小儿肺炎支原体肺炎

进入10月份以来，多地医院的儿科门诊、急诊量持续攀升，多家医院儿科门诊显示来就诊的患儿中，支原体肺炎感染明显增多。而且，不少家长发现，孩子吃了阿奇霉素，病情也无好转，除外合并其他病原感染外，很可能是小儿对阿奇霉素耐药，那出现阿奇霉素耐药怎么办？尤其是小于8岁的小儿。今天就分享3例支原体肺炎病例，大多是阿奇霉素耐药，治疗无效，换用新型大环内酯类药物治疗。病例1.小丽，女，5岁3个月，发热、咳嗽一周余，一周前发热，体温在38~39℃，伴干咳，在家给予阿奇霉素口服3天无效，仍低热、咳嗽增多，来医院就诊，做血常规基本正常，肺炎支原体IgM阳性，胸片肺部斑片状阴性，考虑支原体肺炎，换用米诺环素治疗5天，孩子体温降至正常，咳嗽明显减轻，继续雾化治疗一周左右。病例2.小龙，男，7岁，因为发热、咳嗽5天，门诊给予阿奇霉素治疗5天，孩子仍高热伴剧烈咳嗽，拍胸片示左下肺炎，呼吸道靶向测序示支原体感染，建议住院治疗，住院后给予多西环素、甲强龙治疗5天，孩子体温正常，咳嗽明显减轻，出院后继续口服多西环素及雾化治疗。病例3明明，男，6岁，咳嗽一周，无发热，门诊给予阿奇霉素治疗3天，咳嗽加重，夜间咳嗽较多，血常规基本正常，支原体抗体阳性，胸片两肺纹理粗，换用克拉霉素4天，咳嗽明显减轻。今天给大家分享3例支原体感染耐药病例，旨在提醒家长，面对来势汹汹的支原体肺炎，如果使用阿奇霉素治疗3天，咳嗽无减轻、体温无下降，大概率考虑耐药，建议尽早换用新型大环内酯类药物。但在治疗过程中，要注意：1.药物的副作用，比如多西环素对牙齿的影响，针对光敏皮炎，要注意防晒避光等，还要注意胃肠道不适等等。2.对于8岁以下小儿，使用多西环素、米诺环素属于超说明用药，要家长签字同意，告知可能出现的副作用。3.疗程要用够，比如多西环素疗程7~10天，不能体温一降，担心副作用就停药。4.针对支原体暴发，建议家长做好预防工作，尽量少去人多密集场所，注意咳嗽礼仪和手卫生。好了，今天就说到这里

答：近年来，国内流行的肺炎支原体多为耐大环内酯类抗生素支原体，阿奇霉素/红霉素/克拉霉素对该支原体的杀灭效果差。答：阿奇霉素/红霉素/克拉霉素治疗肺炎支原体无效的原因，主要是因为感染的肺炎支原体产生了不能被耐大环内酯类抗生素杀灭的遗传突变，即便换用进口原研阿奇霉素或静脉给药，也无法有效消灭耐药支原体。答：由于目前的阿奇霉素/红霉素已无法杀灭耐药支原体，因此即便以往从未应用过阿奇霉素/红霉素，同样无法有效治疗耐药支原体感染。答：根据目前流行病学特点，国内流行的肺炎支原体多已发生耐药突变。医院可进行肺炎支原体核酸测试及肺炎支原体耐药基因检测。肺炎支原体感染患儿常规应用大环内酯类药物3日仍无法有效控制感染症状时，可判断感染了耐药肺炎支原体。答：多西环素/米诺环素对耐大环内酯类抗生素支原体敏感有效，可快速控制肺炎支原体感染。口服和静脉给药多西环素/米诺环素治疗肺炎支原体感染的效力一致。门诊治疗的支原体肺炎患儿可遵照医生建议，选择口服米诺环素/多西环素。可以降低不必要的静脉用药，减少家属和孩子的就医压力。答：我国儿童支原体肺炎诊治指南推荐多西环素/米诺环素的用药疗程为10天，以保证肺炎治愈率和降低耐药发生率。建议多西环素间隔12小时一次给药，每次给药2.2mg/kg，体重大于45Kg患儿，口服0.1g/kg.次，每12小时1次；服用四环素类药物患儿存在发生光照皮炎的可能，建议用药期间避免直接暴露于阳光或紫外线下，一旦皮肤出现红斑应停药并就诊；答：多西环素/四环素可沉积在牙齿和骨骼中，长期用药可致牙齿产生不同程度的变色黄染、牙釉质发育不良及龋齿，致骨发育不良。目前无大样本应用多西环素等药物治疗支原体感染患儿的长期随访数据，没有多西环素发生不良反应的剂量阈值。在患儿尤其是幼儿用药前，应尽可能通过“肺炎支原体核酸及耐药基因测定/抗原”的检测确认肺炎支原体感染/耐药支原体感染，避免不必要的用药。