血尿

随着夏天临近，我院泌尿外科急诊碰到的血尿患者也越来越多，同时微信朋友圈里面也有不少人咨询血尿的事情，很多人碰到血尿后都非常紧张、焦虑。在这里将详细的为大家讲解下血尿发生的病因，供大家在治疗或出现血尿症

 应为血尿担心吗？血尿即尿液中出现血液，可能致人惊恐。但请保持镇静，血尿并非都是严重问题，不过仍应及时就诊。血尿可来自肾脏(尿液生成的地方)或泌尿道其他部位。有何病因？血尿原因很多，包括：●膀胱感染，通常还会导致排尿时有灼热或疼痛感●肾脏感染，往往还会引起腰痛和发热●肾结石，通常还会引起腰痛●某些肾病●剧烈运动●受伤，如从自行车上跌落并引起肾脏挫伤●前列腺增大，又称“良性前列腺增生”，常见于较年长者●膀胱、前列腺或肾脏癌症，多见于50岁以上者，但并非血尿的常见原因。有时，尿液看似有血但实际不是，其原因可能是进食大量甜菜或食用色素，或是服用某些药物。应就诊吗？是的。若存在血尿，或是尿液呈粉红色、红色、棕红色或茶色，请就诊。有时血尿是由常规尿检发现，此时尿液甚至可以看似正常，但说明尿中存在显微镜下可见(痕量)血液。应做哪些检查？检查视年龄、其他症状和个体情况而定。相关检查多种多样，但也可能一种都不需要。查找血尿原因的最常用检查如下：●尿液检测–显示尿中细胞种类，可提供有关潜在问题的线索。●血液检测–显示肾脏功能，或有无某些疾病可能。●CT–即一种特殊X线检查，能生成肾脏和泌尿道图像。适用于检查有无肾结石和其他泌尿道问题。●肾脏超声–它也能建立肾脏图像。●膀胱镜检查–医生可借此观察膀胱内部。检查时，需在尿道插入一根小导管，然后向上推入膀胱。尿道即尿液流出身体的通道。该导管带有微型摄像机，能投射膀胱图像到屏幕。●肾脏活检（肾内科）–医生会从肾脏取一小块组织样本送镜检。最常用的取样方法是将穿刺针直接经腰背部皮肤，穿入肾脏。应接受治疗吗？具体取决于血尿原因。若是剧烈运动或肾脏挫伤引发血尿，可能无需治疗。若是膀胱或肾脏感染，很可能需要抗菌药物治疗。若是肿瘤，可能需要手术治疗或其他治疗。

正常人尿中无红细胞或偶见红细胞。若尿液外观颜色正常，仅在镜检时发现红细胞计数增多，称为镜下血尿。由于红细胞在低渗尿中较快被破坏、溶解。因此，强调留取新鲜尿液做镜检，如尿试纸检查潜血阳性，必须做尿沉渣镜检，才能明确是否存在真性血尿。诊断要点：三次尿常规检查中有两次检查发现每高倍镜视野红细胞数≥3个，或尿沉渣Addis计数，每小时红细胞数≥10万个或12小时尿红细胞数≥50万个，称为血尿。排除假性血尿：剧烈运动、月经污染、泌尿系轻度外伤及性交后均可引起一过性血尿，因此当无症状性镜下血尿诊断后，需48小时后复查尿常规，以除外假性镜下血尿。血尿分类病因肾小球源性：IgA肾病、薄基底膜肾病（良性家族性血尿）、遗传性肾炎（Alport’s综合征）、其他原因所致的局灶性肾小球肾炎。非肾小球源性：上尿路：结石、肾盂肾炎、多囊肾、髓质海绵肾、高钙尿和/或高尿酸尿（无结石）、肾损伤、乳头坏死、输尿管狭窄和肾积水、肾梗死或动静脉畸形、左肾静脉压迫（胡桃夹现象）、肾结核、肾细胞癌、肾盂/输尿管移行细胞癌。下尿路：膀胱炎前列腺炎或尿道炎、良性膀胱/输尿管息肉或肿瘤、膀胱癌、前列腺癌、尿道狭窄。不确定病因：运动性血尿、良性血尿（尚不能解释的显微镜下血尿）、假性血尿（通常伴有肉眼血尿）、过度抗凝（华法林等）。

