血小板减少

前言长期以来，遗传性血小板减少症被认为罕见，但近年来基因测序的普及和诊断技术的发展等，促进了遗传性血小板减少症的诊断和相关新的致病基因的发现，罕见病不再罕见。MYH9相关疾病（MYH9-RD）是最常见的遗传性血小板减少症，通常表现为非特异性临床症状，导致准确诊断困难。MYH9-RD是由编码非肌肉肌球蛋白IIA重链蛋白的MYH9基因有害变异导致的常染色体显性遗传性血小板减少症。患者通常在出生或婴儿期出现血小板减少和巨大血小板症，大多数人在儿童期或成年期可能发展为一种或多种额外的非血液系统表现，包括进行性肾炎、感音性听力损失、早发性白内障和肝酶水平升高等。2024年，我们综述了MYH9-RD研究的最新进展，发表在国际血栓与止血学会(ISTH)旗下ResearchandPracticeinThrombosisandHaemostasis(RPTH)杂志上。将MYH9-RD相关知识进行全面梳理，增进对该疾病的致病突变谱、潜在机制、临床表型、精确诊断和全程管理的理解。帮助临床医生更好地认识这一疾病，并强调基因检测在MYH9-RD精准诊断、临床管理和遗传咨询中的关键作用，避免无效甚至可能有害的干预手段。01遗传性血小板减少症血小板减少是血液科最常见的疾病之一，其原因很多，可分为原发性（先天基因突变驱动）和继发性（免疫、药物、肿瘤、感染及妊娠等导致）两大类，二者在治疗和管理上明显不同。目前，对血小板减少症进行及时和精准的病因学诊断仍存在困难，有文献报道难治性ITP中有约15%的其实是被误诊的遗传性血小板减少症。遗传性血小板减少症是一大类疾病，主要表现为早发性血小板减少（＜150×109/L），部分可无家族史（Denovo突变），可能伴随血小板体积和功能异常、血液肿瘤风险及非血液系统表现等。遗传性血小板减少症主要是由参与调控巨核细胞发育/血小板生成过程相关基因（＞40个）的致病性突变导致的。我们荟萃分析了全球544例遗传性血小板减少症的疾病亚类构成情况，其中以MYH9-RD和Bernard-Soulier综合征（GP1BA/GP1BB/GP9突变导致）最常见（约占2/3）。02MYH9-RDMYH9基因突变可导致MYH9相关疾病（MYH9-RD），呈常染色体显性遗传，是遗传性血小板减少症最常见的类型，患者表现为巨大血小板、血小板减少症及中性粒细胞包涵体三联征，并可伴随进行性肾功能异常、耳聋或白内障。1909年MYH9-RD首次被发现，起初它被认为包括4种不同的疾病亚型：May-Hegglinanomaly,Epsteinsyndrome,Fechtnersyndrome和Sebastiansyndrome。它们都表现为早发性巨大血小板减少症，随后并发一种或多种非血液系统表现如感音性耳聋、肾病、早发性白内障等。上世纪末，随着基因测序技术的发展，研究发现上述四种疾病都是由MYH9基因致病突变导致的，2003年它们被统称为MYH9-RD。在意大利的一项调查中，MYH9-RD年发生率约3.75/100万，但由于许多患者被误诊或症状轻微未被诊断，实际发生率远高于此。MYH9基因编码肌球蛋白重链9（MYH9）蛋白，又称非肌肉肌球蛋白IIA重链（NMIIA-HC），参与许多关键的生理过程，如趋化作用、细胞迁移黏附、胞质分裂及细胞形态的维持等。NMIIA有三种同源异构体即NMIIA-HC(MYH9)，NMIIB-HC(MYH10)和NMIIC-HC(MYH14)。