肾母细胞瘤

本文选自Wilms瘤（肾母细胞瘤）NCCN指南2025.V2Wilms瘤（肾母细胞瘤）占儿童癌症的5%，是儿童中最常见的原发性肾脏肿瘤（在20岁以下患者中占肾脏肿瘤的90%以上）。经规范治疗，这些患者的五年生存率超过90%。然而，部分群体的预后仍然较差，尤其是患有弥漫性间变的患者。肾母细胞瘤的发病率在非裔美国儿童中最高，其次是白人儿童，亚裔儿童发病率最低。超过75%的肾母细胞瘤病例在1至5岁之间确诊（最常见于3岁）。大多数患者就诊时为单发肿瘤。然而，5%至13%的患者为双侧肿瘤，10%的患者在单侧肾脏内存在多灶性肿瘤。对于单侧肿瘤，诊断时的中位年龄为男性35个月，女性42个月。对于双侧肿瘤，诊断时的中位年龄为男性23个月，女性28.5个月。不良组织学类型局灶性间变在原发性肾内肿瘤中存在界限清晰的间变区域间变必须局限于肾实质内血管腔内不得存在间变在非间变的肿瘤区域，不存在显著的核多形性和深染（明显/严重的核异型性）存在1或2个间变灶，且均不大于15毫米弥漫性间变非局灶性（多灶性）间变间变延伸至肿瘤包膜外肾内血管、肾外血管、肾窦、包膜外浸润部位或转移灶中存在间变细胞局灶性间变伴有肿瘤其余部分存在显著的核异型性间变与非间变肿瘤区域分界不清活检标本或其他不完整的肿瘤样本中存在间变良好组织学类型不存在局灶性或弥漫性间变即为良好组织学类型。分子标记物不良生物标记物包括1q增益和/或1p与16q的杂合性缺失（LOH）。关于使用11p15杂合性缺失或印记缺失作为不良生物标记物的数据较少。目前尚无使用染色体17p13指导治疗的数据。良好组织学类型的肾母细胞瘤几乎从不出现TP53基因突变。在没有间变的情况下出现TP53阳性，可能代表与间变发生密切相关的疾病进展事件初始风险评估基于年龄、临床表现、影像学检查、手术所见及病理学结果。最终风险评估则综合初始风险情况，并纳入1p和16q杂合性缺失（LOH）状态，以及肺转移灶在治疗第六周时的疗效反应。1基本原则关于复杂手术的决策，应与具有处理复杂静脉瘤栓或肾单位保留手术（NSS）经验的外科医生/泌尿科医生讨论。影像学检查不能替代手术探查，但建议术前进行腹部CT或MRI检查。o确定肿瘤的大小和范围。 o对于单侧肾母细胞瘤，不建议探查对侧肾脏。若CT/MRI扫描发现可疑但不确定的病变，应考虑进行活检。 o评估腹膜后淋巴结病变、术前肿瘤破裂和腹水情况。 o评估肿瘤是否累及同侧肾静脉或下腔静脉（IVC）。 o通过影像学和触诊评估输尿管是否受累；若患者出现肉眼血尿，或术前影像学检查发现可疑发现（如肾积水或无功能肾），应考虑进行膀胱镜检查。术前通过影像学评估肿瘤的可切除性。o评估瘤栓是否延伸至肝静脉以上。 o评估肿瘤是否侵犯邻近结构。 o评估患者是否存在因肺转移或瘤栓导致肺功能受损的风险。o评估发病率和死亡率的风险、术中出血、肉眼肿瘤破裂或残留肿瘤的风险。 o对于存在长期肾功能衰竭风险的患者，包括有predisposingcondition的患者，采用NSS方法可能有益。执行经腹或胸腹联合切口，采用经腹膜途径（首选手术方式）进行腹部探查、单侧根治性肾输尿管切除术并淋巴结取样。充分的淋巴结取样对于分期是必要的。尽管对于从不同区域获取的最少淋巴结数量尚无共识，但建议的最低数量是从肾门、腔静脉周围和主动脉旁区域获取5个淋巴结，这些区域在解剖学上预期为与肾脏相关的淋巴结区域。建议的淋巴结清扫范围：在横断输尿管前进行触诊，以评估输尿管肿瘤侵犯情况。一期切除为风险分层和选择合适治疗方案提供了必要的生物学信息。o最大限度地减少低风险患者的治疗。 o提高高风险患者的生存率。