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吴龙主治医师 北京朝阳医院石景山院区 妇产科 在怀孕之后啊可能会遇到的呃，几个情况，那么先兆流产呀，什么几率流产不全流产啊，什么生化妊娠，这些概念是什么，呃意思呢，首先先兆流产就是说有流产的迹象，比方说你怀孕了，觉得肚子疼又出血，这个时候医生在给你做处理的时候，他会先诊断一个先兆流产，就是有流产的这么一个迹象，那么如果说确定了已经是胚胎停育了啊，但是还这个囊呢，还在子宫内没有流出来，这个时候就是稽留流产，就是他肌瘤在宫腔内还没有流出来，就积留流产，如果说这个囊流出来一部分，然后做B超看宫腔内还有一部分在里面，然后还能看到血流信号，这个时候呢，是不全流产，就还没有流干净啊，如果说是完全流干净了，就是一个自然流产。2019年04月21日23201
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全思洁医师 内容转载自:中国母胎医学微信公众号 妇产科门诊上经常会遇到一些任性患者。她们不单单会给自己“看病”，还可以“恰如其分”地给医生提出治疗建议： “大夫，我检查怀孕了，这两天阴道分泌物呈咖色，没有下腹痛，我上网一查说可能是先兆流产，我想做个B超检查，再把血HCG、孕酮检查一下。” “大夫，我怀孕了，阴道有少许流血，可能是先兆流产，你给我开个诊断证明，我要卧床休息保胎。” “额……”我一脸蒙圈地望着她们那张自信的脸庞，“谁说你是先兆流产了？”“是谁告诉你要卧床休息？”内心有句潜台词，是梁静茹给你的勇气么...... 先兆流产该不该“躺”？对于很多孕早期出血的孕妇，她们的逻辑思维等同于出血-先兆流产-卧床休息。且不说你到底是不是先兆流产，许多孕妇也有过被卧床的经历。怀孕漫漫十月，但凡有异常情况，亲朋好友都会来劝：赶紧上床躺着！ 还有更极端的，吃喝拉撒全在床上，24小时由家人陪护。曾经我遇到过一位老妈贴身伺候着，坐着轮椅来的孕妇，我告诉她：你要是还想要孩子，那就赶紧下来！ 实际上对于出现先兆流产的孕妇，卧床休息绝不是最好的选择。首先，我们应该明白自然流产实际是自然选择和淘汰的过程，符合达尔文的进化理论--物竞天择适者生存。 胚胎着床后大约30%会发生自然流产，其中约80%为早期流产（妊娠12周内）；且早期流产的最常见原因为胚胎/胎儿染色体异常，其比例高达50-60%。因此，需要根据先兆流产的原因决定是否保胎。 至于其它引起流产的原因必要时在下次怀孕前仔细检查，明确病因，对症治疗，不过有些病因目前还无法明确。 所以简而言之，卧床休息有时候并不能改变妊娠结局，如果是胚胎自身有问题，卧床休息根本就不起作用，只当是一种心里安慰。 美国产科医生为什么不推荐卧床休息？以前患者只要有先兆流产的表现，很多医生就会开出一剂关爱之良方--卧床休息，似乎也很迎合患者及家属的内心，大家皆大欢喜，至于其疗效如何，无人关心，这种观念似乎根深蒂固。 而现在如果仍有医生用卧床休息改善保胎结局，那他就out了。在美国，绝大多数美国产科医生都不推荐卧床休息。 ACOG（美国妇产科医师学会）指南声明，几乎从不推荐妊娠期卧床休息，并认为这样做是不道德的。 Cochrane系统评价（世界权威的针对不同病种和疗法的系统评价）就卧床休息的综述进行了总结，认为卧床休息不改变妊娠结局，从职业道德角度对这种做法提出质疑并建议将其废弃。而卧床休息保胎会带来严重危害，它可以促使深静脉血栓栓塞发生。 我们知道血液瘀滞，静脉壁损伤，高凝状态是目前公认的静脉血栓形成的3大病因，妊娠期本身处于高凝状态，卧床休息导致血液瘀滞，其结果可想而知；而且卧床休息还会对患者及家属带来巨大的思想负担，可表现为焦虑、烦躁不安等。 什么情况下该卧床休息？可是，现阶段我国的医疗环境之下，面对先兆流产的病人，如果医生说不用卧床，病人一般都不会理解。“我都出血了你还不让我回家躺着，我是不是看了假医生。” 但实际上，对于孕期来说，适度的运动和休息，都是重要的。什么情况下该卧床休息？