在血液系统巨核细胞中仅存在NMIIA-HC，无其它异构体可功能代偿，故MYH9-RD几乎100%均可表现为血小板减少。MYH9致病性突变可影响非肌肉肌球蛋白的迁移和收缩功能，导致巨核细胞无法迁移到血窦去生成血小板（故血小板减少），同时血小板前体破碎释放血小板过程中的剪切力变弱（故血小板巨大）。03基因突变谱我们检索各种数据库及文献资料，汇总了778例明确诊断的MYH9-RD病例数据，共检测到107种不同的致病基因突变。其中，错义突变和无义突变占91.5%(712/778)。无义突变和移码突变主要发生在exon41，框内插入/缺失突变主要发生在exon25。68.9%的致病突变集中在6个热点位置：R702(12.1%)，S96(5.4%)，D1424(19.0%)，R1165(8.9%)，E1841(10.9%)和R1933(12.6%)。此外，MYH9-RD可能存在一定程度的基因型-表型相关联（genotype-phenotypecorrelations）特征，即不同的基因突变导致的临床表型轻重程度存在差异：Motor/head结构域突变临床症状通常相对更严重，即更严重的巨血小板减少症，更高风险和更早年龄发生肾病和耳聋等。04临床表现MYH9-RD临床表现主要包括血液系统和非血液系统症状。血液系统症状，主要表现为早发性巨大血小板减少症（~100%）、中性粒细胞胞浆Döhle样小体和出血倾向等。非血液系统症状：①肾病，发生率约25%~28%，平均发病年龄23~27岁，若不及时控制可较快进展到肾衰竭，Motor/head结构域突变（如R702）者更严重。②早发性白内障，发生率约16%~18%，平均发病年龄23~37岁，72%病例累及双眼。③听力受损，发生率约48%~60%，平均发病年龄31岁，多为双侧感音性耳聋。④其它，如肝功酶升高。05诊断及全程管理MYH9-RD的精准诊断依赖于临床症状、实验室检查和基因检测等。值得强调的是：①许多轻度甚至中度血小板减少的MYH9-RD患者无出血症状，可能终身不被诊断，或因手术/其它严重伴随症状（如肾衰竭/耳聋）而意外被诊断。②MYH9-RD是巨大血小板减少症，某些自动化血常规计数仪可能将巨大的血小板误判为红细胞，导致血小板相关参数不准，故怀疑MYH9-RD时建议行人工复核血小板计数和体积。③外周血涂片常规Giemsa染色镜检中性粒细胞胞浆Döhle样小体时，容易漏检，而采用anti-MYH9抗体的免疫荧光染色技术检出率更高。④MYH9基因片段较长，包括41个外显子，一代测序检测难以覆盖完全，推荐NGS检测。MYH9-RD患者的全程管理需要血液科、肾内科、眼科、遗传咨询科等多学科医生协作：①大多数患者无出血症状，可采用WatchandWait原则，定期随访，尽量不使用影响止凝血的药物；有出血风险或症状时，可采用物理压迫止血、激素类避孕药（适用女性）、抗纤溶药物、去氨加压素、TPO-RA类药物、血小板输注（仅适应于紧急情况）等。②耳聋，严重者可佩戴助听器或人工耳蜗移植。③肾病，避免肾毒性药物，严重者行透析或肾移植治疗。④白内障，严重者可行白内障手术治疗。⑤终身定期随访。⑥遗传咨询，对于育龄期患者，可咨询相关科室，评估有无必要通过辅助生殖技术将MYH9致病基因突变从后代中剔除。（节选自本人微信公众号HematoHub）

