小儿支气管肺炎

最近随着天气的转凉，儿科门诊和病房发热咳嗽的孩子越来越多。其中很大一部分孩子的年龄段都在5岁以上，通过我们的问诊和检查发现这些孩子都有一些共同的特点:①发热和咳嗽表现为主，发热一般为38.5℃到39.5℃之间，应用退热药物体温可以降至正常，但很快又会反复。咳嗽以刺激性干咳为主，夜间为主②咳嗽虽然严重，但是肺部体征不明显，听诊没有明显的干湿性啰音③化验检查发现炎症指标不高或轻度升高④胸部CT检查肺部炎症较重，部分可能会存在实变或支气管变窄。住院后通过进一步的检查发现这些孩子的肺炎支原体IgM抗体会有不同程度的升高，那么我们今天就来聊一聊近期儿科的高发疾病——“肺炎支原体肺炎”

疫情这几年口罩戴的，让儿科非常不景气，以为儿科可能要黄了。自从疫情解除、摘掉口罩，各种呼吸道病毒似乎一下都复活了，呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感、副流感病毒、偏肺病毒、鼻病毒，在加上变异的新冠病毒，各种病毒一股脑的放了出来，所以最近这半年肺炎的儿童特别多，住院的也特别多，几乎是爆满，约床都需要排队几十开外。在这种大环境下，如何让自己的孩子少感染呢？1.洗手，很简单的一个行为，确发挥了巨大的作用，呼吸道病毒不仅可以通过呼吸道传播，更多时候会通过手接触的形式传播，手接触病毒后，如果用手摸自己的眼睛、鼻子和嘴巴，很容易感染病毒，所以，除了勤洗手外，还要告诉孩子尽量少用“脏手”去摸自己的眼睛、鼻子和嘴巴。2.除了洗手外，就是尽量避免接触生病的儿童和成人，这一点对于上幼儿园的小朋友来说，是很难做到的，所以上幼儿园后反复呼吸道感染也是比较常见的，另外，憋了3年，都憋疯了，不出去走走还在家老实待着有些难，这也是为什么呼吸道感染会这么多，病毒都流动起来了，能不多吗。孩子不幸中招了，得了肺炎怎么办？1.打破你的观念，肺炎≠必须输液，很多肺炎，即便需要使用抗生素治疗，多数情况下口服就能治愈，但是我们的很多家长真的等不了，所以才会出现这么多的输液，此外，医生进行医疗行为的同时，也会保护自己，所以很多时候会满足家长的需求，但就肺炎本身来说，的确不应该一上来就选择输液。2.不幸住院了，病情允许情况下能早出院尽可能的早出院，现在都是肺炎住院的儿童，交叉感染很常见，住院期间感染一种或两种病毒都是常见的，一次病没好利索，又出现新的症状，经常见到，所以，能不住院还是尽量不住院。3.关于肺炎的用药，要知道阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟钠，这几种药治疗细菌性肺炎，效果都还不错，也被指南推荐过。4.肺炎用药剂量和说明书剂量不一样，要遵医嘱，尤其口服治疗肺炎的情况下，剂量往往是高剂量，尤其使用阿莫西林或阿莫西林克拉维酸钾时，如果按照说明书去用药，不能说一定治不好，但剂量不足会影响治疗效果，而且很多时候是真的治不好，说明书能给你正确的剂量，就不需要看医生了，并且说明书通常会给比较保守的剂量，也是怕患者乱吃药(毕竟抗生素随手都能买到)，真的出现不良反应，厂家可不承担这个风险。5.肺炎期间，咳嗽厉害怎么办？