小儿IgA肾病

2024年，国际儿肾学会（IPNA）发布了儿童IgA肾病诊断和管理临床实践建议，介绍如下，本文为个人理解，可能存在疏漏或理解不当，仅供医学专业人士参考，具体内容请您阅读原英文文献～1、初次评估、诊断和肾活检指征对疑似IgA肾病患儿进行全面的病史收集、体格检查和血、尿检测。（强推荐）治疗方案的确定主要依据蛋白尿程度、血压和eGFR。儿童24小时尿液留取困难，建议用晨尿尿蛋白肌酐比（UPCR）作为蛋白尿监测指标。评估蛋白尿时需排除体位性蛋白尿。原发性IgA肾病的确诊有赖于肾活检。（强推荐）肾脏病理采用牛津MEST-C评分分类。IgA肾病相关定义血尿：尿RBC≥5个/HPF，至少2次独立样本尿潜血≥1+，和/或存在变形红细胞，和/或新鲜尿液中可见红细胞管型。持续性镜下血尿：至少间隔1个月2次尿液检查尿RBC≥5个/HPF，尿潜血≥1+。咽炎性血尿：发生在上呼吸道感染期间的肉眼血尿。肾病水平蛋白尿：UPCR≥2mg/mg(200mg/mmol），或24h尿蛋白>1000mg/m2/d，尿蛋白定性3+或4+。肾病综合征：肾病水平蛋白尿伴低白蛋白血症（血白蛋白<30g/L)或水肿。IgA肾病缓解：至少间隔1个月2次检测显示蛋白尿缓解，UPCR<0.2mg/mg或20mg/mmol，或24h尿蛋白<100mg/m2/d，或<0.2g/d，同时肾功能正常（eGFR≥90ml/min/1.73m2）或eGFR稳定。（注：此缓解标准仅以尿蛋白和肾功能判断，不包含血尿恢复）。完全缓解是指在上述基础上，血尿亦消失（尿潜血阴性和/或尿RBC<5个/HPF）。肾活检指征：对于每隔1～2周至少检测到2次血尿（肉眼和/或镜下血尿），伴蛋白尿（UPCR≥0.2mg/mg或20mg/mmol），持续≥2～3周者，若排除下尿路疾病、系统性疾病、补体C3正常者需考虑IgA肾病可能，行肾活检明确。（强推荐）对上呼吸道感染期间（注：不是感染后2～3周出现）存在持续（>2~3周）或反复（>2~3次）肉眼血尿者，需考虑原发性IgA肾病可能，行肾活检明确。（中等推荐）对持续（>2~3周）或反复血尿，伴肾病水平蛋白尿（UPCR>2mg/mg或200mg/mmol），和/或eGFR<90ml/min/1.73m2者，建议立即行肾活检。（强推荐）对持续（>2~3周）或反复血尿，且检测到≥2次（每1～2周检测1次）UPCR>0.5mg/mg（50mg/mmol）者，建议肾活检。（中等推荐）对持续（>2~3周）或反复血尿，且检测到≥3次（每1～2周检测1次）UPCR0.2～0.5mg/mg（20～50mg/mmol）者，建议肾活检。（弱推荐）在考虑IgA肾病诊断时需排除其他疾病如薄基底膜病、Alport综合征、感染后肾小球肾炎、狼疮性肾炎、IgA血管炎肾炎、ANCA相关肾炎等。（强推荐）2、治疗和管理支持治疗对UPCR≥0.2mg/mg（20mg/mmol）者，建议支持治疗。盐摄入量<3~5g/天。（强推荐）加用最大可耐受剂量的肾素血管紧张素系统阻断剂（RASB）如ACEI或ARB药物，治疗目标UPCR<0.2mg/mg(20mg/mol)。（中等推荐）血压管理，对于≥CKD2期者，血压目标值：有蛋白尿者24h平均动脉压≤同年龄、性别、身高血压参考值的P50，无蛋白尿者24h平均动脉压≤P75。（中等推荐）规律有氧锻炼，不吸烟。（强推荐）超重与肥胖促进疾病进展，营养咨询，控制体重在正常范围。（中等推荐）对于无进展风险者（如孤立性镜下血尿或肉眼血尿出现后完全缓解不伴有任何持续性尿检异常）不建议加用任何特异性治疗药物。（中等推荐）由于进展风险可能会发生变化，建议定期评估。（强推荐）关于糖皮质激素的应用不建议常规应用糖皮质激素。（强推荐）在某些情况下考虑加用糖皮质激素。（中等推荐）目前研究证据有限，关于激素应用指征、激素剂量及疗程均无法给出循证结论，提出专家共识或建议，以下情况可考虑应用糖皮质激素：有临床进展风险，如：经3～6个月RASB治疗UPCR仍为0.5~1mg/mg（50～100mg/mmol）经4周以上RASB治疗UPCR>1mg/mg（100mg/mmol）活动性MEST-C评分（存在M1、E1、S1伴足细胞病变、C1中至少1项）和/或UPCR持续>1mg/mg（每隔1～2周检测，至少2次检测UPCR>1mg/mg，持续时间>2~3周）。可考虑激素治疗4～6个月。可参考方案1：口服泼尼松/泼尼松龙2mg/kg/d最长4周，之后改为隔日口服，5～6个月内逐渐减停，对某些患儿延长疗程可能有益。方案2：借鉴成人TESTING临床试验方案，泼尼松/泼尼松龙0.4mg/kg/d2个月，用6个月以上时间逐渐减停。对高进展风险患儿可用甲泼尼龙冲击治疗，如：急性起病且肾功能下降（eGFR<90ml/min/1.73m2）和/或UPCR>1mg/mg（100mg/mmol）伴有严重活动性MEST-C评分（存在M1、E1、S1伴足细胞病变、C1中至少2项）新月体型IgA肾病（C2）。