新生儿溶血

燕子（化名），23岁，2023年10月首次就诊，曾胎停流产过1次，这次是想进行孕前评估。经病史梳理和完善病因筛查，问题挺多，诊断如下：01孕早期自然流产史-1次02右下肢静脉血栓史03脑梗史（22岁）04血小板减少史05抗磷脂综合征06不规则抗体阳性（抗体类型待查）07叶酸代谢TT08轻度胰岛素抵抗09宫颈管息肉，宫腔息肉待排？什么是不规则抗体呢？不规则抗体(别名称为意外抗体)，它是指血清中除了抗-A、抗-B以外的其它血型抗体。其中，包括了ABO亚型抗体和其它血型系统抗体，因为它们的产生没有规律，因此又称为不规则抗体。当身体遇到特别的“外来威胁”的应急状态，免疫系统会“紧急生产”出“意外”抗体——不规则抗体。应急状态比如：1）输错血：如果把“外来威胁”输进身体，免疫系统就会带着抗体“疯狂攻击”，人马上会发高烧、打寒战，还会出现黄疸、尿血，严重的甚至会丢了性命；2）怀孕时宝宝和妈妈血型对不上：如果胎儿从父亲遗传来的血型抗原是母亲所没有的，胎儿红细胞进入母体后使母亲产生相应的抗体，这些抗体再通过胎盘进入到胎儿体内，导致抗原抗体的免疫反应，发生胎儿溶血。出现水肿、贫血，要是影响到大脑，还可能留下严重后遗症。3）打了某些特殊疫苗、吃了特殊药物。所以，当检测出不规则抗体阳性，意味着可能存在母儿血型系统不合，导致抗原抗体的免疫反应，发生胎儿溶血。“母儿血型不合”如何产生？胎儿溶血机制如下：STEP1天然抗体或初发免疫（外源性物质、胎儿红细胞等）STEP2母体致敏，产生IgM抗体STEP3胎儿红细胞进入母体血循环STEP4母体迅速产生大量IgG抗体通过胎盘STEP5与胎儿红细胞结合，胎儿发生溶血母儿血型不合并不可怕，可怕的是部分患者由此出现的“新生儿溶血”。对于在宫内的胎儿而言则要担心“胎儿溶血水肿，胎死宫内”（当然并不是所有的母儿血型不合都会引发胎儿、新生儿溶血，所以大伙可别随便自己给自己当“医生”，吓唬自己）。我国溶血患儿病因，绝大多数集中在ABO血型不合，RH血型不合者所占比例很小，MN血型不合更是罕见分享两个案例：案例1：1993年一名日本妇女，在第5次妊娠、第14周再次胎死宫内后，接受了每周2次，共6次的血浆置换。第6次怀孕、妊娠后2个月开始强化血浆置换，共置换56L血浆（换算成250ml的可乐，约224瓶）。终于妊娠35周，娩出1女婴。我们看到这个案例时颇为震惊，那么在这位患者身上究竟发生了什么？案例2：我们医院生殖免疫科曾筛查出一位特殊患者，四次不明原因“孕中期胎儿水肿，胎死宫内”，通过一系列检查，我们发现了该患者与案例中的患者有一点共通之处。患者：血型B型，RH阳性，NN型；丈夫：血型O型，RH阳性，MM型；患者体内：抗-M抗体效价为1:512。究竟什么是MN血型？人类有3种MN血型：M、N、MN。抗-M抗体是一种相当常见的天然抗体，大约10%的孕妇可以检测到抗-M抗体。大多数情况下抗-M抗体在37℃的环境中没有活性，很少引起溶血性输血反应或新生儿溶血病（通常发病率大约1/1000），也无法通过胎盘屏障，一般没有临床意义。当然总有意外，举个简单的例子：母：B型，RH（+），NN；父：B型，RH（+），MN；胎儿：B型，RH（+），MN此时母亲的lgG抗-M抗体可与胎儿红细胞上的M抗原结合，启动溶血过程。什么情况下需要检测MN血型？抗-M抗体并不少见，但导致严重新生儿溶血病的几率却非常低。因而MN系统检测并不在常规血型检测中，也绝不推荐大家作为常规检查。但是排除染色体、免疫等因素，出现原因不明的反复死胎、流产、胎儿水肿、严重胎儿贫血的患者，排除ABO、RH血型系统异常，或许此方向是一个可以尝试的突破口！！！可行的检查有哪些？经过医生评估后可行的检测有：不规则抗体检查，MN抗体筛查，抗-M抗体滴度检查（但是没有证据显示抗-M抗体滴度的高低能够预测溶血病情的轻重），Coombs’tests（需要指出的是：已有的案例报道中新生儿MN系统溶血常出现Coombs’tests阴性）。简单而言，“你可以查，但是检查结果无法保证一定有用”！只能说，科学可以解释清楚的生命奥秘实在是有限，治病更不是“是”与“否”的那样纯粹，很多时候我们要在摸索中艰难前进。如何监护胎儿？对于确诊为MN血型不合孕妇，其胎儿监护与其他血型系统不合的患者类似：1、胎儿脐静脉穿刺：可以准确了解胎儿的贫血程度及血型。2、胎儿超声监测：可用于监测和预测胎儿贫血及溶血严重程度。超声指标包括：生长发育指标、血流频谱、胎儿大脑中动脉收缩期血流峰值等。3、胎儿宫内安全性评估：超声、胎心监护等如何治疗？对于确诊为MN血型不合孕妇，其治疗与其他血型系统不合的患者类似：1、宫内输血：如抗-M抗体（+）患儿选择M抗原阴性的ABO同型或O型RH（-）血。首选经胎儿肝静脉或脐静脉输血，此外还有胎儿腹腔输血。2、宫内输免疫球蛋白IVIG：有报道指宫内输注IVIG可减少胎儿红细胞的破坏。3、母体大剂量IVIG：大剂量IVIG可以抑制母体产生IgG，但这种治疗的费用昂贵，治疗效果不明确。4、母亲血浆置换：有一定的效果，但费用高，血制品珍贵。5、胎儿娩出后应立即钳住脐带，以免脐血流入儿体过多，致使进入更多的致敏红细胞和抗体，导致溶血加重。6、适时终止妊娠，切勿听其自然

