心肌桥

心内科医生经常会告诉患者管住嘴，迈开腿，要低盐低脂饮食！管住嘴其实就是想告诉患者朋友吃啥喝啥对身体最健康，简单的告诉他低盐低脂饮食或清淡饮食过于粗糙，很多时候让患者朋友费解迷茫。2021年美国新闻与世界报道（U.S.News＆WorldReport）网站每年公布一年一度的全球最佳饮食排行榜，以帮助大众选择适合自己的健康饮食方案。地中海饮食不仅在整体饮食中已连续四年盘踞榜首，见图1，而且在本年度最佳糖尿病饮食、最佳心脏饮食、最佳健康饮食、最容易遵循饮食、最佳植物饮食等榜单上，地中海饮食也排名第一。参与评选的专家包括营养学、进食心理、糖尿病治疗、心脏病疾病等多个领域，并且在各自的领域都有着丰富的实践经验。1.什么是地中海饮食？“地中海饮食”得名于地中海周边的西班牙、意大利、法国和希腊一些国家，以健康、清淡、简单而又营养全面著称的饮食风格，是一种饮食习惯，而不是结构化饮食，早在2010年地中海饮食结构还被收录为联合国教科文组织非物质文化遗产。2.地中海饮食结构特点：以植物性食品为主，包括水果、蔬菜、全谷物、坚果和豆类，橄榄油为主，还包括适量乳制品、家禽、鸡蛋、海鲜和红酒，也不排斥很少量的红肉。见图2和图3。1）以大量水果、蔬菜、五谷杂粮、豆类、坚果、种子等植物食品为饮食基础。2）简化食物加工，尽量避免烹调。地中海饮食”的多采用凉拌、清蒸等方式，尽量保持每样食物的原汁原味，很少对食物做精细加工。这样不仅能减少烹调的时间和劳动量，同时使食物的营养物质得以保存。地中海饮食最大程度的保留了食物原本的营养，丰富的水果、蔬菜可以提供维生素、矿物质、能量、抗氧化剂及纤维。五谷杂粮作为为地中海饮食结构中主要碳水化合物来源，保证身体得到足够的“燃料”，又不至于发胖。豆类、坚果、种子是健康脂肪、蛋白质、纤维的来源，豆类蛋白可以有效降低血液里胆固醇和其他有害血脂的含量。坚果和种子则为身体提供优质的不饱和脂肪酸。3）以植物油代替动物油，增加不饱和脂肪酸摄入，尤其提倡食用橄榄油。橄榄油富含单不饱和脂肪酸（普通植物油中的单不饱和脂肪酸含量多在10%-30%左右，而橄榄油中的单不饱和脂肪酸的含量最高可达80%左右），单不饱和脂肪酸能预防低密度胆固醇（俗称“坏胆固醇”）的氧化，并能保护血管壁。4）适量吃一些奶酪、酸奶等乳制品，最好选择低脂或者脱脂。奶制品中的钙能促进骨骼健康，地中海饮食中选择低脂或脱脂，以保证减少该类食品中脂肪带来的副作用。5）多吃鱼和白肉，少吃红肉。增加海鲜摄入、减少红肉食用量是地中海饮食的又一特色。红肉中所含大量饱和脂肪酸易引发动脉粥样硬化。海鱼中富含ω-3脂肪酸，这是一种非常有益健康的多不饱和脂肪酸，可以降低胆固醇和甘油三酯，有助于抑制动脉粥样硬化6）适量饮用红酒。（避免空腹饮用，男性每日不超过两杯，女性每日不超过一杯）7）在饮食的基础上，保持乐观的生活态度，每天坚持运动。3.地中海饮食的益处地中海饮食之所以脱颖而出，在于有丰富的数据证明和支持。地中海饮食可以减低疾病风险、改善身体健康状况。从联合国的数据来看，采用地中海饮食方式的几个国家人均期望寿命都比较高（西班牙80.9岁、法国80.7岁、希腊79.5岁）。在一项共150万名参加者的研究中发现，严格遵守地中海饮食对健康有明显的改善效果，可以分别使死亡率降低9%，心血管、癌症死亡率降低6%-9%，帕金森和阿尔茨海默病发病率降低13%。地中海饮食已经被证明不仅对心血管疾病的一级预防有效（在没有心血管疾病的人身上预防疾病的发生），而且能够在心血管疾病的二级预防，降低心血管疾病的复发风险和相关死亡率中发挥作用。