下咽癌

老张今年73岁，平时爱遛弯、喝两口小酒，可最近3个月，他连一口馒头都咽不下去。去医院一查，不仅咽部长了红枣大小的肿瘤，往下走食管里长了个更大的肿瘤，快堵住了大半个吃饭“通道”。医生告诉他：“病灶位置在脖子附近的咽喉及食管，手术要切喉、切食管，可能一辈子插胃管。”老张懵了——不治，命可能没了；治了，活着却再也不能痛快吃口饭，这算哪门子治病？一、 令人担忧的下咽癌与食管癌 1. 下咽癌：隐匿的健康杀手  下咽处在喉咙下方，连接着口腔、鼻腔和食管，是食物和空气进入身体的“必经之路”。下咽癌（又称喉咽癌）的发病率相对较低，其位置隐蔽、早期症状不典型，很容易被忽视。但随着病情发展，吞咽疼痛会越来越严重，吃东西变得困难，声音也可能变得嘶哑，甚至出现咳嗽、咯血等症状，确诊时多为中晚期，由于下咽周围都是重要的身体结构，如喉部、气管、食管等，一旦癌变，肿瘤很容易侵犯周围组织；下咽癌的综合治疗（手术+放化疗）是主要手段，术后可能出现咽瘘 、吞咽困难等对生活质量影响较大的并发症，结合其恶性程度高，5年生存率仅为30%-35%，这给治疗增加了极大的难度，导致预后较差。2.食管癌：进食障碍的“元凶”  食管，上自下咽，下至食管胃结合部，可分为颈段、胸段及腹段三部分。   我国每年新发食管癌约32万例，其中颈段食管癌最“难缠”——肿瘤紧贴咽喉、气管，传统治疗要么“大动干戈”切器官，要么靠放化疗“赌运气”。早期食管癌患者，进食时可能会感觉胸骨后有烧灼感，或者有轻微的哽噎感。然而，病情发展到中晚期，会出现进行性吞咽困难，从难以咽下干的食物，逐渐发展到连半流质、流质食物都无法下咽，还可能伴有消瘦、贫血、乏力等全身症状。食管癌的发病与长期食用过热、过辣、腌制食物，遗传因素以及食管慢性疾病等密切相关。二、下咽癌+食管癌的传统治疗：保命还是保生活质量？1.手术治疗是目前进展期下咽癌及食管癌治疗的标准方式：如全喉咽、全食管切除术等过程：切掉病变食管、喉咽，用胃或肠子“重塑”消化通道。  后遗症：可能失去吞咽和说话能力，生活质量断崖式下跌。  2.根治性放化疗效果：完全消灭肿瘤的概率不到30%。  代价：食管可能变成“硬管子”（狭窄），喝口水都疼；甚至“打洞”到气管（食管瘘），反复肺炎。    难以想象，同时患下咽癌及食管癌的老张，心情将会吓坏到怎样？  经多方打听，老张从病友口中了解到，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任钟芸诗教授，针对这些疾病，有独特的治疗方法，可帮助病友保命、保器官！抱着一丝希望，老张千里迢迢赶到复旦大学附属中山医院，找到钟芸诗教授。钟教授当即为老张进行了内镜下的检查，及磁共振、CT及PET-CT等影像学检查，肿瘤还没有全身转移，也没有侵犯周围的器官。老张被当地医生吓怕了，坚决拒绝手术。钟教授请来他的MDT团队，口腔科、五官科、肿瘤科、内镜科、胸外科、消化科、影像科、病理科等多学科联合会诊，专家们一起为其分析病情，如果老张现在不想做手术，可以试一试先做化疗和免疫治疗，如果病灶缩小，有时甚至小到只剩下一个疤痕，经综合评估后，可以在内镜下把缩小的病灶或疤痕切掉，让残余的病灶无处可逃。术后结合进一步放、化疗及免疫治疗等，治疗效果也是很好的。但不是所有病人做完放化疗和免疫治疗后病灶都能缩小，如果这些治疗效果不好，老张有可能还是得做手术……专家们与老张及家属深入沟通，分析各种治疗方案的利弊好坏。老张当即态度坚定地选择保留咽喉、保留食管，拒绝外科手术，随即便开始在中山医院接受新辅助化疗及免疫等综合治疗。  对于一些发现时病情较为严重的下咽癌和食管癌患者，比如肿瘤体积较大，或者已经侵犯到周围重要组织，直接进行手术切除难度极大，甚至无法切除。这时候，转化治疗就发挥作用了。转化治疗主要通过化疗、放疗、靶向治疗或免疫治疗等方法，让原本无法手术切除的肿瘤缩小体积、降低分期，从而变得可以手术切除。可以说，转化治疗就像是为肿瘤“瘦身”，让它从一个难以对付的“大块头”，变成一个相对容易处理的“小目标”，为后续的治疗创造条件。三、新战术：化疗免疫“打辅助”，内镜微创“补刀”  这套新策略就像“精准拆弹”：先用药物削弱肿瘤，再用内镜“挖地雷”，三步搞定：  第1步：化疗+免疫治疗——给癌细胞“断粮”化疗药（如紫杉醇、顺铂）：直接毒杀快速分裂的癌细胞。  免疫药（如PD-1抑制剂）：撕掉癌细胞的“隐身衣”，让免疫细胞“追杀”残余敌人。  效果：约50%患者肿瘤明显缩小，从“苹果”缩成“枣核”（如老张的肿瘤从堵塞管腔近2/3周退缩为不到管腔1/2周的疤痕）。   