川崎病

川崎病（KawasakiDisease,KD）已取代风湿热，成为全球儿童后天性心脏病首要病因。在未治疗患儿中，25%会发展出威胁生命的冠状动脉瘤（CAA）。2024年美国心脏协会（AHA）更新指南强调：发病10天内确诊并规范治疗，可将冠脉损伤风险降至5%以下。本文将结合最新临床共识，为家长提供全面防护策略。川崎病是一种急性全身性血管炎综合征，本质是免疫系统异常激活导致的中动脉炎症，尤其易侵袭冠状动脉。其名字来源于日本医生川崎富作，他于1967年首次系统描述此病。流行病学特征年龄特点：80%病例为5岁以下儿童，6-18个月为发病高峰，新生儿罕见但病情更危重610性别差异：男孩发病率略高于女孩（1.5：1），且冠脉并发症风险更高6种族倾向：亚裔儿童风险显著增高，日本发病率（265/10万）是欧美（18-25/10万）的10-30倍13季节特点：冬春季高发，可能与呼吸道病毒感染激增有关101.完全性川崎病（CKD）诊断要点需满足发热≥5天（起病日算第1天），加上以下5项中至少4项：双眼红：双侧球结膜充血（非化脓性，无分泌物）嘴唇红：口唇皲裂/草莓舌/咽部弥漫性充血皮疹：多形性红斑（躯干为主），卡介苗疤痕处红肿具特异性手足肿：急性期掌跖红斑、手足硬性水肿；恢复期（2-3周）特征性指端膜状脱皮淋巴结大：单侧颈部淋巴结肿（直径≥1.5cm）关键更新：日本指南取消“发热5天”强制要求，允许有经验医生在3-4天提前诊断约20%患儿（尤其婴儿）表现不典型，仅发热+1-2项症状，需启动实验室评估流程：炎症指标：CRP≥30mg/L+ESR≥40mm/h辅助指标：满足以下≥3项：贫血（年龄校正后）血小板≥450×10⁹/L（病后第7天升高）白蛋白≤3g/dLALT升高（肝损伤）白细胞≥15×10⁹/L尿液白细胞≥10/HP（无菌脓尿）超声心动图一票诊断：冠脉Z值≥2.5可直接确诊13.新旧鉴别困境传统混淆疾病：猩红热（对抗生素敏感）、麻疹（口腔麻疹斑）、药物过敏（有用药史）新冠时代新挑战：儿童多系统炎症综合征（MIS-C）与KD症状重叠，但特点不同：MIS-C：胃肠症状突出（腹痛/呕吐率80%），心肌功能抑制更重，淋巴细胞减少KD：冠脉病变更常见，唇舌改变更显著颈部淋巴结炎陷阱：约21%患儿以颈部肿块首诊，B超鉴别要点：KD：双侧多发淋巴结肿大（II区为主），无脓液形成细菌性：单侧为主，易化脓，伴腮腺/扁桃体化脓1.急性期核心治疗（黄金窗口：发病10天内）静脉丙种球蛋白（IVIG）：单剂2g/kg，欧美推荐10-12小时输完，心功能不全者延至24小时46阿司匹林：国际争议：高剂量（80-100mg/kg/d）vs中剂量（30-50mg/kg/d）新共识：中高剂量抗炎效果无差异，优先选择中剂量减少肝损风险退热48-72小时后改为抗凝剂量（3-5mg/kg/d）高危患儿强化方案：初始即联用IVIG+第二抗炎剂（以下任选）：糖皮质激素：甲泼尼龙（2mg/kg/d，分2次）适合多数人群英夫利昔单抗（抗TNF-α）：对冠脉瘤高危者更优环孢素（钙调磷酸酶抑制剂）2.耐药病例挽救治疗（IVIG无应答）定义：IVIG结束36小时后仍发热＞38℃或2周内再发热+新症状二线首选：大剂量激素冲击（甲泼尼龙20-30mg/kg/d×3天）生物制剂：英夫利昔单抗：缩短发热时间阿那白滞素（IL-1受体拮抗剂）：难治性病例新选择，尤其伴巨瘤者1.