任何疾病发生发展都会有个过程，肺炎的咳嗽的确很多时候会比感冒的咳嗽时间要长，但多数情况下会在2-4周内减轻消失，少数情况下咳嗽可能会超过4周以上，尤其是病毒性肺炎和肺炎支原体肺炎，咳嗽不是坏事，你想一下，肺子发炎了，肿胀的，肺泡和气道里会出现黏糊糊的痰液、粘液，人体启动咳嗽这个开关，把这些不好的东西咳嗽上来，这难道不好吗？这些黏糊糊的“脏东西”在气道里会影响呼吸，并且也容易招致细菌感染，咳嗽上来不要求吐出来，很多6岁以下儿童也不会主动吐痰，但能够咳嗽上来咽下去就已经成功了，最起码没有让这些黏糊糊的痰液在气道里待着堵塞交通，这不是件好事吗？痰咽下去到了消化道爱去哪去哪，毕竟消化道不在乎，啥样的都能消灭，所以没有理由刻意止咳，因为这是人体的一种保护性反射，旨在保持气道的清洁干净，就像吸尘器打扫脏乱的地面一样。但咳嗽厉害影响睡眠休息、让孩子难受怎么办？毕竟咳嗽的过程是短时间的，咳嗽不会一直持续下去不好，耐心一些，在咳嗽期间建议多摄入温热的液体,各种汤汤水水的都是好东西，充分摄入液体湿化气道，不仅可以稀释痰液，还能缓解咳嗽症状，没有哪种止咳药对于肺炎有效，止咳药是迫不得已的选择，尤其在咳嗽严重影响睡眠休息的情况下迫不得已用一用，但止咳药有年龄限制，6岁以下不推荐使用，没有效果还不安全，6岁以上能用、但效果也一般，所以肺炎还是对因治疗，典型细菌引起的肺炎用抗生素、肺炎支原体引起的用阿奇霉素，病毒引起的多摄入液体。6.雾化不是万能的止咳药，国际上还没有哪个儿童肺炎指南推荐使用雾化治疗咳嗽，但为什么我们会经常看到医生给肺炎的儿童开雾化治疗呢，原因比较多，有安慰家长的作用，也有些医生认为雾化真的会有帮助，还有些肺炎的儿童出现喘息，会给予雾化治疗（这里面有一些是得肺炎的哮喘儿童）7.病毒性肺炎怎么整？主要是对症，少数的病毒性肺炎（如流感）有抗病毒药奥司他韦，大多数的病毒没有有效的抗病毒药，对症主要是发热不舒服时口服退烧药，出现进食差可能会静脉输液糖盐水补充能量，以及出现低氧血症时给予吸氧治疗，有些时候，对于严重的病毒性肺炎，还可能会用到激素和人免疫球蛋白治疗。孩子得了肺炎不可怕，可怕的是人的观念、思维和认知，医生主要负责钻研自己的业务，让生病的孩子得到更好的治疗，对于家长来说，让生病的孩子得到更合理的治疗、少遭罪是你们需要研究的内容。

因肺炎发病率相对比较高，家长怕孩子得肺炎，医生也怕把肺炎漏诊，会导致做CT的小孩明细增多。而这些检查多少都是有点辐射的，有辐射这点，家长肯定也懂，所以每次都让医生听听有没有肺炎，以为就可以不用做CT了，也不用受辐射了。想法是很好的，但是现实往往不像想象的那么容易，听诊早期根本就听不出是不是肺炎，为什么呢？因为只有当肺炎有液体渗出时，才可以听到湿啰音，但是现在的肺炎感染大多是由病毒、支原体感染引起的，早期基本没有液体渗出，听诊很难辨别，所以只能靠CT检查才能发现，家长让医生听一下，有没有肺炎，其实有点难为医生了。提示：本内容仅作参考，不能代替面诊，如有不适请尽快线下就医。

