小细胞肺癌

在常见的肺癌中，小细胞肺癌占的比例虽然不多，但恶性程度还是比较高的。对于比较早期的小细胞肺癌，手术仍然能带来很大的治疗效果。但不幸的是，很多小细胞肺癌并不能在早期发现，因为这种肺癌发展的速度太快，等到了晚期尤其是广泛期，也就是全身都有转移的那种，治疗效果就不是那么的好。广泛期小细胞肺癌的治疗曾经在几十年停滞不前，因为没有更好的治疗方案。最近两年，由于免疫药物的问世，有部分广泛期小细胞肺癌可以得到疗效的提升，但不是所有的患者都能得到满意的效果。有一位朋友在我介绍小细胞肺癌最新药物的文章下面留言，他说小细胞肺癌用的化疗加免疫的方案，花了6万多，做了6个疗程的化疗加免疫，又做了两个疗程的免疫，再一复查，效果不好，耐药太快了。这也是一部分小细胞肺癌治疗的现状，即便有再好的药物，也有一部分患者效果不是想象中那么好，所以怎么样能够在早期发现，早期手术切除，是大家应该思考的，好像除了体检拍胸部CT没有更好的方案。

在春节前，关于肺癌治疗药物方面传来了很多好消息，有很多新药被批准用于肺癌，也有很多药物进入了医保。前几天我给大家写了一篇科普文章，讲的是一款治疗广泛期小细胞肺癌的免疫药物获批，这个药就是PD-1的斯鲁利单抗。有一位网友在我这篇文章下面发表评论，他很好奇怎么是才批准？他老丈人小细胞肺癌都用这个药已经好几个月了。很多治疗肺癌的新药在刚开始的时候，并没有获批用于肺癌，这是无须隐讳的事情。虽然有临床实验数据证实，这样的药物在肺癌患者中会获得比较好的疗效，但是审批程序有的时候不会马上就会到位，需要一定的时间。这时候给肺癌患者用这个药，属于超适应症范围应用，也称为探索性治疗。就拿斯鲁利单抗这个药来说，在2022年版的小细胞肺癌诊疗指南中，已经列为III级推荐，但那时还并没有获批，也就是在说明书上，并没有治疗小细胞肺癌这个适应症。医生在给患者用这个药的时候，要和主事家属反复沟通这个问题。现在获批了，医生所背负这方面的压力就没有人，就会更加放心大胆的应用于临床了。

