血管性血友病

导读：血管性血友病（vonWillebranddisease,VWD）是最常见的遗传性出血性疾病，人群发生率约0.1%，甚至更高（0.6%–1.3%）。VWD诊断和分型过程复杂，许多医生对此疾病认识不足，部分患者症状轻微或仅表现为创伤后止血缓慢而易被漏诊。VWD可分为Type1-3三大类和七种亚型，多数呈常染色体显性或不完全显性（incompletepenetrance）遗传（Type1、Type2A、Type2B和Type2M），少数为隐性遗传（Type3和Type2N），临床表现为不同程度的出血倾向。VWF基因突变导致血管性血友病因子（vonWillebrandfactor,VWF）数量（Quantity）或质量（Quality）的异常是VWD发生的主要分子生物学机制。本文结合文献，简单梳理VWD的疾病分类、实验室诊断和基因检测等相关知识，希望对读者有所裨益。在撰写过程中，有幸得到华中科技大学同济医学院附属同济医院血液科李登举和肖敏两位教授的指导，在此致谢。01VWD疾病简介血管性血友病（vonWillebranddisease,VWD）是最常见的遗传性出血性疾病，人群发生率约1/1000，甚至更高。VWD是由VWF基因突变导致血浆中VWF因子数量或质量缺陷而引发的。VWF因子是血浆中由内皮细胞（Weibel-Palade小体）或巨核细胞（血小板α颗粒）合成的一种大型多聚体糖蛋白，可介导血小板黏附于血管壁损伤暴露的胶原纤维，也可作为凝血因子FVIII的载体使其免于过快降解，在止凝血过程中发挥不可或缺的作用。获得性VWD是由血液肿瘤、自身免疫性疾病、药物、心血管疾病或感染等通过各种机制继发性引起VWF因子降解增加或清除加速而导致的，相对罕见，本文不做讨论。VWD诊断主要有三个标准：①儿童期即有皮肤或黏膜过度出血的病史，通常需借助出血评分工具（Bleedingassessmenttool）评估。②血浆中VWF因子水平降低和或功能缺陷。③出血性疾病家族史。VWD患者临床表现为不同程度的出血倾向，个体差异较大，轻者可能无自发性出血或在创伤后止血缓慢，中度为皮肤黏膜出血（如皮肤瘀斑、鼻衄、牙龈出血、月经量增多），重度可有关节肌肉出血、消化道出血等。VWD可分为Type1-3三大类和七种亚型：（1）Type1型，占70%~80%，是最常见的VWD类型，发病机制为血浆中VWF因子数量的部分减少。Type1C（VicenzaVWD）型，相对罕见，发病机制为血浆中VWF因子半衰期缩短、清除过快，多由VWF基因R1205H突变导致。（2）Type2型，发病机制为血浆中VWF因子的质量/功能缺陷。①Type2A型，约占10%，VWF高分子量多聚体（HMWMs）减少及VWF介导的血小板黏附力下降所致。②Type2B型，约占5%，HMWMs减少和VWF与血小板膜糖蛋白Ibα（GPIbα）的亲和力增强所致，可伴血小板减少，应和血小板型VWD相鉴别。③Type2M型，约占5%，HMWMs正常，但VWF介导的血小板黏附力下降。④Type2N型，相对罕见，HMWMs正常，VWF和FVIII因子亲和力下降，应和血友病A相鉴别。（3）Type3型，相对少见，发病机制为血浆中VWF数量的重度减少/完全缺如。02实验室诊断实验室检查是VWD诊断和分型的主要手段，但相关试验较多且复杂，主要有：①血浆VWF因子水平检测，评估VWF数量，如VWF:Ag，Type1型VWF:Ag＜30%或30IU/dL，Type3型VWF:Ag＜3%或3IU/dL。②血浆VWF因子活性检测（VWF:Act），评估VWF质量，如VWF:RCo，最新方法有VWF:GPIbR或VWF:GPIbM。VWF:Act/VWF:Ag＞0.7为Type1型，＜0.7为Type2型（某些文献阈值为0.6）。③血浆凝血因子FⅧ活性检测，如FVIII:C。④血浆VWF因子多聚体分析（Multimers），如琼脂糖凝胶电泳法。⑤瑞斯托霉素诱导的血小板聚集（RIPA）试验，主要用于Type2B型诊断。⑥血浆VWF与胶原结合力试验（VWF:CB）。⑦去氨加压素（DDAVP）试验，主要评估VWF在体内半衰期，用于Type1C型诊断，Type2B型禁用。⑧血浆VWF前肽水平（VWFpp）检测，若VWFpp和VWF:Ag比值升高，代表VWF清除加快，用于Type1C型诊断。VWD实验室诊断流程复杂，每项试验的灵敏度或特异度可能也存在不足，解读困难。VWD诊断和分型时，避免治疗和采血时机带来的干扰，建议多和实验室医生沟通，多项试验结果综合分析，必要时加做基因检测（NGS）。03基因检测VWF基因突变检测（如突变类型、突变位置、突变性质等）在辅助VWD诊断和分型方面具有指导意义：①Type1和Type3型VWD的基因突变可发生于VWF基因任何位置，且Type1型VWD以单杂合突变为主，而Type3型VWD以纯合突变或双等位基因杂合突变为主，突变类型可为错义突变（Type1中多见）或者移码突变、截短突变及大片段基因缺失/插入（Type3中多见）等。