膝关节半月板损伤

啊…在下蹲或上下楼梯时，膝盖又发出了响亮的咔咔或啪啪声。有时候不禁会想，是不是我的膝盖出了什么问题，但是去医院检查了又没检查出什么问题，这到底是怎么回事？ 首先膝盖发生弹响是很常见的，我们大多都会经历膝盖弹响这一现象，并且也并不会感觉到疼痛，或者让我们回忆起来膝盖曾经受过伤，大多数膝盖弹响都不用治疗。但是如果感觉到膝盖在弹响后有点不对劲，也不用紧张，让我们一起来看看是什么让发出膝盖弹响。 膝盖发生弹响，需要担心吗？ 有三类人经常抱怨膝盖发出弹响： · 随着年龄的增长，身体各个部位正常老化，膝关节表面肯定不再像16岁时那样光滑。 · · 有些人在年轻的时候没有受过伤就发生了膝关节弹响，这类人群需要进行额外的运动评估。 · · 一些真正膝盖受到过伤的群体，经发生过扭伤或是收到过直接外伤，这类人群才是需要治疗的群体。 · 研究表明，膝盖发出的弹响声，会让人感觉到害怕，人们会担心这些弹响声是他们正在磨损膝关节内的软骨，会认为这些弹响声会发展成膝关节炎。 但是对绝大多数人来说，这些弹响声是由于关节内正常的结构移动导致的压力变化，使关节内的关节液产生的气泡膨胀引起的，并不会导致骨关节炎。 但是有些人，膝盖发出弹响的同时还伴随有疼痛，下面我们就来看看，那些导致疼痛的原因都是什么。 发生膝关节弹响的原因 我们的膝关节由三块骨头组成——股骨末端、胫骨、髌骨组成。膝盖由许多韧带支撑或固定在一起，并通过大量穿过膝关节的强壮的肌肉和肌腱来活动。在膝关节深处，还有两个半月板为膝关节提供减震。 随着时间的推移，这些关节结构都可能因活动、创伤、损伤或简单退化而受损。上述膝盖结构的许多损伤均可导致膝盖折断和爆裂。 前交叉韧带撕裂 前交叉韧带撕裂是一种严重的膝关节损伤。ACL撕裂通常作为非接触性损伤发生，大多数情况下，膝盖在旋转时会感觉到弹响声。不久之后，膝盖就会肿胀，行走困难。如果膝关节受伤了，应该进行运动评估。 有些人带着慢性前交叉韧带撕裂四处活动，他们没有意识到自己受了重伤，最终，当肿胀消失后，他们又开始踢足球或跑步。然后当每次他们转动或改变方向时，膝关节都会因为不稳定而发出弹响。 髌骨软化症 这是一种髌骨下的软骨开始软化的情况又称髌骨软骨炎，包括软骨肿胀、碎裂、脱落。随着软骨退化，表面变得粗糙，粗糙的表面会摩擦股骨，导致咔哒声或爆裂声。 大多数髌骨软化症不需要手术，通常情况下，膝关节的疼痛和爆裂会随着时间的推移而减轻。完全恢复可能需要几个月的时间，物理疗法在治疗膝关节疼痛方面通常非常有效。 半月板撕裂 两个半月板位于股骨末端和胫骨顶部之间，是一块C形圆盘，它有助于支撑膝盖和保护股骨末端的其他软骨表面。由于半月板位于膝关节的两块骨头之间，半月板撕裂且皮瓣松弛，很容易导致膝盖在转动、扭转和蹲下时发出弹响声。 我们中的许多人都有复杂或退化的半月板撕裂。疼痛和弹响声通常会在几个月后消退，很少需要手术。然而，症状严重的话，那么可能需要关节镜来减少和修复这些撕裂，以停止咔哒声。 软骨缺损 我们的膝盖骨上覆盖着一层厚厚的、光滑的“关节软骨”。损伤和某些疾病如干燥性骨软骨炎（OCD）可导致软骨层出现缺陷或孔洞。如果软骨发生缺损，那么关节表面不再光滑，膝盖就可能发出弹响声，这是导致膝盖弹响并疼痛的一个罕见原因。 许多创伤性软骨缺损现在可以治疗，通过MACI等手术使软骨缺损或损伤更容易愈合。 膝盖骨脱臼 髌骨脱臼比我们过去认为的要常见得多。如果参加了一项运动，被扭伤了，感觉到膝盖发出一声弹响，那么膝盖可能发生了脱臼。大多数有扭伤并感觉到弹响的人被认为是前交叉韧带撕裂。 现在我们知道了你们中的一些人可能存在过髌骨脱位。