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汪进益副主任医师 上海市东方医院 胸外科 胸壁局部切除+重建术适用于很多临床疾病，比如胸壁肿瘤、伤口感染或放射治疗后伤口、先天畸形和创伤性损伤等。其中胸壁肿瘤指发生在胸廓骨骼和软组织的肿瘤。用于治疗胸壁肿瘤的切除术和重建术在三种情况下可以实施：①原发性胸壁肿瘤；②胸壁转移或其他恶性肿瘤的直接浸润；③肺癌直接侵袭。胸外科的专科医生认为，这种分类很有必要，因为手术切除的范围因其适应症的不同而不同：①在肺癌治疗中，通常涉及一些肋骨；②对于原发性胸壁软组织和骨性胸廓的肿瘤需要大范围的胸壁切除；③在其它疾病中还有各种可能性。此外，胸壁重建可能只需要胸外科医生就能完成，但是在广泛的皮肤和软组织切除后的修复中，胸外科医生应该与整形外科的医生合作进行的。一、原发性胸壁肿瘤(1) 胸壁良性肿瘤通常生长缓慢，无临床症状，很少疼痛。大部分需要实施胸廓部分切除，这包括有：①来自骨性胸廓的肿瘤(如骨软骨瘤、软骨瘤)；②软组织肿瘤(骨纤维异常增殖症、纤维瘤等)；③神经源性肿瘤(神经纤维瘤、神经鞘瘤)等。在这些肿瘤当中，骨软骨瘤或骨纤维异常增殖症容易发生病理性骨折；且软骨瘤需要与高分化的恶性肿瘤相鉴别。(2) 原发性恶性胸壁肿瘤的主要代表为①肉瘤，其中最常见的软骨肉瘤是一种适用于化疗/放疗的肿瘤，其预后与分化程度、大小和手术切除的范围有关；其它从低到高侵袭性生物学特性的恶性肿瘤还有②尤因肉瘤、③骨肉瘤、④滑膜肉瘤、⑤恶性纤维组织细胞瘤、⑥浆细胞瘤及⑦各种软组织肉瘤等。尤因肉瘤与浆细胞瘤对化疗很敏感；多病灶性的实体肿瘤严重限制了手术。二、转移性的胸壁肿瘤 胸壁转移瘤一般是给予以放射治疗为主的姑息治疗。少数患者可接受行手术切除：①作为多学科综合性治疗方案的组成部分(如分化差的甲状腺肿瘤)；②作为治疗局部并发症的策略之一，如放疗后或感染伤口(偶尔发生在乳腺癌)；③出血病变(典型的肾细胞癌)；④作为姑息治疗，以减轻病人疼痛(任何组织来源者)。通常情况下，经血液转移至胸壁的肿瘤很少来源于上皮组织的恶性肿瘤(如甲状腺癌、乳腺癌、肾癌)，而是由其它方式的肿瘤转移而来。三、肺癌侵袭胸壁 有些时候，周围型肺癌会直接侵入壁层胸膜或胸壁。这类病人有相当一部分是能够接受同时实施累及的整个胸壁和肺叶切除术，并且其预后令人满意；当然，绝大多数是将手术治疗作为综合性治疗的一部分。影响预后的因素很复杂，主要取决于①肿瘤的完整性切除，以及②术后阳性淋巴结的分期及浸润的程度(这也是评估手术正确与否的关键因素之一)。(1) 当肺癌的实体肿瘤浸润至肋骨和(或)胸壁的软组织时，根治性手术是连带胸壁和肺叶整块同期切除。(2) 倘若壁层胸膜被肿瘤边缘轻微浸润，则应该实施保留胸壁的壁层胸膜+肺叶切除术，当然，前提条件是壁层胸膜较为容易剥离，剥离的壁胸膜外表面保证完好无损，然而，全层壁胸膜是否受累需要通过最终的病理检查来确定。显然，相对于仅施行壁层胸膜切除术，胸壁与肺叶一同整块性切除应获得更好的长期疗效。需要强调的是，手术操作当中遇到壁层胸膜分离困难的情况时，可考虑及时终止继续手术分离(这很重要)，这是因为肿瘤可能只是通过炎性粘连于壁胸膜或仅仅局限于胸膜表面，因此，必须术中做出决定，这需要胸外科医生具有丰富的经验。2022年04月02日
