小儿喉痉挛

一般小孩喉软化大部分是可以通过饮食喂养的一个调理，还有平时的一个营养均衡，比如晒太阳、补充点鱼肝油等等，随着年龄增长，喉软化慢慢自己会好。但是也有一部分人症状持续不见改善，甚至越来越严重，出现呼吸困难、一吃东西就呛。还有小朋友已经长到五、六个月大，还是七、八斤，跟出生时候没有多大区别。这种情况下就可能需要考虑手术。目前通过声门上成形术，大部分都是可以获得比较好的一个效果。所以先天性喉软化大部分是通过保守观察治疗可以治好。小部分好不了的、症状比较严重的，比如影响呼吸、影响吃东西，还有影响生长发育的，这些需要通过手术治疗。通过手术治疗大部分也是可以获得非常好的一个治疗效果。

喉痉挛Pascal O. Owusu-Agyemang, MD——彭生(译),张晓庆(审校)基础知识概述 喉痉挛是声门对异常刺激的一种保护性反射产生的闭合。 围术期喉痉挛会导致呼吸道梗阻，进而氧饱和度降低。流行病学发生率 喉痉挛的总发生率是0.87％（2）[C]。 发病率范围从9岁儿童的1.74％到婴幼儿的2.82％（2）[C]。流行性 儿童多发。 麻醉苏醒过程中更频繁 扁桃体切除术和腺样体切除术拔管后喉痉挛的发病率最高。发病率 氧饱和度下降。 缺氧性脑损伤。 负压肺水肿。 心动过缓。 肺误吸。 心脏骤停。死亡率 虽然喉痉挛被认为是前述气道阻塞和最终死亡的原因，但死亡的确切死亡率未知。病因/危险因素 麻醉深度不够。 年龄小。 气道激惹（血/分泌物，反流物）。 气道操作。 上呼吸道感染。 吸烟者。 被动吸烟者。 手术的类型（例如，扁桃体和腺样体切除术）生理/病理生理 喉上神经传入纤维支配吞咽时保护气道的喉肌肉收缩。 喉痉挛发生在由于异常刺激导致的喉闭合反射抑制缺失时（3）[A]。通常发生在麻醉诱导期和苏醒期。尤其在苏醒期的第二阶段。唾液，粘液分泌物，以及气道装置（气管导管，鼻咽通气道）能引起异常刺激，引发喉痉挛。 要注意，喉痉挛是由骨骼肌介导，而支气管痉挛是由平滑肌介导。 喉痉挛的特征在于呼吸的长时间中断，缘于声带，假声带及声门上组织共同参与的球阀机制。防范措施 表面利多卡因能阻断激惹和器械造成的气道反应。 如果选择面罩吸入诱导，七氟醚或氟烷备选，因为对起到刺激较少。 地氟醚对无保护气道易激惹，在面罩诱导时应该避免。 如果面罩诱导后要做中心静脉置管，应该在深麻醉状态完成。 使用足够剂量的肌松药减少插管时喉痉挛的几率。要等到肌松药充分起效时间再操作。 从麻醉状态清醒前口咽部吸引。 考虑使用抗分泌药物（减少分泌物）。 避免苏醒过程中有疼痛刺激。诊断 喉痉挛可以表现为部分或完全。 部分喉痉挛通常可闻及吸气或气道阻塞的呼吸音。 由于阻塞性呼吸变差，出现气管牵引和进展性的胸腹部反常呼吸运动。 如果喉痉挛从部分性进展成完成性，声音迹象停止，仅见气道阻塞征象。 血氧饱和度下降，发绀，心动过缓，如果症状不及时治疗，随后可发生心跳骤停。鉴别诊断 声门上梗阻：通常可通过前推下颌关节（jaw thrust），抬下颌（chin lift），和置入口咽通气道缓解。（2）[C] 支气管痉挛：以听诊哮鸣音和呼吸音减弱为特点（2）[C]。治疗 部分痉挛- 100％的氧气和紧扣面罩CPAP辅助通气和/或加深麻醉的水平- 全喉痉挛- CPAP不能阻断全喉痉挛，因为强迫通气会膨胀喉部两侧的梨状窝，并压迫杓会厌皱襞使之更加紧贴。氧气将进入胃，而不是肺。- 没有开放静脉，100％氧气CPAP，用推下颚和抬下颌优化气道，并用吸入麻醉药加深麻醉（优选七氟烷或氟烷）。如果这些措施失败，给予琥珀胆碱4mg/kg肌肉注射。- 除了静脉给异丙酚，气道优化应该执行。通过手工推下颚和抬下颌完成，这将伸展颏舌骨肌，部分开放喉部，允许通气和用吸入麻醉药进一步加深麻醉。- 如果上述措施失败应该给肌肉松弛剂来松弛声带，琥珀酰胆碱0.1mg/kg可以快速奇效和恢复。- 甚至在琥珀胆碱治疗后出现。因此在另一次喉痉挛出现前，消除恶性刺激很重要。- 如果已经开放静脉，全喉痉挛应该通过静脉给予Propofol（0.25-0.8mg/kg）加深麻醉来治疗。（1）[B]小儿注意事项 儿童给予琥珀胆碱可能和严重心动过缓和心脏骤停关联；因此，强烈建议给琥珀酰胆碱同时，给予阿托品（0.02mg/kg）。 小儿100％的氧气，同时轻柔胸部挤压。3个理论依据：- 声带痉挛阻挡空气进入肺部，但是不阻挡出来；因此，胸部压迫挤“挤压”气体直接到声带，减轻痉挛。它的功能是输送正压，但是是从“反向”的直接CPAP。- 其次，胸外按压刺激浅快呼吸，增加或不增加分钟通气量。这导致呼吸驱动压增加。- 第三，肺的压迫，通过激活牵张感受器或激活本体感受器，再由迷走神经激活黑-伯反射。因此，声带松弛可源于迷走神经冲动。- CPAP的更多好处包括不扩张胃或不使膈肌僵硬。 镁：儿科患者，15mg/kg剂量20分钟内即出现显著的喉痉挛发病率降低（5）。随访 无直接的，明显的并发症患者，应观察2-3小时后可以离开。 喉痉挛后可发生负压性肺水肿。是由于声门关闭下尝试吸气导致的胸内压下降导致的。导致液体从肺毛细血管渗出到肺间质。- 临床症状有血氧饱和度下降，气道粉红色泡沫痰，或胸部X线（CXR）有肺泡侵润征象。- 治疗是直接供养和和使用利尿剂。偶见，患者需要插管，以便于充分供氧。 对进展为心肺并发症患者，包括负压性肺水肿应留院进一步治疗。未公布数据 一个从1973年到2000年的失误数据库综述显示，气道阻塞，包括喉痉挛（n =8），是最常见的呼吸道事件。 另一项19982004年注册的儿科围手术期心跳骤停研究显示，占所有心脏骤停事件27％的原因中，喉痉挛造成的气道阻塞是最常见的原因（6％）。参考文献1. Al-alami AA, Zestos MM, Baraka AS. Pediatric laryngospasm: Prevention and treatment. Curr Opin Anaesthesiol. 2009;22(3):388–395.2. Alalami AA, Ayoub CM, Baraka AS. Laryngospasm:Review of different prevention and treatment modalities. Paediatr Anaesth. 2008;18(4):281–288.3. Burgoyne LL, Anghelescu DL. Intervention steps for treating laryngospasm in pediatric patients.Paediatr Anaesth. 2008;18(4):297–302.4. Al-Metwalli RR, Mowafi HA, Ismail SA. Gentle chest compression relieves extubation laryngospasm in children. J Anesth. 2010;24:854–857.5. Gulhas N, Durmus M, Demirbilek S, et al. The use of magnesium to prevent laryngospasm after tonsillectomy and adenoidectomy: A preliminary study. Paediatr Anaesth. 2003;13(1):43–47.附加阅读l Olsson GL, Hallen B. Laryngospasm during naesthesia: A computer-aided incidence study in 36,929 patients. Acta Anaesthesiol Scand.1984;28(5):567–575.另可见（标题、索引、电子阅读设备）l 喉上神经编码ICD9478.75 喉痉挛ICD10J38.5 喉痉挛临床要点l 喉痉挛导致喉梗阻，可导致氧饱和度下降，阻塞后肺水肿、心动过缓、心搏骤停。l 小儿和麻醉期间出现的发病率最高。l 部分喉痉挛初始治疗通常包括CPAP和100%氧供结合双手托颌法。如果不成功，可能需要丙泊酚和肌松药放松声带。