65%的Type1和85%~90%的Type3型VWD可检测到VWF基因突变。②Type2A型VWD基因突变多为发生于D2、D3、A2和CK等结构域的错义突变，可干扰VWF高分子量多聚体的形成及增强ADAMTS13蛋白的降解。③Type2B型VWD基因突变多为发生于A1结构域的错义突变，可增强VWF与血小板膜糖蛋白Ibα（GPIbα）的结合。④Type2M型VWD基因突变多为发生于A1和A3结构域的错义突变，可抑制VWF和GPIbα的结合（A1突变）或胶原的结合（A3突变）。⑤Type2N型VWD基因突变多为发生于D’D3结构域的错义突变，可抑制VWF与FVIII的结合。VWD基因检测的注意事项：①基因检测在VWD的确诊中不是强制性检查，主要适用于特殊亚型的辅助诊断、治疗和遗传咨询等。约70%-80%的VWD属于Type1型，而Type1型VWD中约35%检测不到VWF基因突变，故基因检测阴性不能排除VWD。②VWF基因较大，约178kb，包含52个外显子，推荐二代测序（NGS）进行突变筛查，检测范围应包括VWF基因编码区和侧翼区域（剪切点及UTR区等）。③VWF基因有个同源的假基因（Pseudogene）和其exon23-exon34基因序列高度相似（97%），可造成NGS测序和比对错误，在引物设计时应避免假基因的非特异性扩增（exon26尤为明显），必要时Sanger测序补充验证。④在基因突变的致病性分析过程中，常筛选人群碱基频率（Allelefrequency）＜1%的基因变异，但对于VWD来说，1%的阈值可能偏低。例如，VWF基因R854Q（rs41276738）和Y1584C（rs1800386）均是明确的致病性突变，但它们在某些种族人群碱基频率接近或者＞1%。⑤部分VWD病例是由VWF基因内含子突变、拷贝数变异、结构变异等导致的，常规NGS检测可能漏检。除VWF基因致病性突变外，其他因素也可能参与或影响VWD的发生：①VWF基因突变类型，个别VWF突变属于显性负效应（Dominantnegative）突变，可影响正常VWF等位基因的功能，导致更为严重的疾病表型。②ABO血型可能影响血浆VWF水平，例如O型血VWF水平多相对降低20%-30%。③单个VWF基因SNP多态性对VWF水平无影响，但多个不同SNP的累加协同效应，可能导致VWF水平显著升高或降低，影响VWD疾病表型。④除VWF基因之外，至少有18种VWF分泌（如STXBP5、STX2）或清除（如ABO、CLEC4M、STAB2）相关基因，通过其他机制调控VWF水平进而驱动VWD发生或影响其临床表型。（选自本人微信公众号HematoHub）

血管性血友病（VWD）是一种由于血管性血友病因子（VWF）异常所导致的遗传性出血性疾病。VWF在血液循环中结合并稳定凝血因子Ⅷ（FⅧ），并且在血小板黏附及聚集过程中发挥关键作用[1]。VWD的出血特点主要为皮肤黏膜出血，如瘀斑、鼻衄、口腔出血、月经过多、胃肠道出血、牙科治疗后出血、分娩及手术时出血等，严重患者可出现与血友病相同的肌肉及关节出血[1]。不同患者出血的严重程度有所不同，同一患者的出血表现也可能随着时间的推移而变化。VWD可以分为1型、2型及3型，其中1型及3型分别为VWF部分及完全缺乏，2型为VWF功能缺陷，包括2A、2B、2N、2M型[1]。不同亚型以及不同临床表型导致VWD的诊断和治疗十分复杂。在临床实践中，VWD患者面临的主要问题是不能得到及时准确的诊断，其主要障碍包括缺乏识别异常出血的能力、无法确定合适的诊断方法、专业实验室检测能力有限[2]。随着新检测方法的不断出现及更多循证医学证据的更新，一些在临床诊疗过程中尚无确切结论或新出现的问题亟需阐述，例如新的VWF血小板依赖性活性检测、1C型VWD的诊断。因此，美国血液学会（ASH）、国际止血与血栓学会（ISTH）、美国国家血友病基金会（NHF）、世界血友病联盟（WFH）联合制定了2021年版VWD诊断指南（下文简称2021指南）[3]。笔者将对2021指南的制定流程、临床问题及推荐等方面做出解读，鉴于指南中某些临床场景或者实验室检查可及性在中国有所不同，笔者也将结合中国实践点评。一、2021指南基本信息1．目标、受众及应用：2021指南的目标是为VWD的诊断提供循证建议，为制定共同决策提供支持。提高受累患者的正确诊断率、减少不必要的检验及避免过度诊断的危害，最终将改善针对患者的宣传教育、有效治疗出血事件以及预防出血。指南的目标受众包括血液科医师、全科医师、内科医师、其他临床医师、患者以及为改善VWD患者生活而制定地区/国家政策的决策者。