今年新冠肺炎的二次高峰使感染的概率急剧上升，这对于很多已控制癫痫的患儿其实是不友好的，新冠肺炎会让他们高热、肌肉疼痛、咳嗽，这样会诱发癫痫发作，导致癫痫发作加重，尤其是热敏感的癫痫患者。除此之外，还有一些仅有热性惊厥的孩子，这次因为感染，发烧很有很可能诱发抽搐，这种有可能热性惊厥的复发，但要注意孩子惊厥后的表现，如果出现持续的精神萎靡、呕吐，甚至嗜睡、昏迷，要积极就医。癫痫儿童通常定期服用一种或多种抗癫痫药物。在新冠肺炎感染期间，需要强调的是，无论如何，都不能减少或停用原有的抗癫痫药物！以任何理由减量或停药都是致命的！发烧的时候吃布洛芬和对乙酰氨基酚，体温超过38度时，两次退烧药间隔4-6小时。您可以服用止咳糖浆、小荠止咳口服液等。治咳嗽和治腹泻的蒙脱石散。新冠肺炎是一种病毒，不是细菌。在没有明确合并细菌感染的情况下，没有必要使用抗生素，病毒感染不需要消炎药，无故口服消炎药会导致儿童体内菌群失调，干预免疫系统！而且目前新冠特效药（阿兹夫定及连花清瘟胶囊）均不适合儿童服用，对肝肾功能损害较大；癫痫儿童一般基础体质良好，出现新冠肺炎几率较低，一旦出现喘憋、血氧饱和度下降等症状要及时就诊于儿科呼吸专科进一步治疗，必要时免疫治疗。

“医生，您快看看晓晓啊，已经咳嗽10几天了，去过医院看过一直没好，究竟是怎么了啊？”看到宝宝母亲着急的样子，我赶紧安抚道：“好的，你先别着急，慢慢说，我这就来为孩子进行检查。”在我的安抚下，宝宝母亲情绪逐渐平静下来，经了解后得知宝宝于10天前无明显诱因出现阵发性1-2声咳嗽，无鸡鸣犬吠样咳嗽，无咳痰，无发热等不适，就诊当地诊所口服药物（具体不详），咳嗽无改善。5天前咳嗽较前较剧，呈阵发性非痉挛为3-4声咳，伴咳痰，色黄，量中，质粘稠，伴气促，无发热等不适，就诊他院予克林霉素棕榈酸酯颗粒、依巴斯汀片、孟鲁司特钠片、丙卡特罗口服液、盐酸氨溴索片口服治疗2天，咳嗽、咳痰症状改善，未再气促。1天前出现发热，热峰达40℃，1次/日，咳嗽、咳痰表现同前，就诊他院查胸片：左下肺野见少许斑片状密度增高影，考虑肺炎，予以头孢唑肟、地塞米松及物理降温治疗后，体温可降至正常。但是仍有发热、咳嗽，为进一步诊治，遂来我院就诊，了解到宝宝的基本情况后，拟急性支气管肺炎收住入院。宝宝入院后，随即开始完善各项检查，首先是查体，T36℃，P112次/分，R20次/分，咽充血，双侧扁桃体II度大，未见脓点，双肺呼吸音粗，双肺可闻及中细湿啰音，神经系统查体无阳性体征。血常规+CRP（如图1）：白细胞计数26.65×10^9/L，血红蛋白141.0g/L，血小板计数253×10^9/L，中性粒细胞88.90%，C-反应蛋白100.54mg/L。图1：血常规+CRP考虑到宝宝急性起病，病程中主要表现为发热、咳嗽、咳痰，查体肺部可闻及细湿性啰音，血常规提示白细胞计数升高以及他院的胸片结果，诊断宝宝为急性支气管肺炎。将诊断结果告知宝宝母亲后，宝宝母亲担心地说道：“医生，能不能麻烦您帮我们好好治治啊？之前在别的医院治都没好，我能相信您吗？”我很理解宝宝母亲的心情，连忙安抚道：“你放心，我会帮助你们的，可以相信我。”得到宝宝母亲的支持后，我开始为晓晓完善尿粪常规、肺炎支原体抗体、呼吸道感染病原体五联等检查后，考虑宝宝病程中曾出现气促表现，暂予I级护理，监测脉氧、脉率，密切观察宝宝呼吸情况，治疗上予头孢曲松抗感染，盐酸氨溴索口服溶液化痰及雾化吸入治疗。头孢曲松是第三代头孢菌素抗生素，和别的头孢菌素一样，主要通过抑制细菌细胞壁的合成，起到杀菌的作用。它的杀菌谱比较广，包括革兰阴性菌，也有一部分革兰阳性菌。