小儿弱视

“复视”好理解，正常人也可以体会这种感觉，就是“看东西重影”。是把一个东西看成两个了。我们刻意“走神儿”一下，“复视”就出现了。现在放下你手里的活儿，做个小实验：两手在眼前各竖起一根手指，一前一后，睁开两眼，两眼聚焦在右手手指时，左手手指会复视；两眼聚焦在左手手指上时，右手手指会复视。这叫作“生理性复视”，也是经典视觉训练工具聚散球的训练原理之一。混淆视比较抽象，是两眼看到的不同物体相互叠加了。正常人想象不出一眼看到的东西叠加到另一眼看到的东西上是什么感觉。复视和混淆视，在斜视患者身上都会出现。我附了复视和混淆视的示意图。家长会有疑问：我孩子是斜视性弱视，怎么没说有这种情况呢？那是因为孩子还没有“同时视”功能——就是说，此时孩子虽然睁开双眼，但有一只眼获取到的图像的绝大部分是被大脑抑制的。随着弱视治疗推进，差眼矫正视力越来越好，再加上刻意的“脱抑制治疗”，差眼就开始具备与好眼的竞争能力了，同时视就出现了，复视和混淆视也伴随而来。所以，对于斜视性弱视（或合并恒定斜视的弱视）患者来说，出现复视和混淆视不见得是坏事。通过治疗（包括手术、棱镜、双眼单视训练），获得“双眼融合”功能后，复视和混淆视就会消失。必须提一下，一个原本没有斜视和弱视的人突然出现复视和混淆视，就要注意了——提示他突发了斜视（中老年人出现这种情况，有时是脑卒中的症状），需要及时就医检查处置。

有家长问：孩子刚刚满3岁，可以做弱视训练吗？我的理解，这个问题包含了三层疑问：第一层疑问——3岁还小，等长大一点点再开始做弱视训练，还来得及吗？以明给出的答案如下：这个要区分病情。弱视程度越重，治疗干预越要趁早、干预强度也应该越大。例如单眼重度上睑下垂、差眼视力很低的孩子，甚至不能等到3岁才想到干预和训练。在婴儿阶段，家长都要经常性的上拉孩子差眼上睑/使用眼睑贴+遮盖好眼、鼓励孩子用差眼玩玩具、看动画片。而有些孩子弱视程度轻微，例如只有一两百度散光、矫正视力接近达标值，即便5岁才发现和干预，预后也会很好。所以，古人诚不欺我——“脱离病情讨论治疗，都是耍流氓”{调侃}。第二层疑问——弱视训练是不是很专业繁琐？医生经验角度，3岁孩子能理解和配合弱视训练吗？答案如下：弱视训练的方法和工具很多。有些工具很简单，例如精细积木拼装和描红图册对弱视康复也会有帮助，3岁孩子肯定可以玩。家用同视机或者设置繁琐的弱视训练软件，家长学习起来都伤脑筋，就别指望小宝宝能用好。听话、懂事、聪明、手巧的宝宝，即使很小也能理解和配合专业弱视训练，训练效果也普遍的好；多动、矫情、封闭的孩子，有时到五六岁了也不能理解和配合训练。第三层疑问——弱视训练有没有伤害性？孩子太小，训练早了会不会弄巧成拙、反倒伤害了眼睛？回答如下：合规的产品，小宝宝也可以放心使用。弱视训练并不追求“超强的刺激”，更多是接近日常用眼视觉环境的训练元素，只是更加系统。#弱视训练#弱视训练#3岁弱视#弱视软件版权声明：以明原创，全网首发，搬运不注明出处视为侵权！