血液科医生被产科医生请会诊最常见的问题是妊娠合并血小板减少，本文根据最新相关指南梳理了妊娠合并血小板减少的常见诱因，及妊娠合并免疫性血小板减少的诊疗措施。一、妊娠期血小板减少的病因分类及临床特征妊娠期血小板减少可分为生理性和病理性两大类，需要结合病史、实验室检查以及动态监测来进行辨别。1.生理性妊娠期血小板减少症（GT）•特点：占妊娠期血小板减少的75%，通常在孕中晚期出现，血小板计数往往≥50×10^9/L，没有出血倾向，产后1-2周可自行恢复。•机制：与血液稀释、血小板破坏增加以及激素水平的变化有关。2.病理性血小板减少症•原发免疫性血小板减少症（ITP）：在妊娠前或妊娠早期就已存在，血小板常常＜50×10^9/L，需要积极进行干预。•妊娠并发症相关：•子痫前期/HELLP综合征：伴有高血压、蛋白尿以及肝功能异常。•血栓性血小板减少性紫癜（TTP）：表现为微血管病性溶血性贫血以及神经系统症状。•其他继发因素：感染（如HIV、HCV）、药物反应或者骨髓抑制性疾病。二、诊断与鉴别诊断要点1.诊断流程•病史采集：了解孕前的血小板水平、出血史、家族史以及药物使用情况。•实验室检查：•外周血涂片以排除假性血小板减少。•必要时进行骨髓穿刺，评估巨核细胞的数量及成熟度。•进行抗核抗体、甲状腺功能、病毒血清学检测以排除继发因素。•特殊检查：血小板糖蛋白抗体检测（用于鉴别免疫性病因）。2.ITP诊断标准（2022年《中国实用妇科与产科杂志》）：•至少两次血小板计数＜100×10^9/L。•脾脏无肿大。•骨髓巨核细胞增多伴成熟障碍。•排除其他继发性血小板减少症。三、妊娠期血小板减少的治疗策略治疗的目标是预防出血并发症，同时要兼顾胎儿的安全。1.观察与监测•适用人群：血小板≥30×10^9/L且没有出血症状的患者。•监测频率：•孕早中期每4周复查血小板。•孕28周后每2周一次，孕36周后每周一次。2.一线治疗1）糖皮质激素：•泼尼松：起始剂量0.5-1mg/kg/d，起效后逐渐减量至最小维持量。•优势：能够快速提升血小板，安全性相对较高。•注意：长期使用可能会增加妊娠糖尿病及高血压的风险。2）静脉免疫球蛋白（IVIg）：•剂量：1g/kg单次或400mg/kg/d连用3-5天。•适用场景：糖皮质激素无效、需要快速提升血小板（如术前或分娩前）。3.二线治疗•血小板输注：仅用于严重出血或急诊手术前（目标血小板≥50×10^9/L）。•重组人血小板生成素（rhTPO），每天15000u,皮下注射，持续14天，其他抗D免疫球蛋白、TPO受体激动剂以及利妥昔单抗等的安全性证据有限。4.特殊人群管理•ITP复发或加重者：可以联合糖皮质激素与IVIg，或者短期使用大剂量地塞米松。•合并子痫前期：优先控制高血压，必要时提前终止妊娠。四、分娩期管理及麻醉选择1.分娩时机与方式•自然分娩：血小板≥50×10^9/L且没有产科禁忌证。•剖宫产：血小板＜50×10^9/L或存在出血高风险（如胎盘早剥）。2.麻醉方式•硬膜外麻醉：血小板≥70×10^9/L。•全身麻醉：血小板＜70×10^9/L或存在凝血功能障碍。3.产后管理•监测产妇的出血及感染风险。•糖皮质激素逐渐减量，防止出现反弹。五、新生儿血小板减少症（NT）的管理1.风险与监测•约25%的新生儿会出现血小板减少，严重者（＜50×10^9/L）占8.9%-14.7%。•出生后24-48小时血小板达到最低值，需要密切监测出血症状。2.干预措施•无症状者：血小板＞50×10^9/L时进行观察。•有症状或血小板＜30×10^9/L：IVIg1g/kg/d×1-2天，必要时输注辐照血小板。