系统性红斑狼疮

揭开系统性红斑狼疮的神秘面纱系统性红斑狼疮，是一种好发于青年女性、以多系统受累为特征的系统性免疫性疾病。系统性红斑狼疮并不少见，我国大陆地区的患病率约30-70/10万，其中男:女约1:10-12。由于系统性红斑狼疮不仅表现形式多种多样，常常起病时病情危重，因此导致许多人都谈“狼”色变。为了帮助广大患者正确认识这一疾病、避免延误诊治，在5月10日“世界狼疮日”到来之际，北京医院风湿免疫科医护团队带您揭开系统性红斑狼疮的神秘面纱。1.出现哪些症状需要考虑系统性红斑狼疮？系统性红斑狼疮表现复杂多变，每个患者都不尽相同。常见的临床表现包括：全身系统性症状，如发热、乏力、盗汗、体重下降等；皮疹，如面颊部蝶形红斑、环形红斑、丘疹鳞屑、冻疮样皮疹等；骨关节症状，如关节肿痛、晨僵、肌肉酸痛、无力；肾炎/肾病症状，如水肿、血尿、蛋白尿；呼吸系统症状，如咯血、胸闷、呼吸困难；神经系统症状，如脑梗死、癫痫、认知障碍、周围神经病变、脱髓鞘疾病；其他少见症状，如反复流产、血栓形成、腹痛、腹泻等。如果出现上述症状，尤其是经治疗效果不佳，均需要考虑罹患系统性红斑狼疮的可能。2.哪些检查结果的异常需要考虑系统性红斑狼疮？典型的系统性红斑狼疮患者常合并多种检验结果的异常：血常规中可以发现血小板、白细胞及红细胞减少，尤其是血小板减少在系统性红斑狼疮患者中很常见。血小板减少将可能导致局部出血，如果合并脑出血、消化道出血等情况，可能危及生命。尿常规中可能检出红细胞、白细胞及尿蛋白，尤其是在无泌尿系感染时出现上述异常，高度提示存在系统性红斑狼疮肾脏受累。血清肌酐升高，是系统性红斑狼疮累及肾脏的又一证据，常常预示病情较重以及预后不良，需要积极治疗。如果出现如下检验结果异常，包括补体C3/C4水平降低，IgG型免疫球蛋白水平不同程度升高，抗核抗体、抗ENA、抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白1、狼疮抗凝物、直接抗人球试验等自身抗体阳性，也建议尽早到风湿免疫专科门诊评估。3.系统性红斑狼疮能治愈吗？同高血压、糖尿病等大多数内科疾病一样，目前医学尚无法根治系统性红斑狼疮。但通过几十年的努力，系统性红斑狼疮已经从一个死亡率较高的疾病，发展为了一个可控的长期生存的疾病。4.治疗系统性红斑狼疮，患者需要如何配合？配合药物治疗的同时，在日常生活中，患者还需作出如下调整：包括戒烟、限酒、防晒、避免接触染发剂等有害化学物质、采取低糖低脂饮食、注意补充钙质等。5.系统性红斑狼疮会传染吗？系统性红斑狼疮不是传染病，没有特定的传染源，因此不会传染。6.系统性红斑狼疮患者可以生育吗？女性系统性红斑狼疮患者在病情稳定至少6个月后，可到专科医师门诊，经医师评估后考虑是否适合妊娠。7.系统性红斑狼疮缓解后可停药吗？通常在患者中存在这样一种误区：经过药物治疗，绝大多数患者病情会得到缓解，部分患者会觉得症状消失了，病情得到控制了，就开始自行减药或停药。然而，系统性红斑狼疮是一种自身免疫性疾病，如果自行随意减停药，使异常的免疫系统再度激活，可能对组织脏器造成二次损伤。因此，系统性红斑狼疮患者只有在医生指导及密切随访的前提下，在病情持续稳定时才可以尝试遵医嘱减药。

由于红斑狼疮这种疾病的危害特别大，而且治疗也是非常困难的，所以很多人对红斑狼疮早期症状很关注，因为只有知道该疾病的症状，才能及时的发觉该疾病，那么，早期的系统性红斑狼疮症状都有哪些呢？下面就让我们一起来了解一下吧！　　早期的系统性红斑狼疮症状红斑狼疮早期症状表现还是很明显的，只要加强注意就一定能够在最早的时间内发现疾病，患有系统性红斑狼疮，患者会表现出发热、乏力、食欲减退、关节肿痛、肌肉酸痛、体重减轻等一般的系统性红斑狼疮症状，也有不少的病人因红斑狼疮的特定症状而就诊，如高热，关节痛，指端红斑和双手、足遇凉后变白、变紫现象；反复口腔溃疡，浅表淋巴结肿大或皮肤紫癜，经期出血不止，贫血，白细胞、血小板下降。有些人患有红斑狼疮后，会出现双下肢浮肿，蛋白尿、血尿等肾炎表现，这也是很典型的红斑狼疮早期症状，而且患者的精神也会出现反复头痛，幻觉，幻听，癫痫、痉挛发作；消化道症状有顽固性腹泻、腹痛与肠梗阻、呕吐、黄疸；也可有心悸气短，不能平卧，出现胸水、心包积液等心肺症状以上就是对红斑狼疮早期症状的介绍，希望对大家有一定的帮助。

