小儿支气管炎

闭塞性毛细支气管炎（BO）是一种罕见但严重的慢性肺部疾病，主要累及细支气管（气道最末梢分支），导致气道狭窄、阻塞和气体交换障碍。以下从病因、病理、临床表现及治疗四个方面进行科普： 一、病因：感染是首要因素感染：腺病毒是最常见病原（占50%以上），其次为肺炎支原体、呼吸道合胞病毒等。重症下呼吸道感染后，炎症反应过度激活，损伤细支气管上皮细胞。其他诱因：吸入刺激物（如毒气、烟雾、胃酸反流）；器官移植（肺移植、骨髓移植后免疫排斥）；自身免疫疾病（如类风湿关节炎）。 二、病理：不可逆的气道瘢痕形成感染或损伤触发异常修复反应：炎症期：淋巴细胞、中性粒细胞浸润细支气管壁，黏液栓堵塞管腔；纤维化期：成纤维细胞增生，胶原沉积，导致气道壁增厚、管腔狭窄甚至完全闭塞；后遗症：可继发支气管扩张、肺不张，肺功能进行性下降。 三、临床表现：持续性呼吸道症状患儿常在感染后6周以上仍存在以下症状，且对常规治疗反应差：典型三联征：慢性咳嗽、喘息、活动后呼吸困难；体征：肺部听诊可闻及湿啰音或哮鸣音；功能影响：运动耐力下降，严重者出现低氧血症（口唇发绀、指端发凉）；影像标志：高分辨率CT可见“马赛克灌注征”（黑白相间斑片影）、空气潴留、支气管扩张。 四、治疗：控制炎症，延缓肺功能恶化目前无根治手段，核心目标是减轻炎症、维持通气功能：药物治疗：糖皮质激素：一线选择，急性期口服泼尼松（1–2mg/kg/天），稳定后改用吸入剂（如布地奈德）长期维持；大环内酯类（如阿奇霉素）：抗炎兼抗感染，小剂量长期使用；支气管扩张剂：缓解喘息，但对气道狭窄效果有限。支持治疗：氧疗：血氧饱和度＜92%时需家庭氧疗；肺康复：呼吸训练、营养支持，避免感染（接种疫苗、远离烟雾）。重症方案：冲击治疗（甲泼尼龙静脉输注）或生物制剂（如英夫利昔单抗），肺移植用于终末期患者。 关键提示早期识别是改善预后的核心！若儿童在严重呼吸道感染后持续喘息、咳嗽超1个月，需及时行肺部CT及肺功能检查。规范治疗下，部分患儿症状可缓解，但需长期随访（每3–6个月评估肺功能）。

当孩子出现发热、喘息时，家长都十分担心，有的家长可能听说过这可能是毛细支气管炎，又或者是喘息性支气管炎，那到底如何区分？其实，这是一个连医生都很容易混淆的问题。这里说的喘息性支气管炎，严格来说，应该叫病毒感染诱发的喘息（viralinducedwheeze）。01毛细支气管炎和喘息性支气管炎本质上有什么区别？单纯从临床症状看的话，二者都可以出现病毒感染继发的全身症状和呼吸道症状：发热咳嗽喘息鼻部症状等很难将二者区分开来，所以临床诊断上二者常常有重叠的时候，特别是在首次喘息发作的时候，真的很难分清。不过，如果我们了解得更深一些，从二者的病理生理的角度看，还是有区别的。毛细支气管炎毛细支气管炎主要的致病机理是病毒感染后带来的直接损伤，包括：黏液的分泌坏死的肺泡细胞和脱落的上皮细胞的堆积以及气管壁组织的水肿这些变化让本来就狭窄的细支气管阻塞加重，从而导致喘憋症状的出现。喘息性支气管炎喘息性支气管炎则有更特别的地方，因为当孩子们的年龄更大一些时，气道的管径条件更好。除了病毒感染后引起的直接炎性改变，还包括了触发变态反应相关的炎症反应（Ig-E介导），从而直接诱发气道痉挛的反应。这里的气道痉挛就和哮喘的气道痉挛是一样的了，不过诱发的因素相对单一，都是病毒感染诱发的。我们可以归纳为，前者引起喘息的主要原因是炎性分泌物的堵塞堆积和组织的水肿，而后者引起喘息的原因则还包括了感染后诱发的气道炎症—气道高反应性—气道痉挛的改变。临床上二者如何区分？所以，接下来的事情就清楚了，典型的毛细支气管炎使用吸入支气管扩张剂（比如沙丁胺醇或者特布他林）是无效的，因孩子的气道并没有痉挛的改变；而吸入支气管扩张剂有效的话，说明孩子存在气道痉挛的情况，考虑喘息性支气管炎更加合理。不过，临床工作中，门诊医生最初的诊断是很难获得这么多信息的，特别是在小龄期第一次喘息发作时，二者混淆是常有的事情。所以现在很多机构会统一将2岁以内的第一次喘息诊断为毛细支气管炎，而如果后续又有反复多次发作喘息，则会诊断喘息性支气管炎。比如有可能孩子第一次喘息发作在婴儿期，对吸入支气管扩张剂没有反应，是典型毛细支气管炎；结果2、3岁后喘息反复发作，这时用吸入支气管扩张剂效果又很不错，这种情况并不少见。这样的诊疗指引原则上没有大的问题，但我们清楚了上面提到的病理生理知识后就能更加明了：即使某些孩子是第一次喘息，但如果对吸入支气管扩张剂反应特别好，其实可能诊断为喘息性支气管炎更加合适。同样的道理，即使孩子第2次喘息了，但吸入支气管扩张剂仍改善不大，那么诊断毛细支气管炎是更好的选择。如何治疗？如果我们完全明白了上面的内容，那关于二者治疗的差别就清晰明了啦。对于毛细支气管炎，最基础的治疗就是保证液体摄入不脱水，密切观察等待自愈，如果期间出现了明显的呼吸困难和缺氧，需要住院治疗给予呼吸支持，比如吸氧、经鼻高流量给氧（HFNC）、或者无创正压通气（CPAP）等。当然，对于怀疑存在有气道痉挛的孩子，可以尝试吸入支气管扩张剂观察有无明显改善，如果有，可以继续使用，这时，诊断可能就需要斟酌一下了。而对于喘息性支气管炎，首选的治疗就是吸入支气管扩张剂来缓解气道痉挛，通过吸入支气管扩张剂治疗后（1-7天），孩子恢复通常都是良好的。如果单独用吸入支气管扩张剂改善不佳或者症状持续加重，则需要使用口服激素（或者静脉）治疗，可能还需要给予呼吸支持。

