心房扑动

沈女士，65岁，上海市人，从小就因为有先天性心脏病而身体虚弱，在2011年因“先天性心脏病，部分型房室通道畸形，三尖瓣反流”，开胸做了部分型房室通道畸形纠治，三尖瓣修补手术，2015年因出现重度二尖瓣反流，再次开胸做了二尖瓣置换手术。经过两次开胸心脏手术的沈女士，心脏功能得到改善，自此恢复了正常的生活。但沈女士前几天，突然出现胸闷、胸痛，还有明显的心慌症状，急忙来我院急诊，做心电图提示快速性心律失常，心率超过200次/分钟，用了抗心律失常的药物后，心率恢复正常，但稍一活动后，再次发作，每次可持续数小时，发作时症状让沈女士难以忍受。收入心外科病房后，经过会诊，认为沈女士患的是顽固性阵发性心房扑动，发生机制与两次心脏手术形成的瘢痕相关，这种情况药物治疗效果差，只能通过导管射频消融治疗。确定病情后，很快安排了手术。局部麻醉下，穿刺股静脉，消融导管通过股静脉进入心脏，首先进行折返环的定位，发现房扑的异常折返位于三尖瓣环-房间隔切口-左房，手术消融三尖瓣峡部，术后房扑终止，恢复了窦性心律，沈女士立即感觉到舒服多了。原发性瓣膜病导致心房重塑，以及外科切口和插管位置形成的疤痕，可以产生慢传导区域，从而提供形成折返环的基础。之前有二尖瓣手术史的患者发生房扑，大折返是主要的发生机制，而右心房是起源的主要位置。沈女士就是这样的典型病例，最初是心脏瓣膜病导致心房重塑，继而两次心脏手术形成的疤痕，这些都为房扑大折返的产生，提供了病理生理学基础。幸运的是，沈女士及时接受了微创导管消融，恢复了正常心率，很快就可以正常生活了。

房扑是什么病？房扑的全称是心房扑动，介于房速和心房颤动之间的快速型心律失常。典型的心房激动频率是250~350次/分。房扑在健康者中很少见，正常心脏很少出现房扑，病人多伴有器质性心脏病，如心脏瓣膜病，高血压心脏病，冠心病，先天性心脏病等。发生房扑时有哪些常见的表现？ 房扑时，心房对心室的充盈作用消失。病人的表现主要与房扑的心室率相关，当心室率不快时，一般没有什么特别的感觉；当房扑伴有极快的心室率时，心室血流充盈减少，病人会感到心悸、乏力、头晕，严重的会出现心绞痛和心力衰竭等症状。房扑不稳定，往往有转化的倾向，可以恢复为窦性心律或进展为心房颤动。房扑病人也可产生心房血栓，进而导致体循环栓塞。发现房扑，该怎么治疗？房扑治疗的综合目的是控制心室率，改善症状；将房扑转复为窦性心律；维持窦性心律；预防全身性栓塞。药物治疗：可以选用减慢心室率的药物，例如β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或洋地黄制剂。非药物治疗：房扑最有效的终止方法是直流电复律，通常利用很低的电能就能迅速达到将房扑转复为窦性心律的效果。导管消融是根治房扑的治疗手段，对于症状明显或引起血流动力学不稳定的房扑，导管消融治疗是首要选择。抗凝治疗：持续性房扑的患者有较高的发生血栓栓塞的风险，应给予抗凝治疗。房扑病人的抗凝策略与房颤相同，推荐使用CHA2DS2-VASc评分进行血栓栓塞的危险分层。

