胸壁结核

【摘要】 目的 分析外科手术治疗胸壁结核的临床效果。 方法 对我科142例胸壁结核患者采用不同方式的手术治疗。 结果 本组142例患者一次性手术成功141例，复发1例，手术成功率99.3%。 结论 手术治疗是治疗胸壁结核的根本途径，手术成功率高。【关键词】 胸壁结核 手术治疗胸壁是指胸部皮肤与胸膜壁层之间的皮下组织、胸壁浅层肌肉、肋间肌、肋骨、肋软骨和胸骨等组织。构成胸壁的组织受结核杆菌侵袭，出现的结核性病变称胸壁结核，多继发于胸内结核病，如肺结核、胸膜结核和纵隔淋巴结结核。我科自2003年9月-2007年8月收治142例此病患者，全部手术治疗，效果满意，现分析如下。1 临床资料1.1一般资料：本组142例患者男87例，女55例，男女比例为1.58：1，年龄在15-67岁之间，15-45岁112例，46-67岁30例。左侧83例，右侧59例。病变继发于肺结核57例，继发于结核性胸膜炎76例，继发于肺结核与结核性胸膜炎9例。病变局限于软组织而肋骨完整无损者26例，胸骨破坏13例，肋骨破坏受损形成哑铃形脓肿者103例。病灶位于胸前壁者39例，胸侧壁者81例，胸后壁者22例。肿物破溃形成窦道83例，肿物表面皮肤发红但未破溃12例，皮肤完好者47例。1.2麻醉选择 7例行局部浸润加强化麻醉，135例行气管插管静脉复合麻醉。1.3切口选择 83例肿物破溃形成窦道者行梭形切口，切除坏死皮肤及窦道口。47例皮肤完好者沿肿物长轴切口。，肿物表面皮肤发红但未破溃者8例行梭形切口切除发红皮肤，4例沿肿物长轴切口。1.4手术方法 对于病变仅局限于软组织者给予彻底切除病灶，充分冲洗止血后不放引流管局部加压包扎切口。对于肋骨破坏形成哑形脓肿者；手术时切开脓肿浅部的软组织，注意保存胸壁肌肉，将脓肿壁作完整切除，并找到与肋骨深部脓肿相通的窦道，切除相关的一段或几段肋几和肋间组织，将肋骨相通的窦道，切除相关的一段或几段肋骨和肋间组织，将肋骨深处的脓腔完全清除，脓肿切除后所遗留的腔隙，经完全止血后，用无菌生理盐水冲洗，肌肉瓣填充，放置引流管，缝合切口，再加压包扎切口。对于胸骨破坏者处理同肋骨。2 结果139例术后患者切口甲级愈合，2例乙级愈合，1例化脓感染经伤口换药后二期愈合。126例患者随诊1年无复发，12例随诊7个月无复发，3例随诊3个月无复发，1例术后4个月复发，经二次手术治愈，分析复发原因，该患者经济困难，位于偏远山区，未能及时复诊开药，出院仅服用抗结核药一个月即自行停药。3 讨论3.1 胸壁结核多继发于胸内结核，如肺结核或胸膜结核，累计胸骨旁和胸椎旁的淋巴结，以后形成结核性脓肿，穿透肋间组织在胸壁软组织中形成脓肿或溃破为慢性窦道。另一发生过程为肋骨或胸骨发生结核性骨髓炎，形成脓肿或窦道。胸壁结核可有一般结核感染的反应，如虚弱，疲倦，盗汗及低热等，局部有不同程度的疼痛，多比较轻微。肿物出现以后，有的逐渐增大，有的仅缓慢增大，为了确定诊断，可作脓肿穿刺，抽得干酪样脓液。但脓液涂片及细菌培养检查不见普通细菌，一般也不易查到结核菌。胸壁结核所形成的窦道，有其特殊形态，窦道边缘皮肤往往有悬空现象，部分瘢痕收缩，创面肉芽浮肿，活体组织检查常可发现结核病变。胸壁结核患者均应常规行胸部CT扫描，不但为了明确有无骨质破坏，并可了解肺部，胸膜以及纵隔淋巴结的情况。[1]3.2 胸壁结核多发于青年及中年，以20-40岁较为常见，一般根据病史、症状、体征及辅助检查可以做出诊断，但需注意与外穿性结核性脓胸，椎旁脓肿，乳腺结核的鉴别。[2]由于胸壁结核是全身结核病的一部分，因此必须注意全身治疗。对于有活动性肺结核或广泛的纵隔淋巴结结核的病人，不宜即行手术治疗。应加强休息，营养、全身支持及正规抗结核治疗2-4周后，病人体质状况较好，血沉正常或动态观察血沉有明显下降趋势的基础上尽量争取早手术，防止皮肤和肋骨坏死。3.3 在手术过程中，打开脓肿壁时要先开一个小口，将吸引器管插入脓腔吸净脓液后再扩大开口剪除脓肿壁，尽量防止脓液污染正常组织。此外，应细心探查通往肋骨深层的窦道，彻底清除干酷坏死组织，反复用生理盐水冲洗。切勿草率行事，遗留病灶。对于骨膜、骨质有破坏的肋骨应予切除。残腔尽量用游离肌瓣填充防止死腔形成，是减少病灶复发的关键。另外我们的经验是手术缝合前术腔应当放置必要的引流装置，这样可以将渗出液及时吸出，防止切口不愈合或感染，比较单纯的局部加压包扎效果理想。引流装置可在48-72小时后拔除，拔除后切口仍应加压包扎。3.3 术后在应用有效抗生素预防切口感染的同时继续加强抗结核治疗，注意休息，加强营养。3.4 对于出院病人要定期复查和随访。参考文献[1] 吴英恺 胸部外科 人民卫生出版社[2] 彭卫生 王英年 肖志成， 新编结核病学， 中国医药科技出版社

胸壁结核是外科治疗的指征，但必须有药物治疗作为其疗效的保证，同样，其外科治疗的时机、方式也是影响其外科转归的重要方面。 通过对本组病例的分析总结和文献复习,我们认为其复发的主要原因有以下三个方面：1胸壁结核手术时机不当；2 抗痨药物应用不合理；3 病灶清除不彻底被认为是复发最重要的原因。主要有以下几种情况:①术前诊断不明确或对胸壁结核认识不足，将胸壁结核当作一般感染处理,仅作切开排脓,而未彻底清除病灶,常发生在非专科医院医生。②哑术中探查不仔细，结核性肉芽清除不彻底；遗漏瘘道及其潜藏的病灶。特别对哑铃样脓肿,仅清除肋骨外的脓肿，而将肋骨深层病灶遗留。③病变肋骨和已有肋骨骨膜破坏的肋骨未作相应的肋骨切除，以及对残腔起支架作用的肋骨未切除或切除不充分,导致残腔闭合不好积液感染。④对多发性脓肿术中遗漏。