对于C2评分者，无论有无蛋白尿，均建议静脉甲泼尼龙冲击治疗。可参考方案1：甲泼尼龙静脉输注，15mg/kg/次（最大剂量500mg/次），每日或隔日1次，连用3次。之后口服激素。方案2：甲泼尼龙冲击3疗程（每疗程3天），每疗程间隔2个月，冲击间隔期隔日口服泼尼松0.5mg/kg，总疗程6个月。在激素治疗前需权衡利弊。在某些情况（如肾病水平蛋白尿、eGFR下降、新月体或活动性炎症性病理改变）下，激素可与RASB药物同时加用。若MEST-C评分为T2且无其他活动性病变时应避免使用糖皮质激素。治疗目标是UPCR<0.2mg/mg(20mg/mmol）。如治疗后3～6个月无改善，考虑重复肾活检及调整治疗方案。其他免疫抑制剂的应用证据不足，无法给出循证建议，仅为专家共识。在如下情况下考虑激素联合其他免疫抑制剂：对eGFR急剧下降的急性进展性IgA肾病按2021年KDIGO指南建议的成人ANCA相关血管炎治疗方案。（中等推荐）对于表现肾病综合征的IgA肾病在单用激素无改善时联合其他免疫抑制剂。（中等推荐）对于经饮食管理、RASB治疗、单用糖皮质激素治疗无效者的患儿，如有条件，建议其加入药物治疗临床试验研究。已被用于儿童IgA肾病治疗的其他免疫抑制剂包括：环磷酰胺、硫唑嘌呤、咪唑立宾、霉酚酸酯、利妥昔单抗、钙调磷酸酶抑制剂如环孢素或他克莫司、羟氯喹。环磷酰胺：治疗有效的证据来自成人活动性或进展性IgA肾病患者。硫唑嘌呤和咪唑立宾：硫唑嘌呤对日本患儿似乎有效，耐受性差，咪唑立宾耐受性较好，但很多国家无药。霉酚酸酯：成人小样本研究报道结果不一致。儿童研究有限，一项用于儿童和青少年IgA肾病的临床试验因未发现疗效提前终止。现有证据显示对中国成年患者有效。钙调磷酸酶抑制剂：近期一项Meta分析显示疗效有限，不良反应风险高。羟氯喹：在成人非对照研究中显示短期降蛋白尿作用，无儿童研究报道。未来可能用于儿童IgA肾病治疗的新药靶向肠道释放的布地奈德口服药物：已于2021年被美国FDA批准用于有快速进展风险（UPCR≥1.5g/g，尿蛋白>2g/d）的成人IgA肾病患者。Sparsentan(司帕生坦）：是一种非免疫抑制剂，可同时阻断血管紧张素II受体和内皮素受体。该药已于2023年被美国FDA批准用于有快速进展风险的成人IgA肾病患者。口服B因子抑制剂iptacopan（伊普可泮）：可选择性抑制补体替代途径，在II期临床试验中显示似乎可显著降低蛋白尿。关于其他药物如B细胞调节药物、其他补体抑制剂、其他降蛋白尿药物如达格列净、阿曲生坦等的临床试验正在进行中。其他支持治疗维生素D：按健康儿童需求补充。预防接种：按国家建议的接种计划。接受激素和/或免疫抑制剂治疗期间不能接种活疫苗。不建议用鱼油。关于扁桃体切除术不建议用扁桃体切除术治疗IgA肾病。（中等推荐）仅在特殊情况下如反复血尿与急性复发性扁桃体炎相关或符合耳鼻喉科行扁桃体切除术的指征时可考虑扁桃体切除术。由于儿童行扁桃体切除术有发生合并症尤其是出血风险，在考虑手术前必须充分权衡利弊。关于非典型IgA肾病的治疗对于临床表现为肾病综合征，病理表现为微小病变伴IgA沉积者按IPNA激素敏感型肾病综合征指南治疗。（弱推荐）临床表现为急进性肾炎的IgA肾病的治疗对任何有IgA肾病伴急进性肾炎表现（≤3个月内eGFR下降>50%)者进行肾活检。（中等推荐）将≤3个月内eGFR下降>50%，且肾脏病理至少25%的肾小球存在毛细血管内增生（至少E1）和新月体的IgA肾病定义为急进性肾炎型IgA肾病。（中等推荐）对急进性肾炎型IgA肾病建议静脉激素+/-其他免疫抑制剂如环磷酰胺或霉酚酸酯治疗。（中等推荐）IgA肾病停药指征对于经治疗后达完全缓解（UPCR<0.2g/g或20mg/mmol）至少12个月以上者可停用免疫抑制剂。（弱推荐）在停用免疫抑制剂后建议酌情继续RASB支持治疗，终生随访。（弱推荐）3、IgA肾病的随访建议长期随访。由于IgA肾病可在多年后复发，即使经治疗后完全缓解者仍需长期随访。（强推荐）根据临床表现严重程度、病理改变、治疗方案及治疗反应确定随访周期。（强推荐）若经3～6个月支持治疗后蛋白尿仍持续存在（UPCR≥0.2mg/mg或20mg/mmol），建议重新评估病因排除继发性IgA肾病。（中等推荐）对儿童期起病的IgA肾病患者建议终生监测随访，每年监测血压和尿液。（强推荐）44、局限性局限性

成年人IgA血管炎比小孩发病少得多，但也不是没有。成人IgA血管炎比小孩更容易影响到肾脏。 肾脏表现有轻有重。 如果是在发作后，血尿和蛋白尿几个月就消退了，说明只有部分肾小球受影响，这样的肾脏预后很好，比较少会进展到肾功能不全的阶段。 而如果患者表现为大量蛋白尿、血肌酐升高、高血压，肾穿刺较多新月体形成、肾小管萎缩程度重，预后相对差一些。 据报告，成人的IgA血管炎在发病15年后需要透析的比例在10-30%，而儿童的比例相对较低，大约3-7%左右依赖透析。（这也可能是因为小孩子就诊更及时，成人相对较晚，肾脏暴露在IgA沉积的影响下更久） 而对于蛋白尿长期稳定在0.5g以内，血压控制良好，日常管理好的患者，长期预后好。