作者：南京医科大学第二附属医院泌尿外科  刘威”膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，在男性中更为常见。75％的膀胱癌为非肌层浸润性膀胱癌，其主要的治疗方法有经尿道膀胱肿瘤切除术、经尿道膀胱肿瘤整块切

尿常规作为临床上三大常规检查之一，其结果常常可以为泌尿系统疾病的诊疗提供线索与依据。尿常规的解读也是临床医生必须掌握的技能之一。其中尿隐血（尿潜血）和尿红细胞计数，就是其中非常重要的一部分。很多患者来

在没有明显诱因的情况下突然出现肉眼血尿，但又没有疼痛等其他表现时，临床上称为“无痛性肉眼血尿”。很多患者在小便的时候，发现自己有血尿的情况，并且除了尿血外并没有其它的如疼痛等不适，这时有些患者往往并没

血尿是泌尿外科最常见的症状之一。血尿包括肉眼血尿及镜下血尿，一般1L尿液中含1ml以上的血液时肉眼可辨，呈血样或洗肉水样，镜下血尿则定义为尿液镜检时每高倍镜视野可见到≥3个红细胞。引起血尿的原因众多，诊断需依靠丰富的理论知识及明晰的诊断思路，做到病史采集详细、体格检查全面，辅以必要的血、尿化验及影像学评估、膀胱镜检查等，避免漏诊、误诊。1与假性血尿相鉴别当患者因「血尿」就诊时，首先需判断是否为真性血尿。假性血尿包括食物、药物、染料引起的尿色异常及血红蛋白尿、肌红蛋白尿以及月经或妇科疾病引起的样本污染。引起假性血尿的食物主要有甜菜、红心火龙果、红苋菜、胡萝卜、蚕豆、大黄、芦荟、黑莓、蓝莓等。药物主要有利福平、氨基比林、多柔比星、呋喃妥因、非那吡啶、苯妥英钠、华法林、硫唑嘌呤、去铁胺、吩噻嗪、氯丙嗪、甲硝唑等。染料主要为酚红，此类血尿尿液镜检无红细胞，潜血试验阴性。血红蛋白尿呈酱油色，见于各型溶血（血型不合输血、蚕豆病、自身免疫性溶血、阵发性睡眠性血红蛋白尿等）、严重烧伤、疟疾、伤寒、中毒（如药物、化学品中毒及蛇毒）等，其特点为镜检无红细胞或只有少数红细胞，潜血试验阳性或强阳性。肌红蛋白尿呈暗红色，见于挤压综合征、缺血性肌坏死，其特点为镜检无红细胞，潜血试验阳性，尿液电泳试验可分离出肌红蛋白。2依据红细胞异形率，判断血尿来源对于明确为血尿的患者，需进一步完善尿红细胞位相检查以明确血尿来源。一般认为，尿红细胞异形率＞80%时考虑为肾小球源性血尿，＜50%时考虑为非肾小球源性血尿。肾小球源性血尿见于各型肾炎、肾病，如IgA肾病、Alport’s综合征、狼疮性肾病、Goodpasture’s综合征、肾病综合征、糖尿病肾病、膜性肾病、紫癜性肾病等，此类血尿多为镜下血尿，常伴高血压、水肿、蛋白尿及管型尿。如果镜下血尿明确为肾小球源性且不合并具有临床意义的蛋白尿及肾功能异常，不推荐肾穿刺活检作为常规检查，建议每半年至1年复查尿常规。对于非肾小球源性血尿，建议完善影像学检查（B超/CT/MR等）以明确有无泌尿系结石、泌尿系肿瘤、前列腺增生、多囊肾、肾结核、髓质海绵肾、肾梗死、动静脉畸形等。