心肌炎

我们常遇到这样的场景：孩子刚经历了一场呼吸道感染或病毒性胃肠炎（呕吐腹泻），家长观察到孩子精神不太好，或者孩子说自己“胸闷”、“需要大口喘气”。出于对孩子心脏的担忧，医生可能会安排一项“心肌酶谱”检查。当报告单上出现LDH（乳酸脱氢酶）、CK(肌酸激酶)、α-HBDH（α-羟丁酸脱氢酶）或CK-MB活性升高（注意是活性法）时，医生可能随即诊断为“心肌损害”或“心肌炎？”，并开出辅酶Q10片、果糖二磷酸钠口服液等“营养心肌”的药物。这种看似“常规”的操作，其实存在显著的诊断误区，需要引起家长和医生的高度警惕！1.“心肌酶”并非心肌专属：LDH（乳酸脱氢酶）：广泛存在于身体各处！心肌、骨骼肌、肝脏、肾脏、红细胞甚至肺组织中都有。孩子生病后：剧烈的呕吐、腹泻可能引起骨骼肌损伤（肌肉酸痛），LDH会升高。脱水或感染可能造成红细胞破坏（溶血），LDH大量释放。肝脏功能也可能因感染或药物受影响，导致LDH升高。CK（肌酸激酶）：CK大量存在于需要快速供能的组织中，骨骼肌内含量最高。心肌中存在，但总量远低于骨骼肌。脑组织、平滑肌（胃肠道、子宫等）中同样存在，但含量较少。孩子生病后：剧烈呕吐、腹泻时的肌肉用力，CK会升高。高热本身可引起肌肉损伤。CK会升高。某些病毒感染（如流感、柯萨奇病毒）可直接或间接损伤骨骼肌（有时称为“病毒性肌炎”）。CK会显著升高。肌肉注射、抽血时过度挣扎也可能导致局部肌肉损伤释放CK。CK会升高。α-HBDH（α-羟丁酸脱氢酶）：心肌特异性极低的“马甲”指标！α-HBDH不是一个独立的酶！它实际上是LDH（乳酸脱氢酶）同工酶活性检测的一种变相反映，分布与LDH高度重叠。α-HBDH升高的原因与LDH升高几乎完全相同，α-HBDH对心肌损伤的诊断特异性和敏感性与LDH一样不佳，更易受溶血干扰。单独或联合其他非特异性酶（如LDH、CK）升高，均不足以诊断心肌损害或心肌炎！以下因素都可能造成α-HBDH升高。心肌损伤（可能性相对较小）。红细胞破坏（溶血）：非常常见！感染、药物、抽血不当等都可能导致。肾脏损伤。肝脏损伤。肺损伤。骨骼肌损伤：同样显著！CK-MB活性法（非质量法）：主要存在于心肌，但也少量存在于骨骼肌。活性法检测存在一个关键缺陷：易受血液中另一种酶（CK-BB，主要存在于脑、平滑肌等）的干扰。当总CK不高或CK-BB异常时，可能导致CK-MB活性百分比“假性升高”，造成误判。儿童发热、肌肉酸痛、剧烈运动后，骨骼肌损伤也会导致CK-MB（即使是质量法）一定程度升高，未必代表心肌损伤。更推荐使用CK-MB质量法检测（特异性更高），而非活性法。2.诊断心肌炎需要“综合证据链”：心肌炎（尤其是病毒性心肌炎）的诊断是一个综合判断的过程，绝不能仅凭一项或两项心肌酶升高就下结论。国际上通用的诊断标准（如美国心脏协会AHA指南）要求结合以下多个方面：临床症状：如明显的乏力、精神极差、心悸、胸痛、呼吸困难、晕厥等（孩子自诉的“长出气”、“胸闷”需要谨慎评估，可能是疾病虚弱、焦虑或呼吸道不适的表现，未必是心肌炎）。心脏体征：如心跳过快或过慢、心律不齐、心音低钝、心脏杂音、心力衰竭表现（如呼吸急促、浮肿、肝脏肿大）等。心电图异常：多种类型的心律失常、ST-T改变、传导阻滞等具有重要提示意义。