急性支气管炎(1)定义非特异性支气管炎症被称为支气管炎，发生在多种儿童疾病中。通常源于病毒，以咳嗽为突出特征。冬季更为常见。持续1-3周的长期咳嗽。(2)临床表现首先出现非特异性上呼吸道感染症状，如鼻炎。3-4天后，出现频繁干咳。几天后，痰液可变成脓性，表明白细胞迁移但不一定是细菌感染。胸痛可能是年龄较大儿童的主要主诉，咳嗽会加剧胸痛。常在5-10天内粘液逐渐变稀，然后咳嗽逐渐减轻。发作通常持续约2周，很少超过3周。(3)体检早期发现包括无发热或低烧和上呼吸道症状，如鼻咽炎、结膜炎和鼻炎。随着病情进展和咳嗽加重，呼吸音变粗，伴有粗细湿啰音和散在的高音喘息。胸片正常或支气管纹理增多。(4)诊断临床医生的主要目标是排除百日咳和细菌性肺炎。(5)治疗急性支气管炎没有特效疗法,自限性，抗生素虽然医生常开处方，但并不能加速改善。经常变换姿势可以促进婴儿的肺部引流。湿度改变有时大孩子更舒服，但不能缩短病程。止咳药可以缓解症状，但也会增加化脓和浓缩分泌物的风险，因此应谨慎使用。抗组胺药干燥分泌物，没有帮助；祛痰药未标明有效;4岁以下儿童不得使用非处方咳嗽和感冒药，4-11岁儿童慎用。

过敏性咳嗽是由过敏原诱发的呼吸道过敏疾病，常见于儿童和青年，因为过敏性咳嗽症状和支气管炎非常相似，很容易误诊误治，那么过敏性咳嗽和支气管炎症状有哪些区别呢？过敏性咳嗽又称为咳嗽变异性哮喘，和哮喘的发病机制一样，但是症状以咳嗽为主并没有喘，多数是由吸入过敏原过敏诱发，如尘螨，霉菌，花粉，猫狗皮屑等，不同的过敏原诱发症状的时间可分为常年发作和季节性发作，如秋季野草花粉可表现为夏秋季出现反复咳嗽。过敏性咳嗽特点为干咳或者少量白痰，夜间重，不喘，不发热，无咽痛和周身症状，多数伴有过敏性鼻炎，结膜炎，抗生素效果不好。过敏原筛查吸入过敏阳性。支气管炎发作开始会有咽痛，关节痛，乏力等周身症状，部分人会发热，咳嗽白天夜间均重，病毒和支原体感染有少量白痰或者无痰，如果合并细菌感染可有黄痰。一般没有过敏性鼻炎和结膜炎的症状。过敏原阴性。而只有细菌和支原体感染诱发的支气管炎才适合抗生素治疗，病毒诱发抗生素无效。所以，一定要到专科就诊，明确诊断后才能合理治疗，千万不要滥用抗生素！