＞40岁的患者可连续留取3天的新鲜晨尿进行尿脱落细胞学检查；尿脱落细胞阳性、年龄＞50岁或有膀胱癌高危因素（吸烟史、职业暴露史、既往大剂量环磷酰胺治疗史）的患者建议进一步完善膀胱镜检查。3依据血尿排出时间，推断病变部位采用尿三杯实验，用三个清洁玻璃杯分别留起始段、中段和终末段尿观察，留取尿液前清洗外阴及尿道口。若为初始血尿，提示病变位于前尿道；若为终末血尿，提示病变位于膀胱颈、三角区或后尿道的前列腺和精囊；若为全程血尿，提示病变位于肾脏或输尿管。4血尿与症状、体征的关系1）无痛性血尿：一般为泌尿系肿瘤（包括良性/恶性肿瘤、原发/转移肿瘤），以膀胱肿瘤最常见；少数情况下，肾结石、肾结核、前列腺增生、多囊肾等也可引起无痛性血尿。2）血尿伴肾绞痛：肾盏结石、输尿管结石引起急性梗阻；外伤、肿瘤出血较多，血块堵塞输尿管；肾乳头坏死脱落、肿瘤坏死脱落堵塞输尿管等。3）血尿伴膀胱刺激症状：多为下尿路炎症（包括细菌、真菌感染及较为少见的病毒感染如腺病毒、BK病毒感染），其次为急性肾盂肾炎（伴腰痛、发热）、肾结核或晚期膀胱癌，以及前列腺炎、精囊炎、前列腺增生、出血性膀胱炎（包括环磷酰胺/异环磷酰胺全身化疗、卡介苗灌注化疗引起化学性膀胱炎及放疗引起的放射性膀胱炎）等。4）血尿伴下尿路梗阻症状：病变多在前列腺或膀胱、尿道，包括前列腺增生、前列腺炎、前列腺癌、膀胱结石、尿道结石、膀胱颈肿瘤及尿道肿瘤、尿道炎、尿道狭窄、尿道肉阜、尿道外伤等。5）血尿伴腹部肿块：单侧上腹部肿块多为肾肿瘤、肾积水、肾损伤、肾囊肿、肾结核、肾下垂、异位肾等；双侧上腹部肿块多为多囊肾；下腹部肿块考虑尿潴留、膀胱肿瘤。6）血尿伴水肿、高血压、发热、出血倾向等全身症状：多见于各型肾炎、肾病及全身性疾病（感染：败血症、急性感染性心内膜炎、钩端螺旋体病、流行性出血热、猩红热、丝虫病等；血液系统疾病：白血病、再障、血友病、血小板减少症、过敏性紫癜等；心血管疾病：充血性心衰、肾动静脉畸形、肾动静脉瘘、动脉瘤、动脉夹层、肾动脉栓塞、肾静脉血栓形成、动脉-输尿管瘘、急进性高血压等；结缔组织病：SLE、结节性多动脉炎、皮肌炎、类风湿性关节炎、系统性硬化等）。7）血尿合并乳糜尿：见于丝虫病、慢性肾盂肾炎等。8）运动性血尿：指与运动有直接关系而找不到其他肯定原因的血尿，其血尿程度与运动量呈一致关系，不伴其他症状和体征，呈自限性，一般在运动后24-72小时内消失，预后良好。5其他引起血尿的疾病1）胡桃夹综合征（左肾静脉受压综合征）：多见于瘦高男性，可合并腰痛、蛋白尿。2）泌尿系统邻近器官病变：急性输卵管炎、急性盆腔炎、阴道炎、子宫和直肠肿瘤侵犯等。3）医源性因素：留置或拔除输尿管支架管、尿管、造瘘管，手术损伤，过量服用抗凝药等。4）特发性血尿：常规检查不能明确病因的血尿，可能原因有坏死性乳头炎、血管异常、微结石等。