当我们因为过度劳累的原因导致出现以下这些情况的时候，就需要适当减少或者避免过劳过重的活动了： ●出现了腹痛伴随有阴道出血，尤其是血量比较大，血色鲜红，而且有腹痛（宫缩）的情况。 ●孕妇在检查中发现存在有胎膜下或者绒毛下血肿，或者发现存在有前置胎盘，并且已经伴随有出血的情况。 ●已经做了宫颈环扎术。或者因为子宫解剖学的异常（比方说马鞍形子宫，或者宫颈机能不全）而导致过一次或者多次的流产和早产的。 而正常的日常活动，是不会造成影响的。当然，有的妈妈可能会说“我当初就是躺尸了一个多月，宝宝才保住了的。”试问，你怎么知道是“躺”好了的呢？可能你正常工作，最终也没事儿呢？ 所以，如果你出现先兆流产的情况，先去医院做检查吧。先兆流产的原因有很多，应该对症下药，大多数不是在家躺着就能解决的。2019年01月05日5645
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葛明晓副主任医师 中山三院 生殖医学中心 自从有了胎宝宝，孕妈妈们时刻关注着自己的身体，生怕影响胎宝宝的健康发育。但孕期生活并不是一帆风顺，“阴道出血”成了孕妈妈们最害怕的症状，“不会是流产了吧？”孕妈妈们难免会担忧……今天，我就为孕妈妈们揭晓可能引起阴道出血的原因：着床出血的确有人在排卵期过后一周左右出现少量的阴道出血，这有可能是受精卵在着床过程中导致内膜少量出血，一般会持续两三天，没什么明显的症状。绒毛膜下出血随着受精卵的发育，绒毛膜逐渐形成。绒毛膜主要功能是包裹胎儿和羊水，和子宫内膜紧密贴合。在某些情况下绒毛膜会和子宫内膜分离，导致出血。有些孕妈妈在怀孕七八周做B超时会发现孕囊旁边有血肿，通常感觉肚子发紧或有轻微不适。一般来说，随着胎儿的日渐发育，这种情况就会消失。生化妊娠生化妊娠是指妊娠进行至能用生物化学方法可以检测的阶段，没有发展到能用超声诊断出孕囊的阶段，是早期妊娠丢失的一种类型。简单的说就是精卵已经结合，但是没有到子宫着床、或是着床失败。发生生化妊娠一般是胚胎本身质量不好，或者是偶尔的染色体变异，或者是自然的优胜劣汰。通常表现为月经推迟一周左右，阴道才开始慢慢悠悠地出血，出血量跟月经量差不多。先兆流产由于在胎盘发育之前，胚胎着床并不稳定，因此，很多因素都容易造成流产。当发生流产时，胚胎与子宫壁会发生不同程度的分离，分离面的血管一旦破裂，就会造成阴道出血。宫外孕曾经做过人工流产、患过盆腔炎、盆腔粘连或做过输卵管手术、宫外孕手术等，都是导致宫外孕的危险因素。如果受精卵不是着床在子宫内，而是着床在了子宫以外的其他地方称为宫外孕，发生率大约是1%，而其中95%的宫外孕都是发生在输卵管。由于输卵管的管壁非常薄，无法供给胚胎足够的血液循环及营养，因此，在怀孕7~8周时会出现不正常阴道出血，甚至有严重腹痛或因腹内大量出血而导致休克。怀孕后如果出现阴道出血情况，需要引起重视，但也不用太惊慌。先观察一下是一点点还是量比较大。如果出血较多建议就近就诊。2018年08月09日3931
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李儒芝主任医师 复旦大学附属妇产科医院 体检中心 黄体功能不足可能是妇科内分泌中最为可笑的一个诊断。因为只要有不孕或先兆流产，首先考虑的病因就是黄体功能不足，治疗基本也是针对黄体功能不足进行的。一、黄体功能黄体是排卵后由卵泡转化而来的，其主要作用是分泌孕激素。从字面上讲黄体功能应该是指黄体分泌黄体酮的量，许多医生也因此根据黄体酮水平来判断黄体功能。黄体酮的主要作用是转化子宫内膜，为妊娠做准备。黄体酮的作用需要孕激素受体介导，如果受体或受体后信号传导出现异常，即使孕激素水平再高，也会出现子宫内膜分泌反应不良。因此，归根结底黄体功能最终体现在子宫内膜上。二、黄体功能不足黄体功能不足是一个病理诊断。在整个黄体期，子宫内膜的组织学形态（子宫内膜分泌反应）是持续变化的；分泌期时相不同，子宫内膜组织学形态也不同。若排卵后子宫内膜组织学变化比黄体发育晚2天以上，则称为黄体功能不足。诊断黄体功能不足需要两个条件：1.