胸椎管狭窄

胸椎管狭窄症及其相关的病理改变的治疗是脊柱外科领域的难点之一，其患病率较低、诊断困难、手术治疗风险高，尤其是在以胸椎后纵韧带骨化病变为主的情况下，治疗难度极大，术后出现下肢肌力下降甚至瘫痪的风险远高于其他常见的脊柱疾病，如颈椎病、腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症等。因此，不少患者及专科医生谈“胸椎”色变。北医三院骨科为国内乃至世界范围内最大的胸椎管狭窄症的诊疗中心之一，在相关领域做了大量研究及积累了丰富的临床经验。本文尽量以通俗易懂的形式带您了解胸椎管狭窄症及其相关病理改变胸椎黄韧带骨化、胸椎后纵韧带骨化、胸椎间盘突出等的诊断和治疗。1.什么是胸椎管狭窄症？胸椎管狭窄症的专业定义是指由胸椎椎管内韧带肥厚与骨化、椎间盘硬性突出、椎管发育性狭窄等病理改变中的一种或多种因素作用导致胸椎管容积减小、胸脊髓和（或）神经根受到压迫，而产生如下肢麻木无力、走路不稳、大小便障碍、甚至瘫痪等症状的疾病。简单来讲，就是胸椎椎管因各种原因导致变狭窄了，致使椎管内行走的脊髓受压迫，进而产生各种症状。胸椎黄韧带骨化、胸椎后纵韧带骨化、胸椎间盘突出伴骨化等均是引起胸椎管狭窄的病理因素。2.胸椎相关解剖成人脊柱由26块椎骨组成，是整个身体的中轴骨，承接头颅、胸廓及骨盆，起到“顶梁柱”的作用，由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、骶骨（5节骶椎融合而成）、尾骨（3-5节尾椎融合而成）。胸椎的典型特点是其与肋骨相连接，共同组成胸廓，位于脊柱的中间，上接颈椎，下接腰椎（图1）。胸椎英文为Thoracicvertebra,因此第1节胸椎至第12节胸椎简写为T1-T12。每一节胸椎包含椎体及后弓，椎体与后弓围成的圆环状管状结构为椎管，椎管内有脊髓走行，脊髓内包含支配躯干及下肢感觉及运动的神经纤维。因此胸脊髓的受压会引起躯干及下肢的感觉减退、无力，大小便障碍，而不会引起上肢的症状。椎体之间有椎间盘，此外在椎体后方、椎管前方分布有后纵韧带，椎管后方分布有黄韧带，上述结构均是围成椎管的软组织结构，因此其发生增生骨化等病理改变时会压迫椎管内的脊髓及神经（图2）。3.胸椎管狭窄症有哪些症状？当胸椎管狭窄的程度比较轻时，可以没有任何症状，每个人耐受狭窄和脊髓受压的程度也不同。随着狭窄及脊髓受压程度的加重，可以出现以下症状：（1）下肢广泛性麻木和（或）疼痛；（2）下肢沉、僵、无力、行走不稳、容易摔倒等；（3）胸腹部束带感；（4）沿肋间神经分布的胸壁或腹壁放射性疼痛；（5）严重者会出现瘫痪及大小便功能障碍。也有患者虽然椎管狭窄很重，却没有任何症状，其原因为压迫为长时间缓慢发生，脊髓逐渐耐受了压迫，此类患者往往在摔倒或轻度暴力受伤后突发严重症状甚至瘫痪。需要大家注意的是，胸椎管狭窄症是少见的疾病，但在日常生活中不少人会或多或少偶出现下肢沉重无力感，不一定是真的有问题，需专业医师判断，切忌给自己“扣帽子”！ 4.