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何毛毛主治医师 广医一院 妇产科 一个尿MPT阳性对于备孕的家庭来说可谓皆大欢喜,突然有一天,妈妈的阴道出血了,或者早孕反应消失了,或者腹痛了,乳房不涨了,整个家庭开始紧张,上网一查一箩筐,网上说这些症状都是胎儿流产啦,可真够吓人的。在相信网上的这些发言时,请大家谨慎对待,不要过于紧张,能够通过这些就说明宝宝流产的人肯定不是专业人士了,何必自己吓自己呢。现在教你几招自己如何识别宝宝在早期是否发育良好。对于一个月经规律的女性来讲,如果在该来月经的时候没有月经来潮,加上正在积极备孕的夫妇,首先检验有无怀孕是首先要做的事情,也就是说停经1个月基本就可以测到有无怀孕,记住,这是针对月经规则的女性来讲的,那你肯定会问,我月经不规则,怎么办,有办法的,别着急,备孕的夫妇大概都会记得排卵日,一般排卵日同房后14天大概也可以测到有无怀孕啦。还有人说,大夫,我真不记得排卵日了,月经又乱,怎么办,那位怀孕多久了。放心,办法肯定是有的,就是麻烦你多给医院跑几次来进一步确诊了。在孕早期,对于首次怀孕的夫妇,只要自己验到尿阳性,肯定是怀孕了,常规我们是不建议积极到医院做相关检查的,如果没有腹痛或阴道流血,建议停经7周(记得从末次月经算起)再到医院检查确诊怀孕的位置,但是现在很多人怀孕后,可能是激动,也可能是紧张,更多是没有医学知识,马上跑到医院,和医生说,我怀孕啦,医生我再测一下,医院里面除了和大家在外面检测的尿以外,就是检测血了,就是人绒毛膜促性腺激素,简称HCG,还有一个指标,就是目前非常流行的孕酮,这是一个搭配,一起抽。这也理解了吧,抽血更准确检测怀孕,更有甚者,有些人直接要求或者有些医生直接开了B超去检测,结果拿到B超结果,99%的孕妇都吓怕了,啥也没有。为什么呢,下面我给大家仔细讲讲这其中的奥秘。先说说HCG吧,这个东东是由绒毛分泌的,直接一点就是它是宝宝直接分泌出来的,它的高低与宝宝发育好坏直接相关。一般尿里面验到阳性的话,说明血里面的HCG大概在25单位以上,停经一个月的HCG一般在500-800波动不等,HCG在孕8周之前有一个很明显的规律,就是平均2.6天翻一倍,我们临床上也就是平均大概2-3天建议患者抽一次血,了解HCG翻倍情况,从而了解胚胎发育情况,所以为什么医生建议你抽一次血是不足以了解胎儿发育好坏的原因。前面提到8周之前是这样的规律,8周之后呢,8-10周基本处于一个平台期,就是说,这是值得变化,不会太大了。那很明显10周之后胎盘基本形成的差不多了,如果再测这个值的话,完全没有意义了,所以大家不要花冤枉钱。其次,说下孕酮,孕酮只是一个外部因素,一个胚胎发育的外部环境,它有什么作用的,它就是稳定子宫的,让子宫不要那么活跃,小心把宝宝挤出去,显然,它不是起最主要作用的,近几年,医学界有些人把它捧上了至高无上的地位,实在是不妥的,我们还是要尊重最科学的胚胎发育过程。HCG占主导,孕酮其次。所以一般来说,如果hCG的增长正常就间接表明胚胎发育正常。而应用孕酮和hCG联合检查的方法,如果只是孕酮低而hCG正常,考虑检查误差的可能性大,应该复查或以hCG结果为主。不要盲目补充孕酮,孕酮补充多了也是有副作用的呀。最后说说B超吧,我怀孕了,为啥B超看不到,很正常,告诉你,如果B超想看看宝宝在宫内,你的HCG要达到5000左右,而且是阴道B超哦,所以一开始怀孕,那么一点点的HCG,B超肯定看不到了,如果HCG在2000左右,有流血或肚子痛的妹子不能等到HCG到了5000再做,也要早点做,起码可以看到在宫内还是宫外,觉得是保胎还是进一步治疗哦,因为有宫外孕的风险哪。大家了解了上述的三项指标,HCG,孕酮和B超,孕早期一般只要B超看到胎心,HCG翻倍好,宝宝绝大部分都是发育好的,所以不要太紧张,但是对于反复性流产,孕前黄体功能不足或高龄的这些孕妈妈,流产率会明显上升,还是不能掉以轻心,要多加监护才好。总而言之,患者求子心切的心情可以理解,但是不分青红皂白就开「保胎药」是荒唐的。即使是孕酮偏低导致的出血,也没有确凿的证据表明使用孕酮或相关的激素类药物会有效。俗话说「物竞天择,适者生存」,在有些情况下,异常的胚胎(唐氏或其他染色体异常的胚胎),也会导致激素分泌不足,如果大剂量的使用外源性激素保胎,结果是本应该流产的胚胎存活下来,结局可想而知。本文系何毛毛医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2017年07月09日 16655 16 23