鉴于目前绝大多数支原体肺炎患儿均为“耐大环内酯类药物支原体”感染。因此，即便无条件测定肺炎支原体耐药基因，对于8岁以上肺炎支原体感染患儿、尝试大环内酯类药物效果不佳的支原体肺炎患儿，也可以考虑应用多西环素/米诺环素治疗。答：我国儿童支原体肺炎诊治指南也推荐喹诺酮类抗生素（如氧氟沙星、莫西沙星）用于耐药肺炎支原体感染的治疗，其疗效确切但由于存在幼年动物软骨损伤和人类肌腱断裂的风险，18岁以下儿童使用仍应监护人知情同意并由医生充分评估治疗的风险与效益。答：重症支原体肺炎可以选择糖皮质激素控制肺部及全身炎症反应，增加抗感染治疗效力，并且有效控制体温和患儿状态。初治患儿推荐静脉给药，患儿炎症反应控制病情稳定后医生会逐渐减量激素用药至减停。短期糖皮质激素的应用对于重症支原体肺炎的患儿非常重要，不良反应较少，监护人不应过度担心潜在激素不良反应而延误诊治时机。

摘要新生儿肺炎支原体肺炎起病不典型、病情进展快，容易漏诊或误诊，需要新生儿专家依据最新的科学研究成果和临床实践经验形成共识，以指导实际诊疗工作，降低疾病危害，改善患儿预后。本文针对新生儿肺炎支原体感染的重点关注人群、临床诊断评估、病原学检测方法、治疗方案等进行综合分析，提出共识方案，以期规范新生儿肺炎支原体肺炎的临床诊治。肺炎支原体（mycoplasmapneumoniae，MP）是一种介于细菌和病毒之间能独立存活的最小原核微生物。与典型细菌不同，MP没有细胞壁，对某些针对细菌细胞壁的抗菌药物（如β-内酰胺类）不敏感。MP也不像大多数病毒那样必须寄生于宿主细胞才能复制，患儿感染后的临床表现具有一定的复杂性和不确定性，特别是免疫系统尚未完全发育成熟的新生儿。肺炎支原体肺炎（mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP）是我国5岁以上儿童最主要的社区获得性肺炎［1］，MP作为一种重要的非典型呼吸道病原体，近年来在全球范围内引起了儿科医学界的广泛关注。MP感染具有周期性的流行特点，每隔3~7年会发生一次大规模流行［2］，每次流行持续1~2年。新生儿MPP占新生儿下呼吸道感染的6.7%~10%［3,4］，尽管新生儿MPP发生率相对较低，但其临床症状往往不典型且进展较快，易被误诊或漏诊，尤其对于早产儿和存在免疫功能缺陷的新生儿，其病情可能更为严重，并伴有较高的并发症发生率及死亡风险，及时选择合适的抗菌药物进行针对性治疗尤为重要。因此，需要新生儿专家依据最新的科学研究成果和临床实践经验形成共识，以指导实际诊疗工作，降低疾病危害，改善患儿预后。鉴于以上背景，本专家共识旨在结合国内外最新研究进展，就新生儿MPP的早期识别、实验室检测方法的选择与应用、新生儿MPP的治疗、重症病例的处理原则等多个关键议题展开深入讨论，并提出实用且权威的建议，为临床实践提供科学有效的指导方案。本共识起草过程中参考了“研究对象、干预措施、对照、结局（participant、intervention、comparisonandoutcome，PICO）”原则，以及国内共识制订经验、国际通用的共识制订流程与等级标准。检索数据库包括PubMed、TheCochraneLibrary、Embase、中国生物医学文献数据库、中华医学期刊全文数据库、中国知网、万方数据库。指南相关资源包括中华医学知识库、加拿大医学临床实践指南信息库等。文献检索截止时间为2024年1月1日，最终入选文献38篇，包括指南3篇，专家共识4篇，综述6篇，随机对照试验3篇，队列研究5篇，病例对照研究3篇，病例报告9篇，其他文献5篇。本共识已在国际实践指南注册与透明化平台（http：//guidelinesregistry.cn/）注册（注册号：PREPARE-2024CN210）。一、新生儿MPP的特点新生儿作为一个特殊群体，可由孕产妇感染支原体后经宫内、产道和哺乳期密切接触而发病。