指南将帮助临床医师作出合适的诊断治疗决策，也可以为政策、教育和宣传提供信息，并阐述进一步研究需要。但是临床医师在作出决策时必须基于每例患者的实际临床表现，并且考虑患者的价值观和对所选方案预期结果的偏好。需要指出的是，指南并不能覆盖所有临床实践场景，且随着证据的不断更新及新证据的出现，指南的内容也可能会过时而需要更新，另外，遵循指南并不一定保证良好的效果。2．指南制定组织、资助及利益冲突：该指南由ASH、ISTH、NHF、WFH四个组织按照ASH相关政策以及G-I-N-McMaster指南制定程序的指导联合制定，并接受ASH指南监督小组委员会的监督。指南制定专家组成员由四个合作组织提名并由ASH审查及任命。最终纳入了具有该领域临床及研究专业知识的儿科及成人血液学家、内科医师、实验室专家，此外还有4名患者代表。指南制定由ASH、ISTH、NHF及WFH资助。ASH工作人员及ASH指南监督小组委员会审查了专家组成员披露的信息，确保包含具有不同专业知识和观点的专家，同时避免多数人有相同或类似的冲突。在指南推荐审议过程中，每一条推荐中存在利益冲突的成员可以参与讨论但没有投票资格。3．临床问题的确定及临床推荐的制定：在指南制定专家组成立前，首先成立了一个由临床医师，患者，ASH、ISTH、NHF、WFH等的代表组成工作组，制定了初始的临床问题并通过对利益攸关者（医师、患者及看护者）国际性调查进行优先级排序，最终形成了10个能够影响患者结局的问题，作为指南制定的框架[4]。堪萨斯大学医学中心（KUMC）的"结局及实施小组"建立方法学团队，利用GRADEpro指南开发工具准备了"证据到决策"（EtD）框架材料，针对每个问题进行系统性文献评价总结于EtD表格，并在指南制定专家组建议下进行更正、更新及引入新的评价[5]。文献检索更新至2020年1月8日，并由专家组成员推荐符合标准的文献。所获得的证据以GRADE方法进行分级，将证据的质量分为四个级别：非常低、低、中等及高[6]。指南制定专家组根据EtD中汇总的证据，针对每个问题制定了推荐，内容包含证据概要、获益以及不利影响、负担、其他EtD准则和考虑、结论和研究需要这几个方面。最终在证据的质量、不同处理方案的利弊平衡、与决策相关的价值观和偏好几个方面达成共识，获得全部专家组成员的认可[3]。根据GRADE方法，指南推荐的强度分为"强烈"和"有条件的"的两种。术语"专家组推荐"等同于强烈推荐，"专家组建议"等同于有条件的推荐。此外，指南中还应用了"良好实践主张"，指的是专家组一致同意有利于患者，但是还没有被广泛认可和使用的干预措施或实践，虽然没有系统性评价的证据支持，仍然视为强烈推荐[3]。二、临床推荐2021指南针对涉及6个方面的10个临床问题做出基于循证医学的推荐，主要涉及近年来诊断方面的进展，包括新的实验室检测方法、新的临床亚型的阐述等。既往其他指南中所涉及的基本信息和诊疗原则，此处不再赘述。下面将逐一介绍各问题及相应推荐。（一）出血评估工具（BAT）问题1：对于疑似VWD的患者，应该采用BAT还是非标准化的临床评估方法进行筛查？问题2：对于疑似VWD患者，尤其是男性及儿童，应用BAT评价为阴性（积分正常）时，是否需要进行血液检测？推荐1：在患有VWD可能性较低的人群中（如初级医疗机构就诊者），专家组推荐应用经过验证的BAT，而不是非标准化的临床评估工具，对患者进行初始筛选以决定哪些患者需要进一步血液检测。（强烈推荐，基于中等质量证据）推荐2：在患有VWD可能性为中等的人群中（如转诊于血液科的就诊者），专家组建议不依赖BAT结果决定是否进行特定的血液检测。（有条件的推荐，基于中等质量证据）推荐3：在患有VWD可能性较高的人群中（如受累患者的第一代亲属），专家组推荐不依赖BAT结果决定是否进行特定的血液检测。（强烈推荐，基于中等质量证据）解读：这三个推荐分别针对不同的VWD患病概率（低、中、高）人群。低VWD患病概率者指在初级医疗机构就诊者，文献显示在这类医疗场景下，实验室检查异常（如APTT延长）的就诊者中有3%为出血性疾病，因此预计VWD患病概率低。中等VWD患病概率者指由于出血史或者实验室筛选实验异常（如APTT延长）而就诊于血液科的人群，针对这种类型连续就诊者的研究显示VWD患病率约为20%。高VWD患病概率者指VWD患者的一级亲属，由于VWD大部分亚型为显性遗传，因此预计这类人群VWD患病概率约为50%（无论是否有出血表现或者实验室检查异常）。专家组认为应用BAT最主要的获益是能够及时识别出VWD患者，尤其是那些如果不采用BAT评估就可能遗漏的VWD患者，同时降低不必要的血液检测。此外，BAT可以用于评估及记录血液科转诊患者出血症状的严重性，并与其他血液检验一起作为VWD初始诊断方法。BAT也可以为患者和临床医师提供关于出血症状以及干预措施相应的知识。