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艾贵海副主任医师 上海市第十人民医院 妇产科 在平日的门诊工作以及网络咨询时,很多怀孕早期的孕妇都会来问:医生,我最近老是感觉到自己的下腹有隐隐的疼痛,这是不是有什么大问题啊?是不是宫外孕?会不会导致流产?仔细询问就会发现这些孕妇疼痛的共同性质:(1)一般都是怀孕30~60天左右的孕妇;(2)这种隐痛都是偶尔发生的,时有时无,晚上的时候可能会明显一点;(3)这种隐痛一般不伴有阴道的出血。那么,这种孕早期的隐隐作痛到底是怎么回事呢?其实,大家大可不必如此害怕,请听分解:(1)怀孕以后,子宫开始慢慢地长大,子宫的血管开始变粗,子宫开始充血,这种情况对于早期怀孕的孕妇来讲就会感觉到下腹不舒服,一开始就是胀胀的感觉,感觉就像要来月经,但是又来不下来;随着怀孕的进展,体内“孕酮”激素会增加,“孕酮”会使肚子里本来固定子宫的组织结构变软,进而导致长大的子宫在肚子里面“摆动”,这时孕妇就会感觉到下腹隐隐的疼痛,尤其是晚上,孕妇在床上左右翻身,长大的子宫“摆动”会更明显一点,所以孕妇晚上的时候可能会隐痛明显一点。(2)这种隐隐的疼痛一般发生在怀孕30~60天左右,这是因为女性刚刚怀孕,对孕早期身体的变化很敏感,再加上对怀孕的担心,就会出现老是下腹不舒服的感觉;随着怀孕的进展,孕妇慢慢适应了怀孕这种状态,子宫在肚子里也长大到不能“摆动”的时候,孕妇就不会有这种隐痛的感觉了。(3)这种孕早期的隐痛是一种正常的孕期生理变化,不是什么宫外孕,所以一般不伴有阴道的出血,也不会导致流产。需要引起注意的是,孕早期下腹持续的疼痛,不论伴或不伴阴道出血,我们就要考虑是不是宫外孕了,是不是宫内怀孕要流产了,这个时候需要马上去医院就诊。最后,教大家一个简单判断“隐痛”与"持续疼痛"的方法:首先使你的注意力分散,比如,你和别人说话或者看一个有趣的电视节目,如果这时肚子没有什么感觉了,那么这就是“隐痛”,不必太过担心;如果你的注意力分散了还是肚子痛,那么这就是"持续疼痛",尽快去医院看吧,不能抱有侥幸心理。艾贵海 妇科男医生 2017.5.29 夜本文系艾贵海医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2017年05月29日 25212 8 10
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许有江主治医师 安徽医科大学第二附属医院 妇产科 在妇科病房值急诊班的时候,常常有这样一个规律:晚上20个急诊患者中,有12个左右都是早孕出现阴道有少量流血或者褐色分泌物过来看的。也就是说,在急诊的主体中,60%的患者考虑先兆流产。下面便是我与患者之间的对话:许:“请坐,怎么不好呀过来看急诊?”患:“许医生,我怀孕了,但是今天晚上上厕所发现下面有些出血,好着急!”许:“别着急,慢慢说。你末次月经哪天来的?”患:“我记得是2月20号。”许:“什么时候出现下面有流血呀?”患:“就是刚才,一个小时前,也不是鲜红的,就是褐色的分泌物那种。”许:“恩,这是第一次怀孕吗?以前有没有流过产?生过孩子吗?”患:“没有,这是我第一次怀孕,我们都想要这个孩子。”许:“那以前生过大病吗?开过刀吗?有没有受过外伤之类的?食品药物有过敏的吗?”患:“没有哎。”许:“你平时月经可准呀?多少天来一次?几天干净?”患:“很准,30天来一次,7天干净。”许:“在这个怀孕前,你有没有做过妇检?宫颈是不是正常的?”患:“这个...没有,也没人告诉我要检查。”许:“这次怀孕是自己测小便查出来的吗?之前可去医院查过?”患:“恩,3.23没来大姨妈,我就自己去测了一下,发现怀孕了,这是第一次来医院检查。”许:“你这几天有没有同房?有没有重体力活动啊?”患:“没有的,发现怀孕就没有同房了。重体力活动?好像也没有吧。”许:“那你是做什么工作的?”患:“上班族啊,就是坐在电脑前面的那种,不累。”许:“恩,好得,我大概知道你的情况了,你现在停经42天,首先要做个B超:看宫内宫外,其次有没有胎心;然后要抽个血,看血hcg和孕酮是不是低;最后,要给你做个妇检,看一下宫颈是不是好的,有没有长息肉之类的,因为宫颈长东西,也会引起出血的。”从对话中,你也许会问我:“许医生,你怎么问那么多问题呀?”没错,基本上,上面的对话涵盖了关于先兆流产的大部分相关问题。1.关于末次月经,一定要记清楚哪天,不然会为后面的诊疗造成不必要的麻烦,也会给医生造成错误的引导。2.生育史,不要隐瞒。常常有患者会隐瞒以前人流的病史,这样不利于医生对病情的判断,放心,医生是会保护患者隐私的。如果有家属陪同,你可以在医生给你做妇检的时候,说出真相。3.既往史,同样,以前可做过手术,可有食品药物过敏的,一定要谨记,因为如果涉及到用药,过敏则是个十分危险的注意事项。4.