血尿是泌尿外科最常见的症状之一。血尿包括肉眼血尿及镜下血尿，一般1L尿液中含1ml以上的血液时肉眼可辨，呈血样或洗肉水样，镜下血尿则定义为尿液镜检时每高倍镜视野可见到≥3个红细胞。引起血尿的原因众多，诊断需依靠丰富的理论知识及明晰的诊断思路，做到病史采集详细、体格检查全面，辅以必要的血、尿化验及影像学评估、膀胱镜检查等，避免漏诊、误诊。1与假性血尿相鉴别当患者因「血尿」就诊时，首先需判断是否为真性血尿。假性血尿包括食物、药物、染料引起的尿色异常及血红蛋白尿、肌红蛋白尿以及月经或妇科疾病引起的样本污染。引起假性血尿的食物主要有甜菜、红心火龙果、红苋菜、胡萝卜、蚕豆、大黄、芦荟、黑莓、蓝莓等。药物主要有利福平、氨基比林、多柔比星、呋喃妥因、非那吡啶、苯妥英钠、华法林、硫唑嘌呤、去铁胺、吩噻嗪、氯丙嗪、甲硝唑等。染料主要为酚红，此类血尿尿液镜检无红细胞，潜血试验阴性。血红蛋白尿呈酱油色，见于各型溶血（血型不合输血、蚕豆病、自身免疫性溶血、阵发性睡眠性血红蛋白尿等）、严重烧伤、疟疾、伤寒、中毒（如药物、化学品中毒及蛇毒）等，其特点为镜检无红细胞或只有少数红细胞，潜血试验阳性或强阳性。肌红蛋白尿呈暗红色，见于挤压综合征、缺血性肌坏死，其特点为镜检无红细胞，潜血试验阳性，尿液电泳试验可分离出肌红蛋白。2依据红细胞异形率，判断血尿来源对于明确为血尿的患者，需进一步完善尿红细胞位相检查以明确血尿来源。一般认为，尿红细胞异形率＞80%时考虑为肾小球源性血尿，＜50%时考虑为非肾小球源性血尿。肾小球源性血尿见于各型肾炎、肾病，如IgA肾病、Alport’s综合征、狼疮性肾病、Goodpasture’s综合征、肾病综合征、糖尿病肾病、膜性肾病、紫癜性肾病等，此类血尿多为镜下血尿，常伴高血压、水肿、蛋白尿及管型尿。如果镜下血尿明确为肾小球源性且不合并具有临床意义的蛋白尿及肾功能异常，不推荐肾穿刺活检作为常规检查，建议每半年至1年复查尿常规。对于非肾小球源性血尿，建议完善影像学检查（B超/CT/MR等）以明确有无泌尿系结石、泌尿系肿瘤、前列腺增生、多囊肾、肾结核、髓质海绵肾、肾梗死、动静脉畸形等。＞40岁的患者可连续留取3天的新鲜晨尿进行尿脱落细胞学检查；尿脱落细胞阳性、年龄＞50岁或有膀胱癌高危因素（吸烟史、职业暴露史、既往大剂量环磷酰胺治疗史）的患者建议进一步完善膀胱镜检查。3依据血尿排出时间，推断病变部位采用尿三杯实验，用三个清洁玻璃杯分别留起始段、中段和终末段尿观察，留取尿液前清洗外阴及尿道口。若为初始血尿，提示病变位于前尿道；若为终末血尿，提示病变位于膀胱颈、三角区或后尿道的前列腺和精囊；若为全程血尿，提示病变位于肾脏或输尿管。4血尿与症状、体征的关系1）无痛性血尿：一般为泌尿系肿瘤（包括良性/恶性肿瘤、原发/转移肿瘤），以膀胱肿瘤最常见；少数情况下，肾结石、肾结核、前列腺增生、多囊肾等也可引起无痛性血尿。2）血尿伴肾绞痛：肾盏结石、输尿管结石引起急性梗阻；外伤、肿瘤出血较多，血块堵塞输尿管；肾乳头坏死脱落、肿瘤坏死脱落堵塞输尿管等。3）血尿伴膀胱刺激症状：多为下尿路炎症（包括细菌、真菌感染及较为少见的病毒感染如腺病毒、BK病毒感染），其次为急性肾盂肾炎（伴腰痛、发热）、肾结核或晚期膀胱癌，以及前列腺炎、精囊炎、前列腺增生、出血性膀胱炎（包括环磷酰胺/异环磷酰胺全身化疗、卡介苗灌注化疗引起化学性膀胱炎及放疗引起的放射性膀胱炎）等。