BAT作为筛选手段在成年女性中最为有效，其潜在的不足是可能会遗漏缺乏出血症状的男性及儿童患者。因此在患VWD可能性高的人群中，BAT应该与特定的血液检验共同作为筛选方法。BAT的应用也有助于识别VWD之外的其他出血性疾病，继而通过特定的血液检验鉴别。特定的血液检测包括VWF∶Ag、VWF依赖血小板性活性（如VWF∶GPⅠbM）及FⅧ∶C。可及性方面，公开发表的BAT可以免费获得。ISTH公布了一个专家管理的BAT并为其背书，有多种语言翻译版本，但是目前并没有中文版本。专家组认为关于BAT应用进一步的研究需要关注不同评分阈值在儿科人群（特别是青少年人群）和男性中的敏感性和特异性。笔者认为目前国内尚无经过验证的中文版本BAT，个别医院采用自行翻译的ISTH-BAT用以包括VWD在内的出血性疾病评估，使用经验尚少。因此在中国，需要考虑发展适合中国临床实践、经过效度和信度验证的BAT。（二）VWF血小板依赖性活性检测问题3：对于疑似VWD的患者，应该采用VWF∶RCo检测（自动化和非自动化）还是新的反映VWF血小板结合活性的检测方法（如VWF∶GPⅠbM、VWF∶GPⅠbR）来诊断VWD?推荐4：专家组建议采用新的VWF血小板结合活性检测方法（如VWF∶GPⅠbM、VWF∶GPⅠbR），而不是VWF∶RCo检测（自动化或非自动化）来诊断VWD。（有条件的推荐，基于低质量证据）良好实践主张：VWF活性应由合适的实验室专业人员来检测。解读：本部分提到的VWF∶GPⅠbR指瑞斯托霉素诱导的VWF与重组野生型GPⅠb片段结合的能力，VWF∶GPⅠbM指VWF与GPⅠbα功能获得性（gainoffunction）突变体片段自发性结合的能力。两种检测均反映VWF血小板依赖性活性，前者需要瑞斯托霉素介导，后者则无需。专家组认为与VWR∶RCo相比，新的检测方法变异系数低且重现性高，因此具有一定的获益。另外在某些突变（如发生于非洲人种中的D1472H）时，VWF∶RCo检测值降低，但是并不影响VWF功能，也不增加出血风险，因此VWF∶RCo可能会导致过度诊断。限制这些特定检测方法广泛应用的因素包括这些检测方法的高度专业性（以及操作和解释结果所需的专业知识）、价格、支付机制等。一些检测实验室并不能够提供全部检测项目，因此在临床诊疗中需要选择当地实验室可以提供的检验。专家组指出，进一步研究重点在于这些项目在不同种族/民族中的结果及对VWF测定的特点以及实验室技术制定国际性指导文件。VWF血小板依赖性活性检测对于2型VWD的诊断非常重要，但是无论是经典的VWF∶RCo还是新的VWF∶GPⅠbM、VWF∶GPⅠbR，在中国只有极少数医院可以开展，且主要以科研形式开展。目前国内有少数单位临床开展VWF活性（VWF∶Act）检测，其原理是针对VWF的血小板结合位点（GPⅠb受体）的特异性VWF单克隆抗体吸附于乳胶颗粒，与患者血浆中的VWF反应，这种检测方法原理属于直接的抗原-抗体结合，与VWF∶RCo、VWF∶GPⅠbM及VWF∶GPⅠbR检测VWF与GPⅠb（野生型或功能获得性）结合能力的原理有所不同。（三）VWF水平随着年龄增长正常化问题4：既往诊断为1型VWD，但是现在VWF水平正常的患者，应该重新审议诊断还是取消诊断?推荐5：对于既往确诊为1型VWD但是随着年龄增长VWF水平转为正常的患者，专家组建议重新审议诊断而非取消诊断。（有条件的推荐，基于非常低质量证据）解读：专家组在这个建议下是假设既往1型VWD诊断是准确的。目前已知年龄和其他并发症是可以提高VWF水平的因素，但是VWF水平增高与出血症状之间的关系尚无法确定。专家组认为重新审议诊断（而非取消诊断）的益处是可以让临床医师评估是否存在其他伴随性出血性疾病（如血小板功能异常），这对于那些诊断1型VWD时并没有进行相关检测的患者尤为重要。专家组认为，VWF正常化程度可能会影响未来出血/手术时的处理决定。对老年患者可能会选择单独使用氨甲环酸，避免使用去氨加压素（DDAVP），以避免心血管并发症和（或）血栓形成。而取消诊断可能会在患者发生出血/手术时无法得到合适的处理，患者也无法得到继续的随访及监测。此外对于某些地区，取消诊断可能导致患者无法被纳入特定的医疗保险。基于以上理由，在做出重新审议或者取消诊断的决定时需要和患者共同决策，需要考虑到患者的价值观及偏向。出血症状比较严重的患者，接受取消诊断的可能性要低于出血轻微的患者。而当患者再次发生出血时，取消VWD的诊断后"原因不明的出血性疾病"可能会给患者带来更大困扰。另外一部分患者为了某些特定工作的要求，则希望取消之前的诊断。专家组认为VWD的诊断十分复杂，轻度降低的VWF∶Ag和VWF∶RCo或VWF∶GPⅠbM水平并不能确诊VWD；相反，这些指标在正常范围下限时也不能完全排除VWD。数据也未显示VWF水平正常后出血风险降低，因此取消诊断比较困难。