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李国华副主任医师 上海市第一妇婴保健院 生殖免疫科 有一个人说保胎的过程当中打肝素得了荨麻疹怎么办？ 嗯，我们首先是看你是否一定要打针，一定要打吗？ 如果一定要打，我们换。 这个不行，我们就换一种，有这种。 不容易过敏的，不容易得这种疹子的，这种第二就是药物的剂量可以降低一点，比如原来一天一次，那么可以变成隔天一次啊。 嗯，还有的人可以，比如说我们可以用点，当然皮肤的局部的问题，可以用皮肤的用局部的去涂啊来改善。 那么还有的人呢，其实这种。 可打可不打的，我门诊经常会碰到，就是说，哎呀，说医生不放心，再多打几天吧，或者说本来想让他一天打一针的，他非要一天打两针，或者说我觉得隔天一针就够了，他非得要一天打一针，那么这种可用可不就是在这种临界值上的。 那你可以药物减呀，减量啊，所以就是停药。 简要。 换。 就是三种方式。2022年08月31日
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王凌主任医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科内分泌与生殖医学科 患者小莉，孕6周，阴道出血3天，检查后发现HCG翻倍正常，超声报告提示宫内妊娠，于是带着惶恐不安的心情来到诊室：“王医生，我出血了，我以前曾经胎停两次，是不是我的孕酮低了，孕酮低是不是就代表宝宝不好了？还有机会挽救吗？”很多患者都会有疑问：1.早孕期孕酮低，这代表宝宝不好了吗？2.我需不需要一怀孕就用孕酮保胎？3.阴塞、口服、针剂等不同补充方式的孕酮，我应该怎么用呢？等等很多问题…此次王医生小课堂，主要针对患者们的这些疑问，内容预览：1.孕激素补充对先兆流产患者可有获益2.优化临床孕激素补充的用药选择3.孕激素制剂治疗先兆流产的循证医学证据4.孕激素制剂临床应用的常见问题2022年06月02日477
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胡艳红副主任医师 乌鲁木齐市中医医院 超声科 中国超声医学 昨天 先兆流产最典型的症状是少量的阴道流血，或者为血性白带。随着B超检查的广泛应用，有很大一部分孕妇，并没有阴道出血，而只是在B超检查过程中，发现孕囊周围有出血带。 孕囊周围的出血往往给孕妇带来很大的恐慌。在孕妇积极求医，就诊求解的过程当中，医生也往往把这种情况归类为先兆流产而给予相应的处理。 早孕期孕囊周围出血的原因不好找，有可能与复发性流产的原因相吻合。如解剖因素，免疫因素，遗传因素，内分泌因素，感染因素以及血栓前状态等等。具体想知道是哪种因素引起来的，并给予针对性的处理并不是一件容易的事。 出血总不是一个好的情况，孕囊周围的出血会导致流产风险的增加。但庆幸的是，有研究表明早孕期孕囊周围的出血，并不都预示着结局不好。与结局相关的因素是出血量的动态变化。如果宫腔内出血量进行性的变大，可以预示不好的结局。而出血量逐渐变少的趋势，会为胚胎的正常发育增加希望的砝码。 对于孕囊周围有出血的"保胎"，主要是一个综合措施。 ●适当休息，禁止性生活，但避免绝对卧床。 ●针对可能的原因，进行针对性的治疗。 ●可以给予黄体酮类药物保胎。孕酮具有安静子宫及免疫调节作用，对于无明显原因的先兆流产，可以作为一种经验性用药。 ●中医中药。 ●如果怀疑有感染性因素存在，应给予抗生素治疗。2021年07月14日2033
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付锦华主任医师 江油市第二人民医院 妇科 烯丙雌醇是一种孕激素，结构与黄体酮相似，用于治疗先兆流产，习惯性流产，先兆早产。与其他孕激素相比较，烯丙雌醇代谢具有口服吸收完全，半衰期长，服用量少，代谢产物少，副作用相对较少等优点。下面我就烯丙雌醇的药理作用、临床疗效、安全性、用法用量与临床用药几方面内容展开讲解。 药理作用1 提高受精卵着床率。烯丙雌醇可促使滋养层合体细胞数目增加，核层增厚，滋养细胞活性增强，妊娠早期能够改变蜕膜与绒毛膜的功能；可代替天然孕酮，保障孕妇体内有足够数量孕酮；可提高蜕膜乳酸脱氢酶活性，从而提高受精卵的着床率。