“妈妈是O型，爸爸B型，宝宝会ABO溶血吗？”有这种可能。但是大多数情况下，ABO血型不合，通常不会造成严重的新生儿溶血，在孕期不需要做什么。如果有ABO血型不合，在宝宝出生后，要注意黄疸，必要的时候需要抽血检查，少数需要蓝光治疗，大多数没什么问题。

如果Rh致敏的母亲再次怀孕，她体内的Rh抗体会穿过胎盘进入Rh阳性胎儿的体内，攻击胎儿的红细胞，导致红细胞的破坏。随着红细胞破坏的增多，胎儿会出现不同程度的溶血，导致溶血性贫血。随着血色素水平的下降，胎儿会出现局部或全身行的水肿，严重情况下会出现胎儿的心衰甚至死亡。

因为如果两个人血型不同，他们的血液混到一起时，红细胞就会破碎，就会发生溶血现象，这也是为什么不同血型的人不能互相输血的原因。那如果孕妈和胎儿血型不合，是不是也会出现溶血呢？答案是：有可能。2血型划分按照“国际输血协会”的定义，目前人类血型一共有33种划分方式，我们熟知的ABO血型分类只是其中一种，此外，还有Rh血型等。在孕妈的化验单上，ABO和Rh血型两种都会有。首先说ABO血型，它是根据红细胞上有无A、B抗原来划分的，有哪种抗原就是哪种血型，比如红细胞上有A抗原就是A型，有B抗原就是B型，有AB抗原就是AB型，A、B抗原都没有就是O型血。3为什么会溶血呢？因为当人体遇到外来异物时，就会用对应的抗体来攻击，比如给A型血的人输Ａ型血没事，因为是自家人，但输Ｂ型血就不行，A型血的人会产生Ｂ抗体来攻击，也就是说Ａ型血的人有Ｂ抗体，Ｂ型血的人有A抗体。对AB型血来说，给它输A它当自家人，给它输B它也当自家人，所以它既没A抗体，也没B抗体。而O型血的人呢？因为它“体内没流淌A、B的血液，”所以给它输A它有A抗体攻击，给它输B它有B抗体攻击，想给它输AB就更没门了。所以，当妈妈是O型血，宝宝是A、B或AB型血时，就容易发生因抗原抗体的攻击而溶血。不过，O型血的孕妈也别太担心，相对Rh溶血，ABO溶血的危害程度要轻得多，因为胎儿红细胞上的A、B抗原数量很少，仅为成人的1/4，不足以与抗体结合而发生严重溶血，再加上胎儿的其他组织细胞上也有A、B抗原，所以妈妈抗体的攻击目标也被分散了，所以危害程度轻的多。实际上只有很少一部分胎儿（0.6%）会发生ABO溶血，一般表现为宝宝出生后24小时内即出现黄疸等（ABO溶血除引起黄疸外，其他改变不明显，而且约85%的新生儿都会出现暂时性的黄疸），那时你还在医院，放心交给医生处理就好啦，医生会用蓝光照射等儿科常用的技术来帮他轻松过关的。有些妈妈可能会想，危害程度再轻那也是危害啊，我还是去医院查查我和宝宝血型合不合吧？不推荐把这个作为常规筛查。原因很简单：第一，即使在孕期查出有ABO溶血的可能，怀孕期间也没什么药能有效治疗或预防。（至今没有循证医学证据表明有药物治疗有效）第二，并不是孕妈血液中的A、B抗体水平越高，胎儿的溶血程度就越严重，有时孕妈抗体滴度很高，但实际上胎儿都好好的。抗体滴度的值只能反映发生溶血的可能性，但并不能通过值的高低来判断溶血的严重程度，所以当查出抗体滴度高，只是徒增焦虑罢了。第三，即使母亲存在A、B抗体，也不代表孩子就是A、B或AB血型，因为日常生活中的一些食物、细菌或寄生菌也有A、B血型物质，当妈妈接触过后，也会产生A、B抗体。所以说这个结果也不一定可靠。既然没什么严重后果，也没什么药来预防或治疗，就算查了结果的解读也不那么清晰准确，干嘛还要劳民伤财去查呢？因此，普通孕妈并不需要在孕期进行常规ABO母儿血型不合筛查。