《柳叶刀》近期发表的一项随机对照研究证实，在冠心病人群中地中海饮食有明显优势。研究共纳入1002例已确诊冠心病的患者，以1:1随机分为地中海饮食组或低脂饮食组，随访7年显示，地中海饮食组的主要不良心血管事件发生风险降低25%~28%，男性患者的获益更为明显。所以地中海饮食的出类拔萃也是有证据的，这种饮食有助于减肥、有益于心脏和大脑，还有利于预防癌症和糖尿病，而且通过减少慢性疾病风险，从而得以预防早死。还有研究显示，地中海饮食还有助于改善肠道细菌，仅短短一年可以增加“好细菌”，减少“坏细菌”。参考文献：1.Mediterraneandietnamed‘BestDietOverall’of2021:Whatissospecialaboutthisdiet?Thehealthsite.January11,2021,2.JavierDelgado-Lista,etal,Long-termsecondarypreventionofcardiovasculardiseasewithaMediterraneandietandalow-fatdiet(CORDIOPREV):arandomisedcontrolledtrial.Lancet.2022May14;399(10338):1876-1885.3.Jimenez-TorresJ,etal.MediterraneanDietReducesAtherosclerosisProgressioninCoronaryHeartDisease:AnAnalysisoftheCORDIOPREVRandomizedControlledTrial.Stroke.2021Nov;52(11):3440-3449.

自从冠脉造影和CTA的广泛应用，心肌桥成为常见的冠状动脉变异性疾病，有些人没有任何症状，而另一些人症状变化无常，迁延难愈，严重影响工作、学习。既往认为心肌桥是一种先天性变异，对人体没有危害，随着病例的增多，发现心肌桥可诱发心律失常、心肌缺血、加重原有的心脏疾病。目前根据冠脉走行的深浅分为表浅型和纵深型两种，依据有无结构形态的改变分为功能性和器质性。冠状动脉粥样硬化、心肌收缩力、血流速度、交感神经兴奋、血管内皮细胞功能紊乱都可以加重心肌桥，心肌桥影响到冠脉血流，可造成心肌缺血，发展为冠心病。中医把心肌桥归属于胸痹心痛范畴，辨证以气血为中心，分为气滞型、气滞血瘀型、气虚血瘀型、气滞痰阻型、痰瘀互结型。气滞型：治则理气调气，方用丹栀逍遥散加减。气滞血瘀型：治则疏肝理气活血，方用柴胡疏肝散加减，顺气通脉丸。气虚血瘀型：治则益气活血通络，方用芪参益气汤加减，通心络胶囊。气滞痰阻：治则理气化痰，方用益气温胆汤加减，降气化痰汤加味。痰瘀互结型：治则健脾化痰、活血化瘀，方用人参健脾、血府逐瘀汤加减。心肌桥往往伴有情绪障碍、躯体敏感性增高，中医认为与肝有关，有曰：肝气通则心气和，肝气滞则心气乏，所以伴有气滞征候者，注重从肝论治，心身同治，治则疏肝理气，方用丹栀逍遥散加味。中医治疗心肌桥的核心是气血、情志辨证，结合患者的体质辨识，中医食疗，功法，养生等多方面的措施，长期调养才能取得良效。