胸椎管狭窄症的影像学表现常用的检查手段包括胸椎X线片、CT及磁共振（MR）。胸椎CT及MR能够清晰显示胸椎管狭窄的程度、胸脊髓受压程度及韧带的骨化、间盘突出等病理因素。图3为胸椎黄韧带骨化导致的胸椎管狭窄的CT和MR图像。图4为胸椎后纵韧带骨化导致的胸椎管狭窄的CT和MR图像。图3左图胸椎黄韧带骨化的CT，黄色箭头为正常的椎管，红色箭头所指的白色凸起为骨化的黄韧带，对比正常椎管，局部明显狭窄。右图为胸椎黄韧带骨化磁共振，黄色箭头所指灰色信号部分为正常未受压迫的脊髓，红色箭头显示黄韧带骨化处脊髓受压变性，并且信号产生了改变，即脊髓水肿变性。图4左图胸椎后纵韧带骨化的CT，黄色箭头为正常的椎管，红色箭头白色部分为骨化的后纵韧，对比正常椎管，局部明显狭窄。右图为胸椎后纵韧带骨化磁共振，黄色箭头所指灰色信号部分为正常未受压迫的脊髓，红色箭头显示后纵韧带骨化处脊髓受压变细、变扁。5.胸椎管狭窄症的治疗（1）对于没有症状、仅是偶然检查发现的胸椎管狭窄、胸椎黄韧带骨化、胸椎后纵韧带骨化或胸椎间盘突出等情况，或者症状轻微的患者，定期复查随访观察即可，无需特殊治疗。但对于狭窄严重却没有症状或症状轻微患者，应避免摔倒外伤等情况，以防突发的症状加重。      因胸椎管狭窄症的本质为脊髓受骨化的韧带、间盘等受压所致，目前已有的药物或者辅助治疗措施无法将致压物消除，除非手术去除或减轻压迫。（2）当出现以下情况时应该考虑手术治疗：（1）胸脊髓损害症状明显时（如严重的下肢广泛疼痛麻木、走路不稳，下肢沉、僵无力，大小便功能障碍或瘫痪等）；（2）胸脊髓损害症状较轻时，如果发现症状呈渐进性加重趋势，也应手术治疗。（3）手术的方式复杂多样，不同病情及不同医师可能选择的术式不同。总的原则是由经验丰富的脊柱外科医师与患者充分沟通后制定合适的治疗方案。因胸脊髓一般较细，耐受缺血及牵拉较差，手术后出现术后血肿、下肢肌力变差甚至瘫痪等风险高。胸椎后纵韧带骨化等切除难度较黄韧带骨化大大增加，致压节段越长，手术风险及难度越大。6.是否可以微创治疗胸椎管狭窄症？      随着微创技术及理念的普及，不少患者咨询能否做微创手术。总体来讲，目前微创手术在胸椎管狭窄症的治疗方面还远未达到成熟，有极少数医师尝试用微创手术治疗经过严格筛选的病例，也可取得不错疗效。因此在医师技术过关且经过严格筛选（如单节段不太严重的黄韧带骨化、偏一侧的后纵韧带骨化等情况）的病例，或者患者全身情况极差，不允许做开放手术的情况下，可考虑微创，但应谨慎实行。      大家应明白的是，手术治疗的首要目标是安全且有效的神经减压，其次才是追求微创。如果首要目标——安全及有效减压都无法保证，为舍本逐末，强行追求微创会带来灾难性后果。（郭新虎北京大学第三医院骨科）