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I或T（cTnI/cTnT）是目前诊断心肌损伤的金标准！它们高度特异性地存在于心肌细胞中。其敏感性和特异性远高于传统的心肌酶。如果cTnI/cTnT正常，心肌损伤的可能性极低。心脏影像学：心脏超声心动图是核心检查，可评估心脏结构和功能（如心脏是否扩大、心肌收缩力是否减弱、心包是否有积液）。心脏磁共振或心肌活检：在复杂或疑难病例中可能需要。3.儿童感染后非特异性症状的常见原因：孩子感染后出现精神萎靡、乏力、长出气、胸闷等症状，绝大多数情况下并非心肌炎所致，更常见的原因包括：感染本身的消耗和恢复期虚弱：身体对抗病毒/细菌后需要时间恢复。脱水、电解质紊乱：尤其多见于呕吐腹泻后。发热引起的不适感。药物副作用。轻度呼吸道症状未完全缓解。心理因素（如生病后情绪低落、焦虑）。理解基层医院在设备（如无高质量超声、肌钙蛋白检测）、技术（心电图判读能力）、转诊不便等方面的实际困难。但面对这些限制，更需谨慎诊断，避免过度治疗：1.对医生而言：破除“心肌酶依赖”：深刻认识LDH和CK-MB活性法的局限性，切勿仅凭其升高就诊断心肌损害/心肌炎。重视肌钙蛋白、CK-MB质量浓度（如条件允许）：努力创造条件开展相关检测，它是更可靠的指标。仔细评估临床症状：重点识别真正提示心肌炎的危险信号：严重乏力、精神极差/嗜睡、呼吸困难（非鼻塞引起）、心悸、胸痛、面色苍白/发灰、手脚冰凉、尿量明显减少、晕厥等。普通的长出气、自诉胸闷需结合其他信息综合判断。善用心电图：即使读图能力有限，也要做基础心电图检查。发现任何明显异常（如严重心动过速/过缓、频发早搏、传导阻滞、明显ST-T改变），都是重要的警示信号和转诊依据。“疑诊从宽，确诊从严”：对于有轻微症状但缺乏心肌炎强有力证据（尤其肌钙蛋白正常、心电图正常、超声正常）的患儿，不宜轻易扣上“心肌损害/心肌炎”的帽子。可初步诊断为“感染后恢复期症状”，建议休息、观察。严格掌握转诊指征：当患儿出现上述危险信号、心电图异常、或高度怀疑心肌炎时，应及时转诊至上级医院进行肌钙蛋白、心脏超声等进一步检查明确诊断。慎用“营养心肌”药物：辅酶Q10、果糖二磷酸钠等药物在儿童心肌炎治疗中的疗效缺乏高质量循证医学证据支持，国内外主流指南均不推荐常规使用。不应作为“安慰剂”或“保险药”随意开具。心肌炎治疗的核心是休息、支持治疗（如纠正心衰、心律失常）和对因治疗（如重症用免疫调节剂）。2.对家长而言：理解“心肌酶”的局限性：如果孩子只查了心肌酶（尤其LDH、α-HBDH、CK或CK-MB活性）显示升高，不要过度恐慌，这很可能不代表心脏问题。关注关键症状：密切观察孩子精神状态、呼吸、面色、尿量、是否有胸痛晕厥等危险信号。单纯的叹气、偶尔说胸闷，在恢复期相对常见，持续观察即可。信任医生判断，理解转诊必要性：如果基层医生建议转诊，说明需要更专业的评估，应积极配合。不要强求基层医生仅凭有限检查下结论或开“营养药”。核心是休息与恢复：感染后保证孩子充分休息、均衡营养、补充水分至关重要，这比吃所谓的“营养心肌”药物重要得多。