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闫忠鑫主治医师 上海市第一人民医院（北部） 妇产科 先兆流产的主要症状包括阴道出血和腹痛。如果孕妈妈有这2种症状，那就需要特别注意了。当然，还有一些孕妈妈可能没有明显的症状。她们只是在孕检的B超检查中发现有宫内积液的存在，这也是先兆流产的一种提示。1.阴道出血阴道出血通常是由子宫收缩或子宫受到机械刺激引起的，这会导致子宫颈内口附近的胎膜和子宫壁之间发生移位，小血管破裂进而出血。出血量类似于来月经，鲜红色的。如果出血量很小并且没有及时排出，在阴道中的血就会氧化成暗红色或咖啡色。如果是出血的小血管位置相对较高，则会发生子宫积液，可能不会伴有阴道出血。2.腹痛腹痛主要是子宫收缩由引起，宫缩的感觉就是一阵一阵的下腹部酸酸胀胀的，类似痛经的感觉，有些孕妈妈可能会为阵发或者持续的腰酸或者下腹及阴道坠胀的感觉。如果孕妈妈出现了这种腹痛，就要考虑是不是先兆流产了，尤其是如果腹痛每个小时都有3～4次甚至更加频繁，或者伴有阴道流血的话，最好去医院就诊或者尽快咨询医生。怀孕期间偶尔出现的持续很短时间的针扎样痛或者牵扯样痛，是由于子宫增大，位置改变牵拉盆腔神经和韧带造成的，这种疼痛只要不持续，可以不用太在意。但多数孕妈妈并不会真的流产，大家不要太紧张，出现以上症状及时去医院处理就好。怎么预防先兆流产？1.完善孕前检查，充分准备备孕完善孕前检查，可以发现影响怀孕的疾病并及时治疗，充分的备孕可以增加卵子以及精子的质量，增加母体抵抗力，从根源降低流产的相关风险。2.注意休息，避免重体力劳动尤其是增加腹压的活动，比如抱小孩、提水、搬重物等，避免高强度的运动，比如奔跑、骑车等。3.避免刺激子宫的行为和动作同房会机械性地刺激子宫，或者压迫到子宫，所以孕早期尽量避免性生活（孕3个月后到孕8个月没有禁忌的话是可以适当同房的）。另外，刺激乳头会引起宫缩，所以孕妈妈在洗澡的时候注意不要频繁的触碰，刺激乳头。4.远离有害物质避免接触杀虫剂、放射线以及重金属等有害物质，没有医生的医嘱不要随便服用药物，吃药之前先和医生核实妊娠的相关安全性。5.积极保胎既往有流产史，特别是多次流产病史的孕妈妈，发现怀孕后可以比较积极的保胎，在医生的指导下，必要时使用药物保胎并积极对症处理。如果有宫颈机能不全的孕妈妈可以在12～18周（12～14周最佳）择期住院进行宫颈环扎术来预防流产和早产。2022年06月26日
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方大俊主任医师 广州市妇女儿童医疗中心 产科 一路有你感恩相识，医路有我值得拥有。大家好，我是您帅气的守护者方医生。 相信很多孕妈在孕期或多或少的经历过阴道流血，阴道出血引起关注是无可厚非的，但是有些孕妈甚至我们的医护人员就特别的紧张，是不是会流产？是不是要生了（早产或者足月分娩）？ 我们先看看孕期出血的可能性有哪些？ 1.胚胎着床时：一般出血量较少，时间短；不会有其他不舒服； 2.宫颈息肉：属于宫颈良性病变，血液丰富，怀孕后有些会长大甚至手术切除后复发，一般通过阴窥直视下可见，也有少部分的长在宫颈管里的看不到；出血会反复，不会有肚子不舒服； 3.