月经史,有的女性会出现月经推迟或者提前,一定要如实回答,因为如果推迟,那推算日期的时候也要相应往后推迟,不然会造成错误的判断。5.诊疗经过,有的患者来看急诊,总是什么也不带,以前做过检查的,只说我记得什么结果,却看不到报告单。尤其是对于先兆流产的患者,需要定期监测孕酮和血hcg的,动态观察才可以判断预后。你不带,医生啥都帮不了你。6.有没有同房,有的患者觉得这是个羞羞的事情,不愿意说出来,其实这样问,是想知道导致先兆流产的原因是不是外界原因刺激引起的。还是那句话,医生会替你保密的,你只需要如实回答,如果是有同房后出血,查孕酮也正常,则不需要补充黄体酮之类的药物,回家休息即可。7.妇检必须要做吗?是的,如果你孕前没有做过的话。我曾遇到过3例孕早期反复出血,查B超和孕酮都是好的,也没有刺激性因素,一直黄体酮保胎,绝对卧床休息,但还是有出血的病人。到我这,我建议查一下,反复说明后,终于同意了,结果一查,宫颈息肉,原来出血不是孕囊,而是宫颈问题。而在外院,一直都没有医生给她看,一直都在保胎。什么?妇检会不会导致流产?这个妇检和你意识中的不一样,只是扩阴器打开,看一下宫颈是不是光滑的,如果这个操作会导致流产,那同房岂不是做了无数次的妇检!因此,不要太担心,不会的。8.孕酮不低也要补孕酮吗?不一定。在孕12周之前的出血,之所以要查孕酮,是有小部分先兆流产是因为自身黄体功能不足,无法分泌充足的孕酮来支持孕囊,因此如果查孕酮低,则需要补充孕酮,且预后较好。如果不低,或者都大于12周了,则不需要盲目补充孕酮。9.要一直卧床休息吗?原则上是的,如果排除其他原因,只是阴道少量流血,那么除了做相关检查,你能做的,只有卧床休息,少刺激摇摇欲坠的孕囊了。10.卧床休息要到什么时候?原则上是卧床休息后血止一周以上,复查B超和孕酮均是正常的,可以考虑下床活动。好啦,关于先兆流产的问题还有很多,一篇文章难以完全涵盖,欢迎大家踊跃提问,我会第一时间回复各位的。许有江2017.4.4温馨小贴士:也许你的问题,在文章中没有给出答案,又或者你还有其他有关妇产科的问题想咨询我,没关系,你可以通过以下方式与我取得联系:1.百度“好大夫在线”,在好大夫在线中搜索“许有江”,进入我的个人网站,即可选择电话咨询或者网上咨询。2.手机微信扫一扫下方的二维码,向我报道,成为我的患者,即可进行网上咨询。2017年04月04日 8981 10 8
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丁虹副主任医师 长沙市妇幼保健院 妇女保健中心 2016.09.02——诊间小故事: 今天,在妇女健康中心21诊间,我正在同一个拒绝用药后出现胚胎停育的小姑娘交流着,举例说起《胚胎心管搏动消失后的她选择了信任医生》一文中小芳的故事,说来也巧,这个时候有人在门边笑着说:“丁医生,你是在说我吧。”我转头就看见了刚进门的小芳:“呵呵,小芳你来得正是时候,正在说你的故事呢。还好没说你的坏话哦。” 今天接诊,费了一些口舌交流的小姑娘是半个月前在我这里检查保胎的孕妈妈,曾经有过一次胎死宫内的晚期流产,第一次来就诊检查怀孕情况,因为已经吃过饭,先完善了不需要禁食的抽血项目,当时查得孕酮有些低,给予了一些黄体酮补充孕激素,并建议她隔天空腹抽血查查孕酮低的原因,再调整保胎方案,她没有再去抽血,也不知道她拿药了没有。今天她一早来,就要求B超检查一下,拿着B超结果一进诊间,就要求我取消前几天开的空腹抽血查因项目。我说:“请稍等,让我看看你的病历,看看是什么情况。”接过她递给我的B超报告单,原来胚胎又停育了,再看看她的病历,才回忆起那天就诊时的情况,打开她的就诊信息,10多天过去了,安排她隔天抽血的项目,原封不动地在电脑里静候着...... 作为从医三十多年的医生,我一般不勉强患者做不愿意做的检查和治疗,因为,只有选择信任医生的患者才会从心底配合医生的诊断与治疗,心理认同是治疗起效的基础,积极配合治疗才能获得可能期望的疗效。因此,我将电脑里的检查项目逐一删掉了,但是,我还是很耐心地解释了一遍,这是我做医生的基本原则——知情告知到位,尊重患者的选择。 现在,由于网络的便利,很多的知识都能从网络中获得,即所谓的“八仙过海,各显神通”。可是,由于医学知识获得的途径各异,对问题的看法也就差别很大。一旦形成了一个固有的看法,是需要时间和经验去重新论证某些理论。就像今天这个小姑娘,因为,她相信优胜劣汰的力量,不想刻意去保胎,认为那些检查是可做可不做的,或许还有其他的想法,据她说她的家人也同意优胜劣汰的观点,要顺其自然,担心保胎下来的胚胎不好.....这不仅仅是部分患者的心态,甚至有很多的医生也有这样一种看法,当医生采取了所能采取的努力都没能保住胚胎时,医生也常常会说:这就是优胜劣汰的结果! 