小儿肾积水

争分夺秒的“72小时”小雷（化名），30出头，已经是两个孩子的妈妈。夫妻恩爱，家庭幸福。1周前发现怀孕了，因家里已经有两个孩子了，事业也刚刚起步，夫妻商量决定做人流。3天前，按照预约来到当地医院做人流清宫手术，术中发现右侧输尿管长段损伤，急诊行腹腔镜探查未能修复“受伤”的输尿管，当地泌尿外科医生紧急联系后，建议患者行回肠代输尿管手术。因小雷的病情紧急危重、修复手术复杂，当地医院无法继续治疗，输尿管损伤后72小时内进行手术修复是治疗的“黄金期”，1天前小雷来到北京并通过绿色通道急诊入院。入院当天下午就为小雷实施了腹腔镜回肠代输尿管重建手术，并留置了肾造瘘管和输尿管支架，手术历时7个小时。术后1周随着引流量减少，拔除了小雷腹部的各个引流管。术后2月小雷来北京复查，做了上尿路影像尿动力学检查，结果提示新的“输尿管”管腔通畅、肾盂压力平稳、吻合口部位愈合良好，于是拔除了她的肾造瘘管。修复手术很成功，但要注意保护还新的“输尿管”，多饮水、不过度憋尿，以后每3-6个月来门诊复查一次。小雷感觉术后恢复良好，排尿通畅，又重新回归正常生活。回肠代输尿管手术回肠代输尿管术是治疗长段输尿管损伤、狭窄的一种重要方法，也被称为“终极上尿路修复手术”。此手术根据患者输尿管损伤情况，将患者自己的部分小肠（回肠）分离后，用以替代原先损伤、狭窄的输尿管。而通过联合膀胱腰大肌悬吊术，可以有效缩短替代回肠的长度，降低术中、术后相关并发症发生风险。.术后回肠代输尿管可能引起的并发症：粘液堵塞或结石形成，反复尿路感染，代谢性酸中毒等，术后需要密切随访、及时发现处理，同时多饮水、不过度憋尿，养成定时排尿的习惯。 

1.泌尿系感染留置双j管在体内，由于尿液从膀胱反流入输尿管肾脏可能会造成泌尿系感染，这种情况按泌尿系感染治疗，口服或者静点抗生素就行，如果长期感染联系术者尽早拔除双j管，或者可长期口服预防量抗生素（睡前吃平时治疗量抗生素量的1/3量）。2.血尿剧烈活动可造成血尿，这种情况跟体内双j管或者伤口未愈合有关。避免剧烈活动，饮水三四天就好，不用特殊处理3.腹痛一般出院后留置双j管期间不会引起腹痛，可查询做超声其它原因，拔除管后需要超声鉴别肾积水是否加重引起。4尿频可查尿常规排除泌尿系感染。如果没有感染，与留置双j管有关，不用处理。5肾积水未减轻肾积水在拔除双j管之前或者之后会有一段时间存在，不可能完全没有肾积水，需要慢慢减轻。时间可能很漫长。

儿童肾盂输尿管连接部狭窄（UPJO）是儿童肾积水最常见原因之一、大多数情况下是无需手术干预治疗，当分肾功能低于40%、肾积水伴有临床症状（肾绞痛、尿路感染、继发泌尿系统结石等）等情况下，手术治疗是其唯一的有效方案。手术时医生通常都会留置导尿管、输尿管支架管还有腹腔引流管这3根管子，这给术后家属的护理带来极大的不便，生怕哪根管子一不小心扯掉了而影响手术效果；留置输尿管支架管后孩子又容易尿路感染；术后1-2个月还得来院拔除输尿管支架管。所有的这些无形之中都给肾积水宝妈们增加了对手术的恐惧感。复旦大学附属儿科医院泌尿外科方晓亮副主任医师团队历经多年的技术锤炼，目前已将儿童肾积水手术治疗打造成标准化完全无管流程：术前同位素和泌尿系统超声明确诊断----入院第一天（完成常规术前检查）---入院第二天手术（完全无管）----入院第三天（术后观察）---入院第四天出院。整个治疗周期入院到出院实现标准化流程3天，这极大减轻了医疗费用和对手术的恐惧感。此外针对重复肾畸形，微创重复输尿管端侧吻合（UU）也已形成标准化完全无管流程，入院到出院仅为3天。要无管，来复旦儿科。完全无管，肾是无忧！