排卵后随即使用烯丙雌醇，流产率显著下降。 2 改善胎盘功能。烯丙雌醇能增强绒毛膜活性，促进内源性妊娠相关激素的分泌，从而促进胎盘功能的改善。 3 降低前列腺素水平。烯丙雌醇可以与钙离子结合，提高子宫平滑肌兴奋性阈值，抑制前列腺素合成，从而抑制子宫收缩性，对早产起到预防作用。 4 提高受精卵着床率。烯丙雌醇可促使滋养层合体细胞数目增加，核层增厚，滋养细胞活性增强，妊娠早期能够改变蜕膜与绒毛膜的功能；可代替天然孕酮，保障孕妇体内有足够数量孕酮；可提高蜕膜乳酸脱氢酶活性，从而提高受精卵的着床率。排卵后随即使用烯丙雌醇，流产率显著下降。 5 诱导孕酮诱导封闭因子（PIBF）形成。烯丙雌醇可于孕早期激活孕酮受体形成PIBF，可以诱导保护性不对称抗体产生，形成以Th2为主的保护性细胞免疫反应，能够抑制自然杀伤（NK）细胞的活性，从而创造出胚胎发育必须的TH2细胞因子环境，并使母胎之间的免疫反应从排斥转为保护。 临床疗效临床研究显示，烯丙雌醇具有很好的保胎作用，在先兆流产、复发性流产或习惯性流产以及先兆早产的治疗中显示出极佳的疗效，且越早使用，效果越好。 1.一项烯丙雌醇和孕酮治疗先兆流产196例的分析证实：烯丙雌醇组流产率明显减少，保胎成功率96.6%，明显优于常规黄体酮组的70.97%。 2.一项烯丙雌醇和黄体酮治疗复发性自然流产患者172例的研究表明：烯丙雌醇具有明显优于黄体酮的疗效，且排卵后立即使用保胎成功率最高，受孕两周、三周后使用的保胎成功率有所下降。烯丙雌醇治疗复发性自然流产最佳用药时期为患者排卵后，可提高临床治疗效果，足月分娩率明显提升。 3.一项烯丙雌醇片用于预防孕妇早产的临床效果分析72例研究表明：烯丙雌醇片可提高足月产儿分娩率，改善新生儿结局，且不会增加药物不良反应。 烯丙雌醇延长孕周的作用机制主要包括以下几方面，首先，能增加体内HCG分泌和提高其生物活性，促进HCG与黄体细胞膜受体结合，增加体内孕酮合成及黄体激素分泌，在维持胎盘正常功能的基础上，松弛子宫平滑肌、维持妊娠，确保子宫处于静止状态，同时HCG水平增高可抑制局部的免疫功能，避免妊娠早期母体对胎盘的免疫攻击；其次，能刺激机体提高内源性孕酮分泌，阻断缩宫素作用、降 低子宫肌层收缩蛋白合成，进而抑制子宫肌层对前列腺素、胎盘促肾上腺皮质激素、雌激素的应激性反应，保持子宫肌细胞处于肥大状态，确保子宫处于静止和镇静状态；最后，可提高催产素酶的生物活性，增加对催产素的分解和阻断催产素功效，进一步产生抑制宫缩、维持妊娠的功效。 4.一项烯丙雌醇治疗先兆早产的研究发现：与单用盐酸利君托相比，联合烯丙雌醇用药的疗效更好，提示对先兆早产患者，烯丙雌醇可以和宫缩抑制剂联合使用。 5. 有学者认为烯丙雌醇与戊酸雌二醇联合对反复流产患者胚胎种植期子宫内膜雌孕激素受体的诱导有明显作用。 烯丙雌醇的安全性烯丙雌醇是最安全的保胎药之一。49年来（1972-2021年）在多个国家的用药经验没有重大不良反应及安全事故报告，是能运用于临床的三种孕激素之一，且是国内CFDA唯一审批先兆早产适应证的孕激素。英国《马丁代尔药典》 明确指出：妊娠期应用烯丙雌醇不会导致胎儿畸形，连续长期使用无毒副作用。烯丙雌醇安全性试验证实：服用烯丙雌醇后，胎儿无雌胚雄性化现象，无染色体异常致畸作用。长期的追踪调查显示女婴青春期后阴道肿瘤未见增加。在对母亲的影响方面，烯丙雌醇无雌激素与雄激素效应，对下丘脑-垂体-肾上腺、性腺轴无抑制作用，不引起产程时间还有其他分娩异常，不引起重要脏器的损害。 总结烯丙雌醇可以提高受精卵着床率，改善胎盘功能，降低催产素水平，诱导孕酮诱导封闭因子（PIBF），可用于先兆流产、复发性流产、先兆早产的治疗。与其他孕激素相比较，烯丙雌醇代谢具有口服吸收完全，半衰期长，服用量少，代谢产物少，副作用相对较少等优点，且用药方便，疗效确切，价格低廉。此外，烯丙雌醇片口服给药方式简便，可根据病情个性化给药，且无雌激素样作用和肾上腺抑制作用，因此，临床用药安全性高，对妊娠结局无明显不良影响，值得临床推广应用。 参考文献 1.张建平：烯丙雌醇的保胎作用 妇产科在线 2019-11-12 2. 