似乎——优胜劣汰确实会让我们种族的延续越来越完美,经历了一次又一次的优选与淘汰,保留下来的基因一定是能够自然生存的优良基因。如果一切都遵循优胜劣汰,那么,我们医生应该是否要改行去做其他的工作? 顺其自然,静观世界,让地球上的所有物种顺其自然,自生自灭,经历一段时间的锤炼,人类生命会有怎样的变化呢?——是回归到以前的自然寿命?还是优于现今的人类寿命?通过医学的干预,人类一直是在与自然法则进行抗衡,努力挽留延缓着会被淘汰的生命,提高人类的生活质量,这种行为是符合社会的道德伦理规范,这也正是道德伦理与优胜劣汰适者生存自然法则矛盾运动中的一对抗衡力,而医生则成为了这对矛盾抗衡力量的一个操纵子,其实,其他行业人士也是一样,在地球这个大环境的各个不同领域的不同环节操纵影响着许多事态的发展...... 正如,通过生殖医生的努力,试管婴儿让很多不幸的家庭重新得到了幸福,这些经历了无数代繁衍的不孕患者,能够借助先进的实验室技术,继续将自己的基因继续传承下去,这——是否违背了优胜劣汰适者生存自然法则?其实不然,生殖医生改变的是胚胎的生存环境,目前的技术还没有能力改变基因的自由排列组合,异常基因和染色体所组装的生命个体,在发育过程中仍然会遵守优胜劣汰适者生存的自然法则,这就是很多自然流产(胚胎停育)发生的原因。 我们只看到了问题一方面,种子的优胜劣汰,却忽视了孕育生命的土壤及环境因素,这就是人类的主观能动性所能把握的部分,如果放弃了人类主观能动性的力量,医生也就没有存在的必要了。作为医生,我常常会回顾性分析每一例失败的病例,现代医疗技术的发展也给我们提供了很多的便利。每一例患者保胎失败,我都会思考一下,是种子还是土壤的原因,是阳光还是雨露的关系,是准备还是时机的不足......按照目前现有医疗技术的发展,我们医生所做的一切是否已经尽力了?现在,稽留流产的患者越来越多,通过各项检查,经过胚胎染色体基因的检测,拨开重重迷雾,回报的结果让我更有信心去面对她们。 说到这,我们回到今天上午的21诊间,小芳今天是来拿胚胎检查结果的,上次胚胎停育清宫术后的绒毛组织送去做了染色体基因诊断,结果报告:未见可知的染色体基因异常拷贝。就是说——这次被淘汰的是一个基本正常的胚胎,排除了种子本身的异常,淘汰正常胚胎原因只能是母体因素。读过小芳在《胚胎心管搏动消失后的她选择了信任医生》一文中的感悟,结合染色体最终的检查结果,我们更能感觉到那种遗憾,她因为缺乏孕前与孕期知识,经历了怀疑抵触、将信将疑、放弃治疗、遭受挫折、理性感悟,重新信任的过程。也不要太多的懊悔,弄清了胚胎停育原因,经过一段时间调理亚健康状态,相信在不远的时间里,小芳一定会有好孕来...... 今天,这位小姑娘因为坚信优胜劣汰的原则,放弃了可能采取的措施,出现了胚胎停育,也许确实是染色体及基因问题导致优胜劣汰,因此我还是建议她进一步完善相关检查。她还需要考虑一下......我耐心地解释了一番,需要进行各项检查的必要性:告诉她经过高通量技术进行胚胎染色体及基因检测,会让我们确切地知道是否是因为种子自身问题导致淘汰;通过母体抽血检查可以了解是否是因为机体的亚健康状态导致胚胎干枯停止发育。这些检查都能揭示影响胚胎生命存亡的重要信息,便于下次医生能更好地为孕妈妈们孕育生命保驾护航...... 医患之间的沟通,需要有更多的力量来参与,而科学的发展也给了医患之间进行良好沟通的巨大推助力......本文系丁虹医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年09月11日 15875 12 0
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2016年05月14日 8191 1 0
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黄月颖主任医师 宁波大学附属妇女儿童医院 中医妇产科 1.有先兆流产症状(阴道出血、下腹痛、腰酸)的患者,建议及时就诊,做B超排除宫外孕,再判断有没有保胎的必要,如胚胎质量不好的可能性很大,则不建议过度保胎。因为盲目保胎,到最后很有可能要做清宫手术,而清宫对子宫内膜会有损伤,可能导致子宫内膜变薄,甚至子宫粘连,影响下次怀孕。 2.对于有多次胎停、难免流产史的患者,或长期不孕症的患者,因为胎儿珍贵,还是建议一怀孕就保胎的。 3.对于没有先兆流产症状,没有流产史,也没有其他高危因素的患者,即使孕酮偏低,也可先不用黄体酮,可找中医辨证分析,决定是否中药保胎,定期复查。 4.对于有先兆流产症状,而孕酮属正常范围的患者,也应有保胎意识,虽然激素水平尚可,也不能掉以轻心。2016年04月06日 8766 1 0
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2016年03月31日 28202 12 19