新生儿MPP通过垂直传播并不多见，妊娠期间若母亲有MP感染，病原体可能通过胎盘屏障侵犯胎儿，从而诱发一系列潜在的不良后果，如胎儿发育异常、早产、低出生体重、先天性肺炎以及其他相关并发症。分娩过程中，新生儿在通过产道时也可能通过接触母体生殖道内携带的MP导致感染［5］。新生儿MPP多见于生后2周以上的晚期新生儿，主要通过水平传播，即新生儿与感染者直接接触感染，尤其在MP流行季节，多孩家庭的居住环境往往是重要的传播场所，被污染的床单、衣物或其他物体表面若未充分清洁消毒处理，可能成为潜在的感染源，当新生儿直接或间接接触这些被污染的物品时，有发生感染的风险，尤其是在卫生条件欠佳或防护措施不足的情况下。新生儿MPP的临床表现较为隐匿且多样化，应特别注意以下情况：（1）发热不规则或持续时间较长，常规抗菌药物治疗后发热无明显好转或反复；（2）呼吸系统症状复杂多样，包括间歇性咳嗽（尤其为阵发性、痉挛性咳嗽或无痰干咳），呼吸频率增快，喘息，甚至出现呼吸困难、鼻翼扇动、吸气性三凹征等，查体可闻及肺部啰音或胸部X线片异常，如单侧或双侧斑片状阴影、间质性改变或肺实变。此外还需警惕肺外表现：（1）消化系统症状，如奶量减少、喂养困难、呕吐和腹泻等，在MPP肺外表现中最为多见［6］；（2）神经系统症状，如嗜睡、烦躁不安、惊厥；（3）心血管系统受累表现，如心律失常、心肌损害、心包炎等；（4）血液系统受累表现，如溶血、血栓、弥散性血管内凝血等；（5）皮肤黏膜损害及其他表现。MPP肺外表现可能与毒素作用及免疫损伤有关，MP胞质内有多种免疫物质，与人体心、肺、肝、脑等脏器存在部分共同抗原，感染后可诱导自身抗体产生，形成多种免疫复合物，造成多脏器损伤［7］。推荐意见一：重视新生儿MPP的早期识别和评估，有下列指征者建议进行MP检测。1.母亲孕期有呼吸道感染病史，胎盘病理学检查提示绒毛膜羊膜炎或血管炎，新生儿生后2周内出现多灶性肺部浸润和实变的影像学表现。2.新生儿生后接触呼吸道感染患者后出现呼吸道症状，如咳嗽（尤其为阵发性、痉挛性咳嗽或无痰干咳）、呼吸频率增快、喘息，甚至出现呼吸困难、鼻翼扇动、吸气性三凹征，胸部影像学证实肺炎，伴不规则发热或发热持续时间较长，常规抗菌药物治疗后临床症状及影像学无改善。推荐意见二：新生儿MPP临床表现多样，肺外伴随症状较多，应及时识别并判断是否进行MP相关检测。二、新生儿MPP的实验室检测新生儿MPP临床症状不典型，实验室检测对于新生儿MPP的诊治具有十分重要的意义。MP病原体培养仍是诊断新生儿MP感染的“金标准”［8］，检测标本包括咽拭子、痰液、支气管肺泡灌洗液等，但由于MP培养需要特殊条件且培养时间长、结果滞后，不作为新生儿MP感染的首选检测方法。传统方法还包括血清抗体检测，如MP-IgM、IgG、IgA抗体。IgM抗体一般在感染后4~5d出现，3~4周后达到高峰，结果阳性提示近期感染。MP-IgM抗体检测所需血量少、可快速出具结果，但检测结果阴性不能除外MP感染。此外，MP抗原直接检测也是一种检测MP感染的重要手段，其特异度高，但敏感度较低，易出现假阴性。对于病程小于7d且有MP感染者接触史的门诊患儿，推荐末梢血MP-IgM检测或咽拭子MP抗原检测作为首选［9］。此外，现代分子生物学技术的应用极大地改善了诊断效率：（1）MP核酸检测：包括DNA或者RNA，具有高敏感度和高特异度的特点，住院患儿怀疑MPP时，推荐咽拭子或痰液MP核酸检测作为首选［9,10］。（2）宏基因组二代测序技术（metagenomicsnext-generationsequencing，mNGS）：通过微生物宏基因组学分析，可以从混合病原体样本中鉴定出MP的存在，适用于常规微生物检查（培养或核酸检测）阴性且经验性治疗3d无效的患儿，样本类型优先选择支气管肺泡灌洗液，其次考虑气管插管下获得痰液或鼻咽拭子样本［11］。推荐意见三：应正确选择针对新生儿MPP的实验室病原检测方法。1.