第2步：内镜手术——胃镜下“挖”出肿瘤工具：一根带摄像头和微型电刀的细管（胃镜）。  过程：   1. 胃镜找到肿瘤，注射“生理盐水”把病灶“鼓起来”；  2. 用电刀像“剥葡萄皮”一样，把肿瘤从食管壁上完整剥离；   3. 创面处理，无需缝合，2-3天就能吃饭！  优势：不切食管、不伤喉，术后几乎无疤痕。   第3步：免疫维持——给身体上“防盗锁”术后根据具体病理报告，继续化疗治疗或免疫治疗等，用免疫药再“巡逻”1-2年，把躲藏的癌细胞“清扫”干净，复发风险直降50%！   时间转瞬即逝，经过规范化的化疗+免疫综合治疗，定期复查后，老张下咽及食管的肿瘤显著退缩，只剩一块凹凸不平的小瘢痕了。钟教授结合最终的内镜和影像学检查评估，经MDT团队综合讨论后，在中山医院的内镜中心手术室，钟教授为老张进行下咽及食管肿瘤内镜下切除手术。标记病灶边缘，黏膜下注射溶液，电刀切开病灶边缘，逐步完整剥离，切除了病灶。几天后，病理报告送到了老张手中：“镜下见少量炎性细胞，未找到残余肿瘤细胞，切缘阴性，脉管内未见癌栓”，这意味着老张终于摆脱了下咽癌及食管癌。钟教授热情地祝贺老张，并叮嘱他别忘了后续继续规范化免疫治疗，并且需要每三个月来医院复诊：“虽然肿瘤已经切干净了，但还是不能掉以轻心啊！”老张连连点头。术后1周，老张恢复得与常人无异。  后续2年的规律随访过程中，也没有发现咽部肿瘤及食管肿瘤复发的迹象。  如今的老张，每天照常喝粥、吃软面条，遛弯时还能和老伙计们唠嗑：“当初要是切了喉，切了食管，我现在就是个‘哑巴’喽！后半辈子还得与胃管常相守喽！”  随着近年来肿瘤治疗理念及药物的发展，多项研究发现中晚期下咽癌、食管癌、直肠癌患者，大约60%的患者在接受新辅助放化疗后肿瘤明显缩小，更有20%左右的患者肿瘤完全消失，即使不做手术也达到治愈，这种情况被称为新辅助放化疗后的病理完全缓解（pCR）。经过长期观察，这些病灶完全消失的患者，哪怕不做手术，长期生存率也比较高。因此，有学者提出，可以让患者先接受放化疗（专业术语为“新辅助放化疗”），如果经过检查评估病灶完全消失，或许就能避免外科手术，只用定期复查，等发现复发了再做手术，从而达到既保证长期疗效、又保证生存质量的目的。这种治疗理念被称为“器官保留策略”。  但并不是所有患者在完成新辅助放化疗后，病灶都能完全消失，更多的患者仍有肿瘤残留。按照下咽癌、食管癌的标准治疗方案，这些有肿瘤残留的患者仍然需要做外科手术。研究发现多数病例中，残留的肿瘤细胞位于黏膜层或黏膜下层，仅少部分肿瘤细胞位于更深的肌层或食管周围淋巴结中，前者完全可以通过内镜下切除技术安全根除。  因此，钟芸诗教授的MDT团队提出，如果在新辅助放化疗后就对原先肿瘤生长的部位进行内镜下切除，那么“观察-等待”过程中的肿瘤复发率可能会降低，患者的长期生存率将进一步提高，从而达到“肿瘤治愈”与“保留器官”的两全其美，在治疗疾病的基础上，保留了患者重要器官的功能，改善患者生活质量。对于一部分符合适应证、对生活治疗要求极高的患者，可以选择这一治疗方式，切除后进行密切随访，也可以取得非常好的疗效。   目前，复旦大学附属中山医院内镜中心钟芸诗教授及其MDT团队，常规开展各种内镜下的微创手术，尤其对于新辅助化疗联合内镜下切除术，积累了丰富的临床经验。既免除了患者的手术之苦（不开刀），又保留了器官的完整性及正常生理功能，更重要的是患者的长期生存情况不受影响，生活质量十分满意。让病人保器官、保功能成为现实。   专家介绍   钟芸诗教授，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，教授，博导。中国临床肿瘤学会（CSCO）理事，中国抗癌协会消化道息肉及癌前病变专业委员会副主任委员，中国人体健康科技促进会肠息肉防治专业委员会副主任委员，中国抗癌协会大肠癌专业委员会TEM学组副组长，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会经肛门微创手术专业学组、早诊早治学组副组长，世界内镜医师协会消化内镜微创联盟理事长，中华消化内镜学会大肠镜学组委员，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长，上海市消化内镜学会委员兼任大肠镜学组副组长。  主要从事消化道肿瘤的内镜治疗和基础研究。在国际上较早开展并熟练掌握包括ESD、EFTR、EUS、ERCP等各种内镜诊疗操作。 专家门诊时间：周一下午，周四上午