儿童感染后出现非特异性症状，基层医院仅凭LDH、α-HBDH、CK、CK-MB活性升高就诊断为“心肌损害”或“心肌炎”并给予辅酶Q10、果糖二磷酸钠等药物的做法，缺乏科学依据，属于过度诊断和过度治疗。科学的态度是：深刻认识传统“心肌酶谱”的局限性。重视肌钙蛋白（cTnI/cTnT）、CKMB质量浓度和心电图的价值。全面评估临床症状，识别真正危险信号。对疑诊患儿及时转诊进行、心电图、心脏超声等检查。基层医疗条件有限更需谨慎。破除对“心肌酶”的迷信，建立科学的诊断思维和规范的转诊机制，才能真正保护孩子的心脏健康，避免不必要的焦虑和治疗。当孩子生病后出现不适，寻求专业评估是必要的，但对单项检查结果保持理性认知同样重要。

全文详见丁香园儿科时间.3岁儿童发热半天院前死亡，家长该如何做好居家病情观察？◎ 单位 | 复旦大学附属青浦医院◎作者 | 徐灵敏主任医师近日，夏日的高温增加了孩子们的健康风险。我回想起某年暑假接诊的一位 3岁女孩，因发热不到12小时就离世了，这一事件令人难以忘怀，促使我们深思如何更好地保护孩子们。 为了减少类似悲剧的发生，我们正在推广「让儿科分级诊疗从社区家庭开始」的科研科普项目。其中，「一笑、二看、三逗、四玩、五吃、六就医」儿童居家病情观察六步法是我们向家长科普宣教的关键内容。 如果家长能够学会这套观察法，就能更早地发现孩子病情的严重性，及时带孩子就医，从而提高救治成功率，减少悲剧的发生。 诊疗经过某个三伏天的下午5点多，120急救车伴随着急促的喇叭声和闪烁的红灯，急速驶入医院急诊室。孩子被父亲紧紧抱在怀中，紧随120医生进入急诊室，而母亲、祖父母和哥哥则哭泣着跟在他们身后。 儿科医生和护士迅速评估患儿情况，发现其口唇呈青紫色，颈动脉搏动消失，呼吸和心跳停止，瞳孔散大固定，无对光反射。医生和护士立即开始进行心肺复苏、气管插管、人工呼吸以及电击除颤等急救措施，并尝试进行静脉穿刺补液和肾上腺素注射。 即便如此，小女孩也只是静静地躺着，对家长的哭喊和医护人员的救治都毫无反应。家长难以接受这一现实，而儿科医生和护士也在扼腕叹息中反复询问病史、思考病因、讨论可能的救治措施。 以下为家属和120急救医生表述： ➢ 孩子在上午8点父亲离家上班时还一切正常，早餐也正常进食。 ➢然而，上午10点多，母亲发现孩子突发高烧39度，随即与父亲沟通后，给孩子服用了清热退热的中药和西药。 ➢到了中午12点，孩子午餐时食欲下降，有呕吐现象，随后选择休息。 ➢ 15 点多，孩子再次出现高烧，精神不佳，但继续服用了退热药物。 ➢ 16 点，父亲通过视频通话看到孩子虽然精神不振但还能交流。 ➢不幸的是，半小时后（16:30），孩子突然失去意识，全身松软，口唇青紫，家人立即拨打了120急救电话。奶奶自责中午建议孩子休息而没有及时送医，可能错过了救治的最佳时机。 ➢ 下午16:30，120急救团队接到电话，于16:48到达现场，发现患儿口唇青紫，无呼吸心跳，瞳孔散大且无对光反应。立即进行CPR，并发现大量粉红色泡沫痰。尽管给予吸氧和三次肌注肾上腺素（每次0.5mg），患儿心跳和颈动脉搏动始终未恢复。16:50离开现场，17:10到达医院急诊抢救室，途中持续进行抢救措施。 