弱视最常用的治疗方式就是遮盖，通过遮盖视力较好的眼，让弱视眼得到足够的视觉刺激，从而提升视力。那么如何给孩子选择弱视遮盖的眼贴呢？我们常见的弱视遮盖眼贴分为两类。一种像大号创可贴，背面有粘合胶，可以直接粘贴于孩子好眼的皮肤表面，这种眼贴在欧美比较常用，好处是遮挡比较严密，孩子无法偷看，能起到完全严实的遮盖效果。但是这种遮盖方式也存在缺点，有的孩子皮肤对粘合胶过敏，尤其在炎热的夏天，会因为流汗，让孩子的佩戴变得不够舒适；另一种弱视遮盖眼贴则是外套于眼镜的布套，这种类型的眼贴是我们中国孩子最常用的弱视遮盖方式，使用起来很方便，不接触孩子眼部皮肤，因此不会造成孩子皮肤敏感，但缺点是遮盖不够严密，有些孩子可能会抬头或者低头，或者扯出小缝，从镜框与眼贴的缝隙中偷看，这样就起不到我们遮盖好眼的目的，降低了弱视治疗的效率。有弱视宝宝的家长们，您心仪的弱视遮盖眼贴是哪种，欢迎留言告诉我。

开启话题之前，我们先科普一下什么是弱视。《中国儿童弱视防治专家共识（2021年）》指出弱视是在儿童视觉发育期内由于单眼斜视、屈光参差、高度屈光不正以及形觉剥夺等异常视觉经验引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄正常儿童，且眼部检查无器质性病变的视觉异常。临床最常见的是前三个原因：斜视顾名思义，就是双眼不能同时注视目标，尤其一只眼睛持续偏斜，偏斜的眼睛会形成弱视；屈光参差就是双眼度数差异大，远视度数相差≥1.50DS，散光度数相差≥1.00DC，屈光度数较高眼容易形成弱视；双眼高度屈光不正多为双眼弱视，往往发生于未配戴矫正眼镜的高度屈光不正患者，如远视屈光度数≥5.00DS和（或）散光度数≥2.00DC，会增加形成弱视的风险。对于弱视的孩子，家长在治疗过程中往往只关注视力的恢复，而忽视弱视所带来的其他功能异常。弱视会影响孩子对于外界事物的精确感知，其中不仅包括对静止物体细节的判断，还包括远近、高低，深浅，前后等等双眼视功能相关的异常，此外，对运动中物体的追随，扫视等功能都会受到干扰。日常生活中，如有的患者会出现阅读障碍，无法驾驶，某些工作如使用显微镜时无法双眼融像形成立体感，无法从事如三维空间设计相关的职业等等。而且，另一个可能被忽视是弱视对运动功能的影响，包括精细运动和粗大运动，前者像弹钢琴，书写绘画，刺绣，雕刻等等，后者包括如平衡性，运动中四肢协调性，有的孩子在体育运动方面表现不佳，其重要原因是双眼视力及视功能状态的异常。运动员能够准确击打快速运动的球体，滑雪运动员准确控制运动方向及空中姿态，在舞蹈或者体操项目中保持身体良好的平衡，都需要具备正常的视觉发育，若存在弱视，往往很难完成难度稍大的运动技巧。因此，弱视需要引起家长足够重视，尤其在视力达到正常后，眼球注视、追随、扫视、手眼协调，融像立体视等双眼视功能的恢复依然很重要，对于弱视，需要对因治疗，改善斜视，矫正屈光问题，去除形觉剥夺致病因素，同时通过视觉训练，改善双眼视功能，消除弱视眼的抑制，让患者获得良好的融像及立体视等功能。目前，大量研究证实，大脑的可塑性贯穿人的一生。通过专业的视觉训练，大脑可以不断地学习新技能，建立新的神经连接。这也为弱视的治疗，甚至成人弱视治疗提供了理论基础。当然，弱视还是反复强调早发现早治疗，家长应当尽早带孩子到正规医疗机构进行系统的屈光筛查，全面了解孩子的眼部健康情况，出现问题及早干预。