1例（男/91岁）下咽癌综合治疗（手术+TOMO辅助放疗）后3年余例（男/72岁）下咽癌以局部治疗为先导的综合治疗-4DTOMO根治性放疗董某某（WB），男，91岁（出生时间：1933-02-18）2021--08行手术+术后辅助放疗

治疗前中年男性，咽痛，吞咽困难2月来诊，咳嗽带血，检查发现下咽肿物，侵犯食管，甲状软骨，与颈部血管关系密切。活检提示下咽鳞癌。治疗后治疗后3年没开刀，治疗结束3年了。患者咽痛，吞咽困难等症状消失，完全正常进食，正常发声，与常人无异。多次复查肿瘤消失，下咽结构恢复正常，病情稳定，未见肿瘤复发转移。Ps：按既往治疗方案，这个病人需要做全喉全下咽全食管手术切除，永久性气管造瘘，胃或结肠代食管，创伤巨大，病人失去发音功能，无法正常工作和与人交流，生活质量极差。整个家庭将生活在阴影之中。通过创新性治疗，患者保留了正常的下咽喉和食管器官功能，避免了创伤巨大的手术，保障了治疗后生活质量，减轻了全家的经济和心理负担。美事一桩。

治疗前左侧梨状窩放化疗后2年，呼吁困难入院。2年前同期诊断食管癌，距门尺26cm和41cm。食管黏膜剥脱。治疗中患者复查食管未见肿瘤。考虑下咽癌放疗后复发，决定手术全喉切除，胸肩峰动脉穿支皮瓣修复，气管造瘘治疗后治疗后1年1年后复查，肿瘤未见复发。

食管癌患者不管是第一次检查出来还是治疗后的长期随访都要提防自己的“咽喉”。这是因为下咽癌和食管癌几乎是姊妹兄弟，如影随形。流行病学研究显示：如果你已经发生了一种肿瘤，那么你再生另外一种肿瘤的风险如何呢？文献显示：下咽癌患者中有8.0%~28.3%会再发食管癌，发生风险是标准人群的28.6倍，而3.3%~12.4%的食管癌患者发生下咽癌，发生风险是标准人群的12.6倍。有时下咽癌和食管癌会同时出现，以往研究显示：同时性下咽与食管多原发癌的发生率，以下咽癌为研究对象的文献报道为14.3%~37.5%，以食管癌为研究对象者为2.3%~8.4%。由于以吞咽不适为主诉的患者往往首诊于耳鼻喉科，后续通过食管镜检查发现食管癌，因此下咽癌为第一诊断更常见，食管癌漏诊率高于下咽癌。但由于很多下咽癌表现的更为隐匿，所以漏诊率高的多是早期病变，尤其是食管癌术后，如果疏于复诊，尤其是由没有经验的内镜医生复诊，早期再发下咽癌的漏诊率极高。另外当患者罹患下咽癌时，如果肿瘤较大，胃镜通过困难，往往容易漏诊食管癌，另外再下咽癌治疗后也要坚持做食管癌筛查，这非常重要。 如果我们想简单一点理清以上复杂的再发和同时发生问题，最简答的做就是在每次检查的时候都对下咽和食管都做细致评估，现在的放大内镜配合NBI均可以对下咽部做出准确判读。定期复诊内镜非常重要，并且在每次检查时都应对你的内镜医生说：请把我的下咽也仔细查一下！