叶飞雪，田玉华 烯丙雌醇在不同时期用药治疗复发性 自然流产的效果观察 白求恩医学杂志 ２０１４ 年 ８ 月第 １２ 卷第 ４ 期 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｂｅｔｈｕｎｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅ，Ｖｏｌ．１２，Ｎｏ．４，Ａｕｇｕｓｔ，２０１４ 3. 姚敏蓉 烯丙雌醇片用于预防孕妇早产的临床效果分析 福建医药杂志2017年8月第39卷第四期 Fujian Med J,August 2017,VoL 39,No.4 4.徐睿 烯丙雌醇与利托君联合应用于习惯性流产治疗中的效果分析《当代医学》2020年26卷34期8-10页 5. 李敏 焦见芬《山东医药》烯丙雌醇与戊酸雌二醇对反复流产患者子宫内膜雌孕激素受体的作用观察 2007年47卷18期2021年05月14日8893
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刘玉莲主治医师 柘城县人民医院 妇产科 先兆流产是我们临床上经常碰到的问题 但是否需要保胎？ 什么时候保胎？ 又该如何保胎？ 今天就来分享北京协和医院的孙晓光教授 对先兆流产保胎方面的建议 什么是先兆流产？ 停经后出现少量阴道出血， 或伴有轻微下腹部或腰骶部疼痛。无妊娠物排出，宫颈口未开，子宫大小与停经时间相符合。经过休息或治疗后症状消失、妊娠继续者称为先兆流产。 出现先兆流产不能盲目保胎 这个常识人们已经有所认知。我们知道近一半的流产，是胚胎自身存在基因问题，导致了自然的优胜劣汰，所以如果盲目保胎危害良多。 无症状但早孕期孕酮低是否需要补黄体酮保胎？ 从末次月经第一天算起，如果孕期小于6周，即使孕酮低也并不预示可能发生流产。孕酮主要是由卵巢内黄体分泌，孕6周内黄体分泌孕酮并不稳定，还没有达到顶峰。因此，该阶段孕酮略低也不能说明什么问题（黄体期孕酮正常值：6.5-32.2ng/ml）。但如果孕期≥6周，孕酮就应该在25ng/ml以上。 如何知道是否需要保胎？ 首先我们要明确，如果是第一次怀孕发生先兆流产症状，我们不建议保胎。 因为研究表明，头胎流产的胎儿中染色体异常的比例占50%以上，所以发生流产常常是一个自然淘汰的过程。 但如果第二胎以上（含）再次出现先兆流产的症状，就要做一些基本的检查。 ● B超：孕期在6周以上，Beta- HCG大于1500-2000U/L，首先检查B超，确定胎儿是否生长在宫内，以及是否存活 ● 甲状腺功能：其次，要查甲状腺功能（TSH、FT4、FT3、TPO-Ab、 TG-Ab）、Beta-HCG、 泌乳素、孕酮等激素指标。 甲状腺功能过低或过高，均可导致流产、早产、胎儿宫内发育迟缓甚至胎死腹中。甲减影响胎儿智力发育，甚至造成严重智力障碍时。 同时，孕妇妊娠高血压的发病几率也会升高； 孕酮的过低， 会使得子宫肌细胞紧张产生宫缩，子宫内膜的分泌期改变不充分缺乏糖原者，都不利于胚胎的发育；有时候泌乳素会大幅度增高，可能导致流产；有时候餐后两小时血糖超标，可能预示糖代谢异常， 或胰岛素抵抗，均能影响胎儿的发育以及流产；如果B超显示为宫内孕、胎儿存活，且前述的各项检查正常，那么可以考虑适当保胎。 有三次以上流产史，可以诊断为习惯性流产。 但是目前2次流产史者就往往会引起高度重视，需要在怀孕之前做全面的检查。 具体包括： ● 全面仔细地了解个人病史，家族糖尿病高血压史和遗传病史，以往妊娠生育史，个人的身高体重血型等。 ● 夫妻外周血染色体检查，排除遗传因素； ● B超、子宫输卵管造影或宫腔镜，排除女方生殖器官解剖异常； ● 感染因素，如TORCH检查（TORCH是指一组病原体：T即刚地弓形虫，O即others，比如乙型肝炎病毒、HIV病毒、梅毒螺旋体等；R即风疹病毒，C即巨细胞病毒，H即单纯疱疹病毒）。 ● 空腹胰岛素、空腹及餐后2小时血糖测定，排除潜在的糖尿病倾向； ● 甲状腺功能测定、甲状腺自身抗体（抗TPO、抗TG），排除甲状腺功能异常； ● 生殖内分泌激素测定，排除生殖内分泌疾病（性激素包括：雌激素E2、孕激素P、雄激素T；卵泡刺激素FSH、黄体生成素LH，以及垂体泌乳素PRL）； ● 各种自身抗体的存在与否, 比如 心磷脂抗体、 抗精子抗体、抗核抗体等。 ● 血凝状况检测； ● 丈夫精液检查，排除男方因素。 ● 特别需要指出的是：多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、代谢紊乱综合征是影响胚胎发育的重要因素，应该在怀孕前给予充分的调整和治疗。 反复流产者经过上述的检查和调整治疗，才能考虑继续怀孕。并且根据个人具体情况的不同，在孕早期，即使没有出现先兆流产的征兆，也要采取主动的方式予以保胎。可以说，针对前述各种异常情况的治疗， 都属于保胎治疗。绝不是通常认为的，只有用黄体酮才算是保胎治疗。 孕早期是否能做羊水穿刺检测胎儿基因？ 羊水穿刺有时间限制，只能在孕16-22周进行。时间早些的有绒毛膜取样筛查，但也需要在孕13-14周进行，且有一定的风险。 现在有一种新的检测手段叫无创DNA检测，在孕12-20周可以进行。无创DNA检测是一种比较精确的产前筛查手段，但不是诊断，确诊仍然需要进一步做羊水检查。 作者 | 孙晓光教授 来源 | 北京协和医院2021年03月29日1941
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王清主任医师 北京妇产医院 产科 很多孕妈特别是有过流产失败经历的孕妈一旦发现自己怀孕了就会处于高度紧张战备状况，各种担心，各种小心。倘若再有一点点的淡红色阴道出血那就更不淡定了，立刻大补黄体酮，自此卧床不起，直至分娩结束。结果生完宝宝自己肌肉都萎缩，路都不会走了，损失惨重。 其实，自然流产的病因是很复杂的，一半以上的流产的发生是偶然事件，是染色体新发突变所导致的染色体非整倍体异常。其它还有母体免疫学因素（包括自身免疫和同种免疫）、易栓因素（包括遗传性和获得性易栓症）、女性生殖道解剖结构异常以及内分泌异常都可以造成胎停育。胎停育、流产发生的时间越早，胚胎本身就有问题的可能性就越大，这种情况用多少剂量的黄体酮都是无济于事的。大概只有5%左右的胎停育是因为糖尿病、胰岛素抵抗、甲状腺功能减退、排卵障碍等内分泌因素影响孕酮的分泌，造成孕激素不足，需要适量补充黄体酮“保胎”观察。 早孕期评估胚胎发育的方法主要有两个：超声和血β-hCG的监测。早孕期血β-hCG水平反映绒毛活性，β-hCG在5000以下的时候大概隔天翻一倍；5000-一万隔两天翻一倍；血β-hCG在一万以上的时候，每天大概增长4000；血HCG在10万以上的时候HCG基本处于一个平台期，这时候主要靠超声来监测胚胎发育。超声检查是判断早期妊娠结局的“金标准”。建议于孕6～7周时行首次超声检查，如见异常应每隔1～2周定期复查，根据孕囊大小、胚芽发育、心管搏动以及卵黄囊等情况综合判断胚胎发育是否正常，避免盲目保胎。一般认为孕囊平均直径达25mm，仍未见胚芽，胚芽7mm以上仍未见心管搏动者，均预示流产不可避免。 而一些孕妈妈心心念念的孕酮其实是妊娠黄体分泌的一种孕激素，能够促使子宫内膜蜕膜化，以供胚胎良好着床条件，还能降低子宫平滑肌的敏感性，起到“安胎”的作用。但孕期孕酮的水平无法判断胚胎的发育情况和预后。孕早期孕酮呈脉冲性分泌，时高时低，水平波动很大，有时甚至可低至5ng/ml。孕酮在孕6-10周的范围中基本处于一个平台期，在孕7-9周时还会出现生理性下降，然后再回升。所以即使测到孕酮值低，也并不说明胚胎发育异常。 对于仅有1次流产史的患者，再次妊娠时如无特殊异常及临床表现，无需采取特殊治疗措施，仅一般对症处理即可，不用全程卧床，一般日常活动都是可以的。如果连续发生两次以上，就称作复发性流产了。应该寻找病因，针对病因给予相应的处理。 在刚怀孕时有些孕妈会有少量阴道出血，表现为内裤上有点儿淡红色血迹或者少量红色、褐色分泌物，一般都没有腹痛，这种情况大多数是正常的，不用太紧张，这是因为胚胎植入子宫内膜时会碰到微小血管而出现少量出血，一般2-3天就干净了。而怀孕后盆腔处于一个充血状态，小腹有点儿坠坠涨涨的感觉也是正常的。当然，出血越来越多甚至跟月经量一样，同时伴明显腹痛就需要尽快就诊看医生了。 总之，说别人挺容易，轮到自己也要淡定啊！希望孕妈们都能顺顺利利、平平安安生下健康漂亮的宝宝。2020年11月26日6840