进一步的研究焦点在于经过年龄、并发症调整后的VWF水平与出血症状相关性的纵向研究。笔者认为该问题在中国同样需要关注，尤其对于那些既往VWF∶Ag水平降低，随着年龄增长后恢复正常但仍然有出血表现的患者，取消诊断可能会带来困扰。而另一些患者，可能会因为疾病诊断本身带来困扰，因此倾向于取消诊断。所以，在中国临床实践中，也建议结合患者自身出血表现及意愿做出决定。此外，由于既往针对一些罕见出血性疾病诊断能力的不足，对于此类患者，应重新进行评估以鉴别是否存在VWD以外的其他出血性疾病。（四）1型VWD问题5：疑似1型VWD的患者初始VWD筛查异常[VWF∶Ag和（或）VWF血小板依赖性活性降低]时，能够确诊的VWF∶Ag和（或）VWF血小板依赖性活性结果的阈值是<0.3IU/ml还是<0.5IU/ml?推荐6：专家组推荐无论是否有出血表现，VWF水平<0.3IU/ml即可确诊为1型VWD，对于有异常出血的患者，VWF水平<0.5IU/ml即可确诊。（强烈推荐，基于低质量证据）解读：本条推荐中有几点注释需要了解：①VWF水平指的是VWF∶Ag及VWF血小板依赖性活性（如VWF∶GPⅠbM）。②如果当地实验室所确定的VWF水平正常下限是<0.5IU/ml，应当以当地数据为标准。③虽然O型血VWF水平偏低，但是不需要针ABO血型设定特异的参考范围。④由于VWF是一种急性反应性蛋白，因此需要在患者处于基础状态下进行VWF水平检测。在以往的指南中，也是将VWF水平<0.3IU/ml作为确诊1型VWD的标准，但是0.3~0.5IU/ml之间被定义为低VWF水平，并不作为确诊的阈值。在2021指南中，VWF水平0.3~0.5IU/ml之间的患者如果有异常出血表现，则可以确诊。专家组认为虽然VWF水平<0.3IU/ml的患者一般是常染色体显性遗传，但是患者也可能因为不完全外显率以及表达的差异使遗传复杂化。当然VWF水平0.3~0.5IU/ml伴有出血的患者也可能是由于伴随其他因素导致出血（例如伴随血小板功能异常），使患者出血原因变得复杂，但是专家组认为患者在"确诊"后可以从针对VWD的治疗中获益，虽然也存在治疗相关并发症的风险。专家组认为虽然仅有低质量证据支持放宽诊断标准可以让患者获益，但是基于以下2点仍然给予强烈推荐：①给予有出血的患者明确诊断以确保他们得到治疗，这点具有很高的价值；②确保诊断标准的国际一致性，并避免有条件的推荐使用中心特定阈值。从以上可以看出，这条推荐是在权衡漏诊和过度诊断后果利弊后的结果，专家组把不漏诊，尤其是那些有出血症状的患者，放在优先位置，以确保患者可接受治疗/预防出血措施。未来的研究重点在于VWF水平0.3~0.6IU/ml患者的临床特征，包括手术时出血的程度、伴随的出血性疾病的发生率，以及出血表现与家族中1型VWD患者之间的关联。笔者认为该推荐提高了临床诊断的确定性，避免模糊不清的表述对医师及患者造成的困惑以及增加了相应治疗的合理性，例如确诊患者在使用血浆浓缩FⅧ或冷沉淀及血浆治疗时有明确的依据。（五）1C型VWD问题6：对于疑似VWF清除率增加引起的1型VWD（1C型VWD），应该用VWF前肽/抗原比值（VWFpp/VWF∶Ag）还是DDAVP试验1h及4h检验结果来确定VWF清除率增加？推荐7：专家组建议不要使用VWFpp/VWF∶Ag（VWF前肽与抗原比值），而根据DDAVP输注后1h及4h检验结果来证实疑似1C型VWD患者的VWF清除率增加。（条件性推荐，基于低质量证据）解读：在1型VWD中有15%~20%患者是由于VWF清除率增加引起的VWF水平降低，这部分称为1C型VWD。最初完整阐述的病例被命名为Vicenza型VWD，是由于VWF错义突变R1205H所引起的。随后发现此亚型可以通过VWFpp/VWF∶Ag比值鉴别，因为前肽和成熟VWF以1∶1比例储存与内皮细胞的Weibel-Palade小体中，并且在分泌后解离，如果VWF清除加速，VWFpp/VWF∶Ag比值则增加，意味着更短的半衰期。DDAVP试验也可用于鉴别此类患者，输注DDAVP后4hVWF水平比1h时（峰值）降低30%时提示VWF清除率增加。明确诊断1C型VWD对于治疗有重要意义，因为这部分患者可能需要VWF浓缩物治疗/预防出血。DDAVP试验除了协助诊断，也可为这种治疗是否有用提供信息。但是年龄太小或者太大的患者不能进行DDAVP试验，可能会导致低钠血症或者血栓形成等不良反应，VWFpp/VWF∶Ag比值可以用于这部分患者。此外DDAVP试验则需要占用护士及患者时间、诊所空间及检验花费，多次抽血可能会降低患者接受意愿。VWFpp可以简单的通过抽血化验，但是大部分实验室尚未开展此项目。因此虽然专家组认为仅有低质量证据支持DDAVP试验比VWFpp/VWF∶Ag比值诊断1C型VWD获益更佳，但是VWFpp检测能力缺乏时只有DDAVP试验可用于1C型VWD的诊断。