在临床上过敏性疾病的患者抽血做过敏原检测，有时出现血清总IgE高，而特异性过敏原检查阴性的情况。那么血清总IgE高有什么意义呢？ 血清总IgE水平100U/mL通常被认为是较大青少年和成年人的正常值上限。然而，过敏性疾病患者和非过敏性疾病个体总IgE水平有相当大的重叠，没有具体的临界值。有研究发现正常成年人的水平范围为2-214U/mL。学龄期儿童的平均IgE水平为51U/mL。 在所有年龄的特应性患者中，特应性皮炎患者的IgE水平最高，其次是过敏性哮喘、常年性变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎。但是在特应性个体中，总血清IgE水平可能会波动。 血清总IgE水平升高并不是过敏性疾病所特有的。血清总IgE水平升高可见于： 1.过敏性疾病； 2.某些原发性免疫缺陷； 3.寄生虫感染； 4.病毒感染； 5.某些炎症性疾病； 6.正常人群，过敏和非过敏个体之间的总IgE水平有很大重叠。 血清总IgE对于过敏性疾病的意义： 1.80%-85%特应性皮炎患者的总IgE水平升高，且和严重程度相关； 2.哮喘的儿童和成人往往比无哮喘个体有更高的IgE水平，但两组间没有绝对界限； 3. 6岁以上儿童使用奥马珠单抗进行抗IgE治疗时需要测定和随访总IgE水平； 4.肺功能较差的哮喘患者血清总IgE水平相对较高； 5.儿童气道高反应性与总IgE水平密切相关（包括哮喘和非哮喘儿童），但与皮肤试验中变应原阳性反应的关系更密切。 6.过敏性鼻炎可与总IgE水平无关。 7.总IgE水平不得用于诊断食物过敏，因为很多食物过敏是非IgE介导。

血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）作为降压药，被认为有部分降尿蛋白和改善肾脏疾病预后的作用，因此广泛用于临床肾脏疾病的治疗，特别是成人紫癜性肾炎和IgA肾病。已知儿童预期寿命或生命期限要远大于成人，对于成人可行、合理的维持、姑息治疗原则并不适用于儿童，举个例子，一个成人30-40岁发病，维持治疗30年，即使60-70岁肾衰竭了也可以接受，而一个小孩10岁左右发病，即使也能维持30年，也才刚40岁，还有半辈子怎么过。因此，对于儿童IgA肾病和紫癜性肾炎，无论临床、病理分型如何，治疗措施应该相对积极或者激进，始终以尽可能治愈为目的，以避免或减少儿童患儿到成人期发生终末期肾病的可能性或几率。目前儿科临床上关于ACEI或ARB的应用，有过度、滥用甚至神化的趋势，已知ACEI或ARB减少尿蛋白的机制主要为减少肾小球滤过率从而减少尿蛋白的排出，对于原发病因（免疫因素）无任何作用，从某种程度上有掩饰甚至延误病情的可能，因此只能作为基础辅助治疗用药。

1. IgA肾病是怎么回事？IgA肾病也称“IgA肾炎”，是一组肾小球肾炎的统称，是一个肾病理诊断，其共同病理特点是肾小球系膜区有IgA（免疫球蛋白 A）沉积。IgA肾病是最常见的一种原发性肾小球肾炎，在亚洲可占到40%~45%。小儿IgA肾病可发生和确诊在任何年龄，但发病和确诊高峰在6岁以后，男女之比为2:1~6:1。IgA肾病的发病原因尚不清楚，预后因人而异、因疾病的程度而异。该病是一种慢性肾脏病，呈慢性缓慢进展，约30%的患者在起病20年后发展到终末期肾脏病（尿毒症），而必须依靠肾替代（血液透析，腹膜透析及肾移植）维持生存。2. IgA肾病的常见临床表现？IgA肾病起病前多有上呼吸道感染的诱因，如感冒，咽喉炎，扁桃体炎、鼻窦炎等；也可由腹泻，泌尿道感染等诱发；还可以劳累、疲劳为诱因，但也可以没有任何诱因。我国儿童原发性IgA肾病临床表现存在以下7种类型：(1)孤立性血尿型：只表现为血尿，包括复发性肉眼血尿型和孤立性镜下血尿型。常在上呼吸道感染24~72小时后甚至数小时后即可出现肉眼血尿。多数情况下存在扁桃体炎，是IgA肾病患儿肉眼血尿发复发作的重要诱因。(2)孤立性蛋白尿型：只表现为蛋白尿，24小时尿蛋白定量<50 mg/kg。(3)血尿和蛋白尿型：血尿和蛋白尿同时存在，24小时尿蛋白定量<50 mg/kg。 (4)急性肾炎型：血尿（和）蛋白尿伴有高血压和（或）肾功能不全。(5)肾病综合征型：表现为大量蛋白尿，24小时尿蛋白定量>50 mg/kg，可有低蛋白血症、水肿和高胆固醇血症。(6)急进性肾炎型：短时间内肾功能迅速损害，血肌酐快速进行性增高，常伴有高血压。(7)慢性肾炎型：病程迁延，表现为蛋白尿、血尿、高血压及肾功能损害。肾B超显示双肾缩小及肾实质变薄、回声增强。此型多因起病初期无肉眼血尿，又未进行常规尿检查而被漏诊或忽视，在首诊时就可以有肾功能受损和高血压了。