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张立凤副主任医师 济南市人民医院 妇科 黄体是甾体激素的主要来源, 正常的黄体功能是维持妊娠所必需。黄体功能不全会导致正常妊娠难以维持。黄体支持及补充适应症包括辅助生殖（ART）助孕后、复发性流产、先兆流产及先兆早产等。目前黄体支持药物包括:黄体酮类、hCG、雌激素及GnRH-a。常用给药途径包括肌肉注射、经阴道及口服给药等。通过结合近年来国内、外相关领域研究进展及临床应用，对ART中黄体支持的用药选择、孕激素治疗在先兆流产、复发性流产及早产预防中的应用达成部分专家共识，以指导规范的临床应用。黄体的概念黄体是排卵后卵泡形成的富有血管的暂时性内分泌腺体，是甾体激素的主要来源。在月经中期内源性黄体生成素（LH）峰的诱导下，成熟卵泡排出卵细胞，排卵后残留的卵泡壁塌陷，卵泡基底膜完整性丧失，组织重塑，卵泡膜血管侵入颗粒细胞层，新生血管大量形成，最终分化成充满毛细血管网的黄体组织。黄体由类固醇生成细胞（颗粒黄体细胞、膜黄体细胞）及成纤维细胞、免疫细胞、血管内皮细胞等非类固醇生成细胞组成。1.黄体功能不全黄体功能不全是1949年由Jones提出，指排卵后黄体发育不良，分泌孕酮不足或黄体过早退化，致使子宫内膜分泌反应性降低；临床以内膜发育与胚胎发育不同步为主要特征，与不孕或流产密切相关。其病因至今尚不完全清楚，对于黄体功能不全的临床诊断目前尚无统一、准确的诊断标准。临床比较常用的判定方法有：基础体温（BBT）测定、子宫内膜活检以及黄体中期孕酮水平的测定。目前认为，排卵后的第5日、第7日、第9日统一时间测定孕酮水平，其平均值＜15μg/L为黄体功能不全。临床应用中，需结合各种方法的适用特点，综合评价黄体功能。在自然月经周期，育龄期女性黄体功能不全发病率为3%～10%；在超促排卵周期，由于多个黄体同时发育，合成并分泌超生理量的雌、孕激素，负反馈抑制下丘脑一垂体轴，抑制LH分泌，从而引起黄体功能不全，其发生率几乎100%。2适应症①应用超促排卵方案行体外受精／卵泡质内单精子注射一胚胎移植（IVF/ICSI-ET）等助孕治疗，ET后存在一定程度的内源性黄体功能不足；②自然周期排卵后实施冻融胚胎移植（FET）时，部分妇女存在自身黄体功能不全的可能；③促排卵周期实施FET时，存在潜在的内源性黄体功能不足；④雌、孕激素药物替代周期（人工周期）FET，完全使用外源性雌、孕激素药物替代黄体功能；⑤既往有复发性流产病史；⑥先兆流产；⑦先兆早产。3黄体支持常用药物目前黄体支持药物包括：黄体酮类、hCG、雌激素及GnRH-a。3.2HCGhCG是由胎盘的滋养层细胞分泌的一种糖蛋白激素，剂型包括尿源性 hCG（uhCG）和基因重组hCG（rhCG），uhCG和thCG除了原材料来源不同外，分子结构及药理药代特点完全相同。rhCG250μg相当于uhCG的6750IU。hCG与LH分子结构高度同源，有共同的α亚单位和高含量的胱氨酸成分，区别仅在于hCG具有独特的β亚单位结构及最大的β亚单位，有145个氨基酸残基及24个氨基酸簇的羧基末端，因此hCG较LH半衰期长，活性强。hCG作用于LH受体，代替LH作用，具有诱发卵子成熟、引起黄素化和支持黄体的功能。卵巢黄体的存在是hCG可用于黄体支持的先决条件，hCG黄体支持的可能机制包括：①持续刺激黄体分泌雌、孕激素；②可能刺激黄体产生与内膜转化和胚胎植入及胚胎发育相关的其他因子。hCG注射（肌肉或皮下）后约12h达血药峰值浓度，120h后降至稳定的低浓度。黄体支持推荐剂量：1000～5000IU，qod。理论上，hCG用于黄体支持可以刺激黄体持续分泌孕酮，并刺激黄体分泌雌激素，延长黄体寿命，改善超促排卵引起的黄体功能不足，其作用机制更符合生理，且不需每日注射，但Meta分析显示，在ART黄体支持中，hCG在临床妊娠率、继续妊娠率、出生率和流产率上与黄体酮无差异，没有优越性，反而明显增加卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生，而且会干扰妊娠试验结果，需至少停药5～7d后进行妊娠试验。