革兰阴性菌包括大肠埃希菌、克雷伯菌、变形杆菌、痢疾杆菌等多种。革兰阳性菌包括了金黄色葡萄球菌、链球菌，也是数量比较多的。所以在临床上可以把头孢曲松注射用来治疗敏感菌的感染导致的多个部位的病变，比如说这些感染可以发生在呼吸系统，表现为支气管炎、肺炎，所以肺炎患者可以应用头孢曲松钠进行抗炎治疗有治疗作用。考虑到宝宝伴有咳嗽、咳痰症状，且无法自主将痰液咳出，于是决定在抗感染治疗的基础上加用盐酸氨溴索口服溶液以及普米克令舒、爱全乐雾化吸入进行止咳、化痰治疗。盐酸氨溴索口服溶液属于粘液溶解剂，被广泛应用于临床，适用于痰粘稠不易咳出者，能增加呼吸道黏膜浆液腺的分泌，减少粘液腺分泌，从而降低痰液粘度，促进肺表面活性物质的分泌，增加支气管纤毛运动，使痰液易于咳出。该药主要用于治疗呼吸道感染所引起的气管炎、肺炎、扁桃体炎、痰液粘稠、咳嗽不止等症状。需要注意，对盐酸氨溴索成分过敏的人群禁止服用该药。另外用药期间还有可能会出现胃部不适、食欲低下、腹泻、腹痛等不良反应，所以在服药期间要保持饮食清淡、好消化，少吃油腻、生冷、刺激性的食物，这样可以尽量减少对肠胃的刺激。也可以选择在进餐时间服用该药，用药期间需要注意多喝温开水。宝宝治疗期间我密切关注其病情变化，治疗第5天，宝宝咳嗽较前好转，无咳痰、无发热，肺部体征阴性，复查血常规+CRP正常，咽部无充血，双侧扁桃体II度肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，通知出院，出院带药头孢克洛干混悬剂、氨溴特罗口服液。宝宝听到自己可以出院后，非常激动地拍了拍小手说道：“太好啦！我终于可以回家啦！谢谢医生叔叔！”看着宝宝开心的样子，我顿时觉得非常温暖，赶紧说道：“不用谢，晓晓真棒！这么快就把病魔打跑啦！”看着宝宝痊愈后激动的样子，我发自内心地感到开心，再三叮嘱宝宝母亲，按时给宝宝服药，若有咳嗽加重、发热等不适，及时就诊，宝宝母亲点头表示知晓。家长小课堂：1.支气管肺炎是由于细菌或者病毒感染而导致支气管壁和肺泡的炎症。咳嗽多痰发热等都是支气管肺炎的典型症状。一般会出现头痛发热、咳嗽咳痰、呼吸急促的情况，甚至会有精神萎靡，全身酸痛，食欲减退的表现。本次宝宝晓晓起初的症状只有咳嗽、咳痰，服药后症状未得到改善，后出现气促、发热症状后，就诊他院查胸片提示急性支气管肺炎，经多次治疗无效后，遂来我院就诊。当孩子出现以上支气管肺炎的典型症状时，家长一定要高度重视，本次宝宝母亲对于宝宝的情况掌握地非常清楚，及时向医生提供有效信息，在整个诊断检查的过程中给予了非常大的配合，使宝宝在入院后及时得到了有效治疗。特别是宝宝年纪较小，对于很多症状会描述不清，这时候家长一定要细心观察，做好记录，跟医生描述清楚症状，配合医生做相关的检查来诊断。及时就医，对症进行抗感染治疗，大多可以缩减病程。2、对于支气管肺炎的治疗主要以止咳化痰、抗感染治疗为主，由于孩子的年龄较小，当喉咙中出现痰液时，无法自主将痰液咳出，这种情况下，一般都会选择雾化疗法进行支持治疗，帮助宝宝将痰液稀释，缓解宝宝的不适。雾化吸入疗法的作用是将药物经过吸入装置分散悬浮于气体中的微粒，通过吸入的方式沉积于呼吸道或者肺部，达到无痛迅速有效的治疗的目地，通过雾化吸入给药，可以达到缓解支气管痉挛，稀释痰液，防治呼吸道感染的作用。