参考文献：中华内科杂志2022年11月第61卷第11期刘俊涛、曾小峰等《2022中国系统性红斑狼疮患者生殖与妊娠管理指南》等系列文献。本讲义内容原为授课专用，主要面向读者为专科医师，专业名词较多，谨供

2016年北京风湿年会上，郑捷教授从诊断与鉴别诊断、估计器官受累、判断疾病预后三个方面为我们介绍了为什么要重视红斑狼疮（LE）的皮肤损害。一、诊断与鉴别诊断LE作为病谱性疾病，一端为皮肤型红斑狼疮（CLE）------急性皮肤型红斑狼疮（ACLE）、亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE）、慢性皮肤型红斑狼疮（CCLE），盘状红斑狼疮（DLE）、狼疮性脂膜炎（LP）、粘膜红斑狼疮、冻疮样狼疮和DLE-扁平苔藓重叠。其另一端为系统性红斑狼疮（SLE）：CLE与SLE之间缺乏明显界限，如多数CLE本身就是SLE的一部分或CLE可转化为SLE或CLE仅是SLE的一个发展阶段。CLE临床表现可分为红斑狼疮特异性、非红斑狼疮特异性。红斑狼疮特异性：ACLE表现为局限型、广泛性；SCLE表现为环状红斑型，丘疹鳞屑型；CCLE表现为“经典型”DLE─局限性、播散性，肥大性（疣状）DLE，狼疮性脂膜炎（深在性狼疮，LEP），粘膜狼疮，肿胀性（瘤样）狼疮；冻疮样狼疮；DLE─扁平苔藓重叠。非红斑狼疮特异性：1、皮肤血管炎性疾病─血管炎，白细胞破碎性─紫癜，荨麻疹性血管炎，结节样动脉周围炎，血管病变─Dego’s病样、萎缩性白斑，甲周毛细血管扩张，网状青斑，血栓性静脉炎，雷诺现象，红斑肢痛症。2、脱发：狼疮发（非疤痕性），毛发生长终末期脱落，斑秃。3、指（趾）硬化。4、类风湿结节。5、皮肤钙沉着。6、荨麻疹。7、丘疹结节性粘蛋白沉积症。8、皮肤松弛。9、多形红斑。10、下肢溃疡。11、扁平苔藓。12、红斑狼疮非特异性大疱性损害：获得性大疱性表皮松解、疱疹性皮炎样大疱性红斑狼疮、红斑性天疱疮、大疱性类天疱疮、迟发性皮肤卟啉症。ACLE表现为“蝶形红斑”或颊部皮炎，以面部融合对称的红斑和在颧部隆起的水肿为特征，炎症越过鼻梁，而鼻唇沟却不被累及。亦有仅出现于单侧的ACLE。前额、眼眶和颈部V形区（光照区）。损害有时以面部散在的斑疹和丘疹开始，逐步融合和角化。少见的可表现为广泛的麻疹样红斑、光敏性皮肤以及假性中毒性表皮坏死松解。口和鼻腔粘膜的浅层溃疡可同时出现。单纯的ACLE很少。SCLE为一有血清学、基因和临床特征的LE亚群。丘疹鳞屑型和环状红斑型，可同时有这两种表现，伴高度光敏感。好发于阳光暴露部位如上臂、肩、手臂伸侧、颈胸V区，但面部很少发生。少见类型为多形红斑型，多伴有抗La抗体；更少见的皮损类型为酷似中毒性表皮坏死松解，由强烈的基底细胞损伤产生；剥脱性皮炎罕见。典型的SCLE皮损愈合后不留瘢痕，但有长期的甚至是永久性的皮肤色素减退或消失及毛细血管扩张。少数还可有DLE的皮损，先于SCLE之前，通常局限于头皮部，有时也可广泛散在。可有突发、粘膜损害、甲周毛细血管扩张、皮肤血管炎、雷诺现象和网状青斑等非特异性皮损。根据“SLE分类标准”，50%的SCLE可归于SLE。约有20%合并有SS，其皮损以环状红斑型为特征，血管炎的发病率升高，组织病理表现为明显的粘蛋白沉积。近10%可出现明显的肾累及，伴有WBC减少、高滴度ANA，皮损以丘疹鳞屑型为特征。