通常情况下，髌骨会自动回到原位，因此膝盖可能看起来正常，或者在受伤后立即轻微肿胀。 前面我们提到过，有些年轻人曾出现过弹响，但从未受伤。那是因为其中的一些人天生就有髌骨脱位的倾向，这说明骨骼的形状或韧带的松动更可能导致髌骨脱臼，而不会造成任何损伤。 髌骨位于股骨前部的凹槽中，它应该完全位于凹槽的中心。有时髌骨向一侧倾斜，有时会完全滑出凹槽。 注意：在这一板块中我们将髌骨脱臼和髌骨排列不良作为膝关弹响的原因之一，但是这是一个非常复杂综合的问题，需要一位专门研究髌骨疾病和跟骨不稳的骨科医生进行评估。 骨关节炎 根据定义，骨关节炎意味着骨骼末端软骨的退化或“变薄”。正常的软骨非常光滑。随着关节炎的进展，软骨会发生变化，导致膝关节表面显著粗糙。 有时软骨甚至会从骨头上剥落，在软骨上留下一个缺陷或凹坑。当骨骼的两端彼此移动时，表面的任何不规则都可能导致膝盖内的弹响。 注意：当感觉到膝盖有弹响的时候，要明白，虽然有各种各样的问题会导致弹响，但是通常是不需要担心的，如果膝关节弹响导致了疼痛，一定要及时就医。

康复前注意要点： 1. 功能练习中存在的膝前疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平，则不会对组织造成损伤，应予以耐受。 2. 肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感，充分休息后再进行下一组。练习次数、时间、负荷视自身情况而定，且应同时练习健侧。肌力、肌肉容量的提高是关节稳定的关键因素，望认真练习。 3. 除手术肢体制动保护外，其余身体部位（如上肢、腰腹、健侧腿等）应尽可能多地练习，以确保身体素质，提高整体循环代谢水平，促进手术局部的恢复。 4. 早期关节活动度（屈、伸）练习，每日只进行一次，力求角度有所改善即可，避免反复屈伸，多次练习。如屈曲角度长时间（＞2 周）无进展，则有关节粘连可能，故应高度重视，及时咨询主治医生。 5.冰敷每次20~25分钟，每日4~6次。如平时感到关节肿、发热明显，冰敷次数可适当增加。可在锻炼之后增加1次。 6. 关节的肿胀会伴随整个练习过程，肿胀不随角度练习及活动量增加而增加即属正常现象，直至角度及肌力基本恢复正常肿胀才会逐渐消退。肿胀的突然增加应调整练习，减少活动量，严重时应及时咨询主治医生。 康复程序 一、早期：水肿炎性反应期（0~2周） 目的：减轻疼痛，肿胀；早期肌力练习；早期负重；早期活动度练习，以避免粘连及肌肉萎缩。 ㈠手术当天：麻醉消退后，开始活动足趾、踝关节；如疼痛不明显，可尝试收缩股四头肌。即大腿前侧肌肉绷劲及放松。 ㈡术后1天：术后24小时可扶双拐患肢不着地行走（仅限去洗手间！） 1. 踝泵：用力、缓慢、全范围屈伸踝关节，尽可能多做。（对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义） 2. 股四头肌（大腿前侧肌群）等长练习：即大腿肌肉绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做，大于500次/每日。 3. 大腿后侧肌群等长练习：患腿用力下压所垫枕头，使大腿后侧肌肉绷劲及放松，大于500次/每日。 4. 正确体位摆放：患腿抬高放于枕头上，足尖向正上方，不能歪向一边，膝关节下方应空出，不得用枕头将腿垫成微弯位置。如疼痛不可忍受，则在医生指导下摆放于舒适体位。 5. 开始尝试直抬腿：完全伸直腿抬高至足跟离床375px处，保持至力竭。10次/组，2~3组/日。 ㈢术后2天：拔除引流管，拆除棉花腿，安装卡盘支具（0°位固定）。 1. 