。低级别纤维粘液样肉瘤、硬化性上皮样纤维肉瘤、纤维肉瘤样皮肤纤维肉瘤和滑膜肉瘤都是临床上不同的诊断，可能被误认为是真正的成人纤维肉瘤。虽然在组织学上可能存在与成人纤维肉瘤相关的席纹状区域，但席纹状生长表明该肿瘤起源于隆突性皮肤纤维肉瘤。此外，CD34阳性肿瘤可能代表由隆突性皮肤纤维肉瘤引起的纤维肉瘤或由单一恶性纤维肿瘤发展而来的纤维肉瘤。内脏器官内不太可能发现纤维肉瘤，这些肿瘤可能代表细胞角蛋白阴性癌。在腹膜后，最初报道的纤维肉瘤样病变经常被证明是去分化脂肪肉瘤。肿瘤内科成人纤维肉瘤是一种非常具有侵袭性的软组织肉瘤亚型，复发率约为50%。纤维肉瘤往往对化学疗法反应不佳，这可能归因于对化学治疗剂的内在抗性。关于软组织肉瘤各种亚型的组织学驱动治疗的数据有限。纤维肉瘤辅助化疗的益处值得商榷。MAID方案的新辅助治疗已显示对包括纤维肉瘤在内的高级软组织肉瘤有益，复发率、转移率较低，生存率提高。在晚期或无法切除的肿瘤中，多柔比星是最常用的化疗药物，通常被认为是一线药物，反应率在18-25%之间。没有特定的二线疗法，但一些化疗药物已显示出益处，包括异环磷酰胺，其对预处理的软组织肉瘤（包括脂肪肉瘤）的缓解率约为25%。吉西他滨和多西紫杉醇的组合显示出16.7%的缓解率，并且具有可接受的毒性特征。HuiwenMa等人报道，与标准二线化疗相比，VEGFR2抑制剂阿帕替尼的缓解率为25%，疾病控制率为82%，耐受性更好。 关于免疫疗法对软组织肉瘤疗效的新数据不断涌现。化疗与pembrolizumab的组合在½期非随机试验中显示出一些有希望的结果。需要进一步的研究来探索它对软组织肉瘤（包括纤维肉瘤）患者的益处。 预后如上所述，80%的成人纤维肉瘤被确定为高级别（2级或3级）。此外，25%的剩余低级别病变进展为高级别肉瘤的局部复发。这些肿瘤具有侵袭性，有许多局部复发以及淋巴和实质转移。成人纤维肉瘤的存活率在两年时小于70%，在五年时小于55%。并发症由于纤维肉瘤的主要治疗方法是手术，因此并发症与任何其他手术相同，包括感染、出血、周围组织或结构受损，甚至死亡。辅助放疗可进一步增加潜在的并发症，例如局部纤维化或增加伤口感染的风险。在晚期纤维肉瘤的情况下，可以使用化学疗法。每种化疗药物都有其自身的风险特征，但作为主要治疗药物的多柔比星通常会增加扩张型心肌病的风险。去：教育纤维肉瘤由于其侵袭性病程而预后较差。为了最大限度地提高疗效，患者必须向训练有素且了解肌肉骨骼肿瘤的专家寻求治疗。当完全手术切除肿瘤且组织学上无肿瘤边缘时，可以看到最佳结果，对手术干预进行适当的辅助治疗以最大限度地提高治疗效果，并最大限度地减少复发。有预防肿瘤侵袭和转移的作用。所有患者都应接受常规医学检查，并应向他们的初级医生询问他们在自我检查时可能注意到的任何软组织肿块。提高医疗保健团队肉瘤（例如纤维肉瘤）的适当管理取决于由初级保健医生和专家组成的跨专业团队。由于手术切除是治疗纤维肉瘤的主要方法，因此具有肌肉骨骼肿瘤学经验的手术团队对于优化患者预后同时最大限度地降低手术风险和并发症非常重要。病理学家需要协助形成任何肉瘤病变的准确诊断，并帮助指导适当的治疗。但最重要的是，护士和其他医务人员必须与患者一起工作，以确保以患者为中心的护理方法满足患者的所有身体、心理和情感需求。