儿科急诊室抢救过程如下： 接诊患儿时，体格检查显示全身皮肤苍灰冰凉，体温无法测得，无生命体征，口周青紫，口鼻腔涌出粉红色泡沫样液体。患儿无外伤、皮疹、出血点或瘀斑，四肢松软，心电图呈直线。家长被告知患儿院前已死亡，但仍强烈要求继续救治。 追问病史，患儿无严重疾病史，无慢性病和遗传代谢性疾病史，生长发育良好，预防接种规范。 17:10开始实施心肺复苏、气管插管、人工呼吸、静脉补液、肾上腺素注射和电击除颤等急救措施，但外周血液无法抽出，患儿无生理病理反应。抢救持续至18:45，患儿心跳呼吸未恢复，临床死亡。家属同意终止抢救，拔除气管插管及静脉针管。 建议尸体解剖以查明死因，但家属拒绝。 死亡诊断： 1.院前死亡；2.心力衰竭；3.发热，感染性发热可能性大。 死亡讨论： 患儿突发高热至39度，不足12小时内院前死亡。生前未表现出典型的呼吸道感染症状，如咳嗽或气喘，也未有呕吐或腹泻等消化道感染迹象。死亡时观察到口周青紫，口鼻腔涌出粉红色泡沫样液体，全身皮肤黏膜未见外伤、皮疹或出血点。患儿四肢松软，心电图呈直线，无生命体征。综合分析，患儿感染后暴发性心肌炎致死可能性大。 病例解惑1.什么是院前死亡？ 院前死亡，即到院前死亡，是一个医学术语，泛指病患在送达医院的急诊室前已出现死亡的症状，例如心肺功能停止。 当患者到达医院门急诊时，首诊医生接诊时发现患者无反应、无脉搏、无呼吸、无心跳，双侧瞳孔散大固定无对光发射，无生命体征，就可以诊断为院前死亡。 当一个院前死亡的病患被送达医院时，接诊医生护士通常都会争分夺秒进行心肺复苏术（CPR），希望仍有机会挽回病患的生命。 2.家长怎么做可能会更好？ 医疗技术的进步和医生的临床经验都是在不断的回顾和总结中获得提升的，死亡讨论的目的是为了提高未来诊疗水平，而不是指责。 这个病例中患儿奶奶的自责可能反映了一个普遍的想法，即如果孩子在出现症状时立即送医，可能会有不同的结果。然而，即使孩子在中午12点就到医院就诊，也可能因为病情的复杂性和不典型症状而被误诊。如果家长掌握了「儿童居家病情观察六步法」，可能会更早发现孩子的病情严重性，并及时采取行动。 3.什么是儿童居家病情观察六步法？ 儿童的生长发育、身心健康、意外伤害和疾病防治均与社会自然和人文环境密切相关，依赖社会、家庭和公共卫生支持，因此，儿科医生短缺、儿童看病难备受关注。家长是儿童全天候的守护神，应该成为儿童最好的医生，儿科的分级诊疗应该从社区家庭开始。为了帮助家长做最好的医生，我以临床实践为基础，创作了「一笑、二看、三逗、四玩、五吃、六就医」 儿童居家病情观察六步法。 当您家长发现孩子出现发热、咳嗽等任何不适症状时，都不要恐慌，可以用「一笑、二看、三逗、四玩、五吃、六就医」这六步流程来居家观察评估儿童病情变化。 一笑：发现孩子发热、呕吐、腹泻、皮疹、难受等任何病症时，先别恐慌，更不能在孩子面前惊慌失措，应该先微笑面对孩子，和孩子沟通交流，询问观察孩子是否很痛苦。 二看：注意观察孩子的全身状况和吃喝拉撒睡玩等日常活动，发现呼吸困难等异常，立即就医。首先看孩子的外在表现，如表情、皮肤黏膜颜色、是否有颈强直、行为动作神态是否异常，其次看体温、心跳、呼吸等生命体征有无，最后还要特别关注孩子的吃喝拉撒睡玩等日常活动情况。