CCLE：1、经典型DLE，分为两型：局限性─限于头面部，播散性─累及颈以下部位。DLE好发于暴露于日光的部位，头皮也常累及。面部均可累及，但鼻唇沟处不累及。也可发生于完全不暴露于阳光的区域，如腹股沟处，同形反应可以解释其原因。可由感染、冻伤、灼伤等外伤引起。皮损更持久，并可产生疤痕如疤痕性秃发。2、疣状DLE（增生性或肥大性DLE）：有明显的角化过度就可形成隆起的肥厚（疣状）皮损，好发于面、上肢伸侧和上背；此型DLE易有扁平苔藓的表现。3、DLE-扁平苔藓重叠：DLE与扁平苔藓并存。DLE患者多无自觉症状，少数可有轻度瘙痒，但发生于掌跖的DLE疼痛可以相当明显。粘膜狼疮是粘膜的DLE，占CCLE中的25%。口腔黏膜是最好发部位，尤其是颊。鼻、生殖器粘膜和眼结膜也可累及。眼结膜的疤痕会导致永久性睫毛脱失和睑外翻。损害开始时可以是疼痛性红斑，以后发展为类似于苔藓样的斑片；颊粘膜的DLE往往是慢性的、辐射状白色条纹，可有毛细血管扩张；粘膜DLE的陈旧皮损中心可有疼痛性溃疡和萎缩。粘膜损害可以是活动性SLE的一个特征，但也可单独发生，CLE和血清学之间也无明显关联。冻疮样狼疮以指（趾）、足、小腿后侧、肘、膝、鼻和耳等处的红紫色斑片为特征，湿冷气候诱发。随着这些损害的发展，DLE的典型的临床和组织病理特征逐步显现。冻疮样狼疮常在头面部有典型的DLE损害。肿胀性狼疮：皮肤肿胀、发热，类似荨麻疹，直径数厘米甚至整个面颊或肢体，由于在真皮处有大量粘蛋白沉积所致。而DLE得组织学改变不明显，诊断上易混淆，肿胀性LE的光敏率极高。深在性狼疮（LEP）是发生于真皮浅层和皮下组织的炎性损害。绝大部分发生于妇女。2%的SLE并发此症，也可单独发生。临床特征是深部结节，直径约在1-3cm，覆盖其上的皮肤可有或无DLE损害；与皮下结节坚固的粘连，并被内拉，形成较深的蝶形凹陷。多出现于臀、胸膜、上臂和头面部。发生于面部会产生类似脂肪萎缩的外观，在乳房的LEP在临床和放射学上都类似于肿瘤。CLE与SLE的关系：经典DLE发展为SLE的风险在5-10%之间，全身性DLE伴免疫学异常的比例更高，也有SLE在系统性症状消失后出现DLE皮损。1/4的SLE会出现DLE，预示相对温和的病程，因为有弥漫增殖性肾小球肾炎的SLE往往无DLE。疣状DLE比经典DLE发展为SLE的可能性更小。约50%的LEP伴随于SLE，但病情相对温和。冻疮样狼疮比经典的DLE更易伴发SLE。一过性无痛性粘膜溃疡常出现在活动性SLE但很少伴有狼疮性肾炎。出现于SLE的非特异性LE皮损如弥漫性非疤痕性秃发、甲周毛细血管扩张、雷诺现象、皮肤血管炎等全身性淋巴结病。二、估计器官受累、判断疾病预后如何判断SLE活动：器官受累（血、尿常规，浆膜炎，肺，关节炎，肌炎，皮损等等）；血沉（ESR），CRP；补体水平。根据瑞金医院皮肤科225例SLE不同抗体分析显示：dsDNA抗体：与肾损害有相关性，但与疾病严重程度无相关性，高水平者治疗后可降低。Sm抗体：与MED呈反比，肾、CNS损害轻，SmB’、SmB、dsDNA与ACL呈相关性，SmD1与疾病活动相关，发病急、关节炎、蝶形红斑、嗜睡、浆膜炎和肾炎，滴度下降快。RNP：肾等重要脏器的保护性抗体，RP多。Ro、La普遍轻，合并SS，严重脑病、肝病。三、治疗CLE的治疗：原则上不系统应用糖皮质激素，系统治疗以抗疟药为首选，沙利度胺效果最优。CCLE的治疗：局限性DLE：可外用激素霜剂或软膏；氯喹0.25/日或强氯喹0.2-0.4/日；局部糖皮质激素注射。播散性DLE：口服氯喹（CQ）或强氯喹（HCQ）；沙利度胺75mg/日，最高可150mg/日；氨苯砜。LEP：局部注射激素并联合HCQ等。ACLE的治疗：参照SCLE或SLE，作为辅助治疗，中草药“青蒿”可用于以上任何一种类型的CLE。