● 除了口腔溃 疡，口腔癌还会有其他表现吗？北京大学口腔医院颌面外科王佃灿位置固定、经久不愈的口腔溃疡仅仅是口腔癌的典型表现之一，口腔癌还有其它多种多样的临床表现。包括患者自己能感受到的感觉异常与功能受限（主观感受），患 者自己能观察到的口腔黏膜颜色变化与外形改变（视觉检查），以及患者自己能触摸到的口腔组织质地变化（触觉检查）。（见下表） 口腔癌的临床表现 发现途径 临床表现 常见于以下口腔疾病 可能见于以下类型的口腔癌 主观感受 感觉异常 唇舌麻木 中央性颌骨癌、腺样囊性癌 口腔疼痛 牙痛：牙髓炎 牙龈痛：智齿冠周炎 牙龈癌、中央性颌骨癌、粘液表皮样癌 功能受限 伸舌受限 恶性肿瘤侵犯肌肉或神经 张口受限 颞下颌关节紊乱病 恶性肿瘤侵犯咀嚼肌 牙齿松动 牙周病 中央性颌骨癌、牙龈癌 视觉检查 颜色改变 白色 口腔黏膜白斑 白斑癌变（鳞状细胞癌） 红色 口腔黏膜红斑 红斑癌变（鳞状细胞癌） 黑色 黏膜黑斑 恶性黑色素瘤 蓝色 粘液囊肿 高分化粘液表皮样癌 形状改变 口腔肿物 乳头状瘤、腺源性良性肿瘤 鳞状细胞癌、腺源性恶性肿瘤 黏膜溃疡 复发性口腔溃疡、创伤性溃疡、结核性溃疡 鳞状细胞癌 舌萎缩 腺样囊性癌侵犯舌下神经 触觉检查 质地改变 软组织变硬 白斑、良性肿瘤 口底腺源性恶性肿瘤、浸润型鳞状细胞癌 硬组织变软 颌骨囊肿 骨肉瘤 通过查看这些表格，患者自己能感受到的变化、能观察到的变化、能触摸到的变化，大多数不会是口腔癌，而是各种各样的常见口腔疾病。但是，我们需要提醒大家，要有口腔癌的意识，要知道口腔会有癌。● 如何及早发现口腔癌？在口腔癌发生发展的过程中，有一段时间的表现没有特殊性，可能与各种常见的口腔疾病是一样的。因此，发生在口腔中的变化，不能瞎猜为“上火”，要及时找口腔科医生看。若未能及时诊治常见的口腔疾病，必然伴随着大量口腔癌的延误诊治，因此，有人将每年的4月份定为“口腔癌意识月”，呼唤人们要重视发生在口腔中的变化。此外，平时要有定期口腔检查的习惯，这样不仅可以远离常见的口腔疾病，还能及早发现威胁生命的口腔癌。定期口腔检查的习惯，是2015年9月20日全国爱牙日的主题。许多早期的口腔癌，就是在看牙时发现的。在口腔检查的时候，医生会帮助发现口腔中的任何可疑变化，其中包括癌前病变，比如口腔黏膜白斑、红斑、粘膜下纤维变性等。癌前病变本身不是癌，但其中有部分可能演变成癌。它没有症状或症状轻微，长期存在，不容易被发现。单发的、局限的癌前病变，可以考虑手术切除，以绝后患；多发和/或大面积的癌前病变，就要靠定期检查进行监测，一旦有变化，要及早处理。因此，一定要有口腔癌的意识，发生在口腔中的变化，要尽早看医生，要有定期检查。★口 腔癌专题1什么样的口 腔溃疡可能是口 腔癌？★口 腔癌专题2你的口 腔溃疡到底是不是口 腔癌？★口 腔癌专题3如何早发现口 腔癌？★口 腔癌专题4怀疑口 腔癌怎么办？★口 腔癌专题5口 腔癌能治好吗？王佃灿医生原创，授权好大夫在线（m.haodf.com/touch）发布，欢迎转发传阅。未经授权请勿转载。

患者：口腔右颊部低度恶性纤维肉瘤 08年11月感觉口腔有点痛 以为是上火 两月后感觉有蚕豆大小肿块 09年2月肿块开始变大 并出现溃烂 易出血 大小3*3*1.5cm 病理诊断：棱形细胞肿瘤 细胞丰富 有一定异性 结合免疫组化结果 考虑肉瘤 倾向低度恶性纤维肉瘤 免疫组化：Vim(++) CK-L(-) CK-H(-) S-100(-) SMA(-) p63(-) 请问像这种情况做手术后脸部会变形吗？北京301医院口腔科席庆：低度恶性纤维肉瘤治疗主要以手术为主，放化疗均不敏感，第一次手术最为关键。从描述的肿物大小来看，至少要在肿物外1cm切除，皮肤保留的可能性较低，建议行游离皮瓣移植，目前双叶前臂皮瓣折叠修复比较成熟，是较好的方式。最关键的是术后复发的问题，您目前比较年轻，千万不能姑息。患者：肿物外1cm切除，皮肤保留的可能性较低，建议行游离皮瓣移植 这就是说可能会把面部割穿 皮瓣移植是在口腔内部还是在脸外部？北京301医院口腔科席庆：如果皮肤可以保留，是在口腔内。如果切除范围不够，保留皮肤意愿较强烈，可以考虑局部植入放射粒子。但我个人认为还是不要姑息，毕竟低度恶性肉瘤，早期淋巴结和血行转移几率较低，有很大根治的希望。