对于住院患儿，临床怀疑MP感染时，推荐咽拭子或痰液MP-DNA检测或MP培养用于新生儿MPP的诊断。2.对于有MP感染者接触史的门诊患儿，推荐末梢血MP-IgM抗体或咽拭子MP抗原作为首选检测手段，结果阳性可提示MP近期感染，结果阴性不能完全排除MP感染，判定检测结果需结合临床和影像学特征进行综合分析，必要时可进一步完善咽拭子MP-DNA检测。三、新生儿MPP的诊断符合新生儿肺炎临床表现和影像学表现，结合以下任何一项即可诊断新生儿MPP：（1）末梢血MP-IgM抗体阳性；（2）咽拭子或痰液MP-DNA或RNA阳性；（3）咽拭子或痰液MP抗原阳性；（4）MP培养阳性。符合MPP诊断标准，出现以下情况之一考虑为新生儿重症MPP：（1）呼吸频率≥70次/min或出现呼吸暂停；（2）肺部闻及湿啰音和（或）有实变体征；（3）肺部影像学显示肺部受累≥50%，或伴胸腔积液；（4）血气分析提示呼吸衰竭；（5）出现危及生命的严重肺外并发症。根据2023年儿童MPP诊疗指南［1］，大环内酯类药物无反应性MPP指MPP患儿经过大环内酯类药物正规治疗72h仍持续发热，临床征象及肺部影像学无改善或进一步加重。难治性MPP指MPP患儿使用大环内酯类药物正规治疗7d以上仍持续发热，临床征象及肺部影像学加重、出现肺外并发症。推荐意见四：在MP流行期间需高度重视新生儿MPP，密切关注符合MPP诊断标准新生儿的病情变化，及时识别重症MPP。当新生儿确诊MPP且经过大环内酯类药物正规治疗72h仍持续发热，临床征象及肺部影像学无改善或进一步加重时，除需警惕大环内酯类药物无反应性MPP和难治性MPP外，还需考虑合并其他细菌、病毒及真菌感染，建议及时完善相关检测，给予相应治疗。四、新生儿MPP的治疗虽然新生儿MPP发生率相对较低，但仍可能发生持续发热和临床症状恶化，出现呼吸衰竭或危及生命的肺外并发症［12,13,14］，早期治疗能够降低MP感染出现后遗症的概率及严重程度［15,16］。MP由于缺乏细胞壁，几乎对所有β-内酰胺类、磺胺类、甲氧苄氨嘧啶、利福平和其他作用于细菌细胞壁的药物具有耐药性，目前关于新生儿MPP抗菌药物种类的选择、剂量和疗程，国内外还没有达成共识，大环内酯类药物可能是目前公认的首选治疗药物。阿奇霉素应用方法：新生儿首选口服，病情严重或胃肠吸收障碍时可谨慎采用静脉滴注，剂量10mg/（kg·d），每天一次，连用3~4d，重症可连用5~7d，间隔3~4d后开始第2个疗程，总疗程2~4周不等［6，17,18］。输注浓度不超过1~2mg/ml，滴注时间不少于1h。部分患儿使用大环内酯类药物会出现呕吐、腹痛等胃肠道反应，可在患儿病情减轻、临床症状改善、体温正常时由静脉滴注改为口服。注射用阿奇霉素在说明书中尚未被批准用于新生儿，但有多项研究推荐［19,20,21］。克拉霉素应用方法：10~15mg/（kg·d），分2次口服，疗程一般10d左右。红霉素应用方法：20~40mg/（kg·d），分2~3次静脉滴注或口服，疗程10~14d。但近年来儿童大环内酯类药物耐药率逐年上升［22］，国外报道小于2岁儿童发生难治性MPP的概率为2%［23］，当出现难治性MPP、大环内酯类药物无反应性MPP以及重症MPP时，需做出相应抗菌药物的调整，并根据情况使用全身性糖皮质激素及丙种球蛋白治疗。新四环素类药物可能导致牙齿发黄和牙釉质发育不良，仅适用于8岁以上儿童，8岁以下儿童使用属于超说明书用药。由于存在幼年动物软骨损伤和人类肌腱断裂的风险，18岁以下儿童使用氟喹诺酮类药物也属于超说明书用药［24］。这两类药物在新生儿中的使用均受到限制。既往有多西环素、莫西沙星等治疗新生儿人型支原体及解脲支原体的报道，认为该类药物对新生儿影响较小［25,26,27］，在推荐剂量和疗程内，尚无持久牙齿黄染的报道。目前有研究报道氟喹诺酮类药物并未增加儿童软骨损伤［28］，与血脑屏障穿透性较差的红霉素相比，在治疗新生儿人型支原体及解脲支原体引起的中枢神经系统感染方面有更大的优势，但在新生儿人群中尚缺乏可参考的药代动力学数据，需要监测药物浓度，根据药敏试验结果指导抗生素的选择［29］。