确定排卵时间；2.需要刮宫做病理检查。由于黄体功能不足的诊断金标准很难在临床上推广，所以很多医生不得已用基础体温测定和黄体酮测定来代替。大家可以使用这两个诊断方法，但不应过分夸大它们的价值；尤其是黄体酮测定，其价值非常有限。因为黄体酮的分泌受GnRH脉冲的影响，波动非常大，测定出来的值忽高忽低非常正常。三、黄体酮治疗早期先兆流产约50%的早期流产与染色体异常有关，本身属于优胜劣汰的自然选择。目前推测只有很少部分早期流产可能与黄体功能不足有关，因此大部分早期先兆流产没必要使用孕激素治疗。孕激素可用于晚期流产和早产的预防。2018年04月30日16230
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邹世恩主任医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科 这篇有点长有不少朋友，怀孕后会出现阴道流血或伴有下腹隐痛等不适。——紧张不？害怕吗？医院肯定要跑的，最好医生能开一堆保胎药，安全怀孕到足月。孕妇和家人的心情我们都能理解，但是大家需要理性看待先兆流产，合理保胎。先兆流产主要有三种“结局”先兆流产是指28之前的宫内怀孕，出现少量阴道流血（不止红色才是出血，黑色、褐色的也算）、轻度下腹痛或者腰背酸痛等情况，宫口没有扩张。先兆流产一般是可以缓解的。如果不能缓解的，症状持续加重，最终将变成难免流产。所以，先兆流产也可能是难免流产的起始阶段。难免流产就是自然流产了，如何来鉴别先兆流产和自然流产，有时候只能交给时间。这就是先兆流产的两种最常见结局：好了和掉了。第三种结局，严格意义上不能算作先兆流产，只是这类情况的表现很像先兆流产。同样有停经后的阴道流血和下腹痛，但是经过检查，结果却是宫外孕或者葡萄胎等非正常妊娠。宫外孕如果不及时治疗，有妊娠部位破裂大出血引起死亡的风险；葡萄胎及时清宫一般影响不大，但有部分可能会变成恶性的滋养细胞肿瘤，需要化疗。从这个角度来说，先兆流产的病人来了医院，必须先做一件事：排除宫外孕和葡萄胎！只有明确是宫内怀孕，才能保胎。想保住还得看病因先兆流产的原因很多，超过一半可能是胚胎本身的问题，比如染色体异常，这种情况下保胎是没有意义的，最终会因为优胜略汰的规律而自然流产。有一些原因，最好在怀孕之前就早早进行干预，比如子宫畸形、粘膜下肌瘤和免疫因素等，这些可能会引起复发性流产，如果等到怀孕了才去保胎，多数的结局还是失败。还有一些原因，如果能在怀孕前干预最好，不过怀孕之后才保胎的，也有成功的希望，比如内分泌问题（黄体功能不足、甲减、糖尿病血糖控制不好）、感染的因素和宫颈机能不全等。当然，早孕期的阴道流血或者下腹痛，可能只是一过性的，比如受精卵着床。这种情况，啥事都不用做，自己也会好。是时候公开保胎秘籍了1啥事不做、不管：放松心情，不要劳累，不吃药不打针，如果胚胎是好的，这么做也够了。只是没有人胆子这么大，中国医生的压力更大，不开药最后要是流产了怎么办？2虽说超过一半以上的流产原因是染色体问题，保胎没有意义。但是在先兆流产阶段，我们无法直接判断胚胎是否存在染色体问题，所以，能保一个算一个。如果是染色体问题，最终还是会难免流产，其实也就保胎1-2周的时间，不会有什么明显副作用。3早孕期经常会遇到B超查的胚囊小于实际停经时间的，我们不能轻易认定胚胎停育。这类情况可以给1-2周时间随访血hcg和B超，有先兆流产表现的，也可以同时保胎。4保胎最常用的是黄体酮，也是最得到认可的。如果确定是宫内妊娠，一旦出现先兆流产的表现；或有复发性流产史的，都可以选择使用黄体酮保胎。虽然国外的文献有不一致的意见，但是黄体酮对于复发性流产的保胎价值是比较肯定的，对先兆流产的保胎也有一些价值。我们国家2016年的《孕激素维持早期妊娠及防治流产的中国专家共识》也认可黄体酮保胎。黄体酮用于保胎，可以根据实际情况选择口服、肌注或阴道用药，天然或者接近天然的黄体酮都可以。5月份比较大的先兆流产（28周之前都是先兆流产），可以在医生指导下使用硫酸镁、安宝等宫缩抑制剂。