宫颈“糜烂”：所谓的宫颈“糜烂”，是因为怀孕后激素的影响，本身在宫颈管不光滑的组织会跑到宫颈外口，窥视的时候看上去宫颈没那么光滑，实际上属于正常的；这种不光滑的组织里面的血管时不时的就会有出血（比如性生活碰到、或者走路劳累摩擦等等），根据开放的时间长短出血量不同，有些时候这种原因导致的出血来就医的时候没有出血了，医生窥视的时候只看到阴道里面有血，却看不到出血点，对于找不到出血原因的大部分属于这个； 4.真正的可能流产：真正的流产出血是来自于宫腔，一般出血颜色不会很深，伴或不伴有肚子中间隐隐的不舒服甚至肚子痛；有些流产难免了可能出血稍微多，颜色也会新鲜；真正的流产可能是没有特有效的方法安胎的，更多是用时间观察，和对这次流产的原因分析对以后成功的生育提供线索；阴道窥视也是有必要的，有些流产胚胎组织都卡在宫颈口了，会导致出血过多的休克； 5.宫外孕：初期一般除了出血会有肚子一边不舒服或撕裂样疼痛，当然也有的只是表现出血；往往需要通过妇科检查和超声检查辅助诊断； 6.真正的要生了：在发动之前，胎膜与子宫相对移位，上的小血管会破裂出血，一般量很少，我们称之为“见红”，但不是所有的出血就是“见红”，真正的见红也不代表马上就要生，要生的症状主要看肚子规律的痛； 7.宫颈癌：宫颈癌日趋年轻化，不过我们现在有很好的疫苗，还有定期的宫颈癌筛查，宫颈癌的发病率有所减少，但不代表绝迹了；所以对于宫颈出血的孕妇，未定期行宫颈癌细胞学筛查的，在孕期也建议做宫颈癌细胞学筛查，并不会导致流产； 8.胎盘位置低或胎盘早剥：往往需要超声辅助诊断，胎盘早剥一般都伴有肚子强直性的痛或阵发性的痛；根据孕周和具体情况才能制定治疗方案； 9.阴道炎：有阴道炎是组织较脆，尤其在性生活时由于粗鲁等就会容易出血； 10.其他少见的原因：比如胎盘上的血管破裂，或脐带血管破裂出血等，属于小概率事件，用常规的方法比较难判断，交给医生来处理就好。 从以上可能导致出血的原因来看，并不是一出血就是“先兆流产”，就要“吃药保胎”，有些都还未证实是宫内孕就开始吃药保胎，岂不是“助纣为虐”么，安胎要慎重，而且即使是真的先兆流产，也主要是靠时间等待和休息为主，吃药只是一种心理安慰而已，真正作用不大！ 其次，为了帮助明确诊断，大部分都需要阴道窥视，所以当医生建议窥视的时候请不要抗拒，这是明确诊断和减少不必要用药的最有力的证据，也不会导致流产；还有，足月之后的“见红”不一定是真正的“见红”，即使是真正的见红，也不代表马上就会生，还是得等“宫缩痛”。最后，建议必要时行宫颈癌细胞的筛查。孕期行宫颈癌细胞学筛查在国外是普遍性的检查，会有些有少许的出血，但不会引起流产。2021年03月08日1875
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付锦华主任医师 江油市第二人民医院 妇科 据统计，正常妊娠（生化妊娠除外）早孕期出血的发生率为8.26%。我院针对复发性流产群体进行了粗略统计发现，RSA患者早孕期出血的发生率在17.77%左右。复发性流产的患者往往伴有凝血异常、免疫紊乱、子宫畸形、内膜异位症、宫颈机能不全等各种问题，故而胚胎将会遭受相对严重的免疫排斥反应，从而更易发生早孕期出血。 孕期出血是不是就意味着失败了呢？孕期出血原因和状况会因人而异，危险程度各不相同，虽然有80%的出血对妊娠结局无影响，但绝不能忽视另外的20%。原因一般见于：生理性出血（在孕卵着床期部分孕妇会出现少量的阴道流血情况）、阴道与宫颈疾病、先兆流产、宫外孕、葡萄胎、瘢痕妊娠、过度劳累、前置（低置）胎盘、胎盘早剥、前置血管、宫颈机能不全等情况。