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张冬主治医师 北京积水潭医院 胸外科 简介 胸壁是指围绕和保护心、肺的结，被横膈膜与腹部分开。胸壁结构有很多组织，包括软骨、骨骼、肌肉、筋膜、脉管系统、淋巴管、脂肪和皮肤。胸壁肿瘤细分为两类，原发性和继发性。原发性胸壁肿瘤起源于胸壁的肌肉、脂肪、血管、神经鞘、软骨或骨骼等胸壁组织。继发性胸壁肿瘤可能来自乳腺癌或肺癌的直接侵袭或来自远处起源部位的转移。 病因 原发性胸壁肿瘤的病因包括细胞过度增殖（良恶性）、炎症过程（感染、非感染）。继发性胸壁肿瘤起源于其他身体器官的转移。 流行病学 研究尚未确定男性与女性胸壁肿瘤的发生率的差异。它出现的各个年龄段，年轻患者的肿瘤更小、良性多见，而老年患者的肿瘤往往更大、更具侵袭性。原发性胸壁肿瘤的发病率不到人口的2%。原发性胸壁肿瘤占所有胸部肿瘤的5%。大约50%到80%的胸壁肿瘤是恶性的，其中55%来自骨或软骨，45%来自软组织。原发性胸壁肿瘤切除后的5年生存率约为60%。复发率高达50%，5年生存率为17%。 胸壁肉瘤形成于胸壁的软骨、软组织和骨骼，包括软骨肉瘤、骨肉瘤、横纹肌肉瘤、浆细胞瘤、恶性纤维组织细胞瘤和尤文肉瘤。最常见的原发性恶性胸壁肿瘤是软骨肉瘤。 病史与体格检查 当评估胸壁肿块时，详细的病史和体格检查是必要的。患者可主诉可为疼痛、胸壁软组织肿胀、运动障碍、肿块或肌肉萎缩。体格检查可见胸壁软组织肿胀，仔细触诊可发现潜在的胸壁不对称，及肿瘤结构。呼吸音也可能减弱。所有这些都是由肿瘤本身的占位效应造成的，并不能诊断出肿瘤的潜在病理。 诊?断 在全面的病史和体格检查之后，下一步包括胸片，这可以充分的初步检查来评估肿瘤的大小和范围。胸片可以迅速评估肺是否受到直接侵犯，可以发现皮质骨破坏，或确认肿瘤是否来自骨骼。CT扫描比胸片更敏感的显示上述特征。MRI成像优于CT扫描，特别是对软组织的评估。MRI可区分肿瘤与正常胸壁结构，也可以对其他感染、炎症引起的疾病进行鉴别，并可通过显示复杂病变的各种内部结构及病变特征。PET-CT用于评估胸壁肿瘤分期，评估治疗反应，或检测复发性疾病。尽管放射学评价能够区分密度和形状，但仍需要组织病理学来确诊。推荐小于5厘米的病变进行切除活检，大于5厘米的病变进行针吸或切开活检。 最常见的良性肿瘤：骨软骨瘤、软骨瘤、骨纤维结构不良、硬纤维瘤病、软骨粘液样纤维瘤（Osteochondromas、Chondromas、Fibrous dysplasia、Desmoid tumors、Chondromyxoid fibroma） 最常见的恶性肿瘤：软组织肉瘤、软骨肉瘤、尤文肉瘤（Soft tissue sarcomas、Chondrosarcomas、Ewing sarcoma） 1.骨软骨瘤是一种病因不明的良性骨和软骨肿瘤。扁平骨如骨盆和肩胛骨是骨软骨瘤相对少见的部位，有3%到4.5%累及肩胛骨。骨软骨瘤通常无症状。X现及CT扫描可见基底部带蒂或丘状顶端膨大，内可见不规则钙化。MR成像T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，肿瘤的皮质和髓腔与母体骨相连是特征性影像表现。 图1 胸片正位，肩胛骨可见一个巨大的高密度病变，可见胸壁受压。CT扫描见左侧肩胛骨内侧单发5×4cm大小带蒂的骨质病变，骨皮质和髓腔连续。 图2 一名9岁男孩的肋骨骨软骨瘤。 2.软骨瘤是一种缓慢生长的良性软骨肿瘤，根据其发生部位又可分为两类：骨膜软骨瘤和内生软骨瘤。骨膜软骨瘤起源于骨膜表面，并以外生性方式生长，内生软骨瘤起源于髓腔并膨胀性生长。X现及CT扫描可见溶骨性破坏，肿瘤内钙化多见。MR成像T2WI可见异常高信号，增强可见外周或间隔强化。 图3 CT扫描显示T3椎体后部溶骨性膨胀性生长病灶，累及棘突、椎板、右侧横突和椎弓根。MR显示一边界清楚的硬膜外肿块，T1加权呈均匀低信号，T2加权呈等高混合信号。使用Gd-DTPA增强扫描T1加权可见不均匀增强。 3.骨纤维结构不良，是一种病因不明的骨发育障碍，胫腓骨多见，其表现为纤维组织取代松质骨，导致骨膨胀性改变。X线及CT扫描可见溶骨型破坏，可见钙化，骨外壳菲薄，局部皮质增厚，边缘可见骨质硬化。MR成像T1WI多呈等低信号，T2WI呈中高信号，信号多不均匀。 