六、总结与多学科协作建议1.个体化诊疗：依据血小板水平、出血风险以及孕周来制定分层治疗方案。2.多学科协作：血液科、产科以及新生儿科联合进行管理，以优化母儿的结局。3.长期随访：产后6周复查血小板，评估ITP的活动性。参考文献•《中国实用妇科与产科杂志》妊娠合并ITP管理指南（2022）•妊娠期血小板减少症诊疗共识（2025）•NCCN妊娠血液系统疾病管理指南（2024）（注：治疗方案需要结合患者的具体情况，动态评估风险与获益。）

口服药物：包括升血小板胶囊、咖啡酸片、氨肽素等。这些药物能够提高外周血中血小板的数量，达到止血的目的。口服升血小板药物最好要2-3种联合应用，升高血小板的效果更明显注射用药物：包括重组人血小板生成素注射液和白介素-11等。重组人血小板生成素注射液是一种细胞因子，能够促进巨核细胞增殖分裂，产生更多的血小板，提高血小板数量。白介素-11也是一种注射用升高血小板的药物，这两种药物经常应用于化疗后引起的血小板减少症的治疗糖皮质激素类药物：如醋酸泼尼松、地塞米松等。这类药物可以通过抑制抗血小板相关抗体的产生，减少抗血小板相关抗体与血小板的结合，减少脾脏对血小板的破坏，提高外周血中血小板的数量。促血小板生成素类药物：如特比澳和艾曲波帕。这类药物可以促进骨髓中巨核细胞的增殖分裂，提升外周血中血小板数量免疫抑制剂：如利妥昔单抗、环磷酰胺、长春新碱、环孢素等。这类药物通过调节免疫系统，减少对血小板的破坏，从而达到升高血小板的效果

原发性免疫性血小板减少症（ITP）是一种由自身免疫机制导致的血小板减少症，主要是由于机体的免疫系统错误地识别血小板为外来物质，从而形成抗体并进行攻击。血小板反复波动的原因主要包括以下几个方面：1.免疫系统的异常反应患者体内的免疫系统可能对血小板产生持续或间歇性的免疫攻击，导致血小板的破坏和生成的不平衡，从而造成血小板数量的波动。2.血小板生成与损失的动态平衡骨髓中的血小板生成受多种因素影响，包括生长因子和微环境的变化。当损失大于生成时，血小板数量会下降；反之，血小板生成增加时，数量会回升。3.感染与其他外部因素感染、应激、手术或其他疾病可能会刺激免疫系统，导致血小板数量的波动。这些外部因素可以激活抗体产生，进而影响血小板的稳定性。4.治疗方法的干预一些治疗方法可能会在一段时间内有效，随后效果减退，造成血小板数量的反复波动。例如，激素治疗可以短期内提高血小板计数，但长期使用可能导致耐药。5.个体差异每位患者的免疫系统反应、血小板生物学特性及合并症等都可能造成病情进展的差异。6.血小板的寿命和功能血小板通常具有有限的生命周期，ITP患者可能面临血小板功能不全，导致即便生成数量正常，功能不佳的血小板仍可能减少有效供给。结论原发性免疫性血小板减少症患者血小板的反复波动源于复杂的免疫机制和多种内外部影响因素。对患者的管理需要个体化，往往涉及对症治疗和长期监测。为了更好地控制病情，患者应与医生密切合作，根据自身情况制定合适的治疗方案。必要时要考虑联合用药，借助于每一种药的不同机制，起到协同增效作用。一般是血小板受体激动剂（如海曲，艾曲波帕等）联合CD20单抗治疗。