胸椎后纵韧带骨化症是一种因胸椎后纵韧带发生骨化从而压迫脊髓和（或）神经根，产生肢体感觉和运动障碍及内脏自主神经功能紊乱的疾病。起病隐匿、病程漫长、往往在出现严重神经功能障碍时才被诊断。因致压物来自前方，中段胸椎后凸，单纯后方减压不能解除脊髓压迫。我们通过涵洞塌陷法治疗了一例胸椎后纵韧带骨化症，获得了脊髓的环形减压，术后神经功能障碍明显改善，介绍如下：男，40岁，因“双下肢无力半年，加重1月”就诊。轮椅入院，合并二便障碍。查体：双下肢肌力3级，能站立，不能独立行走。脐平面以下感觉障碍。胸椎MRI提示胸9-10椎间盘突出，脊髓受压明显。胸椎CT提示胸9-10后纵韧带骨化。 在与患者充分沟通后，我们采用了单纯后路手术，术中行胸9-10椎板切除，磨除胸9-10椎弓根内侧，经椎弓根切除椎体后缘，将骨化的后纵韧带向腹侧移除，行胸7-12内固定。术后无神经障碍加重。复查胸椎CT提示脊髓环形减压。术后1周患者出院回当地医院康复。出院时右下肢肌力IV级，左下肢肌力V级。 出院2个月随访，患者诉稍背痛，无明显神经功能障碍，复查胸椎MRI提示骨化物移除，脊髓充分减压。 小结：胸椎后纵韧带骨化症往往表现为慢性病程，随着脊髓压迫的进展，症状逐渐加重，临床发病率低，在疾病的早期诊断存在一定困难。而随着病程进展，神经功能障碍加重，神经定位逐渐清晰，因而患者确诊时往往存在明显的神经功能障碍。目前唯一有效的治疗方式是手术治疗。但是由于术后并发症较多，且发生截瘫的风险大，对患者和外科医生都是一个极大的挑战。经“后路涵洞塌陷法”在骨化物移除的同时，不需要牵拉神经，实现了经单纯后路脊髓的环形减压，因而备受推崇。术中超声骨刀及显微镜的使用可以降低误伤脊髓与脑脊液漏的风险。综合利弊，是目前临床首选的手术方案。（以上仅代表个人观点）

椎管狭窄是指椎管内脊髓周围的空间变得太窄的情况。椎管是贯穿脊柱每一块椎骨的隧道。椎管内包含人体脊髓。椎管内的空间越小，脊髓及其分支神经(神经根)就会受到挤压。狭窄的空间会导致人体的脊髓或神经受到刺激、压迫甚至压缩。这会导致背部疼痛和其他神经问题，比如坐骨神经痛和间歇性跛行。这种情况最常影响脊柱的三个部位:颈部(颈椎狭窄):颈椎由颈部的七块椎骨组成。这些椎骨被标记为颈1到颈7。背部(胸椎)也可能有椎管狭窄，但这种情况很少见。腰部(腰椎狭窄)：腰椎由腰部的五块骨头（椎骨)组成。腰椎，从腰1到腰5，是整个脊椎中最大的部分。椎管狭窄症可以影响任何人，到50岁时，95%的人会出现脊柱退行性变化。椎管狭窄就是其中之一。对于65岁以上接受脊柱手术的人来说，腰椎管狭窄是最常见的诊断。根据椎管狭窄的位置和严重程度，你的颈部、背部、手臂、腿、手或脚可能会有以下感觉:疼痛麻木刺痛无力椎管狭窄通常随着时间缓慢发展。因此，即使在x光或其他影像学检查中显示出症状，你也可能在一段时间内没有任何症状。症状可能时轻时重，对每个人的影响也不同。腰椎管狭窄的症状包括:腰痛：这种疼痛从臀部开始，一直延伸到腿部。它可能会延伸到脚腿部感到沉重，可能导致一条或两条腿抽筋。臀部、腿部或脚部麻木或刺痛。当你长时间站立、步行或下坡时，疼痛会加重。当你身体前倾（弯腰前行或骑车）、上坡或坐下时，疼痛会减轻。颈椎管狭窄的症状你可以在颈部神经压迫点以下的任何地方感觉到颈椎狭窄的症状。症状包括:颈部疼痛。手臂、手、腿或脚麻木或刺痛。手臂、手、腿或脚无力或笨拙。行走或站立不稳，脚踩棉花感。