术前肿瘤包膜破裂称为术前破裂（rupture）；任何术中对肿瘤的切破称为瘤体外溢（spillage）。2一期切除的禁忌证存在肾衰竭高风险的患者：生殖细胞WT1基因突变（Denys-Drash综合征、WAGR综合征）或双侧肾母细胞瘤患者。单侧非综合征型肾母细胞瘤患者发生长期肾衰竭的总体风险＜1%。疾病负荷导致麻醉风险不可接受：严重肺部疾病或肿瘤栓塞巨大腹部肿瘤导致肺功能受损外科医生判断：手术可能导致显著并发症/死亡、肿瘤破裂或残留孤立肾肝静脉水平以上的下腔静脉瘤栓为绝对禁忌证；瘤栓延伸至肝后段下腔静脉为相对禁忌证双侧肿瘤或存在predisposingcondition（易发因素）患者的单侧病变3单侧肾母细胞瘤手术目标完全清除所有病灶精准淋巴结分期完整的病理学评估无肿瘤破裂的切除术4手术管理：腹腔操作开腹进入腹腔，翻折结肠对肝脏或腹膜表面异常情况进行指征性活检，评估血管有无肿瘤侵犯离断输尿管前需触诊定位游离原发肿瘤并在最低位置结扎输尿管暴露/分离/结扎肾血管肾门区、腔静脉/主动脉旁区域行淋巴结取样。受累或可疑淋巴结应切除，但无需行规范性淋巴结清扫术整体完成根治性肾切除术；若肾上腺未受肿瘤侵犯则无需切除确保精细操作避免肿瘤破裂5肺部结节的手术管理初诊时考虑评估以确认转移性疾病：46%-85%患者的肺结节可能为肿瘤转移化疗6周后，考虑切除持续存在且可手术的肺部病灶，以指导辅助治疗决策（如是否需要强化化疗和/或全肺照射）肺转移灶处理可能需要外科介入：初诊时：若对肺部病变是否为转移灶存疑，应进行活检。多达33%的小病灶可能非转移性。完成2周期或6周化疗后：若对肺部病灶仍存疑虑，在实施肺部放疗前应进行活检6肺部结节的初始误判可能导致疗效评估错误化疗及放疗后提供挽救治疗：为避免强化挽救治疗方案，任何新发肺部病灶均应经组织学确认7存在predisposingconditions患者单侧肿瘤手术方法总结Predisposingconditions包括：WAGR综合征、Perlman综合征、Denys-Drash综合征、Beckwith-Wiedemann综合征、Frasier综合征、Sotos综合征、Simpson-Golabi-Behmel综合征、Bloom综合征、Li-Fraumeni综合征以及18三体综合征。应优先考虑肾部分切除术。进行肾部分切除术时，外科医生应进行淋巴结取样。在单侧predisposingconditions情况下：根据AREN0534试验，化疗6周时疗效未达到部分缓解需行全肾切除术。尽管在AREN0534试验中，对于存在predisposingconditions且疗效未达部分缓解的单侧肿瘤患者，可能建议行根治性肾切除术，但选择根治性还是肾部分切除术同样基于肾部分切除术的解剖学可行性；疗效未达部分缓解并非尝试肾部分切除术或继续术前化疗至12周的禁忌证。全肾切除术的指征如下：o对于单侧肾母细胞瘤但存在双侧发病高风险的患者，在化疗6周后无法进行肾部分切除术且对化疗疗效未达部分缓解；或 o化疗12周后仍无法进行肾部分切除术。如果是异时性肿瘤，则按照初始化疗方案（WILMS-6）重复治疗异时性肾母细胞瘤。8双侧肾母细胞瘤手术方法总结初诊发现双侧肾母细胞瘤时不应进行活检。采用标准的三药新辅助化疗（VAD,WILMS-G），随后行双侧肾部分切除术以保护肾功能。o有利于进行肾部分切除术的影像学表现包括： 病灶位于肾脏周边或两极，未累及肾门 计划切除范围可保留三分之一或以上的正常肾脏组织 肿瘤未侵犯肾窦、节段性血管或集合系统 未侵犯或包裹主要肾血管 肿瘤与肾实质之间存在清晰界限第6周重新评估：o若双侧肾部分切除术可行，则进行手术。 