因此，hCG不再推荐作为ART促排卵周期中黄体支持的常规用药。3.4GnRH-aGnRH-a是将GnRH第6、10位上的氨基酸结构替换，新产生的肽链结构稳定，半衰期延长（1-6h），与相应受体的结合能力增加100～200倍。GnRH有双向调节作用，自体正常情况下通过脉冲式分泌，经下丘脑一垂体一门脉循环进入垂体前叶，引起垂体前叶的促性腺激素也呈脉冲式释放，刺激LH与FSH的分泌，从而调节体内的生殖内分泌系统，GnRH-a持续分泌／非脉冲式分泌消耗垂体的GnRH受体数量，产生垂体脱敏作用，抑制促性腺激素的释放。早期研究曾认为，GnRH-a有类似避孕药的作用，可导致黄体溶解，影响胚胎的种植。GnRH-a可诱导脑垂体细胞脱敏，进而抑制脑垂体功能，且曾有报道描述，给予GnRH-a后引起黄体溶解。但1993年首次报道，在黄体中期意外给予GnRH-a并不影响妊娠结局，相反胚胎种植率更高。其后出现了大量关于GnRH-a作为黄体支持辅助用药的研究，但结论仍存在争议，并且关于GnRH-a黄体支持作用的详细机制尚不清楚。主要认为GnRH-a可促进下丘脑垂体分泌LH作用于黄体，促进雌、孕激素的分泌，进而促进胚胎的种植发育。有研究表明，围着床期的鼠胚存在GnRH受体mRNA的表达，在体外给予GnRH-a孵化可促进胚胎发育，但增加 GnRH-a浓度则抑制胚胎的生长。随后进一步研究显示，人类胚胎及子宫内膜基质细胞同样存在GnRH受体mRNA，在黄体中期给予 GnRH-a可促进着床早期的胚胎分泌hCG。另外，LH的释放可增加子宫内膜基质细胞血管生长因子及与胚胎种植相关的细胞因子（如TIMP-1、TIMP-3、MMPs等）的表达，进而促进胚胎的着床及发育。GnRH-a用于黄体支持不增加OHSS发生风险，作用于下丘脑垂体分泌LH进而促进雌、孕激素的合成，更接近自然周期；但长效长方案降调节等垂体功能抑制的患者不适用。目前国内常用的GnRH-a代表药有醋酸曲普瑞林、醋酸布舍瑞林、醋酸亮丙瑞林等。在皮下单次注射0.1mg 短效醋酸曲普瑞林后，生物有效性可持续 24h，血浆半衰期约3h，给药后1～24h血浆水平波动在0.28～1.28μg/L 之间。4.1ART 中黄体支持用药选择4.1.1 ART中黄体支持的特点在ART过程中超促排卵的应用，GnRH-a和促性腺激素释放激素拮抗剂（GnRH-A）能抑制内源性LH峰，导致内源性LH不足，从而导致黄体期孕酮（P）水平低下；黄体早期的E2和P异常升高，通过负反馈影响垂体LH的分泌，导致LH减少，溶黄体提早发生，黄体发育不良；大剂量外源性hCG诱发排卵，可能通过负反馈降低黄体期LH浓度，导致黄体功能不全：取卵时颗粒细胞的丢失导致黄体期产生激素的细胞减少，而缺乏内源性LH对黄体功能的支持，会直接影响雌、孕激素的分泌，降低胚胎种植率和临床妊娠率，并增加流产率。以上原因均可能导致患者黄体功能不全，所以在黄体早期需要进行黄体支持以改善妊娠结局。4.1.2 黄体支持用法、用量及疗程孕激素为最常用传统黄体支持药物，分为肌内注射、局部应用（阴道用药）、口服等剂型。黄体酮注射液可以达到较高的血药浓度，价格便宜，应用最为普遍，剂量为40～100mg/d不等。阴道给予黄体酮与肌肉注射黄体酮进行黄体支持的比较，临床妊娠率和流产率均未见统计学差异，但由于阴道给药子宫内膜首过效应，故阴道给黄体酮对子宫内膜的优化作用更佳。阴道黄体酮胶囊每日需应用三次，黄体酮阴道缓释凝胶是微粒化黄体酮颗粒包裹于交联聚合体（聚卡波非）中，聚卡波非通过氢键结合在阴道上皮细胞表而，缓慢释放给药，每日只需用药1次（90mg）。口服黄体酮在取卵周期应用，结果显示黄体支持作用相对不足，临床结局较差，不推荐单独应用。诱发排卵后第3日、第6日和第9日用hCG1500/2500IU，或1500IU隔天使用，因会增加OHSS的风险，现多数已被孕酮取代。还有研究认为，在IVF-ET黄体支持中，应用单剂量GnRH-a 能够有效地提高妊娠率、种植率和出生率，用法为在常规黄体酮使用的基础上在取卵后第6 日加用GnRH-a 0.1mg。对于黄体支持药物的用法及用量目前尚无统一标准和最有力证据，因此还可考虑以上所述药物的联合应用。