复发性流产的患者孕期出血较正常孕妇更多见，复发性流产的患者排除以上常见原因后应分析病因，针对病因治疗可以起到较好的效果。 以下为我院治疗的3个病例：1 殷女士，29岁，患者 RSA4次，移植未着床1次。妊娠后于我院保胎治疗。此次妊娠异常指标：MA=67.1；R=5.8；β2=16.25↑；NK=18；Th1/Th2=14.9↑；IgE=107.4；INS0'=20.89↑；NK毒性：效靶比50:1杀伤细胞40.49%↑，效靶比25:1杀伤细胞33.27%↑；SCH:8.2cm*4.3cm。患者此次为双胎妊娠，彩超提示双绒双羊，妊娠40+天开始阴道少量间断流血，孕9w+1时阴道流血突然增多，略多于月经量，伴血块，彩超检查提示一胎儿停育，给予止血对症治疗基础上针对患者异常指标间断给予免疫球蛋白，甲泼尼龙治疗，患者11w后病情平稳再无出血，患者2019年5月分娩一健康男婴。 2 蓝女士，30岁，患者单角子宫，RIF6次，不良妊娠史1次，2019年7月本院拿治疗方案，2019年9月本院拿移植方案，2019年11月移植11天来我院保胎治疗。此次妊娠异常指标：IFNr=2.41；IgG=17.9g/L↑；IgA=4.67g/L↑；IgE=112.6g/L；CD19=22；PC=140.5；ATG=638.7IU/mL↑；ATPO=75IU/mL↑；ATM=181.6IU/mL↑；患者妊娠30+天开始阴道少量间断流血，HCG翻倍差，孕12w之前多次大量出血，流血量多时等同于月经量并伴有腹痛，针对患者异常指标，免疫抑制治疗的同时给予止血、阿托西班解痉等处理，治疗期间检查彩超胎儿发育正常，患者间断流血持续至11+5w后好转。患者于2020年4月17日（孕27w）于本院彩超复查显示有效宫颈长度1.6cm，转诊上级医院行宫颈环扎术，目前妊娠30+3w，当前有效宫颈长度2.2cm，住院观察待产。该患者HCG、E2、出血情况及基本处理见下表。 从上表可见，该患者在孕38天大量出血后，HCG明显下降，经过止血、解痉、免疫抑制等综合用药的全力治疗，终于扭转局势，在孕43天后HCG明显上升，E2在孕57天后也逐渐增加至正常水平，且于孕11+5w之后无明显大量出血。 3 李女士，34岁，患者RSA6次，既往干燥综合征1年，2020年4月停经38天开始少量阴道流血，来我院保胎治疗，此次妊娠异常指标：NK毒性：效靶比50:1杀伤细胞 33.33%，效靶比25:1杀伤细胞 20.00%，抗SSB抗体定量 67.33RU/mL↑，抗SSA抗体定量 >400.00RU/mL↑，抗核糖核酸蛋白抗体定量 28.79RU/mL↑，抗Ro-52抗体定量 >400.00RU/mL↑，抗α-胞衬蛋白抗体 1.324Ratio↑，TH1/TH2比值为23.50↑，抗核抗体定量：1:160，C4=0.19g/L，HCY=14.11umol/L,止血对症治疗基础上针对患者异常指标的检测给予环孢素、羟碌喹、小剂量激素、免疫球蛋白等治疗，停经40+天开始阴道流血增加，妊娠46天阴道流血明显增多，多于月经量，难免流产，妊娠失败。 总结复发性流产患者流血应考虑到免疫因素引起，治疗期间严密监测流血量，胎儿发育情况，评估病情，分析病因积极治疗仍可以取得较好的疗效，在医学如此发达，人们经济能力可以的情况下，不能简单的以“优胜劣汰”再让身体承受不必要的伤害。积极的治疗，积极的态度愿每一个有母亲梦的人都能圆梦!2020年07月11日3071