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李政主治医师 天津市中心妇产科医院 妇科 每天都会遇到病人焦急地向我倾诉自己“先兆流产”的痛苦和彷徨。 每一次我都会问:“等一等,您先别忙!您确定自己是“先兆流产”吗?” 病人用迷茫的眼神向我寻求答案...... 在咨询过医生的患者中,只有一少部分病人确实是先兆流产,而其他大部分病人是其他类型的流产或者仅仅是“妊娠状态”。 所以嘛,今天我们就说说自然流产中的重点——先兆流产! 各种各样的流产,不要混淆! 自然流产:妊娠不满28周,胎儿体重不足1000克而自然终止者。 与自然流产相对应的是人工流产。 一、 按照时间分类: 1、早期自然流产:发生在妊娠12周前(占自然流产的80%) 2、晚期自然流产:发生在妊娠12周到28周之间 二、 按照病情发展的阶段分类: 1、 先兆流产:妊娠28周前出现阴道流血,之后可以出现下腹痛;妇科检查阴道少量积血,出血来自子宫颈口,但宫口未开,子宫大小与妊娠时间符合,胎膜未破,妊娠物未排出。 2、 难免流产:先兆流产病情发展,流产不可避免的情况 3、 不全流产:妊娠组织部分排出体外,部分残留在子宫腔内 4、 完全流产:妊娠物已经完全排出 三、特殊类型: 1、稽留流产:胚胎组织或者胎儿已经死亡,但是滞留在子宫内未排出 2、感染性流产:在流产的过程中由于各种原因导致的宫腔、盆腔甚至全身的感染 3、复发性流产:与同一个性伴侣连续发生2次或者2次以上的自然流产 怎么样?是不是有点儿头晕了?没关系,我们慢慢讲,今天只讲最常见的一种。 早期妊娠先兆流产的原因 1、胚胎本身的问题:染色体异常 2、妈妈的问题:内分泌异常(卵巢、甲状腺、糖尿病等等)、感染疾病、免疫紊乱、解剖异常、创伤刺激、心理因素(过度紧张、焦虑、不良的生活习惯等等) 3、环境因素:接触射线、接触过多的化学物质、噪音 最关键的是寻找流产的原因。虽然不一定能够找到,但是,我们还是主张尽力去找!比如做胚胎绒毛染色体检查,了解是否是由于胚胎染色体异常导致流产,这种情况比较常见。如果确实是胚胎染色体异常,在下一次妊娠的时候就不需要特殊的检查和治疗,因为,这种染色体的异常不是我们可以控制和干预的,属于突发情况。 早期妊娠先兆流产的诊断 第一,有闭经史,还要有阴道出血和(或)腹痛、腰痛等等流产的先兆。 第二,请医生做妇科检查,证实子宫口未开。还需要明确出血确实来自子宫内,而不是宫颈表面的出血,比如有的患者在检查时候发现宫颈息肉,出血是宫颈息肉导致的出血,而不是胚胎先兆流产导致的。 第三,超声检查明确是宫内妊娠,这是首要的诊断依据,也就是说排除宫外孕的可能性。另外,还必须有证据证明胚胎是存活的,如果胚胎死亡,就不是先兆流产了!其他,还需要明确子宫的大小与妊娠时间是否符合;胎膜是完整的,没有破裂;妊娠物仍然在子宫内。这些都是保胎的前提条件。 许多病人刚刚化验尿或者血HCG证实是怀孕,阴道有少量出血就急忙来到医院,在没有明确是“先兆流产”的情况下就让医生为自己开保胎的药物,这是不稳妥的。比如,宫外孕的病人在证实是怀孕的早期,也会有阴道少量出血,这时候如果不继续检查明确诊断,盲目地保胎治疗,就可能延误病情,导致宫外孕破裂,腹腔大出血的严重后果。这样的例子在临床工作中一点儿都不少见,是“血”的教训! (未完待续......)2015年12月22日 15338 4 4
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郭铭川主治医师 深圳大学附属华南医院 妇产科 为什么现在有那么多的早孕保胎?为什么有这么多人一怀孕就要保胎?既然说先兆流产和孕酮没关系,那如何解释有那些保胎成功的案例?能否给早孕保胎一个合理的理由呢? 关于阴道流血、先兆流产的探讨,我之前有写过几篇文章(搜索《正常妊娠也会出血?》、《阴道流血对孩子有影响吗?》)。有两个观点,在此总结一下:l 妊娠早期的少量点滴鲜血、咖啡色分泌物、甚至伴有轻微小腹隐痛、或者两侧的牵扯痛,这些非进行性加重的、非持续性的,一过性的症状,常见于正常妊娠。l “先兆流产”的诊断,在下诊断当时,都只能是个可疑诊断,对于最终流产的案例,我们可以反向确诊;而对于最终持续妊娠下去的案例,无论这个妊娠是采取过什么方式(保胎或者休息)继续下去了,很多时候,我们难以确定“先兆流产”这个诊断的准确性的,最终也只能是可疑诊断。但是,这并不能解释所有问题。难倒那么多的“先兆流产”保胎,都是过度治疗?难倒这么多妇产科医生眼睛都瞎的么?我就是个小号,有那么多医学大牛都在做同样的事情,不可能我想到的问题,他们都没想到吧!这个显然是不合理的。 