小儿支气管炎

当孩子出现发热、喘息时，家长都十分担心，有的家长可能听说过这可能是毛细支气管炎，又或者是喘息性支气管炎，那到底如何区分？其实，这是一个连医生都很容易混淆的问题。这里说的喘息性支气管炎，严格来说，应该叫病毒感染诱发的喘息（viralinducedwheeze）。01毛细支气管炎和喘息性支气管炎本质上有什么区别？单纯从临床症状看的话，二者都可以出现病毒感染继发的全身症状和呼吸道症状：发热咳嗽喘息鼻部症状等很难将二者区分开来，所以临床诊断上二者常常有重叠的时候，特别是在首次喘息发作的时候，真的很难分清。不过，如果我们了解得更深一些，从二者的病理生理的角度看，还是有区别的。毛细支气管炎毛细支气管炎主要的致病机理是病毒感染后带来的直接损伤，包括：黏液的分泌坏死的肺泡细胞和脱落的上皮细胞的堆积以及气管壁组织的水肿这些变化让本来就狭窄的细支气管阻塞加重，从而导致喘憋症状的出现。喘息性支气管炎喘息性支气管炎则有更特别的地方，因为当孩子们的年龄更大一些时，气道的管径条件更好。除了病毒感染后引起的直接炎性改变，还包括了触发变态反应相关的炎症反应（Ig-E介导），从而直接诱发气道痉挛的反应。这里的气道痉挛就和哮喘的气道痉挛是一样的了，不过诱发的因素相对单一，都是病毒感染诱发的。我们可以归纳为，前者引起喘息的主要原因是炎性分泌物的堵塞堆积和组织的水肿，而后者引起喘息的原因则还包括了感染后诱发的气道炎症—气道高反应性—气道痉挛的改变。临床上二者如何区分？所以，接下来的事情就清楚了，典型的毛细支气管炎使用吸入支气管扩张剂（比如沙丁胺醇或者特布他林）是无效的，因孩子的气道并没有痉挛的改变；而吸入支气管扩张剂有效的话，说明孩子存在气道痉挛的情况，考虑喘息性支气管炎更加合理。不过，临床工作中，门诊医生最初的诊断是很难获得这么多信息的，特别是在小龄期第一次喘息发作时，二者混淆是常有的事情。所以现在很多机构会统一将2岁以内的第一次喘息诊断为毛细支气管炎，而如果后续又有反复多次发作喘息，则会诊断喘息性支气管炎。比如有可能孩子第一次喘息发作在婴儿期，对吸入支气管扩张剂没有反应，是典型毛细支气管炎；结果2、3岁后喘息反复发作，这时用吸入支气管扩张剂效果又很不错，这种情况并不少见。这样的诊疗指引原则上没有大的问题，但我们清楚了上面提到的病理生理知识后就能更加明了：即使某些孩子是第一次喘息，但如果对吸入支气管扩张剂反应特别好，其实可能诊断为喘息性支气管炎更加合适。同样的道理，即使孩子第2次喘息了，但吸入支气管扩张剂仍改善不大，那么诊断毛细支气管炎是更好的选择。如何治疗？如果我们完全明白了上面的内容，那关于二者治疗的差别就清晰明了啦。对于毛细支气管炎，最基础的治疗就是保证液体摄入不脱水，密切观察等待自愈，如果期间出现了明显的呼吸困难和缺氧，需要住院治疗给予呼吸支持，比如吸氧、经鼻高流量给氧（HFNC）、或者无创正压通气（CPAP）等。当然，对于怀疑存在有气道痉挛的孩子，可以尝试吸入支气管扩张剂观察有无明显改善，如果有，可以继续使用，这时，诊断可能就需要斟酌一下了。而对于喘息性支气管炎，首选的治疗就是吸入支气管扩张剂来缓解气道痉挛，通过吸入支气管扩张剂治疗后（1-7天），孩子恢复通常都是良好的。如果单独用吸入支气管扩张剂改善不佳或者症状持续加重，则需要使用口服激素（或者静脉）治疗，可能还需要给予呼吸支持。