当出现大环内酯类药物无反应性MPP时，充分评估利弊并取得监护人知情同意后可考虑使用二线药物，包括新四环素类（多西环素、米诺环素）和氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星等）药物［30］。多西环素推荐剂量为每次2mg/kg，12h一次，口服或者静脉滴注。米诺环素首剂4mg/kg，间隔12h后应用维持量，每次2mg/kg，12h一次，口服，一般疗程10d。左氧氟沙星每次8~10mg/kg，12h一次，口服或静脉滴注，疗程7~14d。莫西沙星每次10mg/kg，每天一次，静脉滴注，疗程7~14d。糖皮质激素可减轻炎症反应，已被证实可用于重症和难治性MPP，一般应用甲泼尼龙1~2mg/（kg·d），必要时可增加至4~6mg/（kg·d），疗程3~7d。有研究表明，使用≥2mg/（kg·d）甲泼尼龙治疗的难治性MPP患儿可以更早地退热、缩短住院时间、降低住院费用［31,32］。丙种球蛋白1g/（kg·d）连续应用1~2d也是有益的，特别是考虑到皮质类固醇的安全性时［33］。目前支气管镜已被推荐使用于怀疑有黏液栓堵塞和塑形支气管炎者，但新生儿暂无相关报道。推荐意见五：对于诊断明确的MPP新生儿应尽早接受大环内酯类药物治疗，首选红霉素20~40mg/（kg·d），分2~3次，疗程10~14d，或阿奇霉素10mg/（kg·d），每天一次，疗程3~4d，必要时可延长至5~7d，间隔3~4d后开始第2个疗程，总疗程2~4周，病情严重者的初始治疗或不能经口喂养或胃肠吸收障碍的患儿选择静脉制剂，病情稳定后改为口服药物序贯治疗。推荐意见六：当出现大环内酯类药物无反应性MPP或难治性MPP时需根据病情调整治疗方案，在取得监护人知情同意的情况下，必要时可选用新四环素类药物或氟喹诺酮类药物，同时积极完善药敏试验，完善心电图、肝肾功能和免疫功能检测；出现难治性MPP及重症MPP时可酌情使用糖皮质激素（甲泼尼龙）或丙种球蛋白。需根据患儿临床严重程度采取不同的诊治流程，见图1。五、新生儿先天性MPP的预防孕妇感染MP可表现为上呼吸道感染或无症状感染，有基础疾病者更易患肺炎。一项回顾性研究表明，若孕妇在妊娠期患有肺炎，出现子痫及先兆子痫、剖宫产、早产、新生儿低出生体重、低Apgar评分的风险更高［34］。MP可以通过母婴传播，目前报道的5例先天性MPP患儿的母亲孕期（其中1例孕早期，2例孕中期，2例孕晚期）均确诊MP感染（4例上呼吸道感染，1例生殖道感染），新生儿均出现呼吸衰竭或呼吸窘迫，其中仅1例为足月儿，转归正常，4例早产儿中3例为极早产儿，1例最终死亡，其余转归为支气管肺发育不良［5，12，17，35,36］。近年MP母婴传播的报道提示，若母亲孕期出现呼吸道MP感染相关症状，可考虑行MP检测，确诊MP感染后，因为大环内酯类药物难以通过胎盘屏障，不易对胎儿产生致畸作用，首选大环内酯类药物治疗；不推荐在妊娠期使用四环素类药物，以免孕妇有肝毒性风险［37］，且对胎儿有不良影响［38］；避免在妊娠期使用氟喹诺酮类药物。新生儿先天性MPP报道极少，目前尚无研究支持MP感染母亲的新生儿需常规进行MP检测及接受预防性治疗。推荐意见七：鉴于MP感染后的不良母婴结局，应加强对MP感染母亲所生新生儿的重视，及时识别并判断是否进行MP相关检测，依据检测结果和临床判断，及时启动针对性的干预措施。六、结语新生儿MPP临床表现多样，易被漏诊、误诊，轻症MPP大多预后良好，若发展为重症则有较高的并发症发生率及死亡风险，对于疑似MPP的新生儿应尽早给予合理的检查手段，而对于确诊MPP的患儿，需根据病情严重程度选择合适的治疗方案，做到早识别、早诊断、早治疗。来源：中华新生儿科杂志2024,39(7):385-390.