6宫颈环扎：如果是宫颈机能不全的病人，多有较大月份自然流产史，可以在怀孕前或者孕中期进行宫颈环扎术。怀孕前宫颈环扎的效果更好一些，但是这种环扎术需要在腹腔镜手术下进行操作，另外足月后需选择剖宫产。7免疫治疗：免疫性复发性流产的保胎干预，一般在怀孕前就开始了，怀孕后需要巩固一定的时间。8中药：祖国医学对于保胎有独到之处，在中医的指导下，可以酌情使用。我一般不会直接推荐或拒绝中药，因为我学的是西医，所以肯定首先选择使用西药。怎样才算保胎成功保胎过程可以随访B超，看得到胚胎的情况，是直接的判断标准。如果胚胎按规律生长，长出胚芽、原始心管搏动等，同时临床上的出血和腹痛也消失，那么保胎就可以算成功了。个别人可能会持续有少量阴道流血，如果B超都ok，还需要排除一下宫颈的病变：有宫颈息肉，建议中孕期及时摘除；宫颈癌虽少见，我们医院也发现过几例。先兆流产保胎过程中监测血孕酮，其意义不大，目前已经不推荐了。反而是血hcg用于判断胚胎活性更有价值。不过，对于完全没有先兆流产症状的，小便检测到怀孕就够了，没有必须去抽血查孕酮和hcg。保胎什么时候可以停？1、保胎成功后继续用药1-2周，然后停药，期间保胎药也可以适当减量。2、保胎至既往流产的月份之后1-2周。3、或者保胎至妊娠3月，尤其适用于使用黄体酮者。4、怀孕后行宫颈环扎者，在足月之后拆除环扎线，或宫缩发动就拆。5、保胎过程中如果发展为难免流产，或者胎心消失，应及时停药，终止妊娠。6、母亲有合并症或者并发症，控制不佳时，需要终止妊娠，也无需继续保胎。2018年04月08日27775
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郭翠梅副主任医师 北京妇产医院 产科 很多孕妇在刚怀孕时都会有少量阴道出血的表现，有的表现是内裤上有点儿淡红色血迹，有的是分泌物里混有一点红色，有的是有点儿褐色分泌物，一般都没有腹痛，或者是感觉小腹有点儿坠坠的感觉。患者会很紧张，害怕是要流产了。那么是不是早孕期的出血就是要流产呢？其实早孕期少量出血的原因有很多，1、孕卵植入性出血：受精卵从输卵管里慢慢游到宫腔里，要在子宫内膜进行着床，这个时间大约是在下次月经前的一周左右，当孕卵植入子宫内膜时，会有少许的点滴出血，通常不会超过2-3天。因为还没到来月经的时候，可能会以为是快要来月经了。后来月经并没有如期到来，才意识到自己是怀孕了，就会比较担心之前的出血有没有问题。这是最常见的点滴出血的原因。2、宫颈息肉：宫颈息肉就是在宫颈口生长的粉红色的赘生物，是宫颈炎的一种表现，怀孕后盆腔充血，宫颈部位的血供也会增加，小血管的数量也会增加，所以会有出血，这是另外一个常见的点滴出血的原因。3、先兆流产：表现是伴有腹痛的阴道少量出血，出血量一般也不多，先兆流产有可能会发展为流产。如果流产的话出血会增多，腹痛会加重，这时候往往需要进行超声检查，如果超声可以看到胎芽和胎心搏动，说明是宫内的活胎，那么发生流产的几率并不大，大约10%左右。4、宫颈或阴道炎症：早孕期也是比较常见的一种原因5、宫外孕：怀孕后还有一种可能是胚胎没有着床到宫腔里，而是着床到了输卵管里，甚至宫腔外的其他位置，这种情况叫“异位妊娠”，也就是宫外孕，是阴道点滴出血或者是出血的另外一个可能的原因，这种情况相对于其他情况来说会危险，好在发生率不高，大约在3%左右。那么如果有阴道出血时应该怎么办呢？1、请及时就诊，可以通过内诊检查来了解出血来自哪里，是阴道、宫颈还是宫腔。2、做盆腔超声检查：首先可以明确是宫内怀孕还是宫外孕，如果是宫内孕可以进一步明确是活胎还是胚胎停育。3、必要时取血监测hcg和孕酮水平，可以进一步帮助判断出血的原因和胚胎的质量。4、注意卧床休息，不要劳累，禁止性行为，禁止提重物，饮食清淡，保持大小便通畅。本文系郭翠梅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年10月28日24391
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