辅助生殖技术能迅速崛起,说明什么? 人类第一试管婴儿,现在也不到40岁,中国大陆第一例试管婴儿,今年才27岁。现在,全国各地的辅助生殖中心,发展如火如荼,绝不是没有道理的。有需求才会有市场,试管婴儿市场的崛起,充分说明了现在人类的生育出现了巨大问题。现在关于备孕的各种检查,以及早孕期间常规查孕酮这种做法的出现,很大程度上,都来自辅助生殖技术的贡献。 生殖的进化历程 物种生殖经历了这么几个阶段:无性繁殖——属于简单的克隆方式,只要母本是健康的,就可以完成繁殖,就和复印一样,有原件,有复印机,就能得到若干副本。进化过程的发生,依赖于母本的基因突变和遗传物质复制过程的错误。有性繁殖——物种进化出雌性和雄性,繁殖过程中各自贡献一半的遗传物质,经过组合形成子代。这样可以让双方的优势基因不断强化,加速了进化的过程和效率。但是同时,对繁殖成功的要求更高了,必须满足双方配子没有严重缺陷,如果有小的缺陷,至少要能实现双方基因互补。有性繁殖之雌雄同体同体受精——雌雄配子都来自同一母本,不同的是各自在不同部位发育,各走各的程序,互补干扰。但是缺陷是二者基因的同源性非常高,发生弱缺陷重叠的概率也较高。有性繁殖之雌雄同体异体受精——和同体受精的区别在于,雌雄配子来自不同母本,缺陷重叠的概率降低,进化选优的效率提高。卵生——雌雄配子在体外或者体内完成结合,但是胚胎的发育在体外完成。雌性配子里面包含了胚胎发育所需要的所有营养物质。但是胚胎的发育过程,要接受来自自然环境的各种恶劣因素的考验,随时都有鸡飞蛋打和夭折的危险。在环境适宜的前提下,只要雌雄配子是正常的,并且受精过程没有发生程序上的失误(如双精子单卵等),胚胎是一定能发育成功的。胎生——雌雄配子的结合和胚胎的发育都在雌性体内进行。这样胚胎的发育不再受到复杂外界因素的干扰,极大提高了繁殖效率。但是新的问题出现了,胚胎只有一半的遗传物质是来源于母体,另一半是来源于父方,胚胎在雌性体内发育,势必面临母体免疫系统的强烈攻击。因此,胎生的前提是需要进化出一条能够使母体容纳异体而不发生排斥的法则。 人类生育规律的剧变 纵观我国解放后几十年,尤其是近30年,妇女的生育规律发生了巨大变化。(详见公众号历史文章《时代改变了女性的生育曲线,我们用什么来弥补?》)这些剧变带来了一些列的问题。现代女性普遍缺乏锻炼——身体的锻炼&心理的锻炼 人类之所以区别于动物,在于人类具备超凡的智慧和想象力。但是人类智慧的进化,是在劳动中缓慢发展起来的。而近现代,科技的迅猛发展,人类技术进步,使得人类的生活劳动方式在短短近百年的时间内发生了翻天覆地的变化。无论从身体层面还是从精神层面,实际上人类都还没有来得及完全接受这种变化。物质的丰富,快速解放人类的双手,人们的时间变得越来越充沛。简单点说——脑子空闲下来了,聪明的人利用这个机会修炼身心(身体和智慧),而更多的人是利用这样的空闲接受了大量的垃圾信息,或者闭门胡思乱想。身体和心理缺乏锻炼的现象越来越常见。受教育时间延长生育年龄推后 受教育时间延长直接导致生育年龄推后。而生育年龄推后,势必使大批人类错过最佳生育年龄。(详见公众号历史文章《人的最佳生育年龄是多少岁?》)大批女性在决定生育的时候已经出现了卵巢功能早衰,生育能力下降。高龄生育,错过了身体免疫调节能力的最佳年龄 人体免疫力最强的时期,应该是在青春期后,胸腺退化开始后的时期。这个时候人体的免疫监视和免疫耐受处于最佳平衡状态。既然胎生妊娠,存在半同种异体移植性质,要实现这样的移植,势必需要免疫耐受的参与。免疫系统的发育过程,就是不断识别“自己”和“异己”的过程。个体发育早期所接触的物质,通常会被识别为“自己”,对于早期存在强接触的物质,免疫系统会形成非常深刻的记忆,即使分隔若干年,成年以后,免疫系统依然会记得那是“自己”。比较常见的就是异卵双生,和亲子免疫耐受的现象。异卵双生的兄弟姐妹,虽然在遗传物质上迥异,但是由于自幼在胚胎阶段,就有相互接触,在免疫识别上,他们会互认为“自己”,这种互认属于极其高度的认同。因此即使DNA存在一半的差异,异卵双生之间的移植排斥反应,几乎可以忽略。而母子之间的免疫接受程度就没有那么高了,一方面是局部接触,另一方面,是单方面发育,发育阶段的一方,只能接触到成熟一方已经发育健全的局部,而非全部,所以母子之间的移植排斥反应显著大于同卵双生,尽管也有一半相同的DNA。免疫系统发育成熟后,实现免疫耐受越来越困难。免疫系统不可能无休止地把环境中的非己物质识别为“自己”或者“熟人”,这样就失去了免疫的意义。免疫的意义就在于,把识别和接受常见的、安全的物质,使个体能很好的融入自然环境,在环境中生存,同时监视每一样侵入人体的“异己”物质,仔细甄别其危险级别,判定其究竟是“朋友”还是“敌人”。这个理论,可能是高龄初孕,受孕困难或者流产的原因之一(郭大夫理论假设,待高人验证)。