冠脉病变分级管理基于最大Z值分层随访：1级（Z＜2）：6-8周停阿司匹林，1年复查心超3级（Z：2.5-5）：低剂量阿司匹林至瘤体消退，每年心超+3-5年应激试验5级（Z≥10或直径≥8mm）：三联抗栓：阿司匹林+氯吡格雷+抗凝剂（华法林/新型口服抗凝药）每3-6月冠脉CTA监测狭窄限制剧烈运动防血管破裂重要发现：小型动脉瘤（Z＜5）99%在10年内自然消退，几乎无心脏事件风险；巨大瘤（≥8mm）需终身随访12.心肌梗死紧急识别冠脉瘤患儿发病2-3月内为心肌梗死高发期，症状常不典型：婴幼儿：突然哭闹/苍白/多汗/呕吐年长儿：胸痛/肩胛区或腹痛/呼吸困难急救流程：立即嚼服阿司匹林，呼叫120并强调“川崎病冠脉事件”1.就医预警线（出现任一情况立即专科就诊）发热≥3天+任1项主要症状（眼红/皮疹/唇舌改变）发热≥5天+不明原因烦躁/肛周脱皮/BCG疤痕红肿婴儿持续发热+CRP/PLT显著升高2.住院期配合要点记录体温曲线：IVIG后36小时是耐药判断关键窗冠脉超声时机：治疗前、出院前、治疗后1-2周必查疫苗延迟：IVIG后11个月内避免活疫苗（麻疹/水痘等）3.出院后管理用药依从性：阿司匹林勿与布洛芬同服（抗凝作用抵消）华法林需定期监测INR（目标值1.5-2.5）复查时间表：无冠脉损伤：1月、6月、1年心超小动脉瘤：每6月心超至消退巨瘤：每3-6月冠脉CTA+心肌灌注扫描生活干预：避免剧烈碰撞运动（服抗凝药者）均衡饮食（限富含维生素K食物如菠菜，当用华法林时）牙科操作前告知用药史（需调整抗凝方案）终身提示：即使冠脉瘤消退，成年后需主动告知心血管医生川崎病史；孕妇患者需高危产科与心内科共管

作者简介：叶芝旭儿科学博士副主任医师上海儿童医学中心贵州医院儿童感染科负责人硕士研究生导师贵州省高层次创新型人才“千层次”主持国家自然科学基金及多项市厅级课题，获贵州省医学科技奖一等奖1项。“黔医人才”计划优秀学员。主要从事儿童呼吸道感染性疾病的防治研究。曾在上海儿童医学中心进修1年，分别进修呼吸专业、感染专业。擅长儿童呼吸道感染性疾病、各种复杂、疑难感染性疾病、各种病原感染、发热性疾病、反复感染、感染与免疫的诊治、预防接种评估。门诊时间：周一下午（儿童综合内科特需门诊）周三下午、周日下午（儿童感染专科专家门诊）周四下午（儿童综合内科专家门诊）

1.剥脱性角质松解症多见于青少年，好发于手掌、脚掌，尤其是手指指腹。表现为针头大小的白点，逐渐扩大成片状脱屑，不痛不痒，但撕扯后可能露出红嫩皮肤，有轻微疼痛。可能与遗传、多汗、摩擦或季节变化有关，通常2-4周可自愈。护理建议：避免撕皮，减少接触洗涤剂，使用尿素乳膏或护手霜保湿。2.汗疱疹（湿疹）表现为手足侧缘的深在小水疱，伴瘙痒，水疱干涸后脱皮。与过敏、精神压力或多汗有关。治疗建议：轻症可外用糖皮质激素药膏（如糠酸莫米松），避免抓挠。3.手足癣（真菌感染）单侧或双侧出现脱屑、水疱，可能伴瘙痒、红斑，脚趾间浸渍发白更常见。具有传染性，需真菌镜检确诊。治疗建议：外用抗真菌药（如联苯苄唑乳膏），严重时需口服药物。4.接触性皮炎因接触洗涤剂、金属等过敏原引发，表现为红斑、脱屑，伴瘙痒。护理建议：避免接触致敏物，外用激素药膏缓解炎症。5.皮肤干燥或营养缺乏秋冬季节或维生素A/B缺乏时，皮肤保湿能力下降导致脱皮。改善方法：多喝水，补充富含维生素的食物（如胡萝卜、动物肝脏），加强保湿6.川崎病川崎病的手足脱皮起始于指尖。伴有其他的发热皮疹手足肿胀球结膜充血口唇干红皲裂。7.手足口病手足口病的脱皮从手指末端，可伴有皮疹，手足臀分布多见，发病后1个月可有指甲脱甲。8.猩红热猩红热的皮疹全身充血性，手足脱皮从指腹出现，伴有膜状脱皮。

