心内膜炎

16岁来自哈尔滨的少女，正是花样年纪，2周前开始高热，一周前我院急诊收入，诊断感染性心内膜炎，选择敏感抗生素，不能控制，每日体温近40℃，超声提示二尖瓣赘生物直径超过3cm，并伴有二尖瓣叶严重毁损！今天全胸腔镜下急诊手术，受累瓣叶包括几乎P3全部、C2及部分A3，相应瓣下腱索及乳头肌也受损！费劲心计，各种缝缝补补最终成功完成了二尖瓣修复！衷心祝愿这位美少女能够顺利康复！但愿她依然能有未来健康正常的好时光！解放军总医院第一医学中心心脏大血管外科也愿意竭尽全力，用我们国内最顶级的全胸腔镜微创技术服务中国的心脏病患者！

欧洲一项心内膜炎注册研究表明左心系统心内膜炎赘生物＞1cm可预测栓塞事件和30天死亡率。其他相关危险因素包括出血性卒中、心源性休克、充血性心衰、就诊时栓塞事件发生、金黄色葡萄球菌感染、肌酐＞177μmol/L、酗酒、既往心衰史及无左心手术史的复杂IE。其意义在于存在栓塞事件高危因素（包括赘生物＞1cm），不要“先抗感染再手术”。尽早手术，越快越好。

2022年8月10日下午三点多，突然一个以前的病人家属给我打电话，他父亲已发热一个星期了，晚上没法躺平，在省中医院查出有感染性心内膜，主动脉瓣上大量赘生物，主动脉瓣重度关闭不全，三尖瓣重度关闭不全。赘生物有随时掉下来致脑梗的危险。管床医生让他紧急转院。当她把心脏彩超微信传给我时，我也认识到病情的危险性，紧急安排床位，通知组员和手术室提前做好急诊手术的准备。半小时后病人被120车送到我们医院急诊室，简单问诊后收入重症监护室做术前准备。床边心脏彩超示主动脉瓣上大量赘生物附着，随着心脏跳动在心脏里摆动，随时有掉下来的风险。我们在做术前准备，手术室麻醉师和护士做各种手术准备。入院后半小时病人被接入手术室。术中见主动脉上大量赘生物附着，主动脉瓣严重失功，主动脉瓣重度关闭不全。切除感染的主动脉瓣，反复生理盐水冲洗术野，行主动脉瓣生物瓣置换，三尖瓣成形。四小时后手术顺利结束，解除了病人的危险。术后病人恢复顺利，今天是术后第一天，病人已拔除气管插管，下床活动了。感染性心内膜患者在临床上相对常见，如果瓣膜严重失功，患者急性心衰，赘生物较大，抗生素控制不佳，应该急诊或亚急诊行手术，清除赘生物，修复或置换损坏的瓣膜，让病人及时脱离生命危险，也减少了抗生素大量长期使用带来的副作用。

今天一例33岁男性心内膜炎手术患者，手术虽然很难做，但还算顺利。说实话，很可惜。可惜的是本身很简单的手术，因病情延误造成的不良结果。其实是一个很简单不过的先天性室间隔缺损（干下型）。这个先心病矫治术很简单，修补一下就行了。尽早治疗，预后良好，远期生存与常人无异。可这个患者偏偏一拖再拖，拖成了心内膜炎。什么是心内膜炎？简单讲，就是细菌感染入血后，细菌在心腔内定植（多数由于心腔内血流异常，形成湍流），细菌侵袭瓣膜，形成赘生物（可以理解为细菌滋生的团块，外观像蘑菇也好，菜花也罢，很脆，像豆腐渣）。赘生物的危害在于，不断释放毒素入血，引起发热；侵袭瓣膜，造成瓣膜损伤引起反流；赘生物脱落引起栓塞，严重像脑脓肿，脑出血；慢性消耗还会引起贫血，甚至肝肾功能受损等等。回到?这个病人，因为室缺，心内膜炎，造成肺动脉瓣毁损，布满赘生物；主动脉瓣毁损，瓣叶穿孔，大量反流；二尖瓣瓣下赘生物种植。不得已，除了修补那原发病的室缺，把主动脉瓣，二尖瓣，肺动脉瓣也搭进去了。主动脉瓣，二尖瓣分别进行了置换，肺动脉瓣虽用心包补片进行了重建，但这种重建的远期效果并不理想，但远要比肺动脉瓣置换的效果好很多。肺动脉瓣，三尖瓣，这两个右心系统的瓣膜，置换人工瓣膜后要么毁损快（生物瓣），要么血栓发生率高（机械瓣），临床并不推荐。另外，心内膜炎不能修复吗？能，但变数太大了。不是所有的心内膜炎都能修。但引起心内膜炎病变的瓣膜病修复可能性要大得多得多。因此，对于先天性心脏病而言，如无禁忌症，应该尽早治疗，以免耽误了时机，出现严重的合并症就后悔莫及。其实对于瓣膜病而言也是，手术指征到了，应该尽早治疗。用一句网络上经常说到的一句话“xxx能有什么坏心思？”是啊，医生能有什么坏心思呢？劝你手术的时候，说明还是有机会的。《扁鹊见蔡桓公》都知道里面的道理。