原创?岱西?中国循环杂志? 近日，JACC一篇文章就心肌桥的诊断、功能评估以及临床管理进行了阐述。 正常情况下，冠状动脉主干及其分支行走于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，但若在发育过程中，冠状动脉或其分支的某个节段被浅层心肌覆盖，在心肌内走行，就形成了心肌桥。 ? 不同检查手段检出的心肌桥结果不同，冠状动脉造影检出率为2%~6%，冠脉CT为19%~22%，尸检研究中为33%~42%。 心肌桥可发生于任何心外膜冠状动脉，最常见于左前降支（约67%~98%），多在近端和中段。 心肌桥的特征是收缩期冠状动脉受挤压，这种挤压可持续至舒张中期甚至晚期，从而影响远端血供。此外还可发生分支窃血。 被心肌覆盖的冠状动脉及其分支节段的长度、走行、覆盖深度、心率、收缩压、交感神经张力以及动脉粥样硬化病变，均可不同程度影响远端血供。 心肌桥通常无症状，但也可引起心绞痛、急性心肌梗死、房室传导阻滞、心力衰竭、猝死等。 在影像学评估中，冠脉造影中仅5%显示出典型的“挤奶效应”；冠脉CT检出率较高达58%；OCT可提供更为丰富的心肌桥信息，IVUS适用于心肌桥的冠状动脉内的评估。 图1?有症状心肌桥患者有创和无创影像学检查 ?文章指出，有症状患者有必要进行功能成像并了解血流动力学特征，有助于识别可从治疗中获益的患者。 ? 图2?心肌桥的解剖特点和治疗概述 此外，对于有症状的患者，可选择药物治疗，β阻滞剂和钙拮抗剂为一线药物。 但若患者接受最大耐受剂量药物治疗后效果仍不佳，可选择血运重建，首选经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和心肌切除术，具体取决于病变长度、深度、动脉粥样硬化情况、术者专业性和患者的选择。 病变较短、较浅（＜2 mm）更适合PCI治疗；心肌桥较深（＞5?mm）、较长（＞25?mm）或冠状动脉节段不能在舒张期完全解压时，行CABG比心肌切开术更优，不过这一推荐的支持数据较少。 对于无症状心肌桥患者，文章建议要重视危险因素的改善，对冠状动脉性疾病适宜治疗，以及处理其中的诱因。 ? 图3?有症状和无症状心肌桥患者的临床管理流程 ? 来源：David Sternheim, David A. Power, Rajeev Samtani, et al. Myocardial Bridging: Diagnosis, Functional Assessment, and Management: JACC?State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol， 2021, 78 (22): 2196–2212.

很多心肌桥患者都有各种胸闷、心慌、心悸不适，一番检查下来，往往最后就是一份心肌桥诊断书，其他一切正常。本以为找到病根，但大部分医生都说问题不大，对心肌供血没有影响，至少不太严重，可是各种不舒服，那可是真实存在，你怎么解释呢？ 首先，很多患者是先有了各种不舒服，才去就医，最后才发现心肌桥，那很自然把一切都归因于心肌桥；其次，医学界对心肌桥的确存在争议，不少专家认为心肌桥危害不容轻视；再次，我们认为心肌桥没多大影响，是基于对心肌桥的认识、个人治疗经验来阐释，并没有多少实证数据。假如我们能够找到一群没有任何胸闷不适健康人，给他们人人做造影，看看有多少人存在心肌桥，再进行运动负荷试验，进行对比统计分析，这样研究结果才有说服力，可惜这样研究很难实施！现在我们看待心肌桥常常先入为主，总认为影响到了心肌供血，就如同我们看惯了白天鹅，都认为天鹅自然是白的，直到飞来一个黑天鹅，才恍然明天鹅也可以是黑的！ 那一大群心肌桥患者各种不舒服怎么回事？