继续直抬腿练习，10次/组，2~3组/日。 2. 踝泵改为抗重力练习（可由他人协助或用手扶住大腿）。每次下床后进行可有效防止肿胀。 3. 开始侧抬腿练习：10次/组，2~4组/日，组间休息30秒。 4. 开始后抬腿练习：俯卧位，患腿伸直向后抬起至足尖离床面5厘米为1次，20次/组，2~3组/日，组间休息30秒。 ㈣术后3天： 1. 继续以上练习，各方向抬腿练习（前、后、侧向），20次/组，3组/日。 2. 可扶拐不负重下地行走，但手术肢体不能承重，行走不可过多，走多易形成关节积液； ㈤术后4天：根据情况由医生决定开始关节活动度练习。 1. 继续以上练习。 2. 开始屈曲练习: 去除支具坐于床边，膝以下悬于床外，微痛状态下在0°~90°范围内最大限度屈曲。 3. 伸展练习：去除支具，于足跟处垫枕，使患腿腘窝处完全离开床面，放松肌肉使膝关节自然伸直。（非常重要，防止跛行）3次/天 ㈥术后5天： 1. 继续加强以上抬腿肌力练习。 2. 继续在0°~90°范围内最大限度屈曲每天练习一次。 ㈦术后1~2周：（根据个体差异的不同，屈曲角度的进度各不相同） 1. 继续加强以上抬腿肌力练习。 2. 继续在0°~90°范围内最大限度屈曲每天练习一次，到2周后力争主动屈曲达90°。 3. 膝关节功能支具4周内保持伸直位固定（即0°）。 4．负重练习详见本文最后 二、初期：保护性康复训练期（3~8周） 目的：加强活动度及肌力练习：提高关节控制能力及稳定性；逐步改善步态。 ㈠术后3-5周： 1. 被动屈曲练习达100°~110°。 ㈡术后6~8周：此期为重建韧带较为薄弱时期，以保护性康复训练为主，屈曲范围维持在120°以内，所有运动停量滞在5周前水平。 三、中期：强化肌力训练期（9周~12周） 目的：强化关节活动度至与健侧相同。强化肌力，改善关节稳定性。恢复日常生活各项活动能力。 ㈠术后9~11周： 1. 被动屈曲达120°~130°。 2. 调整膝关节功能支具0~60°内活动，支具保护下进行静蹲练习（一般10周后）。 ㈡术后12~14周： 1. 被动屈曲角度逐渐至与健侧相同。 2. “坐位抱膝”与健腿完全相同后，开始逐渐保护下全蹲。 3. 强化肌力，但不加大负荷，只增加练习的角度、次数及时间。 ㈢术后15周~3个月： 1. 主动屈伸膝角度基本与健侧相同，且无明显疼痛。 2. 每日俯卧位屈曲使足跟触臀部，持续牵伸10分钟/次。 3. 坐位抱膝角度与健侧完全相同后，开始跪坐练习。 4. 开始蹬踏练习。 四、后期：逐渐恢复日常活动期（3个月~6个月）（可去除支具） 目的：全面恢复日常生活，强化肌力及关节稳定，逐渐恢复体育运动。 后期提高最大力量，选用大负荷（完成12次动作即感疲劳的负荷量），8-12次/组，2-4组连续练习，组间休息90秒，至疲劳为止。1膝绕环练习2跳上跳下练习3侧向跨跳练习4游泳（早期禁止蛙泳）。跳绳及慢跑。5 运动员开始基项动作的专项练习。6 踩皮球练习（以利于本体感觉恢复） 五、恢复运动期：（7个月~ 1年） 目的：运动中强化肌力，及跑跳中关节的稳定性。恢复一般运动水平。 六、全面恢复期：（1年后） 目的：全面恢复运动或剧烈活动。强化肌力，及跑跳中关节的稳定性。逐渐恢复剧烈活动，或专项训练。（但需根据个体情况而定） 负重训练： 1 .半月板缝合2针以下（包括2针）：30岁以下者术后2周开始部分负重，负重为体重的1/3到1/2，负重3-4周后才完全负重，一般在负重第三周后去一支拐杖，注意下地活动后进行冰敷；40岁以下者术后3周开始部分负重；40岁以上者则术后4周开始部分负重。 2．