当支原体肺炎患儿准备服用多西环素/米诺环素前，我们会和家长交代一些服药注意事项，主要包括两个方面：1、避免食道损伤：不要躺着服药；服药后适当饮水，服药后不要急着躺下（比如坐立或站立15-30分钟左右），避免药物成分长时间附着在食道表面导致食道粘膜损伤。2、避免光毒性反应：服药期间（包括停药后24小时左右）要避免阳光暴露。出门前采取严格防晒措施：身体暴露部位尽量衣物遮蔽、戴宽沿帽子，皮肤暴露部位涂抹高防晒指数的防晒霜。  光毒性反应患者使用部分药物，如四环素类（如多西环素/米诺环素）、喹诺酮类、非甾体类抗炎药（NSAIDs，以萘普生最常见）、胺碘酮和吩噻嗪类，如果再接受一定量的阳光照射，可出现晒伤样皮损，常伴烧灼感、疼痛或瘙痒，称之药物诱发的光毒性反应。我们把上述药物称为光毒性药。服用这类药物期间要注意避光，否则可能可出现：1、皮损  光毒性反应常在日光暴露后数小时内出现并进展。典型表现为：阳光暴露区域（如眼睑、鼻、上脸颊、嘴唇和颈背部、前臂、手）出现红斑，小丘疹，严重者可出现水疱或大疱。伴随局部烧灼感和疼痛。2、疼痛和瘙痒光毒性皮损伴随的疼痛程度往往偏高，呈现中至重度疼痛。部分儿童也会感到刺痒。有时皮肤疼痛和刺痒难以分辨，总之十分不适。 预防方法尽管我们平时也应注意防晒，但使用光毒性药物时，更要强调防晒，否则不但容易发生晒伤，而且程度往往更重。防晒方法包括：1、阳光强烈时避免户外活动。如果不得不户外活动，需要采取以下避光措施。2、遮蔽防晒：戴宽沿帽子，穿具有防晒功能的衣服。3、涂抹防晒霜：选择覆盖整个UVA光谱（340-400nm）的广谱防晒霜，防晒指数50+。需要提醒的是，穿过玻璃、进入室内的阳光仍需避免（因为玻璃不能有效阻隔UVA）。而室内灯光无需担心，因为不会产生足以损伤皮肤的UVA。使用光毒性药物后，严格防晒要持续多久？这需要根据药物的半衰期来判断，如：多西环素的半衰期：12-22小时；米诺环素的半衰期：11.1~22.1小时。两种药物半衰期接近。谨慎的话，距离最后一次服药24小时后，可以放宽防晒标准；36-48小时后，药物基本代谢，不再诱导光毒性反应。 需要强调的是：防晒是日常皮肤管理的一个部分，即使不使用光毒性药物，也要注意防晒，尤其是阳光强烈时。否则同样可以出现晒伤。 治疗方法药物引起的光毒性反应常按日晒伤管理。1、冷敷/湿敷早期出现红斑时，可采取冷敷/湿敷来缓解烧灼感。2、缓解疼痛/炎症反应儿童首选口服布洛芬。不但可以缓解疼痛，而且可以减轻局部炎症损伤。3、缓解瘙痒如果皮损处瘙痒不适，可尝试口服抗组胺药，如西替利嗪或氯雷他定。4、是否停用光毒性药物？虽然停止服用光毒性药物后再接触阳光，可以减少皮肤吸收紫外线，从而减少紫外线损伤。但考虑到这类药物具有不可替代性，所以通常无需停药，采取上述冷敷、药物治疗以及继续严格避光措施就行。另外，目前缺乏足够证据显示外涂/口服激素可有效减轻晒伤的症状和缩短皮损的愈合时间，所以皮损部位是否外涂激素？症状严重者是否口服激素？尚有争议，可请皮肤专科医生评估。 （本文节选自儿科严虎医生的公众号“儿科严医生”——支原体肺炎患儿使用多西环素/米诺环素期间不避光，会怎样？）

得支原体肺炎的儿童有如下特点:1.虽然各个年龄段的儿童，都可能会被支原体感染，但支原体肺炎更多见于5岁以上的儿童。2.症状早期通常会出现轻度发热（低热）、头痛、感觉身体不舒服，随后发生咽痛和咳嗽，后面多数会出现反复的发热，甚至可能会出现39度以上的高热，反复发热通常会持续4-5天、甚至1周以上。得支原体肺炎的儿童，还会出现咳嗽，病程早期咳嗽多是没有痰的干咳，后面可能会出现有痰的咳嗽，咳嗽随着时间会逐渐变的频繁，到了高峰期，甚至几秒钟就会咳嗽一次，并且咳嗽持续时间会比较长，持续数周或数月，久咳。3.病程中如果出现一过性的耳痛、喘息(听诊肺部有哮鸣音)更加提示支原体感染的可能性。此外，支原体感染的孩子，还可能会出现结膜炎、声音嘶哑、肌痛、膝关节、髋关节或其他关节疼痛、唇部或口内出现皮疹或水疱、荨麻疹、胃部不适、呕吐或腹泻等症状。4.症状早期肺部听诊，往往听不到啰音，也就是通过听诊器不太容易发现肺部异常，很多都是发热持续了4-5天以上拍了胸片或胸部CT才知道得了肺炎。（如果听到一侧呼吸音减弱要注意肺炎）5.除了反复发热4-5天以上不退烧要警惕肺炎外，出现肺炎后比较特异性的表现是呼吸次数增快，如：5岁以上的儿童，如果安静退烧状态下一分钟呼吸次数超过30次以上，提示有出现肺炎的可能。6.支原体肺炎可能会出现鼻部症状，如：流鼻涕，但如果鼻塞、流鼻涕症状严重，或出现打喷嚏的表现，更常见于病毒感染。上图为未经治疗的支原体肺炎主要症状的持续时间图表.可以看到，发热（fever）基本上不会超过2周。咳嗽（cough）在1-2周时为高峰期，即便没有用药治疗，2周后随着时间逐渐减轻。肺炎的影像表现在第3周后会逐渐恢复.两项研究显示，在有核酸证据和经胸片确诊的肺炎支原体肺炎患儿中，常报道的症状与体征包括：•发热(86%-96%)•咳嗽（85%-96%）•乏力(78%)•呼吸困难(67%)•头痛(11%-48%)•咽痛(12%-47%)•听诊异常(75%)•肺外表现(26%)从上面研究可以看到，得支原体肺炎的孩子通常会有发热，如果生病期间自始至终没有出现发热，如果年龄也小于5岁，是支原体感染的可能性不大。参考资料：UTD.尼尔森儿科学.