一、能自己恢复的情况继发性血小板低：这类情况通常是由外部因素引起的，如感染、创伤或妊娠等。当这些外部因素被去除或控制后，血小板水平有可能自行恢复。例如，控制感染后、创伤恢复后或妊娠结束后，血小板水平可能会逐渐回升至正常范围。二、不能自己恢复的情况原发性血小板低：这类情况多与骨髓系统疾病有关，如原发性的血小板减少症、再生障碍性贫血、急性白血病、慢性白血病等。这些疾病导致的血小板低通常难以自行恢复，需要进行专业的医疗干预和治疗。例如，可能需要进行骨髓穿刺检查以确诊病因，然后根据病情制定合适的治疗方案，如输血小板、刺激造血、免疫治疗等。注意事项血小板低可能导致出血风险增加，如皮肤黏膜出血、消化道出血等，严重时甚至可能危及生命。因此，一旦发现血小板低，应及时就医并遵医嘱进行治疗。在日常生活中，血小板低的患者应注意避免剧烈运动和外伤，以免引发出血。同时，保持饮食均衡和充足的休息也有助于身体的恢复。

血小板低可以吃糖皮质激素药、免疫调节药、升高血小板药物、止血药等药物治疗。但引起血小板低的原因不同、患者体质状况不同，治疗时采用的药物也存在差异性。建议谨遵医嘱，采用合适的药物治疗。1.糖皮质激素药：血小板降低的患者也可以在医生指导下使用糖皮质激素类药物治疗，比如：醋酸泼尼松片、醋酸氢化可得松片、倍他米松片等，使用这类药物可以抑制血小板的相关抗体产生，减少对血小板的破坏，从而提升血小板。2.免疫调节药：对于血小板低的患者也可以在医生指导下是具有免疫调节作用的药物治疗，比如：复方氨肽素片、复方环磷酰胺片、转移因子胶囊等，这些药物对于增强机体的代谢和抗病能力有一定好处，进而对于提升血小板也有一定的效果。3.升高血小板药物：血小板低也可以在医生指导下使用增高血小板的药物，比如：咖啡酸片、重组人白介素-11.升血小板囊等。4.止血药物：对于血小板低的患者，如果存在出血现象时，需要在医生指导下使用止血药物，比如：卡络黄钠注射液、酚磺乙胺注射液、肾上腺色腙片等。血小板低的患者除了吃药治疗外，情况严重者也可通过输注血小板、脾脏切除等方法治疗。

临床上常常遇到血小板减少的病人，有些人非常紧张，惶恐得感觉大祸临头有灭顶之灾；但也有遇到血小板很低的患者，自己完全不当回事，还要去干这干那，倒是把医生急得不轻。如果发现血小板减少，我们到底应该怎么办呢？发现血小板减少时，首先不要惊慌，因为血常规显示血小板减少并不意味着一定就是那些可怕的血液病；甚至有时候您手里的化验结果可能并不准确——临床上还存在假性血小板减少的可能；假性血小板减少症是指血液样本中血小板计数错误地显示低于实际水平，但实际上患者体内的血小板数量是正常的，包括采血技术不当、EDTA导致的假性血小板减少等，可以通过改善采血技术、改用其他抗凝剂如枸橼酸钠或肝素进行重新化验。在咱们长征医院检验科或者血液科检查室遇到血小板明显减少的患者，都会常规做一个血涂片验证核实；但偶而也遇到少数单位直接报了血小板减少的结果甚至请血液专科医生急会诊、最后发现是个假性血小板减少的情况。很多患者的血小板减少是药物引起的。最容易理解的是抗肿瘤药物：化疗药物是导致血小板减少的最常见原因之一，这些药物可能通过直接抑制骨髓中的巨核细胞，影响血小板的生成；其他除了传统的化疗药物（细胞毒药物），抗肿瘤靶向药、免疫药如PD-1单抗也可能出现诱发血小板减少的可能。某些抗生素，如利福平、利奈唑胺等也与血小板减少有较强的相关性。这些药物可能通过抑制造血干细胞向血小板分化的过程，或者通过免疫介导的机制导致血小板减少。肝素是一种常见的抗凝药物，它可以通过与血小板因子4结合形成新的抗原，引发免疫反应，导致血小板减少，肝素诱发的血小板减少有时还会合并血栓形成。