半月板缝合2针以上（不包括2针或体部横裂缝合患者）：术后4~5周后开始手术肢体部分负重，负重为体重的1/3到1/2，6~8周后才完全负重，注意下地活动后进行冰敷。 王伟卓 医学博士，副主任医师，副教授。美国纽约州立大学医学院访学1年。北美脊柱学会(NASS)，中国椎间盘纤维环修复委员会，陕西省临床治疗与物理康复学会，陕西省小儿外科学会，陕西省骨与关节学会，陕西省中西医结合学会等等委员，中国残联“重塑未来”基金会特聘骨科专家，所在团队获陕西省科技进步一等奖、二等奖多次。 主持国家自然科学基金1项、国际对外合作基金2项(中美、中澳)、中央高校基本科研业务基金2项、陕西省自然科学基金1项，参与(第二)陕西省骨关节炎创新团队项目1项(100万)。参加编写研究生创新教育系列教材《软骨分子生物学基础与临床》，发表论文40余篇，SCI收录16篇。 擅长腰椎间盘突出、椎管狭窄及人工髋、膝关节置换及脊椎、关节微创手术、运动医学。

膝关节是人体较大而复杂的屈曲关节。它所受到的应力大，结构稳定而又灵活。膝关节疼痛时有发生，而这种疼痛往往被忽视或者被人们武断地认为是关节炎等病症。其实，导致膝关节疼痛的原因有很多。其中十大病因为： 一、半月板损伤 半月板损伤会有明显的膝部撕裂感，随即关节疼痛，活动受限，走路跛行。当然也有些半月板损伤仅表现轻微疼痛不适，负重走路时会有所加重，关节表现出肿胀和滑落感，部分患者在关节活动时还会有弹响。 二、膝关节滑膜炎 膝关节滑膜炎患者会感觉膝关节疼痛、肿胀、压痛，滑膜有摩擦发涩的声响。疼痛最明显的特点是当膝关节主动极度伸直时，特别是有一定阻力地做伸膝运动时，髌骨下部疼痛会加剧，被动及屈曲时疼痛也明显加重。 三、膝关节骨性关节炎 膝关节骨性关节炎多见于中老年，女性居多。超重负荷是致病的主要原因。膝关节会肿胀而疼痛，有时活动关节会有摩擦音，膝部可能出现内翻畸形并伴有内侧疼痛。 四、高强度运动或者运动不当 有些老年人喜欢登山，但如果没做好准备活动或运动量太大，也可造成关节疼痛。特别是身患关节滑膜炎或骨性关节炎的人，更容易引起关节疾病发作或加重。 五、不良走路习惯 例如经常穿着不合脚的鞋或穿着拖鞋、高跟鞋长距离行走，会使膝关节长时间处于非正常的受力状态，造成膝关节慢性损伤，引起疼痛。 六、半月板及游离体等引起的关节嵌顿 患者有感觉突然无法伸直或者屈曲膝关节的情况，疼痛剧烈，无法下地负重。 七、髌骨软化症 表现为膝关节前侧疼痛，休息后好转，随病程延长。疼痛时间多于缓解，下楼时加重，严重时常需侧身横着下楼，下楼或行走时常突然无力摔跤，俗称“打软腿”，膝关节怕冷，膝关节可反复肿胀积液，常误诊为“风湿”。 八、痛风性膝关节疼痛 这种原因的膝关节疼痛分为急性期和慢性期，主要是由于食用海鲜或者饮酒而导致的，严重的患者会出现关节变形。 九、风湿病 关节疼痛是风湿病最常见的症状，全身关节都有可能发生疼痛，但是肢体和躯干部位的疼痛和可能引起内脏和神经系统的病变。 十、膝关节韧带损伤 临床上内侧副韧带损伤占绝大多数。以这种损伤为例，患者会有明确的外伤史，膝关节内侧疼痛、压痛，小腿被动外展时疼痛加剧，膝内侧有肿胀，几天后会出现瘀斑。膝关节活动会受到限制。