今天看了一个专门从澳大利亚墨尔本赶回来检查的11岁大女孩，在澳大利亚两周前腺样体切除手术后出现发烧，伴有呕吐，两天后服用阿莫希林治疗，仍有发烧，随后全身痒，后颈出现皮疹，逐渐扩散全身，当时有杨梅舌和淋巴结肿大，手臂卡介苗处红肿，发烧7天后热退，第9天开始手指/脚趾膜状脱皮，因为当地圣诞节放假一直没有化验血常规，家长在网上搜索到我电话咨询，考虑不完全川崎病，建议化验血常规，做心脏超声检查冠状动脉，看看是不是需要治疗，因当地预约超声需要很长时间，母女俩当天飞机回北京，刚刚检查了孩子，化验血炎症指标都正常了，超声冠状动脉内径正常，孩子没有进一步输丙球的指征，算是川崎病自愈了！非常幸运，我也很高兴，因为多数碰到的是川崎病自己退热后发生了冠脉瘤造成不良结局找我的。那川崎病能自愈吗？答案是真的，少数川崎病患儿有自愈的可能，但这种利率不是很大。川崎病是一种以全身血管炎为病理改变的急性发热性疾病，临床表现为持续高热，同时伴有皮疹、结膜充血、口腔黏膜充血、手足肿胀等症状。部分患儿可以依靠自身抵抗力使疾病炎症消退，症状逐渐消失，如果孩子没有发生冠状动脉损伤，就算自愈了。但有些孩子虽然症状消失了，但因为血管炎形成了冠状动脉瘤，预后不好，所以症状消退并不意味着疾病真正自愈，因为其潜在的对心血管系统的损害可能依然存在，等待自愈是具有很大风险的，可能会延误最佳治疗时机，导致冠状动脉病变的严重并发症。另外，疫情后这些年川崎病变的越来越不典型，大孩子和一岁以下小宝宝有1/3-1/2的用川崎病传统标准诊断不了，这些孩子更容易被漏诊或者误诊，造成严重冠状动脉损伤，因此，一旦孩子被怀疑患有川崎病的可能，应立即找有经验的儿科医生进行全面评估，必要时尽早开始丙球和阿司匹林等治疗，可缓解症状，降低心血管并发症的发生风险。对于自愈的川崎病患儿，也要按照川崎病的急性期和恢复期治疗方案定期复查，急性期两个月内需要口服小剂量阿司匹林，控制剧烈运动。总之，川崎病有个别孩子自愈，但对于川崎病，应保持高度警惕，积极治疗，而不是等待自愈。

川崎病是儿童时期常见的一种自身免疫性全身血管炎疾病，1967年由Kawasaki首次报道，后以其名命之，属自限性疾病，常发生于5岁以下儿童，其可累及中小血管，特别是冠状动脉，是儿童后天性心脏病发病的主要原因。未经正规治疗的患儿，其冠状动脉病变发生率为25%～30%，而早期大剂量的丙球（IVIG2g/kg）的使用使冠状动脉瘤的发生率降低到5%。典型的川崎病诊断较为容易，但对于不完全型川崎病，往往会被误诊或漏诊，未能得到及时治疗，遗留心脏后遗症或导致死亡。通过对不完全型川崎病的学习，希望能减少对该病的误诊，及早诊断，及时治疗。典型川崎病的诊断典型川崎病诊断并不困难，其诊断标准如下：1.发热≥5d；2.双眼结膜充血，无分泌物；3.口唇潮红、皲裂，杨梅舌；口腔黏膜弥散性充血；4.多形皮疹，无水疱及结痂；5.急性期掌跖发红、指（趾）端硬肿，恢复期指（趾）端膜样脱皮；6.颈部非化脓性淋巴结大，直径>1.5cm。符合上述6项中5项（发热作为必备条件）及以上即可诊断。若少于5项者，而二维超声心动图或冠状动脉造影发现冠状动脉扩张者也可诊断为川崎病。不完全型川崎病（IncompleteKD，IKD）约占20%左右，由于临床表现不典型及无特异性实验室诊断指标，误诊率较高，常常容易误诊为普通感冒、败血症、药物过敏、猩红热、麻疹、腺病毒感染等，尤其易误诊为普通感冒及败血症，而错过了治疗的最佳时期，且相对典型川崎病更容易并发冠状动脉损害，预后更差，因此，早期的诊断和治疗，对降低患儿心脏病的发病率至关重要。发热是IKD最常见的症状，如合并以下情况，IKD可能性大：1.