部分患儿是其他各型迁延不愈后发展而来。3. IgA肾病要做哪些检查？为帮助该病的诊断及病情判断需做以下化验与检查：①血常规、尿常规、大便常规；②肝肾功能、血糖、血脂、凝血功能、蛋白电泳、ASO 、CRP、 ESR、免疫指标（ANA谱、IgG、IgA、IgM、C3、C4、RF）；③感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV等）；④24小时尿蛋白定量、尿红细胞位相；⑤B超（双肾、输尿管和膀胱）等。根据患者病情，必要时检查：①尿β2微球蛋白、尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶（NAG）；②ANCA、抗GBM抗体、HLA-27；③甲状腺功能、血和尿免疫电泳、血和尿轻链定量、肿瘤标志物；④超声心动图、腹部超声、双肾血管彩超；⑤电测听、眼底镜和裂隙灯检查等。如无禁忌，须行肾活检病理检查，以明确诊断及病理类型，指导治疗，评估预后。肾活检前必需的检查项目有：①血常规、尿常规；②肝肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV等）；③24小时尿蛋白定量；④B超（双肾、输尿管和膀胱）。4. IgA肾病如何鉴别诊断？IgA肾病一般须与以下肾炎鉴别：（1）链球菌感染后肾小球肾炎 有链球菌感染病史，补体下降持续6-8周。（2）红斑狼疮性肾炎 有系统性红斑狼疮病史和临床表现、实验室检查，必要时肾活检鉴别。（3）过敏性紫癜肾炎 起病初期可有双下肢尤其是踝关节部位紫色皮疹，高出皮肤表面，压之不褪色。常同时合并腹绞痛，关节痛等。（4）乙型肝炎病毒相关性肾炎 有乙型肝炎病毒感染证据，必要时肾活检鉴别。（5）良性家族性血尿 有家族史，无症状性血尿，肾活检可鉴别。（6）Alport综合征 也可表现为反复发作性肉眼血尿，但常伴有进行性肾损伤和耳聋，有的伴有先天性眼部异常可资鉴别。（7）家族性IgA肾病 是指家族成员中有2个以上的IgA肾病患者，其临床表现、病理特点与原发性IgA肾病相同。 5.IgA肾病如何确诊？ IgA肾病诊断要点有：（1）症状和体征 临床表类型多样，以发作性肉眼血尿和持续性镜下血尿最为常见，并常以扁桃体炎、感冒、劳累为诱因，常伴有不同程度的蛋白尿。部分患儿表现为肾病综合征，急性肾炎综合征，甚至急进性肾炎综合征。可合并高血压及肾功能减退。本症临床呈现慢性进展，约25%~30%的患者20~25年后出现终末期肾脏病（尿毒症）。（2）辅助检查 尿常规可有红细胞、蛋白、管型，可有肉眼血尿。50%病人IgA升高，C3正常或升高。血肌酐及尿素氮可升高。（3）确诊依靠肾活检病理检查 对于无禁忌证的患儿，应行肾穿刺活检确诊，根据病理分级选择治疗方案。确诊原发性IgA肾病，需排除过敏性紫癜肾炎、狼疮性肾炎和慢性肝病等疾病所致的IgA在肾组织沉着。6. IgA肾病病理诊断如何分级？IgA肾病其实是免疫病理诊断名称，其免疫荧光特征为在肾小球系膜区和(或)毛细血管襻有以IgA为主的免疫球蛋白沉积，并排除过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、慢性肝病等疾病所致IgA在肾组织沉积者。肾病理Lee分级如下：①I级：绝大多数肾小球正常，偶见轻度系膜增宽(节段)伴或不伴细胞增生；②Ⅱ级：肾小球局灶节段性系膜增生和硬化（<50%），罕见小的新月体；③Ⅲ级：轻至中度弥漫性系膜细胞增生和系膜基质增宽（偶尔局灶节段），偶见小新月体和球囊粘连。局灶间质水肿，偶见细胞浸润，罕见肾小管萎缩；④Ⅳ级：重度弥漫性系膜细胞增生和基质硬化，部分或全部肾小球硬化，可见新月体(<45％)，肾小管萎缩，间质浸润，偶见间质泡沫细胞；⑤V级：病变性质类似Ⅳ级，但更严重。肾小球新月体形成>45％，肾小管间质类似IV级的病变，但更严重。很显然，病理分级级别越高（罗马数字越大）就意味着病情越严重。 7. IgA肾病有特效药吗？目前对IgA肾病尚缺乏特效治疗药物，但不等于就不能治疗该病。一般根据本病的蛋白尿、血尿水平及肾损害轻重（最好是根据肾病理分级）进行治疗。一般单纯性镜下血尿，以观察为主。肉眼血尿及持续性蛋白尿和（或）肾功能损害，可采用多药联合(“鸡尾酒治疗”)、低毒性、长疗程(一般l~2年以上)的治疗原则。主要药物包括：糖皮质激素和免疫抑制剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、鱼油以及抗血小板药物等，旨在抑制异常的免疫反应、清除免疫复合物、修复肾脏损伤、延缓慢性进展以及对症处理(降压、利尿)。8. IgA肾病一般治疗措施有哪些？（1）休息：水肿显著或大量蛋白尿，或严重高血压者均需卧床休息。病情缓解后逐渐增加活动量。在校儿童肾病活动期应休学。