AB型血妈妈的孩子是没有ABO溶血风险的，因为她们的体内是没有A抗体和B抗体的。ABO溶血症的特点①ABO溶血可以发生在第一胎，因为O型、A型和B型妈妈，体内肯定有相应的A抗体或B抗体。②ABO溶血症为什么容易发生在O型血的妈妈身上呢，因为她们更容易产生能够透过胎盘的A抗体和B抗体；而A型血和B型血的妈妈，产生的绝大部分B抗体和A抗体是不能通过胎盘的。③相对Rh溶血，ABO溶血病的危害程度要轻的多。这是因为胎儿红细胞上的A抗原和B抗原数量比成人少，同时胎儿其他细胞表面也有A抗原或B抗原，所以来自妈妈的抗体攻击的目标被分散了。溶血病最常见的表现是新生儿在出生24小时之内迅速出现黄疸，严重的溶血还会导致贫血、肝脾肿大以及胎儿水肿，甚至核黄疸，这些情况以Rh溶血多见。如何治疗？照蓝光治疗黄疸、静脉丙球中和抗体、换血置换抗体降低胆红素等。具体的治疗方案，由医生根据孩子病情的严重程度来决定。

Rh溶血只会发生在妈妈是Rh阴性血，而宝宝是Rh阳性血的情况下，而且溶血往往出现在第二胎。第一胎时：因为Rh阴性血的妈妈没有RhD抗体，在第一胎时，不会对Rh阳性宝宝造成伤害。孕育一个Rh阳性的宝宝，流产或生产过程中，宝宝的血都很有可能进入妈妈体内，从而产生了RhD抗体。第二胎时：RhD抗体就通过胎盘进入宝宝血液中，如果宝宝还是RhD阳性血的话，这个来自妈妈的RhD抗体就会攻击宝宝的红细胞，发生溶血，可能导致胎儿在宫内出现严重的贫血、胆红素水平极高，甚至胎儿死亡流产。治疗：如果发生了宫内Rh溶血，就可能需要进行宫内输血治疗，这个手术有一定风险。

（转自生殖医学空间）准妈妈是O型血，宝宝会发生溶血吗？ABO血型不合如果准妈妈为O型血，其体内已存在抗A、抗B抗体，假如怀的宝宝又是A型、B型或AB型，那么就会出现母子血型不合，也就是所谓的ABO血型不合。由于A、B血型物质广泛存在于自然界中，O型血母亲通常在孕前就受到了自然界中A、B血型物质的刺激而产生抗A、抗B抗体。也就是说，ABO血型不合在头胎、二胎都有可能会出现。（常见于准妈妈是O型血，准爸爸是A型、B型或AB型血）ABO溶血但并不是所有的母子ABO血型不合都会引起溶血，只有很少一部分准妈妈，由于体内的抗A、抗B抗体的水平足够高才会发生溶血现象。所以，准妈妈们也不必过于担心。ABO血型不合导致的新生儿溶血病，临床症状差异很大，但多为轻症。如：仅出现轻度黄疸（多发生在新生儿出生后的第2~3天），容易被视为生理性黄疸而漏诊；仅表现为晚期贫血，且贫血程度很少超过中度；胎儿水肿更为少见。重症可能会出现严重贫血或高胆红素血症，甚至可能发生死胎，不过十分罕见。总结如果准妈妈是O型血，且有过流产史，准爸爸是A、B或者AB血型，怀孕后有可能会出现母子ABO血型不合，但很少胎儿会发生溶血，即使ABO溶血也很少有严重后果。另外，在产检时，也不常规推荐准妈妈进行母子ABO血型不合的筛查。因为母亲血液中抗体水平和新生儿ABO溶血之间没有直接的关系，且孕期即使怀疑有胎儿溶血的可能，也没有循证医学证据证明药物治疗有效。

— 国际输血协会(ISBT)确定的血型系统共有33个，包括了300多种抗原。除了ABO血型和Rh血型之外，与HDFN有关的其他几种血型还包括Duffy、MNS和P血型系统。通过既往输血或妊娠，或能表达这些抗原的病毒或细菌，机体暴露于这些抗原而产生抗体。血型抗原分布也存在种族差异。 尽管RhD血型不合仍然是Rh HDFN的最常见原因，但在其他44多种Rh抗原中，也有一些与HDFN的发生相关，尤其是E抗原和C抗原。 这些其他血型所致HDFN的相关临床疾病程度或轻(高胆红素血症)或重(包括胎儿水肿)。这种差异部分取决于血型。尤其是抗Kell HDFN可能十分严重并可能需要宫内干预。