最近，老J又来找我看病，每周二上午的“心动过速”专病门诊。我跟他聊了一下病情，感觉其实他也没什么事，就是简单地配点降血脂的药物，这药找别的医生也可以开，况且我这是心动过速门诊，不是以高血脂为专业特色。我能觉得出来，他来找我开药，主要还是出于对我的信任。老J今年81岁，他第一次找我看病，是78岁，2019年4月。那时候，我看的是每周四下午“房颤+射频消融”专病门诊。通过那个门诊，我认识了老J，收治老J住了院，给他主刀做了射频消融微创手术。他出院后，也断续地来随访过。手术效果很好，一直也没什么特别的。每次他来就诊，坐在诊病室外候诊时，都不停地帮我“打广告”：程医生人好，技术也好。这些话，我是从其他就诊的患者嘴里反馈听到的。他们几乎异口同声地说：刚才外面有个老爷子，不停夸你，说你技术好，治好了他的病。2020年3月，我去援疆。2021年9月，我援疆归来。2021年11月，在领导支持下又新开了“心动过速”专病门诊，我不再负责原来的“房颤+射频消融”门诊。有个周二的上午，我正出诊“心动过速”专病门诊，看到电脑叫号屏幕里出现了老J的名字。我有点诧异老J怎么找到我的，他不怎么上网，不会使用医疗咨询网站，应该不知道我开设了心动过速门诊。老J告诉我，他之前的一年多，在每周四下午的门诊找不到我，从同事那里听说我去援疆，最近又打听，听说我回来了，就问别的医生，终于得知我周二上午有心动过速专病门诊。他还是像以前那样直爽，在门口候诊时，就向其他患者夸奖我，说他是我的老粉丝。老J一直感谢我治好了他的病。其实，有一件事，老J不知道，我也没好意思说，实际上，我也要谢谢他，是他让我对疾病有了更深层次、超越自我的认识。老J的病，是心房扑动（房扑），很典型的心房扑动。有点经验的医生，一看心电图就知道。这种典型的心房扑动，射频消融的效果通常很理想。老J在找我看心房扑动之前，他已经在别的医院做过一次射频消融手术了，手术中的诊断就是“典型心房扑动”。但手术后2个月，他复发了。老J在那位主刀医生那里随访了几次，那位医生让他再做一次手术。他思来想去，决定“换”医院。老J就在2018年4月，第一次来到了中山医院，恰好找到了我。我看了老J的病史、诊治史，告诉他：诊断没问题，虽然复发了，完全可以再做一次，成功率还是挺高的。说实话，这种典型的房扑，我主刀过很多了，一直顺风顺水。所以，我给老J的建议充满了自信。当时，老J还没有从第一次手术的复发阴影中走出来，所以有点犹豫，并没有马上接受二次手术。随后，老J来我门诊好几次。也许觉得我是山东人，我的山东普通话中透着一股实在，最终在4个月后，也就是2018年8月，老J终于下定了决心，住院进行消融手术。手术开始很顺利，确实就是典型的房扑。对于这种房扑，医生要做的，就是在患者右心房一个叫“三尖瓣峡部”（病灶关键区）的地方，进行线性消融，使消融点连接成一条几厘米的消融线，让这条消融线永久地阻滞电流传导，就成功了。注意，是永久地阻滞。老J之所以复发，就是第一位医生完成的消融线，又恢复了传导，没有真正地实现电流永久阻滞。在我为老J主刀进行的第二次手术中，我像以往那样，感觉没费什么周折，就完成了消融线的电流阻滞。而且，观察了好一会儿，消融线也没有恢复传导。这时候，按照一般的流程，就可以结束手术了。但彼时的我，考虑到了老J的78岁高龄，以及心脏彩超提示左心房明显扩大（直径52mm，正常人小于40mm）。这样的情况，是非常容易出现心房颤动的，况且心房扑动本身就容易和心房颤动纠缠在一起。所以在手术前，我就和老J谈好，告诉他同时进行房颤的预防性消融，避免他今后可能还要经历消融手术，也就是说，我除了在右心房消融既定的房扑，还要对左心房消融房颤，这个工作量比前者要大很多。老J同意了。其实这事对我来说，可能会出现费力但不一定讨好的结果。但如果不做，我感觉拗不过自己的那种判断。于是在术中，完成右心房的房扑消融后，我按计划开始了对左心房的房颤病灶进行消融，即“环肺静脉电隔离术”。一个小时后，完成了左心房的环肺静脉电隔离术，我对老J的右心房房扑的病灶进行了检查和验证。没想到，这一查，发现了问题：右心房的房扑病灶，恢复了。也就是说，如果我没有打算去多做点事儿，如果对右心房的房扑病灶消融结束后，按常规的计划观察30分钟，我就结束手术，也许，老J的房扑就会再次复发。因为多做了一点事，客观上多观察了一段时间，及时地发现了之前消融工作的不足，挽救了一次可能的复发。这是一种幸运吧，对患者，对于术者，都是。这一瞬间，我突然对第一位主刀医生产生了一种惺惺相惜的敬意。此前，我感觉自己的手术能力应该在他之上。而实际上，我只是多了一些运气，这运气，也许是出于对努力者的尊敬和补偿。于是，我随后又重新检查了老J右心房的房扑病灶，也就是“三尖瓣峡部”。揣摩了好久，我终于明白了他有点不同于常人之处。我又针对“漏点”，进行了加强的精准消融，再次歼灭了病灶，并且我刻意延长了手术观察时间。反复确定无虞后，才结束了手术。随后的事情，就是开头的故事。在此后的随访中，老J恢复得很好，既没有复发房扑，也没有发作房颤。而在此后的消融实践中，我又遇到了一些类似老J的房扑患者，虽然也遇到了些许的波折，但都顺利地成功完成。可以说，老J这个病例的完成，增强了我的“功力”，让我在某些方面，提升了一个小层次。谢谢老J！《心房扑动的消融故事――老J故事之续》2021年12月的一天。中山医院心脏介入中心四号导管室。我正在主刀一例心房扑动的导管射频消融手术。患者黄老先生，72岁。2021年3月，因“心房扑动”在南方的某医院行射频消融手术。同年8月，房扑复发，在该院进行电复律后，又再复发。黄老先生的思想压力不是一般的大，在这次我主刀的手术中，他一直念叨：医生，好好帮我做啊，不要再复发了啊！我和助手一边劝慰他，一边进行着手术。黄老先生的房扑，也是典型的房扑，即“三尖瓣峡部”是其关键病灶。而这次手术中，我发现，黄先生的病灶也恢复了，说明上一次在外院的消融不够彻底。我在这次手术中，对病灶消融了几个点之后，凭着一种长年手术锻炼出来的嗅觉，我感觉到了一种似曾相识。对，老J的感觉。这种感觉，又来了！黄老先生的病灶，和之前老J的病灶，有些异曲同工之处。因为有了之前给老J手术的经验，这次对黄先生的手术，虽然花了点时间，但还是不到２个小时就顺利结束了。在宣布这次手术成功结束的时候，我的助手、负责术前与患者谈话交流的L医生，突然说了个细节，他说，据黄老先生反映，他在南方那家医院做房扑消融手术的时候，主刀医生搞了3、4个小时，才成功，在成功的一瞬间，那个手术室的全体医生和护士，鼓掌庆祝起来。可见当时的医生费了多少周折，被这个房扑逼到了多么压抑！最近，黄老先生于2022年6月进行了随访，一切良好。手术医生的每一点提高，每一点技术上的完善，都离不开对每一个病例的积攒。珍惜每一个病例，用心做好每一台手术。这是一种追求和执念。但也惟如此，才能不断磨炼自己。在众多的病例面前，多么丰富的所谓经验，都有显得浅薄的时候。用追求完美的心态，去做永不完美的工作。也惟有此，才无愧于心。