近日，我院泌尿外科联合妇产科、新生儿科为一新生儿重度肾积水患儿成功实施手术，患儿术后病情平稳，现已顺利出院。来自保定望都县的孕妇宁宁，孕期发现胎儿肾积水，超声检查示：左肾盂分离9478mm，肾皮质受压变薄。即来我院泌尿外科门诊就诊。周云主任根据孕期超声检查评估，向孕妇讲解了病情，告知待胎儿出生后，尽早经积极有效的干预，这个病是可以治愈的，并帮助孕妇制定了详尽的围产期治疗方案。临近预产期，孕妇宁宁入住了我院妇产科，由于产妇患有II型糖尿病，合并巨大儿，妇产科果断实施剖宫产，胎儿娩出后，腹部明显膨出，呼吸费力，随即转入新生儿科看护，复查超声：左侧肾盂分离范围为7763mm的液性暗区，右侧肾盂前后径分离约7mm。诊断为：左肾重度肾积水，右肾轻度分离。周云主任率领科室医疗团队，根据患儿的综合情况，经过积极的术前评估，在患儿出生后4天，联合手麻科、超声科为患儿在全麻下行微创肾穿刺造瘘术。术中术后患儿生命体征平稳，肾造瘘管引流通畅，肾积水得到有效缓解，现已顺利出院，再次刷新了救治的年龄。泌尿外科周云主任提醒广大家长：孕期发现胎儿肾积水，一定要到专业的儿童医院进行咨询，肾积水中有50-70%是生理性的，出生后可以自愈，但有些情况需要提早干预，如果被忽视，积水得不到缓解，会进一步损伤肾脏功能，造成不可逆的损害。新生儿期宝宝生命力脆弱，围手术风险高，泌尿外科依托河北省儿童医院平台，妇产科胎内转运，新生儿科、手麻科、超声科密切配合，已为多例新生儿重度肾积水患儿实施了手术，在这方面积累了丰富的临床经验。

一、肾盂扩张诊断标准Feldman等的标准：妊娠15~20周胎儿肾盂前后径≥4mm，21~30周≥5mm，31~40周≥7mm，40周以上≥l0mm为肾盂扩张，≥l5mm可诊断肾盂积水。Bassanese等标准：妊娠20周肾盂前后径为6mm，妊娠30周前后径为10mm。国内肾盂扩张的诊断标准：产前排畸筛查一般在妊娠20~24周，普遍认可胎儿肾盂前后径≥5mm，单纯性肾盂扩张：在任何孕周，产前超声筛查提示胎儿单侧或双侧肾盂前后径≥5mm且未合并其他脏器结构畸形（包括泌尿系统其他畸形，如重复肾、多囊肾、多囊泡肾、肾囊肿及膀胱输尿管疝等）和/或染色体异常二、随访妊娠中期轻度肾盂扩张胎儿在妊娠32周复查超声时可有一半胎儿肾盂恢复正常，30%胎儿肾盂仍轻度扩张，另有15%胎儿病情加重。三、预后单纯性肾盂扩张胎儿大多预后良好，对产前超声提示肾盂前后径≥7mm者应加强妊娠期及新生儿期随访，而肾盂前后径≥11mm者新生儿期预后不良可能性大。应该进行遗传咨询或产前诊断检查。