后代培养成本的提高,使得人类生育行为越来越谨慎 人类对后代的培养意识是和经济发展水平和受教育程度成正比的。随着社会的快速进步,后代培养成本越来越高,同时人类对自身生活质量的要求也越来越高。这就形成了一对矛盾,在同样的物质条件下,要培养后代,就要牺牲生活质量,而要生活质量,就只能推迟生育。在《月经的由来与生殖进化》一文中,提到现代人类,在生育的问题上,在进化选择上,已经远远超越了生物学层面。显示生活中我们看到,并不是身体最强壮、生育机能最强的男性最容易获得生育机会。人类的生育进化越来越受到社会和精神层面的选择。无论男性、女性皆是如此。丰富多彩,但是高压而节奏紊乱的生活,造成对内分泌的巨大干扰 许多人说,现代人得癌症,是因为吃得不安全了,环境污染重了,这个我也不完全否认。但事有两面。环境在恶劣,如果人的机能足够强大,也不是那么容易生病的。回想一下,80年代,我们晚上几点睡觉,现在几点睡觉?80年代我们走路上学,现在怎么上学?这个宇宙的任何事物都是讲轮回,讲节律,讲周期的。宏观的,任何天体的运动都有周期,四季、昼夜、潮汐都有周期;微观的,电子轨道、电池波、光波的运动也是有周期的。因此人的生理机能也是有周期的。各种激素的分泌、胃肠功能的规律、神经的兴奋节律等都存在规律性,这种节律和地球的昼夜、四季更替是存在相关性的,在女性最明显就表现为月经的节律性。而高强度的、过于丰富的生活,打乱了人的昼夜规律,神经处于持续兴奋状态的时候,耗竭的不只有“神”,脏器功能、内分泌、免疫都在经受考验,并存在提前透支的嫌疑。此外,晚生育对女性卵子的消耗,在《时代改变了女性的生育曲线,我们用什么来弥补?》一文中已经叙述,在此不在赘述。 给早孕保胎一个靠谱的理由! 对于月经规律,无既往不良妊娠史,也不存在受孕困难的女性,孕早期少许出血,轻微腹痛,一过性表现得症状,我依然认为是没有多大必要反复去查孕酮和保胎的。而事实上,现在有那么金贵的高龄初孕妇女,我的这个理由摆出来,她们是不能买账的。那么,能否给这些女性一个合理的保胎理由?有的!有研究显示多囊卵巢综合症的女性,并不仅仅是存在排卵障碍的问题,还存在免疫方面的因素,已经有学者在研究孕酮类药物在先兆流产中的免疫抑制作用,这或可以成为早孕保胎用黄体酮的理由。而对于黄体功能不足,最佳的做法,应该是在排卵后用促性腺激素刺激黄体发育。但是这个在实际操作中比较困难,简便的办法依然是发现妊娠后孕激素替代治疗。那么孕酮的监测在先兆流产中,是否靠谱呢? 我个人认为,安慰的性质大于实际价值,理由有三:一、孕酮在血里的值本来就存在波动;二、孕酮的实验室检查各个医疗机构水平参差不齐,也可能存在误差;三、孕酮类似物地屈孕酮有非常好的保胎效果,但是由于分子式不同,在血中是查不出来的。但是,不监测孕酮,我们有如何评估补充的剂量是否充足呢?这个问题上,我比较赞同张宁大夫的观点,既然要补,就要补够,给够剂量,什么每日100mg就不要玩了,可以直接400mg口服,甚至联合用药。那么孕酮到底查还是不查?可以查,但是别太纠结于结果的波动。毕竟即使我们用尽努力,仍然有部分是不应该保的胚胎,有严重缺陷的胚胎迟早都是要流产的。总结:如果一定要给早孕保胎一个靠谱的理由,我想最靠谱的理由其实就是,年龄大了,输不起了,宁左勿右!或者是学术上尚处于研究阶段的,免疫抑制,和替代治疗。不过我个人更倾向于前者!以上为小号郭大夫在学习和工作中,个人经验的总结,唯恐误人子弟,谬误之处,望自行甄别!原创作者郭铭川,首发于郭大夫科普时间,未经作者许可,禁止任何形式的转载,如有需要,请联系作者本人。个人微信公众号:gdfkpsj新浪微博:妇产科小号郭铭川2015年10月01日 32932 16 2
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郭铭川主治医师 深圳大学附属华南医院 妇产科 阴道流血对孩子有影响吗?前几天遇到一个病人,怀孕50+天,出现阴道出血,交流中我意识到许多宝妈其实并不是担心自己阴道流血会怎么样,最主要的是担心阴道出血会对孩子怎么样。当时的具体情况是这样的:“医生,我现在怀孕50+天,一直有阴道流血,怎么办?”“出血多吗?具体几天了?”“都出了四五天了,就是每次内裤上有咖啡色的东西!”“那小腹有没有发紧发胀的感觉呢?”“之前有两天有点,就是小腹部两边隐隐的,一扯一扯的。”“现在呢?还有没有痛?”“现在偶尔还是有一点,但是不明显。”“做过B超了吗?”呈上B超单。我看了看,3天前外院急诊就诊做的B超,有胎心胎芽。还有血HCG,3万多,孕酮是20多一点。“没有问题的,你这个情况在孕早期挺常见……”“什么,不是有先兆流产吗?”“恩……有的孕早期阴道流血可能是先兆流产……”“但是孕酮偏低啊……”我顿时觉得对方是不是故意来考验我的~~⊙﹏⊙b汗(做医生的长得年轻,不是啥好事!)