如果孩子吃得香、拉得好、睡得稳，大多数情况下没有严重问题；如果孩子呕吐、拒食，大便稀溏、小便少，大小便颜色异常、带血，要考虑病情严重，需尽快送医。对于发热的患儿，发热7天内的急性期，中低热患儿4个小时测体温一次体温；大于39～40.4℃的高热患儿，1～2小时测一次体温。发现患儿呼吸困难、苍白发绀、松软无力、体温持续高热不退等任何一种情况时，都需及时到儿科门急诊就医。 三逗、四玩、五吃：陪伴、逗玩，营造愉快氛围，使儿童放松心情，利于观察评估病情变化。适量进食，不过饥或过饱，食物需适合年龄，食用此前喝过的糖盐水补充水分和能量，防脱水、促新陈代谢。如果患儿拒绝饮食喝水，需尽快就医。 六就医：①发热、咳嗽、腹泻、呕吐等症状超过3天不好转；②「一笑二看三逗四玩五吃」过程中发现任何异常；③2个月以内小婴儿出现明显的发热等症状。 就医建议：①就近就医，便于复诊和随访；②遵照医嘱；③转诊或转院要把初诊病历和检查化验资料带好，便于再诊医生了解病情变化，尽快明确诊断和治疗。 4.什么是暴发性心肌炎？ 儿童暴发性心肌炎，可以说是儿童家长和儿科医生护士的噩梦，主要是由常见的病毒感染引起，如柯萨奇病毒、流感病毒、新冠病毒，但起病急、进展快，很快就可能会出现心律失常或心源性休克，危及患儿生命而没有抢救时间。 因此，当患儿出现发热、呕吐等疑病史症时，发现情况不好要及时就医诊治。如果能早期发现、早期治疗，儿童暴发性心肌炎大多数恢复较好，后遗症也并不多。 儿童暴发性心肌炎的常见症状如下： ① 发热、腹痛、呕吐等消化道疾病。暴发性心肌炎容易被误诊为急性胃肠炎、轻微感冒、癫痫等。 ② 发热、呼吸道症状，如以咳嗽症状起病时，家长会误认为是感冒，而掩盖病情。但患者呼吸急促，跟呼吸道的轻微咳嗽、低烧不匹配，甚至部分儿童会因心率慢，引起脑缺血发作而导致抽搐时，就要立即就医排除暴发性心肌炎。 ③ 如果患儿出现抽搐，除了考虑神经系统疾病，还要考虑心脏病如暴发性心肌炎。在这种情况下，一定要注意观察，而且出现这种情况时，一定要及时将儿童送到医院进行急诊处理，让儿童能早期诊断、及时治疗。【做儿科医生30多年了，时时被家长朋友对孩子的爱心感动着，为了传播儿童健康知识，让家长学习到更多育儿技能，也培养孩子看书学习的好习惯，我也成了科普作家，撰写出版了《儿科常见病解惑》、《儿科急诊急症解惑》等科普图书，解答了诸多大众育儿困惑，荣获上海科普教育创新奖大众科学奖提名奖、优秀科普作家奖和优秀科普图书奖等多项科普奖。2本书您均可在各大购书网点购买，可选择最便宜的买。关注我的好大夫徐灵敏医生网站，可以在科普义诊里看到我10年来撰写发表的400多篇儿童健康科普。】

氯氮平与心肌炎风险增加有关。虽然心肌炎的发病率很低(约2.8/10万患者年)，但它可导致死亡。当接受氯氮平治疗的患者出现不明原因的胸痛、心动过速、心悸、呼吸困难、发热、流感样症状或低血压时，临床医生应考虑心肌炎的可能性。不幸的是，其中一些症状在氯氮平治疗早期的个体中很常见，80%的氯氮平引起的心肌炎病例发生在治疗的前6周。由于心肌炎的死亡率接近40%，因此早期发现和治疗非常重要。如果怀疑该综合征，应停用氯氮平，并进行心电图、肌酸激酶水平和红细胞沉降率评估。——《唤醒自愈力：用禅的智慧疗愈身心》