问题95：我患了喉痉挛，经常发作，发作时呼吸困难，如不及时抢救，会有生命危险！我已经在各大医院就诊，都无法治愈，请给予良方。回答：喉痉挛的病因有功能性与器质性之分，器质性指的是喉咙里长东西，功能性的，如做喉镜后的刺激，甚至神经官能症，等等。您的来信没有说明是什么原因引起的喉痉挛。我考虑可能是功能性的。这种情况，您要放宽心，发作时要知道，虽然凶险，但并不可怕，心要定，可试着做做深呼吸，也可喝点热茶，或用冷毛巾敷颈部。退一万步讲，就算透不过气来到您昏过去了，一昏过去，喉痉挛也就解除了，也就能透过气了，因此不会送命的。

喉痉挛指喉部肌肉反射性痉挛收缩,使声带内收,声门部分或完全关闭而导致病人出现不同程度的呼吸困难甚至完全性的呼吸道梗阻。分泌物刺激声带局部可引起喉痉挛。喉痉挛轻者可表现为轻微吸气性喘鸣，重者可出现完全性上呼吸道梗阻。成人喉痉挛发作时应保持高度镇静，闭口用鼻缓缓呼吸，或作一次深呼吸；小儿可以冷水浇面、颈部冷敷、击拍臀部、背部或牵引舌部（用干净纱布包裹其舌体进行），均可使痉挛消退。也可缓慢喝些热饮料，或吸入亚硝酸异戊酯，也可使痉挛消退。 喉痉挛可能反复发作，有时需加用镇静剂。