o若对化疗疗效未达部分缓解，考虑行双侧开放活检以评估无应答原因（如间变型或横纹肌样分化）。 o若患者有一定疗效但不适合行肾部分切除术，则继续化疗。手术应在开始新辅助治疗后12周内进行。o如有可能，力争行双侧肾部分切除术。 o若在化疗后手术，可实施带正常组织边缘的切除术或剜除术（边缘性切除术，连同完整包膜一同切除肿瘤）。 o术前影像学评估可能低估适合行肾部分切除术的双侧肾母细胞瘤比例；外科医生应在术中完全游离肾脏和肿瘤后，决定肾部分切除术是否可行。 o若化疗12周后无法行双侧肾部分切除术，则可行一侧肾脏根治性切除术加对侧肾部分切除术。若疾病复发，可再次行肾部分切除术。 

大约95%肾母细胞瘤患儿复发发生在初诊后2年内。诊断后超过5年复发被认为是晚期复发，非常少见。从复发部位上讲，肺和胸膜仍然是最常见的复发部位，在复发患儿中约占50-60%，腹部约占30%，其他部位（大脑或骨骼）占10-15%。由于在综合治疗后肾母细胞瘤可以获得较好的预后，因此，目前对于复发肾母细胞瘤的治疗，并没有系统性、规范性的治疗指南，总体原则为既往治疗的基础上选用更强的化疗方案，联合手术/放疗等，进行综合治疗。1.标危组：初次治疗仅接受长春新碱和/或放线菌素-D后复发的患者，约占复发患儿的30%。2.高危组：为使用三种或更多种药物治疗后复发的患者。占复发的肾母细胞瘤患儿的45-50%。3.极高危组：复发的弥漫间变或化疗后胚芽型的患者，最初接受≥4种药物。在所有复发肾母细胞瘤患儿中约占10-15%。1.化疗：对于复发肾母细胞瘤来讲，化疗方案的选择尤为重要，术前的新辅助化疗一方面可以使肿瘤缩小，便于手术切除，另一方面可以通过术前化疗反应检测化疗方案的有效性。（1）标危组：标危组患儿，既往仅接受了长春新碱和放线菌素治疗，在复发时可选用环磷酰胺+多柔比星/卡铂+依托泊苷交替化疗的方案。（2）高危组：该组患儿既往已经接受了阿霉素为主的化疗，因此，在复发时可选择异环磷酰胺+卡铂+依托泊苷等二线方案，如反应较大，环磷酰胺与异环磷酰胺可交替使用；有研究也提出对改组患儿进行大剂量化疗联合自体干细胞移植。（3）极高危组：该组绝大多数患儿已经接受了阿霉素，依托泊苷，卡铂，异环磷酰胺或环磷酰胺等方案的治疗。在化疗方案的选择上主要采取个体化治疗，可以尝试长春新碱+伊立替康为基础的化疗，比如：长春新碱+伊立替康+替莫唑胺+贝伐单抗等。2.手术：手术作为局部控制的重要手段，肿瘤的完整切除可以减轻肿瘤负荷，与其他治疗手段联合，或许可以获得更好的治疗效果。但目前为止，对于手术对复发肾母细胞瘤患儿的预后影响缺乏前瞻性的研究。通常认为，病灶相对局限，手术完整切除意义更大；对于多发病灶，化疗仍然是主要的治疗手段，手术的意义更多为活检或减轻肿瘤负荷。3.放疗：与手术作用类似，放疗的主要目的为局部控制，由于放疗的特殊性，目前很少有人对复发肾母细胞瘤患儿放疗的适应证、剂量及方式进行探讨，通常会根据患儿复发病灶、既往是否放疗及对于化疗的反应及术后病理情况，来综合判断是否适合放疗、放疗的范围、剂量和方式。4.其他：对于因肿瘤破裂而引起腹盆腔种植复发病灶，局部的控制尤为重要，在化疗、手术、放疗的基础上，腹腔热灌注化疗或许也是一种治疗方式，通过不同细胞对于温度的差异，联合化疗药物局部的应用，可以杀灭肉眼不可见的肿瘤细胞（既往我们曾应用于多次复发肾母细胞瘤患儿的局部控制，部分患儿得到了较好的局部控制及预后）。1.标危组：综合治疗后该组患者预期无事件生存率为70%左右。2.高危组：综合治疗后该组患者预期无事件生存率在40-50%范围内。3.极高危组：该组患儿预后不良，并且预期无事件生存率低于10%。