抗癫痫药物如卡马西平、抗血小板药物如替罗非班、抗甲亢药物（甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶等）、解热镇痛药对乙酰氨基酚、一些磺胺类药剂等，它们也可能与血小板减少有关。还有一些病毒甚至疫苗引起的；这个时候要想一想自己近期是否打过疫苗，或者近期有没有感冒发热等因素。这个咱们在武汉抗疫期间就遇到不少，后面也遇到过与打疫苗相关的血小板减少的患者。也有一些患者原来是存在风湿免疫病的，风湿免疫病活动也会继发血细胞包括血小板减少。很多年前刚刚到临床的时候，接诊过一位30多岁的女性，血小板只有1万多(10×109/L)，被科主任提问考虑都有哪些可能因素引起，当时居然对患者全部脱落的牙齿视而不见，还是经过主任的提醒才想起来，原来是一个干燥综合征（都出现“猖獗性龋齿”了还没有注意到）继发了EVANS综合征（免疫性溶血性贫血+血小板减少），用了激素丙球果然恢复了正常的指标。另外，以前咱们还是一个肝炎大国，很多人存在肝硬化脾大脾脏功能亢进，这部分患者往往也存在血小板减少的情况。好在经过这些年从小婴儿就开始的乙肝疫苗的注射，肝炎肝硬化的患者显著减少了。也遇到过血小板减少合并大细胞贫血的，这些患者不但血小板减少，往往合并血红蛋白和白细胞减少，红细胞的平均体积（MCV）一般＞110fl，让患者伸出舌头看看，很多患者舌头光滑无苔（“镜面舌”）、肥厚绛红（“酱牛肉舌”）；问问病史和饮食习惯，要么有全胃切除史、慢性胃炎史（胃壁细胞分泌的内因子缺乏、影响B12吸收），要么就是长期不吃肉（B12摄入少）、酗酒（B12吸收少），或者不吃新鲜蔬菜（（叶酸摄入少））；有的人还皮肤巩膜发黄，查血有胆红素升高、乳酸脱氢酶（LDH）升高；有的人还存在神经麻木的情况。多数人看上去都是一副得了大病的样子，甚至遇到好几个患者曾经给我说：已经做好命运最后宣判的准备啦，其实这些患者很快明确了诊断，并且经过有效治疗都恢复得很好！对了，还有生理性的血小板减少症。最典型的莫过于妊娠期由于血容量增加所致的相对性血液稀释、血小板破坏加速等原因造成的妊娠相关血小板减少症，这个时候血小板计数会轻度下降（降低约10%），如果经过医生检查没有其他病理因素、临床没有特殊不适表现的话，也完全不需要太过紧张。所以，虽然确实很多血小板减少可能由各类血液病、甚至是恶性血液病引起，譬如原发性免疫性血小板减少症（ITP）、再生障碍性贫血（AA）、白血病、骨髓增生异常综合征（MDS）、淋巴瘤、骨髓瘤等等引起，但也不总是如此。对于医生来说，仔细询问病史查体有助于做出正确的诊断；而对于咱们患者而言，一方面要及时就医，另一方面也不要过度焦虑紧张。保持镇静、及时就医、对症处理（譬如合并鼻腔出血，予以压迫止血）、避免风险（在明确病因开始治疗之前，应尽量避免可能导致出血的行为，如剧烈运动、使用可能导致出血的药物阿司匹林等、避免采用酒精擦身退热等）是在这一时刻的四个基本原则。敲黑板！敲黑板！敲黑板！突降血小板，个人建议有五点：1、发现血小板减少要保持镇静，但也一定要找医生看；要遵照医嘱执行。2、如果是首次发现血小板减少，数值低于70-60×109/L以下；建议当天就要看医生，最好是血液专科医生，注意是要面诊，不是电话咨询；不要因为任何因素（包括：懒人凡事喜欢拖、讳疾忌医心理、怕花时间怕花钱、怕拖累家人）拖到第二天；（当天和面诊是关键词！）3、如果是血小板低于30-20×109/L；必须当天看医生，完全遵照医生建议执行，除外上述建议外，特别提醒要注意安全。4、如果是血小板低于15-10×109/L；建议立即和家人电话联系，特别注意安全，到就近医院住院或留观。5、不论何种程度的血小板减少，如果合并有皮肤瘀斑、紫癜或者齿龈反复出血等情况，还是建议赶紧去医院看下比较放心。