急性支气管炎(1)定义非特异性支气管炎症被称为支气管炎，发生在多种儿童疾病中。通常源于病毒，以咳嗽为突出特征。冬季更为常见。持续1-3周的长期咳嗽。(2)临床表现首先出现非特异性上呼吸道感染症状，如鼻炎。3-4天后，出现频繁干咳。几天后，痰液可变成脓性，表明白细胞迁移但不一定是细菌感染。胸痛可能是年龄较大儿童的主要主诉，咳嗽会加剧胸痛。常在5-10天内粘液逐渐变稀，然后咳嗽逐渐减轻。发作通常持续约2周，很少超过3周。(3)体检早期发现包括无发热或低烧和上呼吸道症状，如鼻咽炎、结膜炎和鼻炎。随着病情进展和咳嗽加重，呼吸音变粗，伴有粗细湿啰音和散在的高音喘息。胸片正常或支气管纹理增多。(4)诊断临床医生的主要目标是排除百日咳和细菌性肺炎。(5)治疗急性支气管炎没有特效疗法,自限性，抗生素虽然医生常开处方，但并不能加速改善。经常变换姿势可以促进婴儿的肺部引流。湿度改变有时大孩子更舒服，但不能缩短病程。止咳药可以缓解症状，但也会增加化脓和浓缩分泌物的风险，因此应谨慎使用。抗组胺药干燥分泌物，没有帮助；祛痰药未标明有效;4岁以下儿童不得使用非处方咳嗽和感冒药，4-11岁儿童慎用。

过敏性咳嗽是由过敏原诱发的呼吸道过敏疾病，常见于儿童和青年，因为过敏性咳嗽症状和支气管炎非常相似，很容易误诊误治，那么过敏性咳嗽和支气管炎症状有哪些区别呢？过敏性咳嗽又称为咳嗽变异性哮喘，和哮喘的发病机制一样，但是症状以咳嗽为主并没有喘，多数是由吸入过敏原过敏诱发，如尘螨，霉菌，花粉，猫狗皮屑等，不同的过敏原诱发症状的时间可分为常年发作和季节性发作，如秋季野草花粉可表现为夏秋季出现反复咳嗽。过敏性咳嗽特点为干咳或者少量白痰，夜间重，不喘，不发热，无咽痛和周身症状，多数伴有过敏性鼻炎，结膜炎，抗生素效果不好。过敏原筛查吸入过敏阳性。支气管炎发作开始会有咽痛，关节痛，乏力等周身症状，部分人会发热，咳嗽白天夜间均重，病毒和支原体感染有少量白痰或者无痰，如果合并细菌感染可有黄痰。一般没有过敏性鼻炎和结膜炎的症状。过敏原阴性。而只有细菌和支原体感染诱发的支气管炎才适合抗生素治疗，病毒诱发抗生素无效。所以，一定要到专科就诊，明确诊断后才能合理治疗，千万不要滥用抗生素！

小儿祛痰药的用药建议宜先查明咳嗽、咳痰的原因，区别咳嗽性质和痰的性状，有针对性地选择祛痰药；糖浆剂不应用于母乳喂养的婴儿，因为糖可降低婴儿对母乳的兴趣。祛痰药多数可致恶心、呕吐，所以用量不宜过大，以免导致电解质紊乱。1.分类与简介 小儿常用祛痰药主要通过稀释痰液或液化黏痰，使之易于咳出。根据其作用方式分为3类。(1)恶心性祛痰药或刺激性祛痰药：前者如愈创木酚甘油醚、氯化铵、碘化钾、远志、桔梗等，口服后刺激胃黏膜，引起轻微的恶心，反射性地促进支气管分泌增加，使痰液变稀，易于咳出。刺激性祛痰药是一些挥发性物质，如桉叶油、安息香酊等，其蒸汽可刺激呼吸道黏膜，增加腺体分泌，使痰液稀释，易于咳出。(2)黏液溶解剂：如N-乙酰半胱氨酸可分解痰液的黏性成分如黏多糖、黏蛋白，能使稠厚的痰液溶解，黏度降低而易于咳出。(3)黏液调节剂：如溴己新、氨溴索等，主要作用于气管、支气管产生黏液的细胞，促其分泌黏滞性低的分泌物，使呼吸道分泌的流变性恢复正常，痰液由黏变稀，易于咳出。2.氯化铵 口服可刺激胃黏膜迷走神经末梢，引起轻度恶心，反射性地致使气管、支气管腺体分泌增加。部分氯化铵吸收进入血液后，经呼吸道排出，由于盐类的渗透压作用而同时带出水，使痰液稀释，易于咳出。多用于急慢性呼吸道炎症痰黏稠不易咳出者。除祛痰作用外，氯化铵还有利尿和酸化体液和尿液的作用。  氯化铵常见的不良反应：包括恶心、呕吐、胃痛等胃黏膜刺激症状。肝、肾功能不全者殁消化性溃疡患儿慎用，镰状细胞贫血患儿可引起缺氧。