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李维宏副主任医师 重医大附一院 生殖医学中心 1. 我怀孕了，孕早期就出现了阴道流血，我是不是要流产了？ 阴道流血是孕早期常见现象，大约1/4的孕妇会有这种情况发生。但并不是每个出血的孕妇最后都会妊娠失败。 据统计，有孕早期阴道流血经历的孕妇，大约有50％的孕妇能继续成功妊娠，15-20％会发生孕12周以内的自然流产，5-10％的孕妇可能是宫外孕，极少数可能是葡萄胎等其他异常情况。 所以阴道流血和最后的妊娠结局没有直接关系，但阴道流血是一个不好的临床表现，妈妈们需要及时到医院就诊，排除可能存在的风险因素，在条件允许的情况下，让妊娠继续安全进行。 2.孕早期阴道流血和哪些因素有关？ 孕早期阴道流血在排除了来自阴道，宫颈局部的出血后，大部分来自宫腔。出血的原因和以下几个因素有关： ① 内分泌因素： 支持妊娠的激素波动或不足导致阴道流血。如妊娠黄体的功能不足，使支持妊娠的激素分泌不充分；宫外孕时HCG水平不足或下降，雌孕激素水平低下导致出血。 ② 胚胎着床出血： 胚胎在着床的时候需要和母体建立有效的血液交流，以提供发育需要的营养。在这个过程中胚胎会侵犯母体子宫内膜的组织和血管，部分妈妈会出现胚胎着床过程的出血。一般出血量较少，持续的时间较短，随着母胎局部结构的形成和稳定，出血会自行停止。 ③ 解剖因素： 最常见的是因为胚胎着床的位置偏低，靠近宫颈，活动时着床部位局部会有微小血管的破裂，引起出血。另外对于多胎妊娠和既往有宫腔手术史的妈妈，因为特殊的宫内环境，会增加胚胎着床位置异常的机会，导致出血风险增加； ④ 子宫收缩因素： 子宫频繁收缩，宫腔内小血管破裂，引发出血。子宫收缩常见于外伤后，如摔跤，腹部外力撞击，同房时。还有个别孕妇孕早期做“性梦”同时有性高潮的发生也会诱发子宫收缩； ⑤ 免疫、易栓因素： 妈妈自身免疫状态异常，产生了针对自身组织抗原的抗体，或者妈妈和胎儿之间存在母胎免疫耐受的异常，导致免疫细胞或者免疫分子异常。这些情况会引发宫腔局部和妈妈全身不良的免疫活动。还有妈妈本身若合并血栓形成倾向。以上因素都会产生不利于妊娠的宫内环境，导致母胎界面血管的一系列不良事件，如血管内皮完整性破坏，血管通透性增加，血栓形成，炎症因子募集等，导致阴道流血。 ⑥ 胚胎本身因素： 每一个受精卵形成的胚胎都是独一无二的，但是都存在基因异常的风险，虽然发生率很低。胚胎基因的异常，在妊娠的过程中有时会以各种症状表现出来，最常见的是阴道流血。最后的确诊需要在流产后，有效的胚胎或绒毛组织送检证实。 ⑦ 感染因素： 妈妈盆腔，尿路或者全身的感染，影响了局部和全身的环境，也可以通过多路径，多机制导致阴道流血。需要仔细甄别和临床诊断。 3. 有这么多因素可以导致阴道流血，我该怎么办？ 孕早期阴道流血虽然不是什么大事，但千万不可忽视。 需要妈妈们第一时间到医院就诊，告知医生阴道流血的时间，量的多少，出血前有无特殊事件发生，有无明显诱因，及提供全面的病史，包括既往孕育史，尤其是不良妊娠史，受孕的经过，有无其他特殊病史，个人经历及特殊用药等。 生殖医生会根据妈妈们的情况，进行全面的筛查和安全评估，给出适时恰当的诊断，制定有效的治疗方案和随访计划，给予心理支持，保障妈妈们的妊娠安全！ 孕早期阴道流血不可怕，我们需要一起客观面对，冷静处理！2020年06月14日2708
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