手部功能下降，比如写字或扣衬衫扣子有困难。胸椎管狭窄的症状：类似于腰椎管狭窄症，但常常不典型，病情比较隐匿，发病时常常是到了比较严重的阶段。椎管狭窄有几个原因。脊柱的许多不同的变化或损伤都会导致椎管狭窄。原因主要分为两大类:退行性(出生后发展的)。先天性(从出生开始)。退行性椎管狭窄更为常见。它通常发生在脊柱随着年龄的增长而自然发生的“磨损”变化。只有9%的病例是先天性的。椎管狭窄的后天性原因包括:骨骼过度生长:骨关节炎是一种“磨损和撕裂”的情况，它会破坏你的关节软骨，包括你的脊柱。软骨是关节的保护层。当你的软骨磨损时，你的骨头开始相互摩擦。你的身体会做出反应，长出新骨头。骨刺，或骨头的过度生长，椎骨上的骨刺延伸到椎管中，使椎管狭窄并挤压脊柱中的神经。椎间盘突出:椎间盘随着年龄的增长会逐渐脱水退变，位于椎间盘中央的髓核会突出周围的纤维环而压迫椎间盘周围的神经。增厚的韧带:韧带是将脊柱连接在一起的纤维带。随着时间的推移，关节炎会导致韧带增厚，并突入椎管压迫神经。脊柱骨折和损伤:椎骨或脊柱附近的骨折或脱位会使椎管狭窄。脊髓囊肿或肿瘤:脊髓内或脊髓与椎骨之间的生长会使椎管变窄。椎管狭窄的先天性原因：先天性椎管狭窄影响婴儿和儿童。这可能是由于:胎儿发育期间脊柱形成的问题。影响骨骼生长的遗传(遗传)状况。这些是由于基因突变(变化)。一些先天性椎管狭窄的原因包括:软骨发育不全、脊柱发育异常、先天性脊柱后凸、先天性椎弓根短等。医生会回顾你的病史，询问你的症状，并进行身体检查。医生可能会让你向不同的方向弯曲，看看某些脊柱姿势是否会引起症状。你还需要做影像学检查，这样医生就能“看到”你的脊柱，确定问题的确切位置、类型和程度。可能包括:脊柱x光:x光使用少量辐射，可以显示骨结构的变化。例如，它们可以显示椎间盘高度或骨刺的减少。核磁共振成像:核磁共振成像(MRI)使用无线电波和强大的磁场来创建脊柱三维图像。核磁共振成像提供神经、椎间盘和脊髓的详细图像。CT扫描:计算机断层扫描(CT)是x射线的组合，可以创建脊柱的三维图像。非手术治疗主要帮助控制椎管狭窄的症状。它们包括:口服药物:非处方非甾体抗炎药(NSAIDs)可以帮助缓解炎症，缓解椎管狭窄带来的疼痛。物理治疗:物理治疗师将与你一起制定一个背部健康的锻炼计划，帮助你获得力量，提高你的平衡，灵活性和脊柱稳定性。加强你的背部和腹部肌肉会使你的脊柱更有弹性。激素注射:在受压的脊神经周围注射激素可能有助于减轻炎症、疼痛和刺激。中医中药：合理运用中医治疗方法对于改善椎管狭窄患者的病情有确切的效果，但一定要在正规医疗机构就诊。椎管狭窄症很复杂，你的脊椎是一个脆弱的区域。正因为如此，当所有其他保守治疗方案不起作用时，医生会考虑手术。脊柱手术的类型包括:开放手术和微创手术椎板切除术(减压手术):这是治疗椎管狭窄最常见的手术类型。它包括切除椎板，这是你椎骨的一部分。外科医生也可以切除一些韧带和骨刺。这个过程为你的脊髓和神经提供了更多的空间。椎板切开术:这是椎板部分切除术。外科医生只切除一小部分椎板——对神经造成最大压力的区域。