在发达国家，在经过手术、化疗和/放疗的综合治疗后，肾母细胞瘤患儿总生存率(OS)约为90%，但大约15%的患者会出现复发，复发后生存率约为50%左右。而在发展中国家，复发后的生存率仅为30%左右。引起肾母细胞瘤复发的因素很多，国际上两大比较权威的肾母细胞瘤研究组织（COG/SIOP）分别对可能影响预后的因素进行了分析总结，包括肿瘤的分期、组织学类型、肿瘤的体积（重量）、患儿年龄、肺结节对于治疗的反应及分子生物学特征等，具体如下：SIOP对5631例单侧肾母细胞瘤进行分析，证实年龄作为一个线性因素与疾病复发显著且独立相关。后期对586例肾母细胞瘤患儿的分子生物学特征进行了分析，表明1q的获得是一个潜在的有价值的预后生物标志物。年龄与复发不再显著相关，可能是由于年龄越大，1q获得的发生率也相对较高。通常来讲，单侧肾母细胞瘤分期越高，预后越差。SIOP4596例单侧肾母细胞瘤的分析表明，I、II期预后差别不大，但I期与III、IV期预后差异明显。COG研究表明，在III期预后良好型肾母细胞瘤患者中，1p或16q的缺失和淋巴结阳性共存，预后更差。12.6%的患儿因肿瘤破裂诊断为III期，手术外溢的风险随着肿瘤大小的增加而增加。对于双侧肾母细胞瘤患儿来讲，发生转移和潜在综合征或畸形是其疾病进展的独立预后因素。组织学类型：肾母细胞瘤患儿中，约5-10%存在间变；NWTS-5（COG前身），局灶间变型患者的4年无事件生存率为74.9%，弥漫间变型患者为54.9%。SIOP研究表明，局灶间变型患者4年无事件生存率为69%，弥漫间变型患者为37%。胚芽为主型：定义为术前化疗后胚芽成分≥66%；SIOP2001，胚芽为主型5年EFS为80%,COGIII期接受术前化疗预后良好型患者，7例为胚芽为主型，其中5例复发。4年的无事件生存率为28.6%（与治疗强度相关）。SIOP试验中，一项II/III期中危组非间叶和非上皮型肾母细胞瘤的数据显示，术前化疗后肿瘤体积≥500mL的患者复发率明显更高。NWTS-1、2和3（COG前身）的肿瘤重量＜550g、年龄小于2岁、I期患者预后良好型肾母细胞瘤预后更好。1q获得是肾母细胞瘤患者复发的独立预后指标。大约25%的肾母细胞瘤可出现。COG研究表明，在III期FHWT肿瘤患者中，LOH1p或LOH16q+淋巴结阳性患儿，预后较差。与直接肾切除术相比，术前化疗使肿瘤体积减小，降低肿瘤总溢出的风险，分期更有利。阿霉素：在SIOP研究中中，II期和III期中危组患者是否加用阿霉素，对预后影响不大。NWTS（COG前身）治疗的III期预后良好型肾母细胞瘤患者未使用阿霉素导致肿瘤复发增加。放疗：肺转移患儿，化疗后在反应不完全(SIOP和COG)以及高风险组织学(SIOP)和高风险生物学(LOH1p/16q)(COG)的情况下，更强烈的放疗和化疗似乎可以充分防止复发。SIOP推荐特定患儿进行微创瘤肾切除术，在最近一项包括50例单侧WT腹腔镜肾切除术的研究中，3年EFS的发生率为94%，局部复发的风险为4%。SIOP2001队列中，4/91例(4%)单侧肾母细胞瘤患者在接受保留肾单位肿瘤切除（NSS）治疗后发生肿瘤复发，NSS与根治性肿瘤切除预后相似。化疗耐药是最初治疗失败的一个重要原因，特别是在具有非常高的复发风险的患者中。