遮盖(occlusion)疗法是针对单眼斜视的，迄今为止沿用时间最长、最主要、最经济有效的治疗方法。遮盖疗法最早由CharlesdeSaint-Yves于17世纪时提出，认为遮盖优势眼可促进斜视眼的使用机会，之后一段时间临床上使用遮盖优势眼的方法治疗斜视。之后随着人们对斜视、弱视的发病机制进一步研究和了解，19世纪初，遮盖疗法开始于临床上应用于弱视治疗，并在100多年的应用过程中，证明了其临床有效性，并成为应用最广泛的弱视治疗方法。遮盖疗法主要适用于斜视性、屈光参差性和已去除病因的形觉剥夺性弱视的治疗，通过对优势眼进行遮盖，减少或消除优势眼对弱视眼的抑制，减少弱视眼的异常视网膜对应、使旁中心注视转为中心注视同时从时间上增加弱视眼的使用，从而达到提高弱视眼视力的目的。需特别指出的是，双眼屈光不正性弱视不宜使用遮盖疗法，以避免破坏双眼视。使用遮盖疗法时，需严密遮盖健眼，常使用特制黑布眼罩，对于合作欠佳的患儿，可考虑使用眼贴完全遮盖健眼，以保证疗效。    遮盖的时间与弱视严重程度和患者年龄相关，弱视程度越重，患者年龄越大，遮盖时间应越长。有学者认为，全日遮盖法（即从早到晚全日遮盖）效果优于非全日遮盖，可能原因是非全日遮盖时，遮盖因素去除（摘去眼罩）的时间段内，引发弱视的病因（斜视、屈光参差等)对弱视眼的抑制作用会使弱视眼刚刚取得的遮盖效果退步，增长疗程，同时降低患儿和家长的依从性。但是这一观点并未完全得到学术界的认同，也有其他研究发现，短时遮盖与全日遮盖疗效差别并无统计学差异。1.全日遮盖法：对于弱视程度较重的或年龄较大的患儿，推荐使用全日遮盖法，即全天使用眼罩或眼贴遮盖健眼，遮盖3~6日后打开眼罩1日，弱视程度特别重的大龄患儿可将遮盖期延长至9~13日。2.不完全遮盖法：对于弱视程度较轻或年龄较小的患儿，可在一天中仅遮盖健眼数小时，也可达到较好疗效。通常遮盖时间为4~8小时。3.短时遮盖法：短时遮盖法一般应用于巩固弱视治疗效果的患儿，一般仅需每日遮盖优势眼1~2小时即可。值得注意的是，因弱视在治疗过程中易反复，使用遮盖疗法时，即使在初期取得较好疗效，双眼视力基本平衡，也不可立即停止遮盖，而需逐步减少遮盖时间至完全停止遮盖，以巩固疗效。另外，在进行遮盖治疗的过程中，应定期复查视力，尤其是遮盖时间较长的，年龄较小处于视觉发育敏感期的患儿，应半个月至1个月复查一次视力，关注健眼的视力变化情况，防止因遮盖时间较长引起健眼视力下降，即造成健眼的遮盖性弱视。遮盖疗法的优点在于简单易行、经济有效；缺点主要是因其对外观影响较大，患儿依从性往往较差，不易坚持。