3月20日有个与血小板相关的节日，即中国血小板日，旨在提高公众对血小板认识、推动血小板采集、科学应对输注风险、加强患者用药安全性认知，同时，呼吁社会各界关注血小板疾病，关爱、救治血小板疾病患者。首先我们先了解血小板的生理特性，血小板是止血机制中的一个重要因素，它来源于骨髓巨核细胞。后者又由多能干细胞经巨核系祖细胞分化而来。每个巨核细胞可形成6个胞质突起，每个突起中含1000个左右血小板。生存的血小板约有1/3储存在脾脏内。血小板的生成受血小板生成素及其他因素调节。正常人血小板的存活时间用Cr标记测定为8~11天;血小板半衰期为3.7或4.0天。正常人的血小板数为(100~300)x10°/L。血小板的作用，血小板是人体血液中较为重要的血细胞，在病理、生理中发挥着很重要的止血功能。血小板具有止血、营养毛细血管的作用，血小板的功能有黏附功能、聚集功能、释放促凝物质、收缩作用等。因此当血小板减少时的常见症状为1）皮肤瘀斑：血小板减少皮肤上会出现红色或紫红色斑点，通常在下肢发生的几率比较高。2）出血：患者的尿液和大便中会带血，还可能会有消化道出血，牙龈和鼻出血的症状。3）脑出血：血小板严重减少的患者会出现脑出血的症状，这种情况可能危及生命，但是发生率比较低。血小板增多症有哪些典型症状?早期症状：早期可能没有任何症状，也可有疲劳、乏力等非特异症状。出血：患者的血小板虽增多，但是如果血小板功能不正常，就可能发生出血。出血常是自发性的，可反复发作，胃肠道出血较为常见，也可能出现鼻出血、牙龈出血、皮肤黏膜瘀斑、血尿、大便带血。脾大：自发性血小板增多症和原发性血小板增多症患者常见脾大，部分患者还可见肝肿大，一般无淋巴结肿大。血小板增多症的病因有哪些?骨髓巨核细胞以外因素是反应性血小板增多症的病因，指由于骨髓巨核细胞以外的因素引起的血小板的增多，血小板本身的形态以及功能等并不发生改变。常见的原因有:1）贫血或失血:如铁元素缺乏、溶血性贫血、急性失血。感染:病毒、细菌、真菌的感染（最常见）。2）非感染性情况:恶性肿瘤、风湿免疫性疾病、创伤、应激、药物的影响。3）手术:脾切除术及其他一些外科手术。骨髓增殖性疾病因素：在一些骨髓增殖性肿瘤或骨髓增生异常性疾病的情况下，巨核细胞或其前体细胞发生异常，导致血小板增多，常伴有血小板的形态和功能发生改变，因此更容易发生血栓、栓塞和出血。常继发于以下疾病:1）原发性骨髓纤维化;2）真性红细胞增多症;3）骨髓增生异常综合征;慢性髓系白血病;4）环形铁幼粒细胞性难治性贫血。特发性因素：原发性血小板增多症也称为特发性血小板增多症、出血性血小板增多症，是一种以巨核细胞增生为主的造血干细胞克隆性疾病，确切的发病原因还不清楚，发病机制可能与促血小板生成素(TPO)及其受体(MPL)改变、基因异常激活有关，50%以上的患者有JAK2V617F、CALR等基因突变。血小板增多症病情需要日常监测哪些指标?平时应注意有无便血、血尿以及皮肤瘀斑等出血表现，如出现出血或栓塞的相关症状，应及时就医。血小板增多症有哪些特殊注意事项?对于原发病的治疗是关键，患者应保持耐心，学习疾病相关的知识，配合医生做好日常生活管理，控制病情，预防出血、栓塞。