代谢性酸中毒、尿毒症患儿忌用。过量和（或）长期服用可能造成酸中毒和低钾血症。与磺胺嘧啶、呋喃妥囚等合用可产生配伍禁忌。该药可降低伪麻黄碱、美沙酮等药的疗效，可增强四环素、青霉素的抗菌作用。氯化铵的用量：儿童常规剂量：每日40-60mg/kg，或1.5g/m2，分4次口服给药。饭后服用。2岁以下须遵医嘱。3.愈创木酚甘油醚为美国最常用的口服祛痰药，属恶心性祛痰药，能刺激胃肠道黏膜反射性地引起支气管黏膜腺体分泌增加，降低痰液黏稠度，使黏痰易于咳出。愈创木酚甘油醚尚有一定的防腐和抗炎作用，对支气管平滑肌有一定的舒张作用。用于各种原因引起的咳嗽。愈创木酚甘油醚常见的不良反应：恶心、胃部不适、头晕、嗜睡等。另对该药过敏者、肺出血患儿、急性胃肠炎患儿、肾炎及肾功能减退患儿禁用。愈创木酚甘油醚儿童常规剂量：2岁以下须遵医嘱；2-6岁；每次0.05-0.1g；-12岁，每次0.1-0.2g。每日2-3次，口服给药，饭后服用。4.溴已新主要作用于气管、支气管黏膜腺体的杯状细胞，一方面促进溶酶体释出，使黏液中的黏多糖解聚，降低黏液的黏稠度，但作用较弱；另一方面使杯状细胞分泌黏性较低的小分子黏蛋白，致使气管、支气管的流变学特性恢复正常，黏痰减少，痰液稀释易于咳出。祛痰作用还与其促进呼吸道黏膜的纤毛运动及具有恶心性祛痰作用有关。主要用于肺或支气管慢性疾病有黏痰又不易咳出的患儿。溴已新轻微不良反应：胃部不适、恶心、胃痛、腹泻等胃肠道反应，以及头痛、头晕等，经减量或停药后可消失。血清氨基转移酶可一过性升高。严重不良反应：皮疹、遗尿。胃炎或消化性溃疡患儿慎用。溴已新可使四环素类抗生素在支气管的分布浓度升高，故可增强此类抗生素的抗菌疗效。溴已新口服片剂又称为必嗽平，儿童常规剂量：5岁以下，每次4mg，每日2次；5岁及5岁以上，每次4mg，每日3-4次；口服给药。在使用盐酸溴己新葡萄糖注射液是，如如其他药物联合使用，换药室应使用5%葡萄糖注射液（50ml以上）充分冲洗输液器；如冲洗前后所使用的其他药物对溶媒有特殊要求，则建议继续用药时做换管处理。5.氨溴索为溴已新的活性代谢产物，能增强呼吸道黏膜浆液腺分泌，减少黏液腺分泌；可使痰中的黏多糖纤维断裂从而稀释痰液，并通过抑制糖蛋白合成而降低痰黏度；促进肺表面活性物质分泌，增强支气管纤毛运动，使痰液易于咳出。除祛痰作用外，还具有一定的镇咳作用。氨溴索不良反应：上腹部不适、纳差、腹泻，偶见皮疹，有报道快速静脉注射可引起患儿腰部疼痛和疲乏无力感。应避免同时服用强效镇咳药。注射液不应与pH大于6.3的其他溶液混合使用。氨溴索可增强阿莫西林及阿莫西林克拉维酸、红霉素、头孢呋辛、强力霉素等药物在肺部的分布浓度，从而提高后者的抗菌疗效。它与β2肾上腺素受体激动剂、茶碱等支气管扩张剂合用时有协同作用。氨溴索儿童常规剂量：口服溶液：<2岁，每次7.5mg；2-5岁，每次7.5mg；>5-12岁，每次15mg；>12岁，每次30mg。每日2-3次，饭后服用，长期服用者可减为每日2次。缓释胶囊：按每日1.2-1.6mg/kg计算。静脉注射：12岁以上儿童，每次30mg，每日2次。12岁以下须遵医嘱。预防性治疗：<2岁，每次7.5mg，2/日;2-6岁，每次7.5mg，3/日;>6-12岁，每次15mg;2-3次/日。>12岁，每次15mg，每日2-3次，严重病例可增至每次30mg；均应缓慢注射。婴儿呼吸窘迫综合征（IRDS）治疗：每日用药总量以婴儿体重计算30mg/kg，分4次给药，应使用注射泵给药，静脉注射时间至少5分钟。