肾母细胞瘤（Wilmstumor,WT）是儿童最常见的肾脏肿瘤，大约 10%的患者与遗传综合征和肾外表现有关。由于现代外科技术和麻醉的协调使用、多种药物化疗和放疗的应用，WT的5年生存率已超过90%。 以往美国的儿童肿瘤组（COG）和欧洲的儿童肿瘤学会（SIOP）采取两种不同的策略治疗儿童WT。COG建议患者先手术再化疗，而SIOP则建议先化疗再手术。不同的治疗策略基于不同的分期系统，但两者患者的总生存率几乎相似，约为90%。 关于手术 手术是WT治疗的基石。外科医生须尽量确保完整切除肿瘤并且不破裂。首选手术方式是经腹切口，进行根治性肾切除术，同时取足够的淋巴结活检。不宜采用侧腹切口经腹膜入路，否则增加肿瘤溢出的风险。术中进行肺门、主动脉周围和髂淋巴结活检是必须的。切除边缘、残留肿瘤和任何可疑淋巴结应用钛夹标记。 术前化疗会使肿瘤或癌栓缩小而具有可切成性。在进行根治性肾切除术前，最好同时结扎肾动脉和静脉。进行整体切除以避免肿瘤溢出。即使有肺转移也要考虑切除原发部位的肿瘤。术中最严重的并发症是瘤栓进入肺动脉而猝死。常见的术后并发症是出血和肠梗阻。 保肾手术的作用仍有争议。COG指南不推荐这种手术，除非儿童有孤立肾、易患双侧肿瘤、马蹄肾或患有Denys-Drash或Frasier综合征的婴儿。而 SIOP对肿瘤体积较小 （<300mL）、无淋巴结受累、预期有大量残余肾功能的单侧 WT患者可进行保肾手术。 接受单侧肾切除术治疗的WT患者，高血压、蛋白尿、肾功能下降甚至肾功能衰竭的发生率增加，对侧肾脏连续肥大导致孤立肾肾功能丧失、出现原发性畸形、意外损伤或其他叠加肾损伤的风险也增加。 关于化疗 化疗已被证实对WT的所有阶段都是有益的，可以在手术前或手术后进行。适合术前化疗的肿瘤包括双侧WT、下腔静脉瘤栓延伸至肝静脉水平以上、孤立肾、慢性肾病、合并肿瘤易感综合征、肿瘤累及邻近结构例如脾脏、胰腺或结肠伴有广泛的肺转移等等。 单侧局限性肿瘤患者，采用长春新碱（每周一次）和放线菌素（每两周一次）4周的术前化疗。对于双侧肿瘤患者，术前化疗推荐使用长春新碱+放线菌素，不超过9~12周，部分患者加用多柔比星以加强治疗。对于转移性患者，采用长春新碱、放线菌素联合阿霉素进行术前化疗。 术后化疗策略在不同研究组织有所不同。COG推荐对所有WT患者常规使用术后化疗，但风险极低的患者除外，例如诊断时小于2岁、I期、预后良好组织类型、瘤重<550g、无淋巴结转移的患者。SIOP则推荐除I期且病理分型属于低危的患者外，所有WT患者均应进行术后化疗。 COG的研究发现，长春新碱联合放线霉素在II期和III期患者中比单独使用任何一种药物更有效。阿霉素使III期及以上分期患者的生存率提高。IV期患者在三药方案中加用环磷酰胺未获益。不同的放疗剂量（1000vs2000cGy）对生存率也没有影响。脉冲强化放线菌素-D（单次注射45g/kg）与长期注射剂量（15g/kg/天，持续5天）一样有效。在COG3-4研究中，添加阿霉素对III期患者的生存率有很强的影响。I期患者术后不化疗，2年总生存率为100%，但无复发生存率为86%。 SIOP的研究发现，术前放疗无意义。术前化疗可降低肿瘤破裂率。对于 I期患者，17周的化疗与 38周的治疗一样有效。未接受放疗的II期淋巴结阴性患者的复发风险增加，建议加用表柔比星。术前化疗4周和8周的生存率无差异。I期低危患者术后不化疗，其他患者均进行术后化疗。I期患者术后化疗4周，其他患者术后化疗27周。术前化疗期间肿瘤进展患者的总生存率低于其他患者，但在无事件生存率无差异。 新生儿和12个月以下的婴儿需要将化疗剂量减少到大龄儿童的50%，可以减少毒性，但疗效不变。放线菌素不要在放疗期间给药。