（2）饮食：显著水肿和严重高血压时应短期限制水钠摄入，病情缓解后不必继续限盐。蛋白质摄入1.5～2g/(kg·d)，以高生物价的动物蛋白为宜。在应用糖皮质激素过程中每日应给予维生素D 400 IU及适量钙剂。（3）水肿：水肿明显时刻适当利尿治疗。有循环相对不足的先用低分子右旋糖酐扩容再利尿，需密切观察出入水量。（4）高血压：如无禁忌证，可选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），如福辛普利、依那普利等。（5）感染：感染可刺激和诱发IgA肾病急性发作。因此，应积极治疗和去除可能的皮肤黏膜感染，包括咽炎、扁桃体炎和龋齿等。若扁桃体炎经常、反复发作导致血尿、蛋白尿加重者，建议做扁桃体摘除术。9. 以血尿为主要表现的IgA肾病如何治疗？（1）持续性镜下血尿、孤立性镜下血尿、肾脏病理I级或Ⅱ级：无需特殊治疗，但需定期随访。（2）肉眼血尿：对与扁桃体感染密切相关的反复发作性肉眼血尿，可酌情行扁桃体摘除术。对临床持续2~4周以上的肉眼血尿者，可试用甲泼尼龙冲击治疗一个疗程。10. 合并蛋白尿的IgA肾病如何治疗？（1）轻度蛋白尿（24 h蛋白尿定量<25 mg／kg）以及肾脏病理I级、Ⅱ级：可以考虑应用ACEI（福辛普利，等)治疗。（2）中度蛋白尿（24 h尿蛋白定量25~50mg/kg）或肾脏病理仅显示中度以下系膜增生：建议应用ACEI类药物降低尿蛋白，也可以联合应用ACEI和ARB以增加降低蛋白尿的疗效。注意当内生肌酐清除率<30 ml／(min·1.73m2)时慎用。（3）肾病综合征型或伴肾病水平蛋白尿（24 h尿蛋白定量>50 mg/kg）或肾脏病理显示中度以上系膜增生：应用ACEI和（或）ARB基础上，采用长程激素联合免疫抑制剂治疗。关于免疫抑制剂的应用问题，首选环磷酰胺(CTX)；也可以采用多种药物联合治疗吗替麦考酚酯或联合糖皮质激素、肝素、华法令、双嘧达莫，其疗效显著优于单独应用糖皮质激素的疗效。激素为泼尼松口服1.5~2 mg/（Kg.d)，4周后可改为隔日给药并渐减量，总疗程1~2年。11. 伴新月体形成的IgA肾病如何治疗？当新月体肾炎或肾病理中新月体形成累及肾小球数>25%~30%时，可以考虑首选大剂量甲泼尼龙冲击治疗，15~30 mg/(Kg·d)连续3天，继之服泼尼松(用法同上)，并每月予以环磷酰胺（CTX）冲击共6个月；也可用CTX(冲击治疗或每日口服1.5mg/Kg)联合小剂量泼尼松龙(0.8 mg/kg)治疗。 12. IgA肾病患儿日常保健应注意些什么？（1）配合治疗，定期复诊：IgA肾病是一种慢性肾炎，病程漫长且易反复发作加重，需要长期观察治疗。家长和患儿需要密切配合治疗，定期到肾病专科复诊、随访。一般每2~4周复诊一次，病情好转稳定以后可以4~8周或每学期复诊。（2）酌情上学及运动：IgA肾病病情稳定好转（血压正常，尿蛋白减少或消失，肉眼血尿消失，肾功能稳定）后可以正常上学，参加一般的体育课，但应避免剧烈的运动（如军训、长跑、竞技比赛等）。（3）预发及治疗感染：病情稳定期可以适度锻炼身体，增强体质。注意个人卫生。少去人多密集处，或在公共场所戴口罩，减少感染机会。若出现咽喉炎、扁桃体炎、龋齿炎、腹泻和泌尿道感染等，需要及时就诊治疗。（4）一般不必特别忌口，饮食宜清淡，避免暴饮暴食。（5）用药注意事项：家长应根据肾专科医生的医嘱指导孩子服药，切勿自行停药，以免病情反复。应在医生指导下注意观察孩子服药后的不适反应，及时向医生反馈，以利医生及早发现及处理药物副作用。（6）若出现以下情况，需及时到医院就诊治疗：①肉眼血尿及蛋白尿加重或复现；②头痛、呕吐、高血压及抽搐；③发热、咳嗽、咽痛、牙齿痛、腹泻等。 13. IgA肾病能根治吗？IgA肾病目前尚缺乏根治的疗法。因此，对于该病的治疗一般不讲“根治”和“痊愈”，多讲“控制”和“改善”。IgA肾病常起病缓慢，病程迁延，发现患病时病程多在3个月以上。部分患者急性起病，病程较短。血尿（肉眼和镜下血尿）为该病的主要表现，以畸形红细胞尿为主，常有不同程度的蛋白尿，可伴有高血压和肾功能减退。本病近期预后一般较好，但部分患儿远期（5年以上）预后可能不良，可出现不同程度慢性肾功能不全。随访20年的研究表明，儿童期全部的患者约30%进入终末期肾脏病（ESRD，尿毒症）。儿童IgA肾病从发病随访5，10，15年，分别有5%，6%，11%的患儿发展至慢性肾功能不全。IgA肾病预后评估的方法，目前已达成一定的共识，提示预后不良的风险因素包括：①临床指标：大量蛋白尿、高血压和肾功能损害。一般认为，表现为单纯性血尿，尤其两次肉眼血尿发作间期尿检正常者预后良好。有蛋白尿者，肾功能缓慢减退，每年肾小球滤过率（GFR）减低速度为1~3ml/min，同时合并高血压者，每年GFR的减低速度高达12ml/min。②肾病理指标：严重弥漫性系膜增生、肾小球硬化、新月体形成或球囊粘连、肾小管萎缩、间质纤维化、血管壁增厚、免疫荧光显示IgA在毛细血管袢沉积、电镜显示系膜溶解和肾小球基底膜结构异常等，提示预后不良。因此，如无禁忌，必须行肾活检病理检查，以明确诊断及病理类型，早期发现预后不良指标、及时干预，以期改善该病的预后。