“您不要着急,你这种情况我遇得挺多,包括我老婆怀孕的时候,症状比你明显……”“她查孕酮多少?”“因为我知道很多人孕早期会有这样的情况,在她症状没有加重趋势的情况下,我压根就没考虑去给她查孕酮。所以就一直没检查。”“你先不要这么着急!”我接着说“正常妊娠也是可能出血的,你不妨百度一下这篇文章《正常妊娠也会出血?》,我前段时间写的,你回去可以看看。”事实上,正常妊娠早期的时候,子宫内膜刚刚蜕膜样变,子宫颈和子宫体生长不均匀,宫颈管蜕膜会发生剥离出血,一般就是你这种出法,也有少许出鲜血的。还有一种可能,在刚形成孕囊的时候,孕囊外面两层蜕膜之间会有一些粘液和血液,“双环征”就这这么形成的。等她看完文章,似乎是明白了。“那就是正常的,不用保胎么?”“不用保,只要出血没有增加,自己会好的。”“但是我都出了这么久了,万一对孩子有影响呢?”我一下子意识到,这么少的咖啡色出血,就算正常月经期偶尔也肯能遇到的,比如月经干净两天,突然又出来一点咖啡色的东西。这个在临床上也非常常见。但是大多数女性不会因为这个来就医,大多数女性并不会因为这点出血担心自己身体会怎么样,她们实际上担心的是孩子。“对孩子不会有影响的,放心,只要孩子本身没有问题,通常来讲,就不会有问题的。”“要是一直这么出血,对孩子都没有影响吗?”“没有关系,这个出血事实上是子宫在出血。再说准确一点,是宫颈管蜕膜在出血。再说详细一点,是妈妈的子宫的宫颈管蜕膜在出血。也就是说是妈妈在出血,不是孩子在出血,这个本来就和孩子没有半点关系。即便是孩子有什么问题,也不是妈妈出血造成的,二者没有必然关联。”“也就是说,妈妈出血,并不会影响孩子。但是反过来就不一样了,如果孩子本身有问题的话。比如先天染色体存在严重缺陷,那么是因为这个胚胎自己质量不好。这种胚胎迟早是会流产的。胚胎在流产的过程中会引起妈妈出血。但是这种出血就不是这么简单了,那出血量要大得多得多。还会有流产相应的症状,比如腹痛,宫颈管扩张等。”“但是这种情况是胚胎自己有问题,胚胎有问题也不是妈妈出血造成的。”经我不厌其烦的讲解,患者终于明白了,最后也没有给什么保胎药,回家去了。妊娠期阴道流血,是个非常常见的症状。也是非常值得妇产科大夫警惕的症状。常见的先兆流产、宫外孕、葡萄胎、胎盘前置状态等,在早期都会以阴道流血为首发症状。因此许多妇产科大夫在给病人解释这个问题的时候,从临床思路出发,都是首先把上述提到的疾病逐个排除。但是这些诊断却偏偏不是一次就诊,一次症状就能早期诊断出来的。往往是在病情发生进行性进展的时候,才能给医生足够的依据作出诊断。因此,医生在跟患者沟通的时候,多半的思路都是以上述可能的疾病为基础去沟通。比如,大多数医生会告诉患者“你这个有‘可能’是先兆流产”;“有‘可能’是宫外孕”等等。虽然大多数情况下,也许大夫都觉得可能性不大。但是不这么说不行啊,现在医患矛盾这么激烈,如果不把问题说到位,万一就碰到个她真的就是,岂不是脱不了身?然而这样的沟通方式事实上,也给许多患者带来了焦虑。关于“先兆流产”这个诊断,我个人认为是个颇有争议的诊断。如果确实存在宫颈管机能不全,在妊娠中期,出现了正常情况下不应该有的宫缩,诊断“先兆流产”,我觉得倒是没什么争议。但是许多孕妇在孕早期发生的腹痛和阴道流血,尤其是如同正常妊娠的少许阴道流血和轻微的腹痛,这种情况下很难界定其是正常妊娠还是真的“先兆流产”。妊娠早期,自然流产率本身就比较高,然而这些流产掉的胚胎,绝大多数是存在问题的,而不是母体的原因。那么可以认为,这些妊娠其实注定是要流产的,无论母体如何。对于这部分注定流产的妊娠,与其说是“先兆流产”,不如说是“注定流产”。那些诊断“先兆流产”,并经过保胎治疗成功的早期妊娠,天知道是妊娠本来就没有问题,还是医生用药给保来没有问题呢?阴道流血对孩子不会有什么影响,而孩子有问题对妈妈会造成影响。最常见的影响就是它在自然流产的过程中引起妈妈大出血。当然,因为胎盘原因,大出血,影响了胎儿血供的话,是会对胎儿生命造成危险的。但是这个时候,大人的生命已经首先受到威胁了。因此那种情况下,无论医生还是患者家属的关注点都已经不在孩子身上了,而是在大人身上。最后再次强调,阴道流血是妈妈的宫颈管、妈妈的子宫在出血,是妈妈在出血,不是孩子在出血,无论你在孕期有多少次出血,只要不是严重的其他疾病引起大量出血,是不会对孩子造成影响的。即便要影响,也是先影响大人,大人的血循环不够了,血供氧供不够了,自然会影响到孩子。郭铭川原创,转载请注明作者信息。(题图为郭大夫专用,如要引用请联系作者)2015年08月03日 23645 25 2
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