小细胞肺癌呈高度侵袭性，恶性度高，很多患者家属得知为病理类型为小细胞肺癌，往往比较焦虑绝望。事实是随着治疗技术的发展，小细胞肺癌也可以获得根治，应读者要求，现为大家提供一例小细胞肺癌的诊疗。患者2020年4月就诊，某医院做了CT示：“考虑肺癌并肺内转移。”家属很难过，觉得还没好好孝顺老人，咋就肺癌，还转移了呢。我仔细看CT片子，凭以往经验：肺癌纵隔淋巴结转移成立，但不一定是肺内转移。完成颅脑MRI和骨扫描均未发现转移。基于结节较小，当前的确是不能准确判断结节性质，考虑如果肺内转移，则为四期，需按照广泛期治疗，如果排除肺内转移，则为局限期，可根治，预后比广泛期好很多。与家属沟通，可先行化疗2个周期，若原发灶和淋巴结缩小，而肺内结节无变化，则排除肺内转移，按照局限期小细胞肺癌，做根治性治疗。家属非常孝顺，但担心肿瘤侵犯大血管（下图），老人年龄大了，能否耐受化疗，能否取得好的效果。我从科学角度分析，尽管肿瘤负荷不小，侵犯重要位置，但治疗敏感，还是很有希望，年龄接近70岁，在肿瘤患者中不算大，我可以进行选择副作用低的方案。化疗2个周期，有食欲下降，但基本无恶心呕吐，耐受良好。复查时原发灶和转移灶显著退缩，肺结节无变化，排除转移。几个姐妹激动的热泪盈眶，治疗效果好，排除转移，有个根治的希望。尽管化疗副反应不大，家属还是担心如果放化疗，患者会不会受不了，打听着放疗副作用大。我跟患者家属详细沟通：小细胞肺癌局限期如果不放疗，尽管现在化疗有效，但肿瘤细胞很聪明，很快出现耐药，等耐药就有可能失去放疗的机会、失去根治的机会；放疗我可能尽可能的靶区勾画精准，保护正常组织，减轻副作用；治疗过程中，密切观察老人情况，一旦不耐受，立即对症处理，调整治疗方案。家属选择根治性放化疗，60Gy/30次，治疗过程中饮食温度都控制到38度以下，不进食刺激性食物，及时复查血常规，患者有吞咽疼痛，但完全耐受，非常顺利。放化疗结束考虑要不要做脑预防照射，跟家属沟通脑预防照射可能带来的获益及损伤后，家属考虑胸部放化疗副作用不大，选择进行25Gy/10f的脑预防照射。治疗结束3月后患者来复查，很紧张，查看结果肺内病变基本消失，没有远处转移，家属激动的拥抱了我。患者过2个月来复查就整3年，肺内少许纤维化，无咳嗽、咳痰、胸闷等不适，生活质量很高。下图是患者上一次复查和初诊时结果的对比。给大家分析这个案例，主要是有几点心得体会：精准分期非常的重要，这个例子是由误认为四期，最后转为三期，局限期，治疗方案相差很大，预后相差很大。在临床上还有因为检查不足，肺癌已然出现骨转移，但因为没有做相关检查，以为是I期，做了手术，才来我们医院就诊，一查骨转移。所以当我们建议患者做一些检查时是要做好分期，以更好的指导治疗。轻检查重治疗的思想不可取，检查和治疗同等重要。再就是，小细胞肺癌恶性度高，但并不是不可治疗，还是有很多患者可以通过治疗获得治愈，有什么治疗诉求可以和主管医师好好沟通。当然在治疗副作用方面，不同的患者耐受性相差比较大，医师会仔细观察，但还是天天生活在一起的家属更容易及时发现患者的不适，有问题一定要及时反馈给主管医师。若有肺癌诊治疑问，可周一下午，周三上午，周五上午到山东省肿瘤医院门诊就诊，其他工作时间到七号楼四楼胸放四主任办公室，也可通过好大夫在线向我发起问诊。

今天是1月17号，刚看到公众号医药观澜发布消息，有一款一线治疗小细胞肺癌的免疫药新适应症获得国家批准。这个药就是PD-1的免疫药斯鲁利单抗，在之前它曾经被批准有两个适应症来治疗癌症，联合化疗一线治疗广泛性小细胞肺癌是这个药获得的第三个适应症。对小细胞肺癌有所了解的患者朋友会知道，之前有两个免疫药是被批准用于小细胞肺癌广泛期的，但那两个药都是PD-L1的免疫药。斯鲁利单抗目前是世界上唯一一款PD-1治疗小细胞肺癌的免疫药。很多朋友关心化疗加上这个药，对于疗效的提升会有多少？我们来看一下具体的数据，化疗联合斯鲁利单抗的中位生存期可以达到15.4个月，而对照组是10.9个月。二十四个月的总生存率，斯鲁利单抗组可以达到43.1%，而对照组仅为7.9%。相信这个药的正式获批，会在临床工作中使很多广泛期小细胞肺癌患者受益，这也是春节前给大家带来的一个好消息。

昨天我写了一篇文章，有很多朋友看完之后发表了自己的感想，看起来有很多人关心这样的话题。到底是什么文章呢？就是得了新冠发高烧，能不能把肺癌细胞杀灭？作为发病率最高的一种恶性肿瘤，肺癌患者在国内的绝对数字是很多的，所以对于这样的话题是非常受关注的。有一位网上的朋友在我这篇文章下面发表评论，问小细胞肺癌广泛期也行么？卧床两年了，要不要赌一把？我能理解他说的意思，想赌一把得了新冠，通过发高烧，看看能不能把体内的肺癌细胞清除。我个人建议是，如果能不得新冠，最好不要主动去得。虽然大家可以看到有得了新冠之后，体内肿瘤细胞被杀灭这样的病例，但报告的毕竟是少数，只是出于个案报道。是不是所有的肿瘤病人都是这样，现在没有一个定论，并且这样的病例，以血液肿瘤比如淋巴瘤居多，也就是非实体肿瘤，但作为肺癌这样的实体肿瘤，通过这种方法可不可行，真的不好说。如果没有办法得上了新冠，又发烧了，用这样的理论和病例来鼓励患者，给他们以希望，让他们乐观的去面对新冠，总比悲观消极的看待要好。但对于身体比较虚弱，比如长期卧床的患者，也许新冠的感染对于他们来说是比较严重的打击，所以，还是不赌为妙。