未来研究重点在于研究各种VWFpp/VWF∶Ag阈值的敏感性和特异性、VWFpp的清除率和半衰期，以及相关变量是否恒定，此外还包括包含DDAVP输注后4h的研究。VWFpp检测目前在中国可及性很低，仅有少数中心从科研角度检测。而DDAVP的可及性较高，因此利用DDAVP试验鉴别1C型VWD具有很强的合理性及可及性。但是能够掌握关于DDAVP的具体实施方法临床医师不多，因此需要规范化DDAVP试验流程及解读，让临床医师能够正确使用DDAVP试验并进行合理的解读。（六）2型VWD问题7：对于疑似2型VWD患者，初始VWD筛查异常[低VWF∶Ag和（或）VWF血小板依赖性活性]时，用以确诊2型VWD的VWF血小板依赖性活性/VWF∶Ag比值是<0.5还是更高的阈值<0.7?推荐8：专家组建议应用VWF血小板依赖性活性/VWF∶Ag比值<0.7作为确诊2型VWD（2A、2B、2M）的阈值，反对应用较低的比值<0.5。（条件性推荐，基于非常低质量证据）解读：一些2型VWD患者的VWF∶Ag及VWF血小板依赖性活性可能正常，但是VWF依赖血小板活性/VWF∶Ag比值降低，可以用来诊断2型VWD。对于这个问题，专家组在讨论时认为假阳性对于临床结局影响不大，因为在诊断2型VWD时通常也会进行其他额外的检测如VWF多聚体分析、VWF∶CB检测以及基因检测，可以进一步确认2型VWD的诊断。相反假阴性对于临床医师及患者影响更大，因为假阴性会导致患者的诊断遗漏，而无法给予合适的处理，VWF活性/VWF∶Ag阈值<0.5时假阴性比例要明显高于<0.7时比例。需要指出的是，该问题是基于初始筛查异常时，因此患者在<0.5阈值下由于假阴性被错误归类为1型VWD的可能性更大，而非漏诊VWD（1型及2型）。未来需要更多的研究来了解VWF∶RCo在不同种族群体中的变异性。笔者认为目前VWF血小板依赖性活性检测在中国尚不普及，需要提高国内相关检测的能力，否则将难以正确分型。问题8：对于疑似2A型、2B型或2M型VWD患者而需要进一步检测的患者，应该进行VWF多聚体分析还是VWF∶CB与VWF∶Ag的比值（VWF∶CB/VWF∶Ag）分析?推荐9：专家组建议，对于怀疑为2A型、2B型或2M型需要额外检测的患者，可以采用VWF多聚体分析或VWF∶CB/VWF∶Ag（VWF胶原与抗原结合的比率）诊断2型VWD。（有条件推荐，基于非常低质量证据）解读：VWF∶CB检测并不普及，使用的胶原也不相同：Ⅰ型及Ⅲ型胶原与VWF的A3结构域集合，Ⅳ型胶原与A1结构域结合。大部分实验室用Ⅰ型及Ⅲ型胶原，可以反映高分子量VWF的存在。VWF多聚体分析在技术上有难度，价格远高于VWF∶CB。正确诊断2A、2B或2M型VWD对预后及家庭咨询非常重要。2型VWD患者通常比1型患者出血更加明显，家族史显示常染色体显性遗传，不存在不完全外显率或表达变异等可以导致1型VWD复杂化的问题。疑似2B型VWD的患者需要接受其他检测以明确诊断，如基因检测。DDAVP治疗对2A及2M型患者可能效果不佳，需要通过DDAVP试验确定疗效。对于2B型VWD患者，DDAVP治疗可能会因为增加血小板结合能力而导致血小板减少，因此在此型中属于相对禁忌。其他的治疗选择在各型之间无特殊区别。对于已知VWF∶CB异常的VWD患者，需要进一步的研究来评估多聚体诊断检测的准确性。笔者认为中国目前VWF∶CB及多聚体分析可及性极低，尤其是后者，技术难度大，耗费人力及时间大。基于推荐9，各医院发展上述检验时，可以考虑先从VWF∶CB开始。问题9：对于疑似2A或者2B的VWD患者，应该应用低剂量RIPA还是靶向基因测序来诊断2B型VWD？推荐10：对于疑似2A或2B型需要进一步检测的VWD患者，专家组建议采用靶向基因测序优于低剂量RIPA来诊断2B型VWD。解读：正确诊断2B型VWD与患者预后及治疗相关，因此非常重要。该型患者出血比其他2型及1型VWD更重，出血风险与血小板减少程度相关。此外，该类型属于DDAVP治疗的相对禁忌。研究发现引起2B型VWD的错义突变位于VWF基因28号外显子，可以通过靶向基因测序检测出错义突变。虽然并不是所有中心都可以进行基因检测，但是邮寄标本到其他实验室比较方便，因此可及性更高，缺点是价格较高。RIPA虽然价格便宜，但也并非所有中心可及，而且该检验需要新鲜标本，因此无法通过样本邮寄送到其他实验室检测。另外，RIPA的检测法没有标准化，各实验室可能使用不同浓度的瑞斯托霉素（0.5、0.25mg/ml）。未来需要对RIPA诊断正确性进行研究。瑞斯托霉素诱导的血小板聚集在一些大型三甲医院可以常规进行，如笔者所在医院常规进行常规浓度及低浓度瑞斯托霉素诱导的血小板聚集试验。自二代测序技术普及以来，多家医院及公司可以提供多种出凝血疾病相关基因的检测，且价格可以接受，通过基因检测方式来确诊是较好选择。