随着医疗技术的发展，孕期围保彩超检查的普及，越来越多的胎儿肾积水被及早筛查出来。约25%的胎儿肾积水需要出生后接受手术治疗。而医疗技术和设备的完善也为肾积水手术方式提供了更多的可能，开刀手术，腹腔镜手术，机器人手术。对于婴幼儿患者的手术方式选择，很多宝爸宝妈出现了不同程度的选择纠结，今天简单谈一下个人的看法，希望能帮助到有需要的病友。首先需要说明的是，无论哪种手术方式，内部的操作方式都是一样的——离断式肾盂输尿管成形。1.开刀手术。对于婴幼儿的肾积水绝大多数专科医生都能在腰部小切口下完成，伤口长度2-3cm。手术时间一般在40-60分钟左右完成优点：腹膜外完成，不刺激肠管，术后清醒即可进食喂奶；花费少。缺点：手术后会在腹壁留有肉眼可见瘢痕。2.腹腔镜手术。常规的腹腔镜手术需要在肚脐旁做一个0.7cm左右的切口，另外在上下腹壁各做一个0.3cm的切口。单孔腹腔镜需要在肚脐旁做一个2cm左右的切口。手术时间跟术者经验有关，一般60-120分钟左右可以完成。优点：伤口小，隐蔽，术后外观美观；术野放大，术中视角更为广泛清晰。缺点：经腹腔手术，肠管或多或少受到术中气腹和操作器械刺激，术后需等待肠功能恢复后再正常进食喂奶；花费相对较高。3.机器人手术。通过机械臂传递术者手部动作，完成手术操作。需要肚脐旁做一个0.8-1.2cm的切口，上下腹壁各做一个0.8cm的切口，必要时需要在对侧做一个0.3-0.5cm的辅助切口。手术时间跟术者经验和团队配合有关，一般在90-150分钟完成。优点：手术视野放大，3D成像，术者视角更为广泛清晰；伤口相对分散，术后外观较美观；机械臂可以过滤掉术者手部颤动带来的负面影响，操作更稳定精细。缺点：手术同样经腹腔操作，肠功能会不同程度受影响，术后需肠功能恢复后进食喂奶；花费高；需要在有条件的医院，有资质的医生手术完成。2019年中华医学会小儿外科分会小儿泌尿外科学组牵头，联合20余家单位进行大宗数据调查，结论是：3个月以下肾积水患儿推荐腰部小切口开放手术，3个月以上患儿根据术者经验，有条件选择腹腔镜或者机器人手术。三种手术方式的术后效果无差异。写在最后的话：所谓的微创手术不一定适合所有的患者，针对孩子病情，发育情况，个体化选择合理的手术方式，才是对孩子最负责的方案。而不是为了“微创”而选择“微创手术”。