有些人不了解小细胞肺癌，不知道这个肺癌的厉害之处，而有些了解的人又对其非常的恐惧，尤其是一些小结节患者，最怕的就是医生和他说不排除小细胞肺癌的可能性，那小细胞肺癌为什么这么令人胆寒呢？肺癌分为两种，一种叫做小细胞肺癌，另外一种叫做非小细胞肺癌，其实非小细胞肺癌当中还分鳞癌、腺癌、大细胞肺癌，为什么把小细胞肺癌拿出来单独列举呢？就是因为它恶性程度远远高过其他三类，治疗方法也和其他三种明显不同，具体表现有哪些呢？最突出的表现就是很多小细胞肺癌患者诊断时就是晚期，甚至毫无症状，为什么会这样呢？主要因为小细胞肺癌容易在很小的体积时就发生转移，其他的类型1cm以下时很少转移到他处，小细胞肺癌有时候1cm就转移了，而且转移灶甚至比母病灶还要大，这是它转移时没有症状的原因。

小细胞肺癌占整体肺癌的比例不是特别高，但考虑到我国肺癌患者绝对数量比较多，因此小细胞肺癌的数量也是不少的。这类肺癌发展比较快，恶性程度比较高，预后比较差。有很多自己的亲人诊断为小细胞肺癌的患者家属，急切的想了解相关的知识。有一位小细胞肺癌患者的家属在线上门诊平台联系到我，他问我局限期小细胞肺癌是不是属于早期肺癌？小细胞肺癌采用二分法进行分期，这主要考虑到放疗在小细胞肺癌治疗中的重要作用。大家了解最多的就是分为局限期和广泛期。局限期指主要局限在胸腔内，能包括在一个放疗照射野的就称为局限期小细胞肺癌。因此它包括TNM分期早期的小细胞肺癌，但有淋巴结增大转移，侵犯纵隔和肺门的小细胞肺癌患者，虽然也称为局限期，但他肯定不属于TNM分期中的早期，应该属于局部晚期。因此局限期小细胞肺癌包括了早期的患者，也包括一些比较晚的患者，不都是早期。

小细胞肺癌是肺癌中恶性程度比较高的一种，它生长速度比较快，预后比较差，虽然占的比例不是特别多，但是考虑到人口基数比较大，所以绝对值还是比较多的。小细胞肺癌可以分为局限期和广泛期两种，有些局限期小细胞肺癌能否手术，存在医生经验的差异和业内的争议。有一位家住海南省海口市的小细胞肺癌患者的家属在线上问诊平台联系到我，这位患者今年57岁，是位女士，她在9月初确诊为局限期小细胞肺癌，当时肿瘤直径为5厘米，后面经过了几个周期的化疗，肿瘤比之前缩小了一些。现在打算加上放疗，他之所以联系我这个外科医生，是想让我看一下资料，看还有没有机会进行手术。我看到了他递交过来的资料，发现在纵隔里面有很多代谢比较高的增大的淋巴结。虽然治疗后，这些淋巴结的代谢率降低了一些，但是我首先考虑是小细胞肺癌转移引起的。对于多组多站的纵隔淋巴结转移，这样的小细胞肺癌做手术，还是存在争议的。也许手术获益并没有想象中那么大，可以和同步放化疗取得同样的效果。