图4 CT扫描显示第二胸椎棘突见低密度膨胀性骨质破坏，T2低信号，T1增强不均匀强化，穿刺病理证实为骨纤维结构不良。 4.硬纤维瘤病 (DF)，也称为深部纤维瘤病或硬纤维瘤，是一种极其罕见的肿瘤，起源于筋膜和肌肉腱膜组织。多见于腹部，CT表现多为边缘模糊肿块，可增强。MRI成像T1WI相对肌肉低信号，T2WI信号多变。缺乏特异性影像。 图5 胸部CT扫描(纵隔窗)。胸骨前皮下软组织肿块(7-9胸椎水平)，肿块与胸骨边界略不清，胸骨未见破坏。病理证实为硬纤维瘤病。 5.原发性软骨粘液样纤维瘤是一种少见的良性骨肿瘤，主要累及长骨，很少发生在胸壁骨骼。X线及CT扫描可见膨胀性生长的圆形、类圆形或不规则低密度肿块，骨皮质变薄，可见边缘硬化，少见钙化及骨膜反应。 图6 患者40岁男性，CT扫描显示胸骨柄上有一个膨胀性肿块。肿瘤越过受损的骨皮质，凸向皮肤和胸腔，累及部分肋软骨和大部分胸骨体。病理证实为软骨粘液样纤维瘤。 6.软组织肉瘤是指起源于皮肤、脂肪、肌肉、血管等中胚层组织，具有局部侵袭性浸润生长，以及易于发生血行转移的恶性肿瘤大多数胸壁软组织肉瘤表现为无痛生长缓慢的肿块。因起源不同可有不同的影像表现。 图7 CT扫描显示左侧胸壁中后部巨大软组织肿块。病理证实为纤维肉瘤。 7.软骨肉瘤是骨肿瘤中常见的恶性肿瘤，起源于软骨细胞或间胚叶组织，常见于骨盆部、股骨近端、肱骨近端和肋骨。X线及CT扫描表现为梭形、分叶状肿块，密度高于髓质，可有皮质破坏，肿瘤内多发钙化，MR成像呈长T1长T2。增强可见明显强化。 图7?胸部CT显示胸壁软骨肉瘤，纵隔广泛受累。病理证实为软骨肉瘤。 8.尤文肉瘤是一组具有不同程度神经外胚层分化的恶性小圆形蓝细胞肿瘤。它们包括骨尤文肉瘤 (EWS)、骨骼外尤文肉瘤 (ES-EWS)、外周原始神经外胚层肿瘤 (pPNET) 和 Askin 肿瘤。骨尤文肉瘤生长在胸壁扁骨或不规则骨时分为溶骨型、硬化型和混合型，X光平片或CT表现为渗透样、虫蚀样、筛孔样溶骨型骨破坏，伴放射状骨针及软组织肿块。MR成像T1WI呈等低信号，T2WI呈混杂信号，可见不均匀强化。骨外尤文肉瘤CT扫描呈密度低于肌肉的软组织肿块，增强呈不均匀强化，坏死区无强化。在磁共振成像(MRI)上，T1WI图像上表现为低到中等信号，T2WI图像上表现为高信号，增强不均。MRI能够提供骨髓腔是否受累的证据。 图8 MR轴向 T2WI图像（A）显示胸骨中的异常信号强度区域（骨受累）与相关的右侧胸骨旁软组织肿块。软组织肿块呈分叶状，轮廓分明，信号强度高。静脉注射钆造影剂后的轴向 T1WI图像 (B) 显示具有外周增强和中心区域低信号提示坏死区域。CT 轴向图像 (C) 显示胸骨密度异常，软组织肿块较大。活检证实为胸骨尤文肉瘤。化疗后的随访 CT 轴向图像(D) 显示肿块明显缩小。手术后的随访 CT轴向图像(E) 显示部分胸骨切除和重建后的术后改变。 图9 胸部CT扫描显示右前下胸壁第六七前肋间类圆形肿块样病变，密度不均，邻近肋骨未见破坏。病理证实为骨骼外尤文肉瘤 治?疗 手术切除是治疗良性肿瘤的标准。恶性肿瘤的治疗涉及到更多的跨学科的问题，MDT模式可以优化结果。肿瘤广泛切除且边缘阴性是局部复发率的一个重要预测指标。另外，手术后必须保持胸壁稳定，以避免对呼吸功能造成负面影响，特别是较大的胸壁肿块，切除后可能需要多次胸壁重建。当出现切除不完全、胸壁重建不成功或误诊的情况，手术、围手术期并发症率及死亡率很高。手术切除已被证明是原发肿瘤和胸壁继发肿瘤的最佳选择，甚至有可能治愈。手术联合放疗和/或化疗的治疗方法取决于肿瘤的组织病理学。 鉴别诊断 鉴别包括良性和恶性病变，能是邻近肺内、胸膜、纵隔肿瘤的局部侵犯。也包括炎症或感染性病因的局部表现。 预?后 预后完全取决于肿瘤的病理分型。良性肿瘤可以手术干预，如肿块的占位效应引起疼痛、神经血管压迫或影响美观，手术切除的患者预后良好。