多西环素对儿童支原体肺炎有确切疗效，目前临床上还未报道过支原体对多西环素耐药的病例。那么，使用多西环素要注意哪些问题呢？什么情况下需要使用多西环素？答：对确诊或疑似支原体肺炎的患儿，若口服阿奇霉素2-3天仍有发热，可更换多西环素治疗。此外，对于免疫功能正常的患儿(尤其是8岁以上儿童)，初始治疗可选择口服阿奇霉素或多西环素。2.多西环素的剂量和疗程是怎样的？答：若多西环素作为初始治疗药物，每天2-4mg/kg,单次或分2次口服，每天最大剂量不超过200mg,疗程是7天.若初始治疗口服阿奇霉素3天仍有发热，考虑支原体对阿奇霉素耐药，更换多西环素，剂量是每天2-4mg/kg，单次或分2次口服，每天最大剂量不超过200mg,疗程为10天.3.多西环素会导致孩子牙齿变黄吗？答：短疗程使用，不太可能引起牙齿变色。8岁以下儿童重复使用或使用较长疗程的四环素类药物，可引起永久性牙变色。但与其他四环素类相比，多西环素不太容易与钙结合，如果短疗程使用，多西环素引起牙齿染色的风险很低。美国儿科学会允许对所有年龄儿童使用疗程≤21日的多西环素。一项观察性研究纳入53例儿童，均在8岁前接受过约2个疗程多西环素以治疗洛基山斑疹热，发现其恒牙均未出现牙齿染色。4.多西环素还可能会引起哪些副作用？答：消化道反应：最常见的恶心、呕吐、腹痛、腹泻，偶有食管炎和食管溃疡报道，多发生在服药后立即卧床的患者。为了减少这种刺激，多西环素可以与食物或牛奶同服，食物不影响多西环素的疗效，口服药物时可以多喝些水，并且避免卧床口服药物。光敏反应：日光暴露部位轻则出现红疹，重则出现水疱，应避免直接日光暴露或穿防护衣物并使用防晒霜，可减少光敏反应，不过也不用担心，光敏反应最常见于使用地美环素，口服多西环素的儿童不太可能引起光敏反应，不过对于阳光充足时，外出还是建议做好皮肤的防护。对肝肾的影响：使用四环素类药物的患者中，肝毒性罕见、但可致命。这种不良反应更常见于使用四环素或米诺环素，较少见于使用多西环素，所以说多西环素的安全性更高。对血液系统的影响：除了替加环素外，其他四环素类药物血液系统副作用不太常见，但可能包括溶血性贫血、血小板减少、中性粒细胞减少和嗜酸性粒细胞增多。5.多西环素和米诺环素相比，首选哪个？答：首选多西环素，多西环素比米诺环素引起的不良反应更少。多西环素是活性最强的四环素类之一，因其与传统四环素类和米诺环素相比具有许多优势，所以临床最常使用。多西环素也是唯一能用于8岁以下儿童的四环素类药物，因为该药与钙的结合程度低于四环素，而这种结合可导致牙齿变色和骨生长发育迟缓。米诺环素可引起眩晕，并且似乎呈剂量相关性。眩晕在女性中比在男性中更常见，其可能出现在治疗的第2日或第3日，通常在停药后1-2日缓解。主诉包括头晕、共济失调、恶心、呕吐和耳鸣。其他不太常见的反应包括：米诺环素诱发的狼疮，以及心包积液。6.口服多西环素，再三叮嘱下面注意事项答：在卧姿或饮水不充分的情况下，吞服多西环素药片或胶囊容易形成食管溃疡，因此口服多西环素时，应至少口服半杯水并且采取站立姿势。7.多西环素有推荐的厂家或商品名吗？答：没有，不像阿奇霉素更好的选择是希舒美，多西环素比较便宜，几块钱一盒，厂家、商品名随意。参考资料：1.UTD2.马丁代尔药物大典3.用药助手APP.