观看视频患儿出现哪些情况属于难治性肾病？难治性肾病主要包括三个方面：激素依赖、激素耐药和频繁复发型肾病。患儿使用足量的激素治疗，疗程到了仍无效果，就是激素耐药吗？什么情况算没效果？2009年我国专家制定了儿童难治性肾病的指南，对激素耐药做了明确说明。激素耐药是指用糖皮质激素治疗四周后没有效果，就定为激素耐药。什么情况算是没效果呢？如果治疗四周后各项指标都没有改变，比如尿蛋白、血浆的白蛋白、血脂这些指标没有改善，甚至加重了，那这种情况就算是激素耐药。怎么才算足量用药？怎么判断患儿是不是因为药量不够导致治疗效果不好的？对于儿童难治性肾病，医生提倡早期、足量、全疗程使用糖皮质激素，儿童的激素使用剂量以泼尼松计算是每天每公斤体重2毫克，当然这个公斤体重是指“标准体重”。比如，一个6岁孩子的标准体重是20公斤，得了肾病后孩子可能有胸水、腹水，一称重可能有30公斤，这时候就不能按照30公斤来计算药量，要按照标准体重20公斤来计算。还有一些患儿长期营养不良，导致消瘦，可能一称体重只有15公斤，这时候就要按照孩子的实际体重来计算药量，这是需要注意的地方。其他药物比如他克莫司、环孢素等，除了可以根据每公斤体重来计算药物是否足量以外，还可以根据血液中的药物浓度来监控是否达到有效的药量。疗程到了没效果，会不会是药效慢？要不要再试一两周看有没有效果？在用时间问题上，要提醒家长多一些耐心，一般要观察四周。有些家长用了激素一两周看尿蛋白没转阴、浮肿没有减轻，就着急换药是不可取的。观察到四周后，医生会根据孩子的情况评估是否需要更换药物。经过临床统计，确实有10%的患者使用激素4~8周才能够起效，但是医生不能让其他90%的孩子都延长治疗，来确保这10%的孩子病情得到缓解。所以临床上如果用激素四周后没有缓解，医生就会调整药量。当然，经验丰富的大夫会根据每个孩子的病情判断他是否需要延长疗程观察其效果。哪些原因会导致孩子出现激素耐药？只要规律用药，就不会出现激素耐药吗？ 规律用药可以减少激素耐药出现的概率，这是肯定的，但是仍然有一部分患儿会出现激素耐药。因为激素耐药受多方面因素影响。比如遗传因素、特殊病理类型的肾病等等。大多数儿童肾病都是微小病变型，80%~90%的患儿用激素治疗有效，非微小病变型肾病的患儿出现激素耐药的比例要高一些。此外，如果孩子有激素代谢异常和信号转导调节异常等情况，都会更容易出现耐药。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。其他相关文章目录肾 病患儿出现激素耐药，该怎么调药？ 肾 病患儿出现激素依赖，该怎么调药？肾 病患儿激素依赖，调药期间注意五件事！

观看视频孩子出现了激素耐药该怎么办？有医生建议做肾穿刺检查，要做吗？有啥用？孩子出现激素耐药，家长千万不要放弃，激素耐药也是有办法治疗的。最新的治疗指南指出，激素耐药后，可以用大剂量的甲强龙冲击治疗，每天每公斤体重用15~30毫克，坚持用三天是一个疗程。我在全国多个治疗中心做了调研，发现采取激素冲击治疗后，有47%的激素耐药患者病情能够缓解，或者出现尿蛋白转阴，这说明激素冲击治疗是有效的。激素冲击治疗后，如果尿蛋白能够转阴，就跟对激素敏感的患儿一样，进行一步步地规律减药。如果冲击治疗后两周，尿蛋白仍然没有转阴，那说明患儿是真正的激素耐药。此时，建议做肾脏活检，明确肾病的病理类型和疾病的轻重程度，以便调整治疗方案，同时也可以评估治疗的长远效果。有些家长对肾脏活检有些忌讳和担心，从目前国内的肾脏穿刺情况看，这项检查还是十分安全的。患儿出现了激素耐药，用激素治疗还会有效果吗？大剂量甲强龙冲击治疗，有47%的患者能够得到缓解，这个比例是非常高的。为什么正常量的激素没有效果，冲击剂量的激素会有效？这是因为不同剂量的激素方案作用途径不一样。就好像是我从南京来北京，目的都是北京，但我可以坐火车，也可以坐飞机。每天每公斤体重2毫克激素用量，就像是坐火车慢一点，如果有效就继续用。如果没效果就改坐飞机，用十倍左右剂量的甲强龙冲击治疗，可能就会达到很好的治疗效果，其根本原因是发挥作用途径是不同的。如果激素调整药量后，孩子蛋白尿、水肿等症状还没消，用不用等几天看药物是否起效？前面我们讲过，甲强龙冲击治疗需要三天，接下来改成常规剂量激素治疗11天，也就是每天每公斤体重2毫克，这样一共两周的时间，加上前面的四周治疗一共是六周。如果此时尿蛋白没有转阴、水肿仍然没有消退，就必须加用免疫制剂了。那么免疫抑制剂是单独使用还是多种药物联合使用？总体的治疗原则是：如果一种药物能解决问题，就单独使用，如果这种药物过了起效的时间窗还没有效果，就要两种甚至三种药物一起使用。