接受WT治疗的儿童发生第二恶性肿瘤的风险增加，发生率取决于治疗强度，包括使用放疗和阿霉素，以及可能的遗传因素。 关于放疗 肾母细胞瘤是一种高度放射敏感的肿瘤。放疗应在术后 10天内开始，复发机会增加。适当的辅助放疗可将预后良好组织类型的患儿术后复发率降低至 0-4%。COG已经证明，在 III期 预后良好组织类型的患者中，放疗剂量为 10Gy或 20Gy没有生存差异。每次推荐剂量为1.2-1.5Gy，同时进行化疗时，每次不应超过1.8Gy。 目前放疗的适应症包括II期、III期、IV期预后不良组织类型的患者、III期和IV期预后良好组织类型患者、转移性疾病。COG推荐对所有III期患者术后行瘤床放疗。SIOP推荐对术前或术中严重肿瘤破裂/溢出的中危或高风险组织学肿瘤患者，或肉眼下腹膜沉积，但仅行侧腹放疗。肺放疗适用于术后第10周未无完全缓解的肺转移、高危组织类型或手术证实有活转移的患者。 无法手术的肾母细胞瘤的治疗 由于影像学检查有过度分期的风险，因此COG建议应通过手术探查确定是否无法手术。对于肝静脉上方扩张或体积巨大且手术切除风险较大的肿瘤，应进行术前化疗。由于影像学评估的术前诊断的误诊率为5%–10%，化疗前要经活检确诊。 如果肿瘤在初始化疗后没有缩小，则需要进行开放性活检。在极少数情况下，晚期右侧肿瘤可能延伸到肝脏，这些患者可能需要整体切除，甚至肝叶切除术。如果横膈膜已被肿瘤浸润，也应部分切除。 间变性肾母细胞瘤的治疗 除 I期患者外，所有患者均应接受强化化疗和放疗。I期患者用长春新碱+放线菌素-D治疗18周，并取得了良好的效果。弥漫性间变性II-IV期患者尽管接受长春新碱+环磷酰胺+放线菌素-D+依托泊苷治疗24周，结果也不满意。应尝试卡铂等药物。 双侧肾母细胞瘤的治疗 5%-10%的患者为双侧的WT，表现为同步或异时性双侧肿瘤。在COG研究中，大约4~6%的患儿出现同步双侧肿瘤。男女比例为1：2，年龄多小于2岁。与单侧疾病相比，双侧WT患者泌尿生殖系统异常（16%）和半身肥大（5.4%）的频率更高。 以往双侧WT治疗不规范，存在长期化疗和手术治疗不一致的情况。目前COG开发和改进了保留肾单位的方法以保留肾功能，试图保留肾脏肿块，以尽量减少晚期肾衰竭的风险。 由于其他小儿肾肿瘤极少发生于双侧，因此可不用活检而直接开始新辅助化疗。术前的强化治疗可以改善肿瘤反应，利于双侧肾单位保留手术。术前化疗后无论肿瘤状态如何，都应在 12周的时间范围内进行手术切除。如果在治疗最初 6周后体积减少小于 50%，并且双侧保肾手术仍然不可行，则应进行开放性手术活检明确诊断。 对发生于肾两极的小肿瘤，可进行双侧肾部分切除术或楔形切除术，前提是能获得阴性切缘并且三分之二的肾实质可以保留，既能治愈肿瘤，又保留足够的肾实质。如果一侧肿瘤较大，对侧肿瘤较小，则广泛受累的一侧行根治性肾切除术，另一侧行肾部分切除术。 双侧WT尽量避免放疗，而是通过联合较强的化疗改善预后。因为放疗可导致放射性肾炎和肾小球硬化症。一项长期评估双侧WT患者的肾功能发现，34.6%的患者出现肾功能紊乱，伴尿素和肌酐水平升高。 双侧肾母细胞瘤的肾移植 双侧WT患者可能需要双侧肾切除术，或因药物治疗并发症而需要血液透析。对于最终发展为肾病和终末期肾病的患者，可能需要肾移植。鉴于慢性小儿透析相关的发病率和死亡率，对于无复发证据的终末期肾病WT患者，应尽早考虑肾移植。 预后 WT的预后是所有儿童实体瘤中最好的。I期和II期患者的生存率为95%，III期患者的生存率为75~80%，IV期患者的生存率为65~75%。只有 15%的预后良好组织类型的患者会复发，而间变型WT预后不良，容易出现化疗耐药，复发率达 50%。最常见的复发部位是肺、胸膜、肿瘤床和肝脏。与肺转移患者相比，肝脏受累患者的预后较差。 新的预后因子已越来越多被发现，例如某些染色体异常包括1q获得、1p16q杂合子丢失等等，已被证实与预后相关，将来有可能应用于精准分层，指导临床治疗。由于多学科治疗的应用，大多数WT患者预后良好。进一步研究在更准确的风险分层策略下使用化疗和放疗，有利于减少治疗相关副作用，提高患者生活质量。