陕西省保健学会智库评审专家徐渊近期门诊复查的患者中发现几例融合范围下降的患者。因为疫情不能及时来做4D训练，都在附近找到了能做训练的结构，训练一个月复查，不仅融合范围没有扩大，反倒减小了。问他们怎么训练的，都说戴的眼镜和我们的不一样，一边红的一边蓝的。早些年，我们也推荐过这些网络训练的设备，毕竟方便一些。但因为效果不佳，放弃了推荐。为什么效果不好？也做过一些分析。借这几例患者的情况拿出来分享一下。红璃片、红蓝眼镜，在弱视治疗中曾发挥过显著效果。这是因为双眼分视的情况下有重点的训练，既不放弃好眼，又能提高差眼视力，对弱视治疗效果更佳。但视力平衡后建立双眼同视功能，还在用红蓝眼镜，不仅看不到融合范围增加，还可能影响双眼同视功能的形成。为什么一个弱视治疗中效果显著的方法，在同视功能训练中却适得其反呢？戴红蓝眼镜用于双眼同视功能训练靠谱吗？带着这个问题，我们先来看看弱视的发病原因和解决方法。弱视是戴镜后矫正视力也达不到正常的一种疾病。主要原因是两只眼睛不能一起使用，长期放弃了一只眼睛或交互抑制形成的。治疗中主要通过戴镜、遮盖、训练，减少抑制，调动长期不用的这只眼睛。无论是哪种方法，都是利用抑制常用的这只眼睛，让不常用的这只眼睛用起来。在解决了屈光不正、调节性内斜视以及调节性集合不足导致的外斜视的条件下遮盖。但遮盖对将来两只眼睛一起使用造成了很大的障碍。因此想到，能不能不遮盖提高差眼视力呢？双眼视力相差太大的确不行，还是要遮盖。在双眼视力相差不大的情况下，用红玻璃做双眼同视下的单眼视力训练，也看到了效果。后来发现用蓝色玻璃对优势眼抑制后，提高劣势眼视力的效果更好。因此，电脑软件及各种网络训练应用而生。甚至有人想用它来改善双眼同视功能，希望在近视防控中也能发挥作用。能不能改善？我们先来看看红色玻璃片和红蓝眼镜的作用。红色玻璃片在弱视治疗中的作用，主要是用到它的兴奋作用。在双眼视下的单眼视力训练中，却是利用了对比度改变后，戴红玻璃片的优势眼看不见红字，人为制造了一段抑制。让双眼同时阅读黑红相间的细小字体时，好眼戴红片，看不见红色，差眼不戴镜片，黑红字体都能看到。这样阅读下去，好眼被抑制了一小段，但还能持续阅读。在提高差眼视力的情况下好眼还有一部分时间在与差眼一起使用。实际上还是人为制造了一个对好眼的暂短抑制。虽然强度不够大，但对同视功能的影响也不会很大。而红蓝眼镜的作用却是给好眼用蓝色，差眼用红色。兴奋差眼，抑制好眼。在看不同颜色画片时，差眼用得多，好眼用得少。这两种方法实际上都是采用了抑制好眼，兴奋差眼，让差眼多用，好眼少用的办法。只是程度比遮盖略有减轻，没有实质性的差异。也只用于双眼视力相差不大的患者。双眼同视功能，是两只眼睛同时使用的能力和效果。有能力有条件才会有效果。在同视功能训练中，希望两只眼睛都要使用，任何一个抑制的方法都可能对同视功能产生负面影响。所以，临床上凡是用红蓝眼镜分视训练改善双眼同视功能的尝试，几乎都没看到有效的结果，反而看到融合范围下降的现象。在弱视治疗获得正常的矫正视力后，希望用红蓝眼镜建立双眼同视功能，只会耽搁正规训练的机会。那么，怎样才能获得正常的双眼同视功能呢？在双眼不受抑制的条件下才能提高融合能力，各种条件成熟才不会发生抑制。利用抑制在弱视治疗中起到效果的办法做同视功能训练，不仅不起作用，反而破坏了同视功能，抑制是同视功能的大敌。随着视光知识的普及，许多孩子家长对双眼同视功能异常与眼健康的关系已有所认了解。及时发现及时解决同视功能异常，不仅在弱视治疗中成为普遍需求，在近视防控中也发挥了重要作用。随着需求增加，有些人希望，利用以往在弱视治疗中发挥了作用的设备和方法，在巩固弱视治疗效果和近视防控中继续发挥作用。但理论和实践都不支持。看来，戴红蓝眼镜训练双眼同视功能还真的不靠谱。

许多家长问我家孩子弱视戴上眼镜就能治好了吧？其实这是个误解。戴上眼镜只能让外界光线投射到视网膜上，但是主司视力的视锥细胞要接受刺激，也就是640纳米光照射，也就是通过弱视治疗仪照射治疗才能提升视锥细胞活性，从而提高视力。并且弱视治愈的标准不仅仅是视力达到正常，这只是第一步后期还是要进行双眼视训练，孩子要达到立体视正常才算弱视治愈。在此提醒患儿家长，弱视治疗有三个需要注意：一，是时间比较漫长，家长要做好打持久战的心里准备，要有充分的耐心。二：是不要存在侥幸心理等待自愈，孩子治疗的黄金治疗期为3到6岁。一旦超过12岁治疗效果很差，所以年龄越小治疗效果越好。三是：需要定期复查，备好治疗档案。随时根据孩子视力变化更改治疗方案。四是要认清弱视的危害性，弱视会影响将来孩子的就业及专业的选择。