所谓药物时间窗，其实就是药物起效的时间，每个药物起效的时间不一样。比如他克莫司是三个月，也就是患者用了他克莫司以后要观察三个月，不能刚刚用他克莫司一两周没效果就换药，可能是药物起效的时间窗没到，三个月以后如果没效果才会考虑加用其他的免疫抑制剂。治疗儿童肾病的免疫抑制剂有哪些？激素耐药患儿选择哪种免疫抑制剂比较好、副作用小？治疗儿童肾病的免疫抑制剂主要分两大类：非生物制剂和生物制剂。比如他克莫司、环孢素、环磷酰胺、糖皮质激素，还有中药雷公藤等等，都属于非生物制剂。生物制剂主要有利妥昔单抗，对激素依赖的患者使用效果很好。免疫抑制剂种类那么多，该如何选择？这个问题相对复杂，要根据不同的患者、不同的病情来选择最适合的。免疫抑制剂没有好与差的分别，比如患儿出现激素耐药，通过细胞亚群检查，发现孩子CD8细胞值比较高，那么选择环磷酰胺效果会更加理想；检查CD4高，或者患儿他克莫司的基因型是33型，这时候就建议选择克莫司。总而言之，就是要根据不同的患者采取不同的方案。免疫抑制剂和激素怎么服用？一般用多久后各项指标能够正常？为了减轻药物对胃肠道的刺激症状，一般建议糖皮质激素在饭后半小时服用。不同的免疫抑制剂，服用要求差别很大，像他克莫司一般建议空腹服用，在餐前一小时或者餐后两小时。具体每种免疫抑制剂的使用方法要咨询儿童肾病专科医生，还要根据血液中药物的浓度不断调整。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。其他相关文章目录患儿出现哪些情况，就算难治性肾 病？肾 病患儿出现激素依赖，该怎么调药？肾 病患儿激素依赖，调药期间注意五件事！

观看视频孩子出现哪些情况属于激素依赖？激素减量阶段，尿蛋白出现3+，就是激素依赖吗？激素依赖的前提是患儿对激素治疗敏感，也就是说用激素是有效的。如果患儿在激素减量或者停药后，两个礼拜以内尿蛋白又出现加号，并且连续发生两次，就认为患儿激素依赖。如果只出现了一次这种情况，还不能称为激素依赖。哪些原因容易造成孩子激素依赖？是因为用量太大了吗？是因为用得太久吗？激素用量大、用药时间长是导致激素依赖的原因之一。引起激素依赖的因素主要有两方面：一是生物因素，二是生理因素。生物因素是指外源性的糖皮质激素，每天每公斤体重2毫克的激素进入体内，会抑制自身的肾上腺皮质产生糖皮质激素，容易产生药物依赖。第二，生理因素是指自身的肾上腺皮质萎缩后，身体就会依赖外源性激素，当机体慢慢适应了这种状态，一旦外源性激素的剂量减少或者停药，就会出现临床症状。出现激素依赖，激素就要一直吃下去、无法停药了吗？孩子出现激素依赖，就无法停药了吗？既然激素有效，能不能一直吃下去？这是家长们最常见的两种极端想法。出现激素依赖，还要继续吃激素，这是肯定的，但不是就这么一直吃下去，要调整用药方案。出现激素依赖后，要加用免疫抑制剂来阻断激素依赖的情况。另外，激素也不可以一直吃下去，因为会出现副作用，并且停药后仍然会复发。家长们也都了解，儿童肾病每复发一次，肾脏的损害就会加重一次。所以，必须通过其它药物来改变激素依赖的现状。哪些情况下需要选择激素冲击疗法？效果如何？副作用会不会特别大？激素冲击疗法就是用大剂量的甲强龙治疗，每天每公斤体重15~30毫克，每天用一次，三天一个疗程。指南上指出，冲击治疗的最大剂量不能超过1克，我们医院一般最大剂量不超过500毫克，目的是减少并发症的发生。激素依赖、激素复发和激素耐药都可以采用冲击疗法，前两种情况效果更好一些。既然是大剂量的激素冲击治疗，副作用自然要大一些。医生会严格评估患儿是否适合采取冲击治疗，防止并发症的出现。比如患儿有没有高血压、眼压高、感染等情况，如果有，就把这些情况控制好以后，再考虑进行冲击治疗。出现了激素依赖，可以直接换用免疫抑制剂吗？可以换用中药吗？出现激素依赖，除了改变激素的使用方法，更换激素的种类也会有比较好的效果。比如平时用强地松，出现复发后可以选用甲基化的强地松。正常情况下，强地松进入体内要经过肝脏等器官进行甲基化，才能发挥作用，如果在减药阶段出现复发，可以更换甲基化之后的强地松，不需要经过甲基化就能发挥作用，可能会取得更好的效果。那么，出现激素依赖后能不能不用激素，直接换免疫抑制剂呢？原则上，一种药物能解决问题的时候，就不要换第二种药物。所以，首先考虑更换激素的种类，如果换了激素种类有效果，那就继续使用；如果没有效果，肯定要加用免疫抑制剂。加用免疫抑制剂的时候可以选择一些中药，但是中药成分比较复杂，建议家长咨询正规儿童肾病专科医生，服用一些对肾脏没有损害或者损害小的中药，服药期间定期监测肾小管和肾脏功能，一旦出现问题及时评估是不是跟药物相关，及时采取应对措施。雷公藤是否可以治疗难治性肾病？雷公藤是我国治疗肾病非常有效的广谱免疫抑制剂，在成人患者中使用非常广泛，儿童肾病早期效果也非常好，并且价格低廉。但是，2013年国家食品药品监督管理局修订了雷公藤多苷片的说明书，明确指出禁止儿童使用雷公藤多苷片，也就是说18岁以下的患者禁用。