椎板成形术:这个手术只针对你的颈部(颈椎管狭窄)。外科医生切除部分椎板以提供更多的椎管空间。他们用金属板和螺丝在移除骨头的地方制造了一个铰链桥。椎间孔切开术:椎间孔是椎体中神经根出口的区域。该手术包括移除该区域的骨骼或组织，为神经根提供更多的空间。脊柱融合术:医疗保健提供者将脊柱融合术作为最后的选择。他们只考虑如果你有脊椎狭窄引起的放射神经痛，你的脊柱不稳定，其他治疗没有帮助。脊柱融合术将两个椎体永久地连接在一起。微创手术：目前疗效确切的是椎间孔镜和UBE手术。微创手术具有创伤小、出血少、恢复快、并发症少、费用少以及疗效确切等优点。由于椎管狭窄的大多数原因是正常的与年龄有关的“磨损”状况，你不能完全预防椎管狭窄。但你可以采取一些措施来保持脊柱健康。它们可能有助于降低你患椎管狭窄的风险或减缓进展。这些步骤包括:吃健康的食物。确保你的饮食中有足够的钙来保持骨骼强壮。保持对你健康的体重。避免吸烟或戒烟。吸烟会损害你的动脉，这可能会导致背部疼痛，使任何伤害都难以愈合。纠正不良的姿势和习惯。有规律的锻炼。保持你的肌肉强壮，尤其是你的背部和核心肌肉，有助于保持你的脊柱健康。

人体的脊柱结构由33节段脊椎骨组成，每两个脊椎骨之间为椎间盘自头颅底部向下依次为颈椎、胸椎、腰椎和骶尾椎每个节段脊椎的骨组织中心包绕的椭圆形结构称为椎管（spinalcanal）脊椎骨和椎间盘结构包绕着椎管中央的脊髓，是脊髓组织的保护性结构脊髓组织走行于颅底水平至最后一节肋骨水平（也就是包括颈椎和胸椎），是人体大脑和身体其他部位（躯干和四肢）的唯一的神经连接通道（因此大脑和脊髓统称为中枢神经系统）脊髓病指的就是脊髓组织功能受损；最常发生于颈椎，称为脊髓型颈椎病，也可以发生于胸椎，称为胸椎管狭窄症脊髓型颈椎病的主要症状包括手的感觉功能障碍（如：麻木）、手的灵活性下降（如：写字、用筷子变差）、下肢协调性变差（行走不稳）胸椎脊髓病（胸椎管狭窄症）和脊髓型颈椎病的区别在于：胸椎管狭窄症患者没有上肢症状，而症状集中于下肢（行走不稳、感觉异常） 通常情况下，脊髓病起病隐匿，慢性进展，如果不够仔细，难以及时发现，或者发现时已经有比较明显的脊髓损害症状 但脊髓病也可以在极端情况下突然加重，甚至出现严重瘫痪（如：急性外伤）完整视频如下：

我们的人体由于胸廓的保护，胸椎退变性疾患远不像颈椎和腰椎那样多。但是，由于胸椎管较为细窄，胸段脊髓的血液供给较为薄弱，脊髓更容易受到外周因素的影响而导致损害，且临床表现多样又复杂，很容易误诊及漏诊。导致胸椎管狭窄症的原因有很多，胸椎黄韧带骨化（OLF）是导致胸椎管狭窄症的最主要原因，其次为胸椎间盘突出（TDH）、后纵韧带骨化（OPLL）等。胸椎间盘突出在临床上较为少见，仅占所有椎间盘突出症的0.25%～0.75%。但一旦发生，其造成的病理损害较为严重，严重时甚至可能导致瘫痪。本病大多是由于脊柱受损伤或慢性劳损所致，患病的中年人居多。创伤因素包括脊柱的扭转运动或搬重物等，据统计50%的胸椎间盘突出症与创伤关系密切。胸椎间盘突出症所致临床症状及体征的产生机制可为血管因素、机械因素或两者兼而有之。