另外，中药保胎药物的应用也有可能起到黄体支持的作用，但机理尚不清楚。对于用药的起止时间，目前，孕酮作为黄体支持开始的时间从取卵前至ET后 4d不等。在IVF周期中，ET时高频率的子宫收缩可能影响胚胎定位，干扰着床，降低妊娠率。从赠卵中得出的经验为：ET前就使用孕酮准备内膜，在移植时保持高浓度的血清孕酮水平对移植有好处，故建议在ET前开始使用孕酮行黄体支持。目前推荐取卵后即开始黄体支持，最晚不超过移植日。建议移植后12～14d如hCG化验显示妊娠，继续应用黄体支持至ET后4～6 周行早孕期超声检查，确定宫内妊娠后可考虑逐步减量至妊娠10～12周停止黄体支持。目前研究未观察到以上所述黄体支持方案增加子代畸形的发生率。不推荐新鲜周期、自然周期FET及自然妊娠患者应用雌激素行黄体支持治疗，除非有明确的使用指征。4.1.3 黄体支持疗效评估所有黄体支持方案认为给予的药物剂量已足够，且不是所有黄体支持都会表现为血清孕酮水平升高，因此临床只推荐检测血清hCG水平以判断妊娠绒毛活性，超声检测胚胎发育情况，不需要监测血清孕酮水平及其变化。4.3孕激素在早产预防中的应用及药物选择已有越来越多的研究显示，某些特殊类型的孕激素对预防早产有效。2013 年，Dodd等对36项随机对照试验（包括8523名孕妇和12515名婴儿）进行了Meta分析，结果显示肌肉注射或阴道用孕激素能够显著降低有自发早产史或宫颈缩短患者的早产率，且在有自发早产史患者中能够降低新生儿患病及死亡率。己被证实能预防早产的特殊类型孕酮主要有以下3种：17α-己酸羟孕酮、微粒化孕酮胶囊及凝胶，但在不同药物的适应证、治疗时间及用药剂量等方面尚无统一标准。目前国内推荐的用药指征及方案如下：①对无早产史。但孕24周前阴道超声显示宫颈缩短（宫颈长度<20mm）者，推荐微粒化孕酮胶囊200mg/d或孕酮凝胶90mg/d阴道给药，至妊娠34-36周；②对有自发早产史者，此次孕24周前宫颈缩短（宫颈长度<25mm）者，推荐微粒化孕酮胶囊200mg/d 或孕酮凝胶90mg/d阴道给药，至妊娠34周。目前，有关上述用药对子代远期结局影响的研究较少。此外，孕激素预防多胎妊娠早产的作用尚不明确，且无证据显示孕激素对先兆早产有治疗效果；对有自发早产史的无早产症状者，推荐自孕16-20周起每周肌肉注射17α-己酸羟孕酮250mg，至妊娠36周。黄体支持对子宫内膜容受性的影响:子宫内膜容受性（endometrial receptivity，ER）是指子宫内膜接受受精卵着床，并且发育成胚胎的能力。在正常月经周期中，受精卵着床开始发生于月经第19日，持续4～5d，即月经第19～24日，临床上将其称为种植窗（window of implantation，WOI）。ART中，通过控制性超促排卵（COH）能获得多个较高质量的胚胎，但每次胚胎移植的着床率仍然只有 20%～30%，ER受损被认为是导致胚胎着床失败的主要原因之一。正常女性排卵后黄体颗粒细胞分泌孕酮，子宫内膜分泌各类细胞因子，并发生转化以适应胚胎的植入。超促排卵在IVF过程中应用，多卵泡同时发育，多个卵和胚胎的获得使得临床妊娠几率大大增加，但由于激素导致多卵泡发育及超生理量的类固醇激素水平，可能会干扰卵子胞质和核的成熟，并且可能影响内膜的发育。黄体支持对内膜容受性至关重要，雌、孕激素使用剂量、时间及给药方式应该更多地考虑子宫内膜容受性的个体化特点。近年使用子宫内膜容受性芯片（ERA）诊断子宫内膜种植窗，对于反复着床失败患者治疗后的临床结局改善明显，使之与正常ART人群相当。参考文献：孙赟，刘平，叶虹，伍琼芳，刘欣燕，杨慧霞，李蓉、乔杰 .黄体支持与孕激素补充共识[J].生殖与避孕,2015,35(1):1-8.文章来源：生殖医学论坛2020年06月29日2533