很有可能与患者的情绪心理因素有关！这是不少医生的长期临床观察得出的结论！上海仁济医院毛家亮教授和他学生曾经做过研究，对住院做血管造影的患者进行统计分析，发现有心肌桥的患者躯体化量表得分明显高于一般患者，说明现有心肌桥患者群体中存在着将情绪心理问题以躯体形式表达和呈现的倾向，也就是说心肌桥患者可能有比较隐匿的情绪心理问题，正是这些问题产生了胸闷心悸心慌不适，也促使他们去医院就医，最后发现心肌桥，其他有心肌桥的人如果没有情绪心理问题，就没有去就医的动力，当然也没有机会成为心肌桥患者！ 临床工作非常繁忙，病人找医生诉说哪里不舒服，医生根据患者主诉、临床经验、诊疗常规，给与相应化验、检查，没有时间也没有意识去了解询问患者的情绪心理问题，没有给患者做心理评估，而常常忽略的方面可能就是关键所在！

心肌桥可能在剧烈运动时存在隐患，那心肌桥患者究竟能不能运动，运动量如何把握？抑或既有心肌桥又有冠心病可怎么办呢？做造影、Holter、心超等都不能回答这样问题，必须要做运动安全性评估！ 什么是运动安全性评估呢？就是在有资质的医院，在医生及仪器监护下，患者使用阻力自行车或运动平板，进行运动量阶梯递进的运动，并努力达到或接近极限运动，看这种极限或次极限情况下心脏是否能承受，出不出问题。这个极限一般使用心率来估测，即运动时心率，至少＞（220-年龄）*90%，如果此时你仍然没有任何心脏方面不适，心电监护没有异常，那么就是运动试验阴性，你去参加剧烈活动就比较放心了。 近几年国内开展心肺运动试验，能早期发现运动时缺氧及耐力异常，是评判运动能力的量化方式，是评估心肌桥是否有不利影响的科学方法。运动心肺试验就是运动平板+静态肺功能+活动肺功能，可以精确测量运动时耗氧量，如果你的耗氧量不能随着你的运动量上升而同步上升，那么你的运动极限也就到了，再结合通气量、心电图、血压、心率等数据，就可以精确估测你的极限运动能力，如果心肌桥对你产生实质性影响，那么你的实际运动能力就会下降，也就是你的峰值氧耗量就会达不到预期！ 年老体弱我们建议参加六分钟步行试验，不需要特殊仪器，简单易行，可在基层医院开展，也有一定科学性，可在一定程度上对应运动心肺试验。 如果你是冠心病患者合并心肌桥，那么就要结合病史、血管造影、症状、运动试验，并根据年龄、性别、运动方式，进行综合判断。

上次说了心肌桥在日常生活状态下，基本不会影响心肌供血，是一种良性变异，但是我们确实没有把握说，心肌桥在任何情况下，对心肌供血都没有不利影响！比如，在剧烈运动情况下，如一场对抗性极强的足球比赛，一场全程马拉松长跑，这些极限运动时候，心脏本身需要大量血供，才能强劲跳动，推动血液高速流动，保证全身肌肉所需氧供！一场极限运动需要血供是你安静时候的6-7倍之多！能否发挥出这样的体能决定于你的心脏的潜力，而心脏能否发挥最大潜能就对心脏冠脉血管有更高要求！我们打个比喻，如果血管是高速公路，血液就是流动的汽车，那么平时车流量很小时后，有车抛锚不至于引起高速路交通阻塞，但一旦在交通高峰期，车流量极大，那怕就只有一辆汽车抛锚，必定会引起整个高速路车速下降、甚至严重阻塞！同样道理，如果极限运动时候，血管因心肌桥造成狭窄，那怕这是短暂狭窄，也会对血液快速流动造成阻碍，当然还要看这种阻碍会严重到什么程度，心肌桥血管处于冠脉哪一部位，是主血管还是分支血管、末梢血管？狭窄程度又是轻重？这些都会有影响！ 其次就是本事血管有病变，加上心肌桥，这样情况更复杂，同样也要具体情况具体分析，不能一概而论了。