注射用盐酸氨溴索使用注意事项：①本品曾有与葡萄糖液混合后使用出现严重不良反应的报道，故倾向于生理盐水混合后静滴。②部分患儿可能出现严重过敏反应，尤其是有过敏史、高敏状态（如支气管哮喘等气道高反应）的患儿应慎用。③肝肾功能不全、胃溃疡患儿、支气管纤毛运动功能受阻及呼吸道出现大量分泌物的患儿（恶性纤毛综合征等，可能有出现分泌物阻塞气道的危险）、青光眼患儿慎用。6.N-乙酰半胱氨酸：最早应用于20世纪60年代，为临床常用祛痰药，它能溶解黏液痰，也能溶解脓性痰。N-乙酰半胱氨酸为黏液溶解药，含有活性巯基（-SH），可以打断黏液蛋白的双硫键（-s-s-键），使黏蛋白分解，降低痰液黏滞性，使之容易咳出，从而改善症状。N-乙酰半胱氨酸还能刺激呼吸道纤毛运动，刺激胃一肺迷走神经反射，从而促进黏液清除。主要用于大量黏痰阻塞引起的呼吸闲难，如急慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核、肺炎、肺水肿以及手术等引起的痰液黏稠、咳痰刖难。还可用于对乙酰氨基酚中毒的解救。N-乙酰半胱氨酸不良反应：为呛咳、支气管痉挛、恶心、呕吐、胃炎、皮疹等，一般经减量后可缓解。其他还有心血管系统、中枢神经系统、发热、寒战、转氨酶升高、凝血酶原时间缩短等不良反应报道。糖尿病患儿、罂幼儿慎用。支气管哮喘、严重呼吸道阻塞等患儿禁用，尤其是雾化吸人或气管内滴注。如发生支气管痉挛应立即停药，用异丙肾上腺素缓解。本药直接滴入呼吸道可产生大量痰液，需用吸痰器吸引排痰。应避免同时服用强效镇咳药。本药可减弱青霉素、四环素、头孢菌素类抗菌活性，因此不宜与这些药合用。与碘化油、胰蛋白酶、糜蛋白酶有配伍禁忌。其水溶液在空气中易变质，应临用前配置，剩余溶液置于冰箱冷藏，48h内使用。口服颗粒剂可加少量温水（低于80℃）混匀。N-乙酰半胱氨酸儿童常规剂量：喷雾吸入：非急救情况下，以10%溶液喷雾吸人，每次1-3mL，每日2-3次；气管滴入：急救时以5%溶液经气管插管或直接滴入气管，每次1-2mL，每日2-6次；气管注入：急救时以5%溶液用注射器从气管的甲状软骨环骨膜处注入气管腔，每次婴儿0.5mL，儿童lmL。口服祛痰：每次100mg，每日2-4次，依年龄酌情增减。用于对乙酰氨基酚中毒症时，在中毒后10-12h用药最有效，口服：起始140mg/kg，然后每次70mg/kg，共用17次。病情严重可将药物溶于5%葡萄糖注射液200mL内静脉给药。

加强护理、对症治疗儿童的气管、支气管炎一般是病毒感染引起的，是自限性疾病，我们做好护理和对症治疗(退热、清理鼻腔、补充足够水分和热量等)，一般1-2周会好转。如果出现精神状态变差、呼吸困难、喘息等异常情况，或者咳嗽持续2-4周无好转趋势，则应该尽快复诊。

不建议生理盐水雾化，因为不能缩短病程，没有化痰作用，无法缓解症状。实际上，生理盐水雾化的作用，和家里面开加湿器湿化空气的作用类似。但是一次雾化，只能持续10~15分钟，效果过了就没有了。而加湿器湿化空气的效果，实际上是持续性的，这样才会有助于缓解孩子咽部的不适，有舒缓咳嗽的作用。有一种比较特殊的情况，就是毛细支气管炎的孩子，能不能用高渗性盐水雾化。我们的建议是，不要雾化高渗性盐水。2014年美国儿科学会的毛细支气管炎治疗临床实践指南表明，“因毛细支气管炎而住院的婴儿和儿童，临床医生或可给予高渗盐水”。但是到了2015年，NICE毛细支气管炎指南反对将高渗盐水用于毛细支气管炎患儿。这是因为，设计良好的随机比较-对照研究提示，高渗盐水用于治疗毛细支气管炎住院婴儿并无益处。