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蒋平副主任医师 安徽省中医院 生殖医学中心 随着国家生育政策的开放，很多家庭更迫切的希望拥有健康的宝宝，但因为各种原因备孕过程并非一帆风顺，即使是受孕了也会遇到这样或那样的问题，近年来因先兆流产保胎的病人逐渐增多，大致整理了先兆流产保胎最常见的几个问题，希望对大家有所帮助。什么情况下需要保胎？目前保胎主要是针对先兆流产的患者，那么何为先兆流产？是指孕早期出现阴道少量流血、伴小腹疼痛或腰酸胀痛，妇科检查宫口未开，无妊娠物排出等临床症状，子宫大小、胚胎发育与停经周数相符，血激素水平偏低，可以通过激素支持治疗继续妊娠的一类患者。保胎期间需要常规做些什么检查？除了常规的身体检查外，需进行动态的血激素水平检测和B超检查，其中最重要的是血HCG水平。β－HCG是由滋养层过渡型细胞和合体细胞产生的，在受精后6-7天开始分泌，在妊娠的前8周增值很快，48小时β－HCG可增加大于66％，约8-10周到顶峰，之后逐渐下降，直到大约20周达到相对稳定。孕酮值在同一天不同时间段测定可能有所波动，一般血清孕酮值大于15 ng/ml的患者保胎预后较好，补充孕激素时也应结合患者的症状，稍有波动不需药物补充。早孕期的B超主要用于排除异位妊娠，判断胚胎发育情况，超声检查相对安全，是否需要进行检查需经医生根据停经天数、症状及血激素水平综合判断。临床上会有个体差异，检查结果患者之间不需要进行相互比较，以免引发紧张焦虑情绪。从哪些方面来评估保胎效果？一般来说我们需要根据以下几点进行综合的评估：停经天数、临床症状、血激素水平、B超检查情况是否相符，同时我们还要关注患者既往的月经史及不良妊娠史，以确定我们保胎治疗的时限。若综合评估发现妊娠已不可避免的发展至难免流产，应果断及时进行相应处理。血HCG值水平低，打了HCG针就会正常？HCG是由滋养层过渡型细胞和合体细胞产生的，反映了胚胎质量及发育潜力，外源供给的HCG可支持妊娠黄体，促进雌激素及孕激素的分泌，而不是直接的补充。若血HCG持续上升欠佳，则不排除胚胎发育异常，难免流产的风险，保胎成功率下降。为什么保胎了，还是会流产？早期流产的原因有很多，原则是针对病因，纠正能纠正的，补充能补充的，但不能盲目保胎。从某种程度上妊娠成功与否也是一种优胜劣汰的选择。流产具体的原因有：染色体异常：包括数量异常或结构异常；母体因素：全身感染时高热可诱发子宫收缩引起流产；某些已知病原体感染；孕妇严重贫血、高血压、慢性肾炎及严重营养不良等缺血缺氧性疾病亦可导致流产；内分泌异常：黄体功能不足、甲状腺功能低下、未控制的糖尿病等；免疫功能异常；严重营养缺乏；不良习惯：如吸烟、酗酒、饮用过多咖啡；接触环境中的不良因素；子宫缺陷：如先天性子宫畸形、子宫黏膜下肌瘤、宫腔粘连等；创伤或情感刺激。保胎用中药效果好吗？中西医治疗各有优势，应根据每个患者的具体情况而定，先兆流产属于中医“胎动不安”、“胎漏”、“妊娠腹痛”范畴，主要机理是冲任气血失调，胎元不固。常见分型有肾虚、气虚、血虚、血热、外伤和症瘕伤胎等。建议中西药结合治疗，临床应注意腰腹疼痛的性质、程度，阴道流血的量、色、质等征象，以及出现的兼症、舌脉，进行综合分析，指导治疗，治则以补肾固冲为主，并根据不同情况辅以益气、养血、清热等法，辨证施治。保胎期间对吃什么有特别要求吗？很多患者保胎期间对饮食特别小心，实际上大可不必，注意好以下几点即可：不宜过于进补，不宜喝浓茶及咖啡，禁烟酒，不宜食用糖分较高食物，不宜菜肴过咸，不宜食用罐头腌制食品，不宜辛辣燥热之品，宜少量多餐，均衡饮食，多食蔬菜，适当补充维生素。保胎期间还需要注意些什么？先兆流产期间以卧床休息为主，禁忌性生活；配合医生治疗，避免过于精神紧张、多与家人朋友交流获得精神安慰和支持；防寒保暖，预防感冒，避免劳累，禁用妊娠禁忌药物。作者简介：蒋平，副主任中医师，硕士生导师，安徽省首批名中医经验传承人。中华中医药学会生殖专业委员会委员。曾就职于中国人民解放军第91中心医院泌尿外科。致力于泌尿男科疑难疾病及不孕不育症的研究。擅长男性不育症（胎停育）的中西医结合治疗和辅助生育干预治疗，擅长综合疗法治疗顽固性前列腺炎、针灸中药结合治疗性功能障碍（糖尿病性ED ）、中西药-行为干预-阶梯疗法治疗早泄（遗精）。门诊时间：周一至周六上午，周二、周四下午。门诊地点：安徽省中医院门诊楼生殖医学中心（3楼生殖男科专区）。2020年06月22日1973
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