疼痛是该病的早期首发症状，根据病变节段的不同，可有胸壁，腰部等不同部位的疼痛。随着病情的发展，一旦出现脊髓压迫症状，会有感觉障碍，大小便功能障碍等一系列表现。    胸椎后纵韧带骨化是发生在胸椎后纵韧带内的异位骨化形成，可慢性压迫脊髓或神经根产生相应临床症状。目前对于该病的病因及发病机制尚未明确，可能同遗传、代谢、环境等诸多因素有关。胸椎的活动性远远小于颈椎，所以动态因素并不是造成脊髓病的主要因素，相反，胸椎后纵韧带骨化好发于中上胸椎，由于胸椎存在生理后凸，胸椎管远较颈椎管狭窄、胸脊髓血供差等多种原因，使脊髓更易受到来自前方的压迫（静态因素）而致病。    胸椎黄韧带骨化同样属于胸椎韧带骨化的一种。如果把后纵韧带骨化比作压迫脊髓“肚子”的话，那么黄韧带骨化便压迫了脊髓的“后背”，两者可同时出现，导致脊髓的“腹背受敌”，便会表现出胸椎管狭窄的一系列症状了。绝大多数胸椎黄韧带骨化患者起病隐匿，进展缓慢，早期常常无任何症状，部分可有背痛，背胀等症状，晚期骨化严重可激发胸椎管狭窄、胸脊髓受压而出现脊髓功能障碍。典型症状：下肢广泛的感觉异常（胸脊髓中的感觉神经元受损时，可出现大腿、脚部的广泛的麻木、发胀、痛觉及温度觉减弱，以及踩棉感，导致步态很不稳定，走起路来深一脚、浅一脚）、下肢无力、束带感和肋间神经痛、大小便功能障碍。下肢无力、行走不稳胸脊髓中的运动神经元受损时，可出现双腿无力、发沉，同时感觉腿脚越来越不灵便，发僵，不能快步走且脚步不稳，易摔跤。这种症状一旦出现，多会呈缓慢进行性加重，从走路有些不稳，到需要拄拐，再到完全无法行走需坐轮椅，最终发展到下肢瘫痪伴大小便功能异常，也就是“截瘫”。截瘫是胸椎管狭窄症病情发展的最终末期的结果，也是最严重的结果，会严重影响患者的工作能力和生活质量。束带感和肋间神经痛胸椎管狭窄症患者的常见症状。束带感的具体发生机制还不清楚，可能是因为胸部的肋间神经受到损害所致。束带感可以发生在胸部、腹部或大腿。肋间神经痛的具体表现是胸壁或腹壁的一侧或者两侧的放电样疼痛，同时可伴局部麻木。大小便功能障碍可见于病情比较严重的胸椎管狭窄症患者。以小便为例，正常情况下当膀胱充盈时，这个“消息”会通过神经向上传递到大脑，大脑做出“指令”后，经神经向下传送至控制小便的肌肉，让膀胱括约肌收缩，尿道括约肌舒张，同时还可以有腹肌收缩，这样就能顺利排尿了。整个控制系统是一个完整的、闭合的神经通路，通路中的任何一个环节出了问题，都可能影响到小便功能。当胸椎管狭窄症十分严重时，会让脊髓中神经传导束的信息上传、指令下达发生严重障碍，从而导致排尿无力、尿储留或者尿失禁等异常情况。伴随症状：背痛，会有持续数月或数年之久的慢性背痛，没有明确的痛点或诱发因素。此类疼痛症状缺乏特异性，很容易被误诊为“腰背部肌筋膜炎”或“腰背肌劳损”，直到数年之后出现下肢功能之后才完善胸椎相关的磁共振成像或CT后最终确诊。    胸椎管狭窄症其临床表现较为复杂且缺乏特异性，容易发生误诊或漏诊，必须结合影像学检查明确诊断，一经诊断，及早治疗。