上文介绍了肾盂积水合并输尿管扩张（梗阻型）的手术指征，另外还有一种常见的类型，即膀胱输尿管反流(vesicoureteralreflux,VUR)。VUR主要分为原发性和继发性两种，前者系输尿管膀胱连接部先天性发育不全所致，后者继发于下尿路梗阻，如后尿道瓣膜症、神经源性膀胱等。本文主要介绍原发性反流，关于继发性反流将在后续文章中介绍。一、  病因正常输尿管膀胱连接部分（即膀胱壁内段）具有单向活瓣样的功能，此功能只允许尿液自输尿管流入膀胱，并在膀胱充盈时阻止尿液自膀胱反流入输尿管。如果此活瓣功能受损，就会出现尿液自膀胱逆流入输尿管甚至肾脏的现象，这种现象就被称为膀胱输尿管反流(VUR)。二、  临床表现VUR的临床表现差异很大，其与VUR的反流分级、是否合并泌尿系统感染(urinarytractinfection,UTI)有密切的关系。目前根据排尿性膀胱尿道造影（voidingcystourethrography,VCUG）的影像学表现分为5级，见图1。一般来说，低级别VUR（I~II级，部分III级），不合并泌尿系统感染(UTI)，不合并临床症状，一般这些不造成肾瘢痕形成，自愈可能性较大；高级别VUR（部分III级，IV~V级）可继发泌尿系统感染(UTI)，常出现发热，以致造成肾盂肾炎引起肾瘢痕形成、高血压，甚至早期出现肾功能不全，影响患儿身体发育。三、  常规检查1.  由于VUR和UTI可能影响患儿身体发育，平时需评估儿童发育状况(身高、体重和基础血压)。2.  实验室检查：尿常规，尿培养，血常规，肾功能、电解质等。3.  影像学检查:包括超声检查：泌尿系统彩超+残余尿量、排尿性膀胱尿道造影(VCUG)和肾同位素检查（包括肾动态显像和肾静态显像）。超声检查是评估肾脏情况的首选方法。VCUG是诊断VUR的金标准，可较客观和准确显示反流程度，同时可清晰显示膀胱和输尿管形态，还可除外或诊断有无下尿路梗阻。肾同位素是显示肾脏皮质情况、检测有无肾瘢痕形成、且能评估分肾功能。四、治疗VUR的推荐治疗原则是预防及减少肾盂肾炎的发生，保护肾脏功能，减少肾功能不全的发生。因为VUR有自愈倾向、反流级别不同预后不同，所以绝大部分患者在确诊VUR后均首选保守治疗、定期随访而非手术治疗。1.随访因产前肾积水合并输尿管扩张患儿中VUR发病率较高，建议出生后均应常规进行泌尿系超声检查及随访（注：由于新生儿出生后处于生理性脱水状态，第一次产后超声建议在出生后3-7天进行）。在随访过程中，应监测身体发育情况包括身高、体重等；监测血压，定期复查尿常规，如检查提示有UTI应进行尿培养检查；定期复查泌尿系超声评估肾脏发育情况和瘢痕情况，超声检查时应注意观察肾脏结构、大小、肾实质厚度和集合系统扩张、肾盂分离前后径、输尿管扩张等情况外，应同时观察膀胱充盈状态和排空状态下肾脏集合系统、输尿管扩张程度的变化，以及是否存在膀胱壁增厚等情况，以有助于初步判断是否存在VUR。对于急性肾盂肾炎、反复UTI、超声检查疑似肾脏瘢痕形成或肾功能受累患儿应进行肾同位素检查。2.连续性抗菌药物预防（Continuousantibioticprophylaxis，CAP）治疗　由于VUR分级不同、伴肾脏损伤程度不同、且不同个体情况差异较大，在一定程度上不能达成一致的药物治疗建议。但目前一般认为，对于低级别VUR（I~II级，部分III级）患儿，首次发生的UTI不推荐使用CAP治疗；对于扩张型VUR（部分III级，IV~V级，）患儿合并UTI以及原因不明的复发UTI患者，则建议在急性发作控制后考虑CAP治疗，以减少UTI的反复发生。预防用药原则建议敏感抗菌药物治疗剂量的1/3-1/2睡前顿服，且最好采用每隔1-3个月不同敏感药物交替口服的方法减少耐药的发生。3.手术指征目前VUR患者手术指征包括CAP治疗中合并反复UTI、随访过程中发现肾发育障碍、VUR持续存在、肾同位素检查发现新瘢痕出现等。目前通常认为１岁以上、存在高级别反流、存在肾脏瘢痕、有反复发热UTI病史的患儿需要手术治疗可能性较大。4.手术后随访　常规建议术后３个月复查泌尿系超声，以明确有无术后并发症的出现。对于有症状或超声复查提示异常者均应考虑进一步复查VCUG进行评估。5.长期随访建议　对于治疗前已经存在肾瘢痕的VUR患儿，即使自愈或手术治愈后（即膀胱输尿管反流消失后），仍应定期随诊，监测身体发育情况，定期复查肾功能、尿常规及泌尿系彩超情况。因VUR存在家族性聚集发病可能，应告知家庭成员（同胞、后代等）存在VUR的可能，必要时进行筛查（尿常规和泌尿系彩超）。对于VUR治愈后再次出现发热性UTI的患儿，应应考虑进一步复查VCUG进行评估是否存在VUR复发。