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T波低平就是心肌缺血吗?
程蕾蕾医生的科普号
2023年08月22日
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关于心肌缺血的科学认识
笔者在门诊看病时,经常病人拿着心电图对笔者说,“医生,我有心肌缺血”。这类患者相当一部分被错误的戴上“心肌缺血”的帽子,甚至还吃上一些不该吃的药,特别是活血的中成药。其实,对于“心肌缺血”医学界是有严谨的定义。本文就谈谈究竟什么是“心肌缺血”。一、心肌缺血的定义心肌缺血(myocardialischemia)是指心脏的血液灌注减少,导致心脏的供氧减少,心肌能量代谢不正常,不能支持心脏正常工作的一种病理状态。人体的器官都需要血液供血灌注,来给器官提高血氧和营养,心脏也不例外。给心脏提供灌注的动脉叫冠状动脉,如果冠状动脉发生狭窄甚至闭塞,那它对心脏的供血灌注就减少。心脏的绝大部分成分是由心肌构成的,如果心脏没有足够血液灌注,心肌供血是不足的,这种情况就称之为心肌缺血。二、心肌缺血的临床表现心肌由于缺血,供血不足,会导致几个后果:首先,最常见是心绞痛,甚至心肌梗死。心绞痛产生的原因,是心肌代谢物堆积不能及时清除,这些物质会刺激心肌附近局部神经引起心绞痛。而心肌梗死则是心肌严重持续缺血导致心肌坏死。关于心绞痛,也是有特殊含义,胸闷、胸痛不等于就是心绞痛,胸闷、胸痛不代表就是心肌缺血,这个在笔者另一篇科普文章(细说胸闷有详细阐述)。其次是心肌收缩功能下降导致心脏收缩功能下降。这是由于心肌缺血,心肌得不到足够能量导致的。第三个是心律失常,心肌缺血会导致心肌的电活动紊乱,从而导致心律失常,出现室性早搏、室性心动过速、甚至室颤等。 三、心肌缺血的常见人群上面我们提到,心肌缺血是冠状动脉发生狭窄或闭塞导致,因此,它和冠心病(冠状动脉粥样硬化心脏病)在内涵上有很大的重叠,基本可以等同。可以说心肌缺血是冠心病的内在表现。但是导致心肌缺血,除了冠心病,还可能是冠状动脉炎症,或者先天性冠状动脉畸形导致,虽然后两者很罕见。因此,心肌缺血易发人群基本和冠心病一致,见于中老年人、有三“高”(高血压、高血脂、糖尿病)、吸烟的患者,而无三高、不吸烟的年轻患者,特别是绝经前的女性,是很少有冠心病、心肌缺血,除非有家族性冠心病病史。 四、心肌缺血的诊断临床上诊断心肌缺血,除了相关症状(即上述第二点的三个临床表现:心绞痛、心室收缩功能减低、室性心律失常)之外,还需要有一些客观的依据。最常见是心电图,但是心电图在诊断心肌缺血上有很大的局限性。常规的心电图是很难诊断心肌缺血。一方面是误诊,其实,心电图轻度的ST-T或者T波改变,可以见于心肌劳损(高血压没控制好)、心肌肥厚,甚至可以见于很多正常人。雌激素本身就可以导致轻度的ST-T改变,因此年轻女性轻度ST-T改变不代表心肌缺血。只有明显的ST-T改变,如ST段压低超过1mm,T波倒置,才具备病理意义。第二是,可能漏诊。心肌缺血是一过性的表现,因此不发作的时候,心电图是正常的,所以诊断不出来。临床上,采用运动平板实验,让患者在平板车上跑步,然后身上挂着心电图监测设备,这样可以激发患者心肌缺血的发作,较常规心电图能更好的诊断出心肌缺血。第二个,冠状动脉影像学检查,包括冠状动脉增强CT(冠脉CTA),冠状动脉造影(冠脉造影),这两个检查可以检测到冠状动脉狭窄或者畸形。一般来说,如果这两项检查显示冠脉无严重狭窄(轻度狭窄一般不引起心肌缺血),患者心肌缺血可能性是很低的。然而,临床还有一种例外情况,即冠脉痉挛。患者的冠脉血管狭窄不厉害,但是在发病时候,冠脉血管痉挛变细,导致一过性的心肌缺血,产生的心绞痛称之为变异性心绞痛。这类患者并不是很常见,一般也是上述有冠心病的危险因素(特别是是吸烟),多在夜间或晨间安静状态下发生心绞痛,含服硝酸甘油有较好效果,诊断需要通过患者症状、典型心电图动态变化来判断。 总之,心肌缺血具有严谨的定义,机制是由于冠状动脉狭窄或闭塞导致心肌供血不足,临床表现为心绞痛、心室收缩活动减低、室性心律失常。心肌缺血和冠心病在内涵上有很大的重叠,基本可以等同。心肌缺血易发人群基本和冠心病一致,见于中老年人、有三“高”(高血压、高血脂、糖尿病)、吸烟的患者。常规的心电图是在诊断心肌缺血上有很大缺陷。冠状动脉增强CT、冠脉造影可以检测到冠状动脉狭窄或者畸形,对诊断和排除心肌缺血有很大价值。如果这两项检查比较正常,心肌缺血的概率较低,但要排除冠脉痉挛导致。
潘文志医生的科普号
2023年07月21日
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