问题10：对于疑似2N型VWD而需要进一步检测的患者，应该应用VWF∶FⅧB还是靶向基因测序诊断？推荐11：专家组建议VWF∶FⅧB或靶向基因测序均可以用于诊断2N型VWD。（条件性推荐，基于低质量证据）解读：正确诊断2N型VWD对于治疗、遗传咨询均非常重要。与其他2型及1型VWD不同，2N型是常染色体隐性遗传，这点对于家族内遗传咨询至关重要。因为FⅧ∶C降低，2N型VWD可能被误诊为血友病A，但是二者治疗有所不同：血友病A用FⅧ制剂治疗，2N型需要VWF制剂替代治疗以预防/治疗出血。引起2N型VWD的基因突变一般位于VWF基因第18~20号外显子，其他位点突变也有可能存在但尚未发现。在这些病例中，也需要通过VWF∶FⅧB确认FⅧ与VWF结合能力下降的表型。2N型VWD患者可能为某种突变的纯合子，也可能为2条等位基因的复合杂合突变，也可能为一种突变杂合子同时伴有等位基因的缺失（后代则可能为无出血表现的2N型突变杂合子，或者1型VWD）。因此基因检测相比于VWF∶FⅧB检测能够提供更多遗传咨询的信息。此外，如果疑似患者检测出FⅧ基因突变而非VWF突变，则可确诊为血友病A，需要给予适合血友病A的治疗方式。在实验室检查可及性方面，没有开展基因检测和（或）VWF∶FⅧB检测的中心可以将相应标本（后者为乏血小板血浆）运输至其他实验室检测。因此专家组认为两种方法都可以用来诊断2N型VWD，二者可以在患者的诊断检查中起到互相补充作用。进一步研究重点在于确定2N型VWD的参考标准。VWF∶FⅧB目前在中国可及性低。二代测序技术可以在短时间内进行多个相似表型疾病相关基因的测序及分析，可及性比VWF∶FⅧB强。因此笔者认为通过基因检测鉴别2N型VWD，在当下中国更具备可行性。三、2021指南的更新及不足既往推荐1型VWD诊断阈值水平为<0.3IU/ml，对于VWF水平0.3~0.5IU/ml的患者，NHLBI指南提到如果有出血症状或家族史，则不能排除1型VWD；UKHCDO指南提到这个区间患者如果有出血症状，可以称之为初级止血障碍性出血伴低VWF水平，后者作为出血的风险因素但不诊断为VWD。2021指南的主要原则是避免漏诊误诊，让有出血的患者明确诊断及合适治疗，因此将VWF活性0.3~0.5IU/ml伴有出血的患者诊断为1型VWD，避免了患者因无法确诊而无法得到合适处理。2021指南的不足在于部分支持证据为低质量，需要进一步研究来更好回答上面的问题。且对于中国医师及患者来说，2021指南中所涉及到的一些工具和实验室检测方法目前在中国可及性很低，临床应用经验不足。中华血液学杂志,2021,42(5):358-363.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2021.05.002.

血管性血友病（von Willebrand disease， vWD）是一种由于血浆vWF缺陷所致的遗传性出血性疾病，该病最先由von Willebrand 在1926年报道。其基本的临床和实验室特点是：自发性或创伤后皮肤、粘膜出血；出血时间延长；APTT延长；vWF相关抗原（vWFAg）浓度降低，瑞斯托霉素诱导的血小板聚集不良；血浆vWF多聚体质或量异常。【病因和发病机制】vWD是一种常染色体不完全显性遗传（典型形式）性疾病；少数呈常染色体隐性遗传方式。男、女均可患病，遗传表现度高度可变，故理论上的vWD遗传频率与实际发生率并不相符（理论预测值＞实际发生值）。vWD的基本缺陷是vWF的异常或缺乏。vWF由位于12号染色体上的基因编码，vWF基因点突变，插入突变或缺失均可导致vWF蛋白结构异常或表达障碍。生理状态下vWF的作用有二个：①vWF为血小板粘附所必需；②在血浆中作为因子Ⅷ：C的载体，有稳定Ⅷ：C的作用。因此，vWD具有杂合性的止血缺陷，即FⅧ：C缺陷和血小板粘附功能缺陷导致的原发性止血障碍。【临床表现】 主要临床表现为皮肤、粘膜出血。出血程度依Ⅷ：C和vWF缺乏的杂合程度及性质而定。轻型vWD由于vWF缺陷引起止血障碍较为明显，以皮肤粘膜出血为主。在重型vWD，FⅧ：C降低明显，可表现为关节及深部肌肉组织出血或血肿。一般而言，vWD出血症状较轻，许多病人实际上可无症状。随年龄增长，疾病严重度可随之减轻，妊娠可使vWD的出血症状减轻。【分型】 vWD分型较为复杂，1994年Sadler提出了一个修改的vWD分型。根据这一分型标准，可将vWD分为三型，见表18-2。在Ⅲ型vWD，除vWF严重缺乏外，Ⅷ：C也显著降低，易与血友病A混淆。在ⅡB型vWD，常常有血小板计数减低，值得注意。