那么各位家长可能有些疑问，既然禁止使用为什么还有医生在使用雷公藤？首先，过去十几年，在儿童肾病早期使用雷公藤治疗效果都非常好，并且价格便宜。其次，国家禁止儿童使用雷公藤是因为它对性腺有影响，但其他药物比如环磷酰胺同样对性腺有影响，在充分评估患儿病情、剂量适当的前提下，医生会考虑使用雷公藤。在使用过程中，医生也会重点关注孩子的病情变化和肾脏功能。加用了免疫抑制剂，激素就能慢慢减量了吗？总体来说，病情好转后两种药物都要逐渐减量，最后建议先停激素再停免疫抑制剂。一般激素停药后3~6个月再停免疫抑制剂。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。其他相关文章目录患儿出现哪些情况，就算难治性肾 病？肾 病患儿出现激素耐药，该怎么调药？肾 病患儿激素依赖，调药期间注意五件事！

观看视频调药期间是不是要更频繁的监测尿蛋白？调药后多久尿蛋白能转阴？在我们医院，医生会教会所有住院和门诊患儿家长如何监测尿蛋白，一般会教一些简单的测量方法，在家就能自己操作观察，经济实惠，相比去医院检查要少很多繁琐的手续。医生也可以根据家长测量的尿蛋白变化情况，来监测评估患儿的恢复情况。总体来说，建议患儿出院以后，如能够学会在家检测，在疾病刚刚恢复的过程中，最好每天监测。尿蛋白恢复正常以后的前三个月，每周监测一次，之后每两周监测一次。不同患者、不同药物起效时间是不一样的，家长要定期观察尿蛋白的变化，监测药物是否起作用了，以及是否有副作用。加用免疫制剂后尿蛋白已经没了，但激素一减量尿蛋白又再次出现，该怎么办？是不是用免疫抑制剂没用？要换药吗？临床上确实有很多孩子会出现这种情况，免疫抑制剂也会出现依赖，药物减量的时候就出现复发。此时可以恢复免疫抑制剂的用量，或者根据情况更换免疫抑制剂或联合其他免疫抑制剂。使用这两种药物期间，能不能服用一些增强免疫力的药物？很多家长问：在使用激素或者免疫抑制剂的时候，孩子的免疫力都非常低，能不能用一些增强免疫力的药物？又担心用了增强免疫力的药物会和激素或免疫抑制剂的作用相互抵消。确实，从表面上看，两种药物的作用是相互抵消的。但是，免疫抑制剂和增强剂都是免疫调节剂，医生会根据患者的情况适当选择，目的是让身体的免疫状况达到一个平衡状态。肾病患儿一般需要长期治疗，您对这些患儿家长有什么要嘱咐的？出院时，医生会详细交代患儿在日常生活中的注意事项。儿童肾病是需要长期治疗的，一般都要治疗1~2年左右，希望家长对疾病有足够的认识，做好长期治疗的准备。同时可以学习肾病知识，方便更好地配合治疗。其次，国内外儿童难治性肾病的治愈率都比较低，容易复发。希望各位家长不要盲目相信一些打着“专治肾病”旗号的招牌医院，听信祖传秘方盲目用药。确实有些偏方含有一些激素成分，用药之后表面上尿蛋白和水肿都消失了，但这些偏方往往都是只求暂时的疗效，不考虑长久的治疗，一旦减量就会频繁复发，加重肾脏的损伤。所以，还是建议家长选择正规医院的儿童肾病专科，进行长期系统的用药，这才是真正地对孩子负责，为孩子着想。此外，生活上注意预防感染也是十分重要的。感染是导致肾病复发的主要原因之一，患儿应该尽量少去容易感染的高危场所。比如家里有人感冒，尽量和孩子分开，在不同的房间居住，房间每天都要消毒。有些家长问，孩子能不能上幼儿园？从医生的角度还是建议等到疾病恢复阶段再去上学，融入集体也能够让孩子的心理健康成长。但是要提醒各位家长，如果学校里有孩子出现感冒等情况，要尽快让孩子远离。同时注意避免剧烈运动，饮食上以低盐低脂优质蛋白为主，具体蛋白质的摄入量要咨询医生。最后还要强调一点，定期到儿童肾病专科医院进行复诊是十分重要的。很多家长看孩子尿蛋白正常了，以为在家吃吃药就行了，长期不到医院复查，这是十分危险的。我曾经有一个患者，药物减量半年多甚至快一年没有来医院复查，孩子一下子出现了昏迷。导致这种情况的因素很多，比如电解质失衡、低钠、低钾、低钙或者低血糖、高血糖等，只有定期复查才能及时发现这些危险因素，及时采取应对措施。如何长期和您保持联系？这样做的意义在哪里？我十分愿意为患者服务，能够解答患者的疑惑也是我最大的心愿。现在，国内儿童肾脏病专科医院也非常多，遇到问题时建议家长先到当地的儿童肾脏病专科医院进行检查和治疗，有些无法解答的问题可以联系我。在搜索引擎输入我的名字“夏正坤”就能看到我的好大夫在线个人网站，或者直接在好大夫网站上搜索我的名字。我的好大夫在线网站都是本人回复，有时候白天事情比较多，最迟晚上24点也会回复当天的咨询。希望各位家长多一些耐心等待。此外，还可以通过电话咨询的方式和我联系，。医生和患者长期保持联络，这样患者病情发生变化时可以及时咨询，寻求解决方案，也方便医生监督患者的病情。我希望能够与患者保持良好沟通，为患儿制定合适的治疗方案，尽可能地减少肾病复发，希望所有孩子都能达到理想的治疗效果，孩子的康复是我最大的希望。谢谢大家！