对于黏膜吸收的药物，进入血液的部分较少，可减少副作用的发生。所以吸入疗法可使药物迅速到达靶器官，起效迅速、疗效好且副作用少。患者做雾化治疗的主要作用，是帮助湿化气道，稀释痰液。有的患者由于年龄比较小，咳嗽反应弱，咳嗽力量比较薄弱，在咳嗽的时候有痰不容易咳出，这样会延缓病情的康复，所以进行雾化治疗。除此之外，雾化吸入所使用的药物不同，起到的作用也不同。通常吸入糖皮质激素，比如普米克令舒可以减轻气道的高反应性。如果吸入的是支气管扩张剂，比如爱全乐，可以有效缓解患者气管痉挛，减轻咳嗽的症状。如果吸入的是化痰药物，可以稀释痰液，帮助患者痰液排出体外。通常患者在进行雾化治疗的同时，也要在医生的指导下，对作息时间和饮食进行适当的调整，帮助患者恢复。3、想要避免孩子患上支气管肺炎，在生活中首先就要以远离病原体较多的环境、增强小儿抵抗力为主，同时可接种多价的肺炎疫苗，预防肺炎的发生。给孩子养成勤洗手，良好的卫生习惯；适当增加孩子的体育锻炼，增强体质；室内要常开窗通风，避免去人口密集的环境；避免孩子被动吸烟，尽量让孩子待在无烟的环境；避免与呼吸道感染者密切接触等，孩子抵抗力差很容易被传染，所以尽量减少去人群密集的地方，出门戴口罩，给孩子营造一个健康成长的优良环境。另外，支气管肺炎的治疗需要一个治疗过程，一般长达7-14天，但最终会或者治愈，所以当孩子确诊支气管肺炎时不要过于担心、慌乱，积极配合医生治疗，相信孩子一定会很快痊愈。

支原体抗体仅仅反应的是机体对支原体的反应能力，说明机体识别得到了支原体，所以其增高可以间接的支持支原体感染的诊断，而不是和病情严重程度呈正比的，支原体感染的轻重要看临床表现。 支原体抗体IgM1:160时，如果孩子有严重的高热不退，呼吸困难，胸片提示肺实变，肺不张，那肯定比IgM1:320的没有其他表现的孩子病情要重。 支原体抗体IgM产生后，在3-4周达到高峰，所以很多孩子在使用阿奇霉素治疗了1-2轮后，复查IgM升的更高了，这不是病情加重的表现，不要紧张。只要孩子没什么临床症状了，就可以停药了。 通过以上可以知道，支原体抗体仅仅作为一个诊断指标，不是用药的指征，也不是停药的指征。

症状是孩子疾病的表现，支原体肺炎后，发热厉害，咳嗽明显，孩子精神非常不好，但是听诊的时候，医生确说肺里没啥事，双肺呼吸音清或稍粗，没有湿罗音，是为什么？ 其实，这种情况是存在的，并且比较普遍，对于典型的支原体肺炎（就是5岁以上，学龄前和学龄期孩子的典型的支原体肺炎）来说，就是这个样子的。 对于这些孩子的来说，肺部的典型病变是间质性肺炎，就是支气管、细支气管、肺血管粘膜等的炎症，而不是肺实质的炎症。 肺实质就是肺泡。如果肺泡发炎了，里面充满炎性渗出液体，那就能听到湿性啰音；但肺间质性的，多没有湿性啰音的。所以，这时给孩子听诊，多是听不到湿罗音的，而听诊时湿罗音是肺炎的一个重要指标，所以，这时医生会告诉你，听着孩子肺里挺干净的，没有肺炎的表现。 但是，如果病情稍重，等过几天再听诊时，就能听出来了，比如会出现感染的那侧肺部呼吸音降低，累及肺泡就出现湿罗音，气管痉挛时出现喘息等声音。 所以，能不能听得到，得看疾病的程度和时间，不到时间，医生是听不出来的。