肛周皮肤潮红、脱屑，多于发热3～5天内出现，可作为早期诊断线索；2.卡介苗接种部位红肿，亦为早期诊断线索；3.指端膜状脱屑，但症状出现较晚；4.对于发热>5d，符合2～3项KD诊断标准者，且具备下列3项及以上者即可诊断为IKD：（1）CRP>30mg/L；（2）ESR>40mg/L；（3）清蛋白≤30g/L；（4）贫血；（5）转氨酶升高；（6）发病7天后血小板显著增多>450×109/L；（7）急性期白细胞计数≥15×109/L，以粒细胞为主；（8）尿中白细胞≥10个/HP。其中，CRP、ESR、PLT升高为KD合并冠状动脉病变的高危因素，CRP升高为其独立危险因素。5.发热经抗感染治疗无效且无法用其他疾病解释，超声心动图示血管壁辉度增强、冠状动脉未逐渐变细、左心室收缩功能降低、心包积液者。IKD在婴幼儿冠脉病变出现较早，可于发病3d内出现。6.心肌酶改变，心电图示心律失常、心肌缺血或心肌梗死等表现，但特异性不大。治疗早期丙种球蛋白2g/kg一次性静脉输注，阿司匹林30～50mg/kg·d，分3次口服，热退3天后减量为3～5mg/kg·d，顿服；若无冠脉扩张，服用8周左右；若存在冠脉扩张，持续口服至冠脉恢复正常后方可停药。总结当临床上患儿持续性发热，原因不明，抗菌药物治疗无效，伴有口唇充血皲裂、双眼结膜充血（无分泌物）、皮疹、肛周脱屑、指端膜状脱屑、颈部非化脓性淋巴结大等，但不能满足5项者，需完善血常规、ESR、CRP等检查，高度怀疑不完全型川崎病者建议及早进行心脏超声检查,以协助的诊断，必要时放宽标准，早期治疗，减少冠状动脉损害的发生。

我有两个名字，一个特别有日本风情的叫做“川崎病（Kawasakidisease，KD）”，这个名字大概很多人都听说过了，还有一个名字叫“粘膜皮肤淋巴结综合征(mucocutaneouslymphnodesyndrome，MCLS)”，记住我的这第二个名字，也就大抵对我的表现有一半以上的了解了。但是，有多少人知道，我，川崎病，是可以导致小朋友患上“冠心病”的呢？啥？“川崎病”→儿童“冠心病”？！冠心病不是只有老人家才会得的吗，怎么小娃娃会得呢？没错！我就是有这么个厉害的本事！是不是把各位家长吓得瑟瑟发抖啊？现在就给大家深入地介绍一下“大名鼎鼎”的我吧！我的历史和大致的表现“川崎病”这个名字确实是日本人最先提出来的，说起来，我还要感谢日本的儿科医生川崎富作先生，就是他，在世界上第一次诊断了“川崎病”，让我为世人所知，但反过来，川崎先生也应该感谢我的出现，让他的姓氏和名字能被后人一直记住。那个患者是一个4岁3个月大的男孩，1961年1月5日在日本红十字中央医院儿科被川崎富作医生收治，孩子出现高热、淋巴结肿大、口唇干裂、草莓舌、全身出疹、眼部充血、手足的硬性水肿等症状，各种治疗均无效，但2周后，烧自然退却，疾病自愈。经过数年对我的观察和研究，川崎富作医生在1967年首次报道了我，他给我的最初命名是“伴有指（趾）特异性脱皮的小儿发热皮肤淋巴结综合征”，这么长的一个名字，估计现在已经没有几个人知道我的这个“乳名”了，业内人士更多知道的是后来简化了的我的名字，就是上面提到的“粘膜皮肤淋巴结综合征”，“粘膜”包括了口唇干红皲裂、草莓舌、眼部充血，“皮肤”主要是指全身的皮疹，手压下去这些皮疹是会褪色的，还有，川崎病恢复期常伴有手足肢端的膜状脱皮，最近几年，医学专家们把宝宝出生时接种了卡介苗的部位在本病发病的过程中出现的红肿也算在我的头上，而“淋巴结”则是说，我可以引起颈部淋巴结肿大。我的真面目在随后的案例观察中人们逐渐认识了我的真面目。