我最近做了好几台心内膜炎的换瓣手术，都是年轻人，小伙子三十岁左右，发热几个月。一直用抗生素治疗。到最后才诊断出心内膜炎，赘生物。这个事情也让医生反思，能不能早点发现这个病呢？这个需要仔细检查，仔细问诊，反复想想。发现细节才能看到不一样。这种病是十分可怕的，死亡率也比较高，我们在治疗感染性疾病中有了经验，所以对心内膜炎的治疗也有对策。

人的心脏有四组瓣膜，分别是二尖瓣/主动脉瓣/三尖瓣/肺动脉瓣，二尖瓣和主动脉瓣属于左心系统，三尖瓣和肺动脉瓣属于右心系统。发生病变需要手术的瓣膜疾病中，二尖瓣和主动脉瓣较为多见。 心脏瓣膜结构示意图1.心脏瓣膜疾病的主要病因有哪些？在心脏瓣膜病手术中，最常见的病因有：风湿性心脏瓣膜病，先天性心脏瓣膜畸形，老年性退行形变，感染性心内膜炎。2.心脏瓣膜手术应该选择成形（修复）还是换瓣？原则上尽量选择成形修复，毕竟更换人工瓣膜对病人的生活影响较大。术式的选择要根据具体病情决定，总的来说，风心病病人的二尖瓣和主动脉瓣手术一般需要换瓣，三尖瓣一瓣可以成形。二尖瓣脱垂病人一般首选成形，尤其是后叶脱垂手术成功率高，远期效果好。主动脉瓣病变，通常需要换瓣，单个瓣叶脱垂的也可尝试成形。主动脉瓣病变合并根部（升主动脉）扩张的需要同时做主动脉根部或升主动脉替换。 二尖瓣后叶脱垂的成形，楔形切除病变的后叶P2区，缝合切缘，植入成形环。在二尖瓣成形手术中的经典术式，效果非常确切。3.机械瓣和生物瓣如何选择机械瓣和生物瓣各有优势和劣势。机械瓣经久耐用，不会磨损或衰败硬化，但需要终生服用华法林抗凝，以防止血栓形成；生物瓣只需要抗凝半年，但使用寿命是有限的，最终会出现坏损，需要再次手术更换。总的来说，年轻病人首选机械瓣，老年病人首选生物瓣。年轻女性计划术后生育的可以先更换生物瓣，以避免怀孕和生产过程的风险。以后生物瓣坏损后再考虑更换机械瓣。 机械瓣和生物瓣（二尖瓣） 二尖瓣置换示意图（机械瓣或生物瓣）4瓣膜成形术后是否需要服用华法林抗凝如果是植入了瓣膜成形环，需要口服华法林抗凝半年。5瓣膜成形或生物瓣置换术后合并房颤的病人需要长期服用华法林吗？是的。术后半年继续口服华法林主要是针对房颤，预防血栓形成。6瓣膜术后口服华法林需要注意哪些事项？最主要一点，根据血液INR值调整华法林剂量，尽量使INR保持在1.8—2.5之间（三尖瓣置换机械瓣术后的适当提高），INR值过高需要减量，过低则加量。根据病情和医生建议，定期检查血INR值。饮食习惯尽量保持稳定，食物中维生素K的摄入量会影响华法林的作用。影响凝血，或对华法林有协同或对抗作用的药物尽量避免使用。口服华法林期间怀孕，生产，拔牙，手术等会增加风险，应权衡利弊制定合理方案。感谢您关注我的网站！本文系於其宾医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。