1例（男/1岁11月）左肾肾母细胞瘤-TOMO急诊放疗（当天入院→当天定位→当天放疗）殷某某（JY），男，1岁11月（出生时间：2021-02-05）肿瘤最大径15CM（全腹放疗依据之一）手术日期：2023-01-18（手术当天为D1）→入院日期：2023-01-30（癸卯兔年正月初九/周一）→放疗日期：2023-01-30（D13）首程（2023-01-30）：入院当天急诊放疗，只为抢在术后14天（肾母放疗最佳时机：术后14天之内）的窗口期内放疗治疗方案：TOMO放疗+化疗（武汉儿童医院血液肿瘤科日间化疗门诊进行）+深部热疗放疗靶区：第一阶段（全腹放疗/2023-01-30~2023-02-06）DT：10.8Gy/6F足先进的治疗体位（FFS）第二阶段（瘤床/2023-02-07~2023-02-13）：DT：9Gy/5F放疗计划展示：

儿童肾脏肿瘤的类型小儿肾脏肿瘤的类型很多，包括：最常见的肾母细胞瘤、其次肾细胞癌、肾透明细胞肉瘤、肾恶性横纹肌样瘤，肾血管平滑肌脂肪瘤等等。这个五个比较常见的肿瘤，除了血管平滑肌脂肪瘤是良性肿瘤外，其他前面的四个都是恶性肿瘤。但各类型的恶性肿瘤其愈后各不相同，肾母细胞瘤愈后相对来说比较好，肾细胞癌，透明细胞肉瘤和恶性横纹肌样瘤相对来说愈后较差一些。肾母细胞瘤发病率高吗？肾母细胞瘤是最常见的儿童肿瘤之一，占所有儿童恶性肿瘤的6%，发病率在儿童原发性腹腔恶性肿瘤中排第二，仅次于神经母细胞瘤。大部分肾母细胞瘤都发生在5岁以前，2-3岁是发病高峰期，男女发病率相当。肾母细胞瘤大多数都是肾单发肿瘤，只有7%患儿可能会出现单侧多发的情况，双侧肾母细胞瘤更为少见，只有5%的概率。肾母细胞瘤的临床表现？主要的临床表现有以下7种：第一种最常见，就诊原因最多，超过80%的患儿是因无意间发现腹部包块来做检查发现的，如在给小儿洗澡时触及肿物。第二种有接近一半的患者，会表现为腹痛。第三种表现为血尿的比较少，其中18%表现为肉眼血尿，24%表现为镜下血尿。第四种是高血压，20%-25%的患儿会出现高血压。第五种是厌食和体重下降，大约10%左右。第六种是面色苍白，精神萎靡，常发生在肿瘤负荷重的患儿，有些甚至出现转移症状，如咳嗽、头痛等。最后一种在极少数患儿中发生，伴有先天性畸形，如先天性虹膜脉络膜缺损、重复肾、马蹄肾、多囊肾、异位肾、内脏肥大、巨舌、偏身肥大等综合症状群。肾母细胞瘤患儿要做哪些检查？通常情况下，肾母细胞瘤要做的检查包括以下五种。第一种，血常规和生化常规，检查是否贫血，评估术前情况。第二种，尿常规，检查尿液是否有红细胞、尿蛋白等。第三种，常规心电图。第四种，比较重要的是，做胸腹盆平扫+增强CT，可以快速诊断肾脏肿瘤。胸部CT是诊断转移性肺结节最灵敏的方法。第五种，有必要时，可以做PET/CT全身检查，费用会贵一点。肾母细胞瘤预后怎么样？在恶性肿瘤里，肾母细胞瘤愈后属于非常好的类型，长期生存率能达到85%。美国NWTSG、SIOP等多中心做了很多针对肾母细胞瘤的临床研究。可以看到5年生存率在所有患者中达到85%，在Ⅰ-Ⅱ期患者中达到95%，Ⅲ期患者（占21%）达到75%-80%。