其实，我还是有“自动自觉”的一面的——川崎病是有可能自愈的，但有时我也会带来最不好的结果——致死！经过解剖确认，大部分死亡病例都有心脏冠状动脉瘤，因血栓栓塞或冠状动脉瘤破裂死亡，这，就是“冠心病”了！我实际上是一种血管炎症，而且，我特别偏爱损害心脏的的冠状动脉。现在，你们明白了为什么我能导致小朋友也得“冠心病”了吧？我可不少见哦这么厉害的我，到底是不是一个罕见病、少见病呢？哼哼，老实告诉你——我的发病率可不低哦！目前，全世界还是日本的发病率最高，0～4岁儿童的发病率从2008年的218.6/10万增加到2018年的359/10万，韩国为（170.9～194.9）/10万，美国为（18.1～21.3）/10万，而对于中国，部分区域报道0～4岁儿童的发病率为（69～110）/10万，而且，这些年有明显的上升趋势！我其实是儿童风湿免疫领域的一个常见病、多发病，也是导致儿童后天性心脏病的第一位病因！我的霸主地位是难以被撼动的！如何早期发现我我虽然厉害，但是，如果发病早期就被发现，还是会使得我对小朋友的影响力大打折扣的，说到这里，我知道很多家长都特别想知道——如何早期发现川崎病啊？看看下面这个图，你就明白了——虽然上面的图看起来很典型，但是，请相信，狡猾的我是不可能让很多家长一眼就识破的，除了“完全性川崎病”，还有“不完全性川崎病”呢！我可以表现为“肺炎、脑膜炎、尿路感染、淋巴结炎、肝功能异常、胰腺炎、腮腺炎、败血症、不明原因发热”等等等等！当然，我最怕的就是儿科、尤其是儿童风湿免疫科的医生的火眼金睛~~与我相关的检查我是一种全身炎症性疾病，所以，儿科医生需要寻找炎症的证据和评估炎症的程度，这些指标有——血常规、C反应蛋白、红细胞沉降率、降钙素原、白介素-6等等；我可以导致上面说到的“肺炎、脑膜炎、尿路感染、淋巴结炎、肝功能异常、胰腺炎、腮腺炎、败血症、不明原因发热”等等，所以，医生可能需要查胸片、脑脊液、尿液、腮腺及淋巴结影像、细菌培养、血液生化等等；最重要的当然是我对心脏的影响，所以，心脏彩超、心脏功能等等也是医生会做的检查。其实，因为我变化多端，“不完全川崎病”有时更是以疑难病例的形式出现在医生们面前，所以，与我相关的检查项目，其实还有很多，主要看我的表现。对付我的武器当然，聪明的人类已经找到了一些对付我的武器。最初的阶段，医生们仅使用阿司匹林对付我，我还能让20~25%的患儿出现冠状动脉瘤！后来，医生们发现了静脉注射丙种球蛋白（以下简称“静丙”）这个方法，让我的威力突然小了很多，有了静丙治疗方案后，我现在只能让3~5%的患儿出现冠脉瘤！而且，厉害的儿童风湿免疫专科医生直接向我宣战——如果孩子不好彩成为那“3~5%”，只要在正规的儿童免疫风湿专科积极配合治疗，绝大大部分冠脉扩张的小朋友还是有希望在病后一年内恢复健康的！儿童风湿免疫专家还不断地发现对付我的利器，比如说，用以第二轮静丙冲击为代表的方案来对付我的一员大将“丙球无反应型川崎病（简单地说，就是第一次静丙治疗效果不好的川崎病）”、静丙联合阿司匹林和糖皮质激素、生物制剂、免疫抑制剂等等的治疗方案，再不行，还联合心脏外科医生一起来对付我，让我节节败退！我的温馨提示老实说，“温馨提示”，这不是我自愿的，只是因为小编是儿童风湿免疫科的医生，她说要借我的口说出她想对家长们说的话——亲爱的家长们，请记住——发热，不一定是“感染”！眼红，不一定是“红眼病”！皮疹，不一定是“过敏”！唇红，不一定是“上火”！别忘了还有我——川崎病！如果小朋友发热伴有上面说到的这些表现，别再猜测、别再犹豫，直接找儿科医生吧！图源：网络