4）血尿伴下尿路梗阻症状：病变多在前列腺或膀胱、尿道，包括前列腺增生、前列腺炎、前列腺癌、膀胱结石、尿道结石、膀胱颈肿瘤及尿道肿瘤、尿道炎、尿道狭窄、尿道肉阜、尿道外伤等。5）血尿伴腹部肿块：单侧上腹部肿块多为肾肿瘤、肾积水、肾损伤、肾囊肿、肾结核、肾下垂、异位肾等；双侧上腹部肿块多为多囊肾；下腹部肿块考虑尿潴留、膀胱肿瘤。6）血尿伴水肿、高血压、发热、出血倾向等全身症状：多见于各型肾炎、肾病及全身性疾病（感染：败血症、急性感染性心内膜炎、钩端螺旋体病、流行性出血热、猩红热、丝虫病等；血液系统疾病：白血病、再障、血友病、血小板减少症、过敏性紫癜等；心血管疾病：充血性心衰、肾动静脉畸形、肾动静脉瘘、动脉瘤、动脉夹层、肾动脉栓塞、肾静脉血栓形成、动脉-输尿管瘘、急进性高血压等；结缔组织病：SLE、结节性多动脉炎、皮肌炎、类风湿性关节炎、系统性硬化等）。7）血尿合并乳糜尿：见于丝虫病、慢性肾盂肾炎等。8）运动性血尿：指与运动有直接关系而找不到其他肯定原因的血尿，其血尿程度与运动量呈一致关系，不伴其他症状和体征，呈自限性，一般在运动后24-72小时内消失，预后良好。5其他引起血尿的疾病1）胡桃夹综合征（左肾静脉受压综合征）：多见于瘦高男性，可合并腰痛、蛋白尿。2）泌尿系统邻近器官病变：急性输卵管炎、急性盆腔炎、阴道炎、子宫和直肠肿瘤侵犯等。3）医源性因素：留置或拔除输尿管支架管、尿管、造瘘管，手术损伤，过量服用抗凝药等。4）特发性血尿：常规检查不能明确病因的血尿，可能原因有坏死性乳头炎、血管异常、微结石等。参考文献1.CohenRA,BrownRS.Microscopichematuria[J].NewEnglandJournalofMedicine,2003,348(23):2330-2338.2.SuttonJM.Evaluationofhematuriainadults[J].Jama,1990,263(18):2475-2480.3.SuleymanNM,VasdevN.Haematuria[J].Surgery(Oxford),2019,37(9):494-499.4.WillisGC,TeweldeSZ.Theapproachtothepatientwithhematuria[J].EmergencyMedicineClinics,2019,37(4):755-769.5.AvellinoGJ,BoseS,WangDS.Diagnosisandmanagementofhematuria[J].SurgicalClinics,2016,96(3):503-515.6.PetersonLM,ReedHS.Hematuria[J].Primarycare,2019,46(2):265-273.7.万学红,卢雪峰.诊断学.第8版.北京:人民卫生出版社,2013.8.高治忠.泌尿外科主治医生533问.第3版.北京:中国协和医科大学出版社,2009.转发自：丁香园泌外时间