前几个月住院的肺炎清一色的都是支原体肺炎，反复高热、频繁剧烈的咳嗽、肺实变、大叶性肺炎、胸腔积液，真是太多了。很多患儿也都是给了阿奇霉素治疗，但事与愿违，用了几天阿奇霉素还是烧，最后加激素退烧，特别严重的还用了人免疫球蛋白、甚至支气管镜治疗（家长口中的“洗肺”）之前阅读文献就知道亚洲支原体对阿奇霉素的高耐药率，今年真是领教了，少部分患儿用了阿奇霉素效果还是可以的，但大多数支原体肺炎的患儿用了阿奇霉素3天还是烧、症状没有改善，最后也都无奈的加了激素。有了之前阿奇霉素治疗效果差的经验后，后面住院的支原体肺炎患儿，尤其是8岁以上的儿童，很多我都是直接给了口服多西环素的治疗方案，效果还是不错的，口服的3天之内都退烧了，而且后面也没有加激素，顺利出院。多西环素并不是什么新药，它属于四环素类药物，但因为对“四环素牙”的担心，导致很多临床医生不敢用，8岁以下不敢用，甚至8岁以上也不敢用。最新的国内儿童肺炎支原体诊疗指南（2023）对于多西环素是这样说的，由于可能导致牙齿发黄和牙釉质发育不良，仅适用于8岁以上儿童，8岁以下儿童属于超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。很遗憾，绝大多数的临床医生为了安全起见，基本上会规避风险，还是都在用阿奇霉素，即便耐药，也还是继续使用，甚至使用第二轮、第三轮，因为国内指南说了，属于超说明书用药，而且可能有副作用，临床医生不愿意冒险给患者使用，所以最后很多患者还是接受了几轮的阿奇霉素和激素治疗。多西环素，和其他四环素类药物不同，是唯一能用于8岁以下儿童的四环素类药物，虽然8岁以下儿童重复使用或长疗程使用四环素类药物，可引起永久性牙齿变色，但多西环素不太容易与钙结合（这种结合方式可导致牙齿变色和骨生长发育迟缓），短疗程使用，多西环素引起牙齿染色的风险很低，所以，美国儿科学会允许所有年龄儿童使用多西环素，疗程≤21天。由于支原体肺炎阿奇霉素的高耐药率，相信多西环素取代阿奇霉素指日可待。参考资料：UTD儿童肺炎支原体肺炎的合理分步方法-科学指引(sciencedirect.com)多西环素治疗儿童大环内酯耐药肺炎支原体肺炎的临床疗效-PMC(nih.gov)

1.肺炎支原体抗体IgM阳性，不代表本次症状就一定是支原体引起的。2.肺炎支原体抗体IgM阴性，不能排除本次症状和肺炎支原体无关。3.如果症状早期（1周内）化验肺炎支原体抗体IgM阴性，症状出现1周后复查肺炎支原体抗体IgM阳性，到需要考虑支原体感染的可能性。4.对于不需要住院治疗的肺炎儿童，通常没有必要抽血去检测肺炎支原体抗体IgM，因为无论阳性还是阴性，都不能确诊或排除支原体感染。5.诊断支原体肺炎，需要结合年龄、症状特点、影像特点(有时候不需要拍片)、肺炎支原体核酸结果综合评估，对于症状疑似支原体感染的儿童，有条件的医院可以做肺炎支原体核酸检测。6.对于没有肺炎的儿童，只是上呼吸道感染、支气管炎，都不需要用药去治疗肺炎支原体。7.阿奇霉素通常作为儿童支原体肺炎的首选药物，如果治疗有效的话，口服3天或5天足够，不需要间隔几天再吃第二轮、甚至第三轮。8.如果阿奇霉素应用3天，仍有发热，要考虑支原体对阿奇霉素耐药，果断更换多西环素，而不是无效的情况下，继续使用阿奇霉素，然后还要吃第二轮、甚至第三轮。9.肺炎支原体核酸对诊断支原体感染的敏感性和特异性高，但确无法区分是否为正常呼吸道定值，一定需要结合症状综合判断，既往感染过肺炎支原体的儿童，肺炎支原体核酸阳性平均会持续7周时间，最长可持续4-7个月。10.没有循证依据认为雾化对于支原体肺炎的咳嗽有帮助。11.多数支原体肺炎的儿童，不需要住院治疗，口服阿奇霉素无效的情况下，口服多西环素通常可以避免输液和住院.12.支原体肺炎，可以混合病毒感染，如：鼻病毒、腺病毒等，混合其他病毒感染的支原体肺炎，发热病程更长，且可能会出现多西环素治疗失败。13.在支原体肺炎病程10天内，不太容易合并细菌感染。14.对于多西环素治疗失败的儿童，常常提示混合感染或人体过强的免疫反应，可能会需要使用激素治疗。15.支原体肺炎影像出现肺实变、大叶性肺炎、胸腔积液常见，但绝大多数儿童不需要支气管镜治疗(“洗肺“)，肺炎的影像通常会在4-8周内消退。