恶性肿瘤的病人预后取决于病理类型、肿瘤的分期，以及MDT的方案等综合结果。 并发症 如果患者拒绝手术，可能会出现严重的并发症。如疼痛增加、软组织肿胀、神经血管压迫或/和侵犯导致缺血和感觉异常，以及胸廓变形。如果患者选择手术，存在手术并发症的风险，包括但不限于神经损伤、血管损伤和呼吸功能损害。 小?结 胸壁原发肿瘤相对少见，但却是影像科容易被忽视而出现误诊、漏诊的疾病。由于影像科的工作性质很少和患者直接交流，申请单大多缺少有价值提示，胸部影像检查往往注重胸腔内病变，从而忽略了胸壁的疾病。良好的全面仔细的阅片习惯、一张合格的申请单和适当的问诊将会使胸壁疾病无处遁形。2021年12月06日632
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 胸壁肿瘤是指起源于胸壁深部软组织、肌肉、骨骼的肿瘤， 可分为原发性和转移性两类。原发性胸壁肿瘤又可分为良性和恶性。原发于骨组织者，20%起源于胸骨，80%起源于肋骨。发生于前胸壁及侧胸壁者多于后胸壁。常见的骨骼良性肿瘤包括骨纤维瘤、骨瘤、软骨瘤、骨软骨瘤等；恶性肿瘤则多为各种肉瘤，其中软骨肉瘤约30%~40%。起源于深部软组织者包括神经类肿瘤、脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤及各类肉瘤等。转移性胸壁肿瘤是自他处恶性肿瘤转移而来，以转移至肋骨最为多见，常造成肋骨局部骨质破坏或病理性骨折，引起疼痛，但肿块多不明显。 诊断： 主要根据病史、症状和肿块的性质。生长比较迅速、边缘不清、表面有扩张血管、疼痛等，往往是恶性肿瘤的表现。肿块坚硬如骨、边缘清楚、增大缓慢者，多属良性骨或软骨肿瘤。胸部CT扫描有助于诊断及鉴别诊断。必要时可作肿瘤的针刺活检或切取活检明确诊断。活检与手术可同期进行。 治疗： 诊断明确的良性原发性胸壁肿瘤如无症状且肿瘤较小者可以暂不处理，定期随访观察。 无法确定性质的原发性胸壁肿瘤均应行手术切除以明确诊断。转移性胸壁肿瘤若原发病变已经切除，亦可采用手术治疗。对于恶性肿瘤应进行包括受累的肌肉、骨骼、肋间组织、壁层胸膜和局部淋巴结在内的胸壁组织整块切除，切除后胸壁缺损面积大者应同期进行胸廓重建术。2020年03月07日3193
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2019年05月05日2060
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尤健主任医师 天津医科大学肿瘤医院 肺部肿瘤科 肺上沟瘤是一种具有特殊生物学类型的肿瘤。其特点是肿瘤侵犯第二肋骨以上的胸顶部，多伴有上肢疼痛，膈肌瘫痪等痛苦症状，而胸腔顶部具有极其复杂的重要血管神经走形和复杂的骨骼结构，所以多年以前始终认为不可完整切除，治疗也多以放疗为主。目前对于绝大多数胸外科医生来说，肺上沟瘤手术仍然是一个巨大的挑战。 因为上沟瘤位置特殊，绝大多数肿瘤应用传统的后外侧开胸手术切口无法完整切除。1993年法国首次报道的经锁骨前切口使多数上沟瘤完整切除成为可能，但是会较严重影响病人的上肢功能和胸廓形态。我们近年采用改良的经胸骨柄切口很好的解决了上述不足。 国人的上沟瘤相当一部分来源于结核后的瘢痕癌，恶性度较低，生物学特性倾向于局部侵犯而不易远处转移，完整切除后可以获得明显优于普通肺癌的疗效。肿瘤侵犯血管和臂丛神经并不是手术禁忌，通过术前的半量放疗后，手术完整切除，置换受侵血管可以获得相当满意的疗效。2014年07月13日11553
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2011年10月11日9471
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