一、怀疑自己膝关节半月板损伤了，到医院要做什么检查？ 如果是膝关节半月板损伤，最好建议去医院由专科医生进行体格检查，其他的辅助检查，比如核磁共振MRI，当然X线也有其不可替代的作用，比如老年患者可以先拍X片检查，再根据病情程度判断是否需要进一步做核磁检查。 （1）X线检查：X线摄片检查其实并不是为了诊断膝关节半月板撕裂，而是排除关节内的软骨游离体、骨头骨折以及老年人关节退化的程度等情况 （2）核磁共振MRI检查：核磁检查是诊断膝关节半月板损伤、交叉韧带断裂、软骨损伤或磨损等目前最常用的临床检查方法，也是准确率、敏感度最高的影像学检查手段，基本准确率能高达98%。所以，一般怀疑自己膝关节半月板损伤了，去医院医生都建议患者进一步进行核磁共振检查，根据影像学信号做出病情判断。 （3）关节镜检查：关节镜不仅是一种微创的外科处理手段，更是一种理想的膝关节半月板损伤的检查诊断手段。比如消化内科有胃镜、肠镜检查，其实类似于关节镜，既能检查，又可以治疗。 二、膝关节半月板损伤听说能保守治疗，到底什么情况下需要手术？ （1）如果核磁共振MRI检查显示半月板有3度损伤（如图1 不同程度的损伤），建议一定要尽快行关节镜手术治疗。这个时候所谓的保守治疗就是不治疗，任由半月板的撕裂范围不断扩大，拖延时间越久，未来手术难度越大，手术效果越差。 （2）核磁共振MRI检查显示半月板没有明显撕裂的情况下，在排除风湿和痛风等疾病的前提下，建议可以先保守治疗，但需要注意休息制动，避免运动和加重膝关节磨损的动作，可以口服消炎止痛药，或关节内注射透明质酸和封闭（一般指激素和局麻药，也是起到消炎止痛的作用），并定期随诊，如果期间出现不适症状，及时就诊。 三、膝关节半月板损伤，都有哪几种手术能做？ （1）关节镜下半月板修补（即缝合）：这种手术根据相关报告显示，优良率能达到95%以上，但是手术的适应症比较有限，需要医生根据患者的病情程度严格判断，依据膝关节半月板的血液供应情况做评估。如果是膝关节半月板血运区，有丰富的血液供应（即所谓的半月板“红区”），那么可以进行缝合，因为这个部分的损伤，有毛细血管终末支提供血液供应，愈合的潜力较高，所以可以考虑。而如果损伤是非血运区（即半月板“白区”），它的区域营养是由润滑液供应，这个部位的半月板即使缝合，也会因为没有血液营养供应而无法愈合，所以，此部位损伤通常进行部分切除，即关节镜下半月板修整术，不建议缝合。 患者往往在缝合以后早期的恢复过程中，会感觉膝关节伤口局部有牵扯的不适感，一般在半年到一年时间内逐渐消失。所以，半月板损伤进行缝合手术后，应该嘱咐患者术后可能出现的症状，属于正常现象。 需要注意：一般核磁共振MRI检查能看到半月板损伤的情况，如撕裂的位置等，但因为核磁检查仅仅是一个切面的扫描，并不能全面准确的反应所有情况。所以，术前不管哪个医生都不能百分之百肯定帮你确定是否可以缝合手术。它的金标准是需要关节镜下看了具体情况才能决定。 （2）关节镜下半月板修整：是目前国内应用最多的关节镜微创手术。即对半月板边缘损伤的部分进行修整，使保留的半月板边缘完好，保存半月板的生理功能，术后预后良好。一般我在临床上都建议患者，不管半月板损伤程度如何，在可能的情况下，都会尽量保留半月板完整的环状结构，这样基本不会影响膝关节的退行性变化。 （3）关节镜下半月板全切手术：这是半月板损伤治疗最早期的一种手术方式，短期效果虽然很好，长期的随访效果不如半月板修整手术的效果，目前随着关节镜微创技术的提高，通过修整和半月板缝合尽可能保留半月板的正常部分。 四、什么是关节镜手术？ 关节镜手术是一种广泛应用与膝关节损伤的微创治疗方式，可以看到关节内几乎所有部位，甚至比切开关节看的更全面、准确，且切口、创伤很小，康复快，术后第2天即可出院，安全且能快速康复。 传统手术相对关节镜手术，住院时间长，且风险较大、术后瘢痕明显，费用较高，安全性较差，术后并发症较多，故已经逐渐被取代。 关于关节镜手术的常见情况，我也在前面的科普文章中有详细介绍，可阅读《膝关节半月板损伤的一种微创治疗方式：关节镜》这篇文章做了解。 （备注：由本人手术的患者，术后会安排专业的康复师规范指导患者进行康复锻炼）