Ⅳ期患者（占16%）达到65%。不过，仍有15%患者会复发。肾母细胞瘤的治疗策略目前，主要是综合治疗，以手术、放疗加化疗为主。世界范围内，肾母细胞瘤的治疗主要分两大治疗方案：①北美地区多用COG方案，推荐直接手术治疗，根据术后病理病和分期再采取进一步治疗。早在90年代，综合性大型医院治疗肾母细胞瘤就是采用这种急诊手术方式治疗，原因是这类肿瘤临床进展很快，转移速度很快，因此，尽快手术可以争取更多的治愈机会。②欧洲地区多用SIOP方案，推荐术前化疗，待肿瘤缩小后再手术切除，根据不同危险程度来治疗。90%的肾脏肿瘤对化疗都是相对敏感的，能够将肿瘤缩小，并且化疗不会给手术增加难度。尽管以上两种治疗方式有显著不同，但两种方案的整体生存率都能达到90%以上。本中心推荐的治疗方案也是先化疗，再手术。儿童肾母细胞瘤的外科治疗肾母细胞瘤的外科治疗目前在临床上最主要的是常规性经腹开放性手术。其目的是切除原发病灶，明确肿瘤分期，获得精准病理。另外，术中针对肿大的淋巴结也会做活检。虽然肿大淋巴结不一定是肿瘤转移，多数时候只是炎症引起，但仍然无法排除转移可能，如果发现是转移灶，对应治疗方案也会有所改变。肾切除手术的风险、术前准备和康复在手术中，会出现一些可能发生的风险。如，术中可能合并其他脏器切除（肠、脾脏、肝脏）风险，或是术后对肾功能的影响，以及发生出血，感染等外科并发症。因此，在术前我们往往要做些准备。比如，全身麻醉，术前要6小时的禁食禁水。用一些缓泻剂和开塞露清空肠道。护士进行术前宣教。术后家属要自备小儿退热贴，美林口服液等。最后，关于肾切除手术的术后康复。胃管和尿管，一般在术后第一天就拔除。术后会观察引流液情况，一般2~3天可以拔除引流管。通常患儿拔完引流管也基本可以出院了。虽然手术切口有10-15公分，但使用可吸收线缝合，出院后不需要返院拆线。保留肾单位手术补充一点的是，虽然成人肾肿瘤的手术使用保留肾单位手术比较常见，但在儿童肾肿瘤中也会有保留肾单位的手术。其绝对适应症是双侧肾肿瘤、孤立肾和对侧肾功能障碍。这种情况下，无法全部切除肾脏。如今随着技术进步和观念更新，这类保肾手术有更广的适应证。但也要看肿瘤的特性，对化疗是否敏感，肿瘤位置有无侵犯肾门血管，能否保证有充分的切缘（至少要超过一公分）。如果在保证控瘤的情况下，能够进一步保护肾功能，做肾部分切除术是有巨大优势的。另外，现在的微创性手术像腹腔镜手术、达芬奇机器人手术，这类手术创面小，术后伤口更美观。使用在部分肿瘤中有一定的优势，如达芬奇机器人手术比较灵活，能够保证缝合的更加精准，费用也会更高昂一点。

儿童肾母诊断治疗方案-中国小儿肿瘤专业委员会CCCT-WT--2019-121例（男/6岁）转移性混合型巨大腹块肾母细胞瘤（肺M4期）全肺+全腹全盆腔（WART）放疗-TOMO肾母细胞瘤(nephroblastoma)-放疗视角https://station.haodf.com/nprocess/pc/articlepublish/articleDetail?articleId=9388792900肾母细胞瘤(nephroblastoma)是小儿泌尿系统最常见的恶性肿瘤，为胚胎恶性混合瘤，其发生率仅次于神经母细胞瘤，又称肾胚胎瘤、肾胚细胞瘤、肾混合瘤。1814年由Rance首先报道此病，1899年Wilms对此病作了详细的组织病理学描述，因此，又被命名为Wilms瘤。肾母细胞瘤好发于儿童，是儿童第2位常见的腹部恶性肿瘤。98%的病例发生于年龄＜10岁，最多见于年龄＜3岁的儿童,3岁后发病率显著降低,5岁后少见，成人罕见。