国际上习惯把肺癌分为两大类，小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌(NSCLC)，其中非小细胞肺癌又包括鳞癌、腺癌、大细胞癌、腺鳞癌等，这么多的病理类型，小细胞为什么偏偏被单独分为一类呢？那是因为小细胞肺癌是一个“有脾气的坏家伙”，在整个肺癌大家族中，小细胞肺癌的侵袭性更强、生长速度更快，更早的时候就会出现远处器官或者淋巴结的转移，而且还会伴随有内分泌系统的异常。小细胞肺癌（smallcelllungcancer，SCLC）占整个肺癌的15%左右，长期以来都认为SCLC的治疗以化疗/放化疗为主要手段。这是因为小细胞肺癌有自己的特点，它容易早期就发生转移，但对化疗和放疗十分敏感，小细胞肺癌的化疗方案是顺铂加上VP-16(细胞周期特异性抗肿瘤药物)或者是卡铂加VP-16(细胞周期特异性抗肿瘤药物)化疗周期基本是4-6周。但多数小细胞肺癌的患者在接受化疗药物治疗后的一段时间内都会出现耐药现象。对于耐药后的治疗，目前尚无特效方法。 手术治疗到底真的不如放化疗吗？在现实生活中仍有许多SCLC患者接受了手术，原因如下：（1）机会性切除。可完整切除的早期外周型肺癌，全身无手术禁忌时多直接手术，不主张术前刻意获取病理诊断，SCLC的诊断在术后方得以确立。（2）超指南切除。部分外科医生坚持认为手术切除能治愈SCLC。（3）混合性肿瘤切除。部分患者即使术前获得病理诊断，也难以在活检小标本上发现混合性SCLC。近来越来越多的回顾性研究表明，早期SCLC手术后辅以全身化疗，其生存不亚于早期非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）的手术疗效。甚至有数据表明Ⅱ期和Ⅲa期SCLC手术+化疗的疗效，也能和相应分期的NSCLC手术疗效相媲美，远好于非手术治疗者。指南推荐，但仍缺乏高级别证据。非常遗憾的是，目前反映SCLC整体诊断、分期、治疗轮廓的大数据并不多，虽然目前NCCN指南对早期SCLC推荐手术治疗，但证据级别均很低。 小细胞肺癌的手术之路该怎么走？1. 更严格的分期。小细胞肺癌对于手术时机的要求极为严格，目前PET-CT是肺癌分期的重要影像学方法，对SCLC分期的敏感性为93%，特异性为100%，准确性高于CT及骨髓活检。因此，应将PET-CT作为筛选可切除SCLC的关键无创检查。EBUS-TBNA是现代微创淋巴结分期手段，敏感性、特异性及准确性分别为96.4%、100.0%及97.2%。应用EBUS-TBNA筛选后的SCLC手术者5年生存率可达77.8%。纵隔镜依旧是排除纵隔淋巴结转移最有价值的手段，敏感性、特异性和准确性分别为66.7%、100.0%和94.6%。2. 局部肿瘤的控制。近40年来，化疗放疗依旧是经典治疗方案。但局部复发率达26%～63%；单纯化疗局部复发率更高达90%。日本JCOG对化疗后完全切除的Ⅰ～Ⅲ期SCLC研究，发现局部治疗失败者仅10%。不难理解，目前外科在根除原发病灶，降低局部复发，最终改善远期生存方面仍有不可代替的作用。3. 未来应该在强化术前分期，排除远处转移，严格的纵隔淋巴结检查的前提下，对真正早期的SCLC开展外科治疗。同时应呼吁对局部进展期SCLC的前瞻性随机对照研究，以明确在现代肺癌研究背景下SCLC外科治疗的新地位。

大家知道在肺癌中，小细胞肺癌恶性程度比较高，预后比较差，如果能在小细胞肺癌的早期阶段，也就是肺结节阶段，及时做手术，那治疗效果也还是很好的。有一位家住苏州的肺癌患者的家属在线上问诊平台联系到我，他说父亲今年75岁，在两个月前排胸部CT，发现了肺部有9毫米的实性结节。吃了一个月的消炎药，再次复查，发现结节比之前大了一点点。做PET-CT，考虑这个结节是恶性的，马上住院做了胸腔镜手术，病理结果是小细胞肺癌。家属联系到我，想咨询后续治疗的问题，我把自己的治疗经验也分享给这位患者家属。对于直径不到一厘米的小细胞肺癌，及时手术切除，治疗效果也是非常理想的。只不过很多小细胞肺癌患者不能在早期阶段发现，发现的时候就已经出现了淋巴结及远处的转移，那治疗效果就不好了。