表18-2 修改的vWD分型类型特 点I型vWF部分缺乏ⅡA型vWF变异型，缺乏高分子量vWF多聚体，血小板依赖性功能降低ⅡB型vWF变异型，对血小板GP1b亲和力增加，导致高分子量vWF多聚体缺乏ⅡM型vWF变异型，血小板依赖性功能降低，与高分子量vWF多聚体的缺乏无关ⅡN型vWF变异型，vWF与Ⅷ：C的亲和力减低Ⅲ型vWF严重缺乏【实验室检查】 vWD的实验室异常随vWD的分型及严重程度而变化。一般而言，可有出血时间延长（模式法出血时间）。部分病人APTT延长或Ⅷ：C浓度降低，vWFAg浓度降低。瑞斯托霉素诱导的血小板聚集反应不良。进一步检查包括电泳分析以显示中、高分子量的vWF多聚体缺乏或所有vWF多聚体的降低或缺乏。由于大部分vWD为轻型，在多数情况下，这组试验中可能仅有1~2项异常，故实验室检查应强调反复多次。【诊断和鉴别诊断】 根据以皮肤、粘膜出血为主的症状，实验室检查有出血时间延长，血浆Ⅷ：C活性降低，vWFAg浓度降低，瑞斯托霉素诱导的血小板聚集反应不良或缺如，结合家族史，vWD诊断不难确定。分型需依据vWF多聚体分析结果。鉴别诊断主要包括：①血友病A：该病遗传方式为性联隐笥，局限于男性患者；深部组织出血为其特点；实验室检查出血时间正常；Ⅷ：C明显减低；vWFAg浓度及瑞斯托霉素诱导的血小板聚集正常，可资区别。②血小板无力症：该病系常染色体隐性遗传，由于缺乏血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa，血小板对ADP、胶原、肾上腺素和凝血酶诱导的聚集反应减低或缺如；而瑞斯托霉素诱导的血小板聚集反应正常为其特点。【治疗】 治疗的目标是纠正出血时间和血液凝固的异常。轻型无症状患者不需要治疗。对于Ⅰ型vWD有明显皮肤、粘膜出血或进行拔牙等小手术者，可用DDAVP治疗，能提高vWF活性及Ⅷ：C活性2~3倍，缩短出血时间。DDAVP不适合于ⅡB型vWD。出血严重者或vWD欲进行较大外科手术者，可输入血浆制品如中纯度因子Ⅷ浓缩剂（含大分子量vWF多聚体），冷沉淀物等。此外，女性vWD伴月经过多者，可口服孕激素类药。该病禁用阿司匹林，保泰松，双嘧达莫，噻氯匹定等血小板功能抑制药物。

晨晨，男孩，3岁7个月。在住院前6月，无明显诱因下反复出现鼻出血，每次量约20～50ml左右，经按压或填塞后出血可止。此后20-30天左右均会出现一次鼻出血，每次经按压数小时才可停止。鼻出血较多时，可见大便呈黑色。近4月出现面色苍白。在检查中发现，晨晨精神软，汗多，不愿活动，食欲差，面色苍白，肝肋下1.5 cm，脾肋下2 cm，鼻腔粘膜未见明显异常。血红蛋白仅为54 g/L。面对晨晨鼻出血不但次数多，量也多，来我院就诊时已呈重度贫血(血红蛋白仅为54 g/L)，家长万分紧张与担心，我们也感觉患儿的鼻出血不同一般的鼻出血，有特别的疾病因素存在，才造成患儿的鼻出血特别严重。经过我们的认真检查，发现患儿血小板数量及功能均正常，各种凝血因子也在正常范围，但患儿血液中血管性血友病因子(vWF)和R-Cof(瑞斯托霉素辅因子)特别低，而血管性血友病因子的降低，会使患儿容易出血，特别是鼻出血，且出血时，量也会特别多。在得到晨晨血管性血友病因子降低的实验室检查报告后，再结合晨晨的病史，患儿诊断为血管性血友病。血管性血友病(vWD)是一种先天性von Willebrand 因子(vWF)量的减少或质的异常所引起的出血性疾病。此病与经典血友病不同，男女均可患病，出血时间延长，而血小板计数正常。以前此病有许多命名，“血管性”血友病即为其中之一。现国外通用的命名为 von Willebrand disease(vWD)，国内现一般称谓血管性血友病。 目前普遍认为血管性血友病为高于经典血友病发病率的最常见先天性出血性疾病，估计患病率在10～20/10万。国内本病的病例数低于经典血友病，原因与本病表现型的异源性，及缺少正确简单易行的诊断方法，和许多轻症患者不就诊或诊断困难有关。目前血管性血友病根据以下所述的实验室检查：凝血因子Ⅷ，vWF(Von Willebrand因子，血管性血友病因子)，R-Cof (瑞斯托霉素辅因子，vWF活性)，RIPA(瑞斯托霉素诱导的血小板聚集试验)等，可分为Ⅰ(经典)型，Ⅱ(A，B，M，N)型，Ⅲ(重型)型和血小板型(假性)。而患儿晨晨的进一步确切诊断为血管性血友病Ⅱ(B) 型(vWF和R-Cof降低)。从上可看出，目前血管性血友病根据实验室的多种检查结果，可分型诊断为4型（7种疾病），除上述晨晨患血管性血友病Ⅱ(B) 型外，其它类型的血管性血友病患儿可伴有凝血因子Ⅷ下降等实验室检查项目的异常，从而在不同类型血管性血友病的诊断上要做仔细甄别。血管性血友病的治疗，目前仍是对症治疗，制止出血。根据血管性血友病的不同类型，可予以DDAVP(醋酸去氨加压素)，Ⅷ因子浓缩物制品，冷沉淀或新鲜冰冻血浆等进行治疗。本文系李卫医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。