血友病

患者提问：疾病:血友病携带者病情描述:我是个女孩，我爸爸在十几岁的是检查出自己有血友病，家里的爷爷奶奶，叔叔姑姑还有我妈妈都没有这个病，叔叔的孙子也没有这个病，请问我会是血友病携带者吗，还有我的孩子会

1.血友病B的临床分型 血友病B患者的出血往往与血液中凝血因子Ⅸ活性（FⅨ:C）多少有关。如FⅨ:C水平<1%，往往会有反复自发性出血，而FⅨ:C水平＞25%～45%，则不会出现自发性出血，常在创伤、手术后有异常出血。因此临床根据患者血液FⅨ:C 水平与出血的倾向，分为4型。重型：FⅨ:C <1%，有自发性反复出血，见于皮肤、关节、肌肉、黏膜、内脏等。< span="">中型：FⅨ:C 1%～5%，有自发性出血，多在创伤，手术后有严重出血。轻型：FⅨ:C ＞5%～25%，无自发性出血，但在创伤、手术后出血明显，常常掉牙、拔牙后出血不止。亚临床型：FⅨ:C ＞25%～45%，常在创伤、手术后有异常出血。2.血友病B的病情分度血友病B患者根据其出血部位，分以下3类。如躯体中重要部位的出血，可能造成重度危险，为重度出血，而皮肤瘀斑，血肿则为轻度出血。轻度出血：包括皮肤瘀斑，皮下血肿，鼻出血等。中度出血：包括关节出血，肌肉出血，口腔出血，软组织出血等。重度出血：包括特殊部位出血，如中枢神经系统(颅内)和软气道(咽喉，颈部)出血；消化道，泌尿道，呼吸道出血，腹膜内∕腹膜后出血及眼底出血等。 3. 血友病B替代治疗剂量血友病B患者在出血，需要止血治疗时，先要根据出血部位，即根据上述的病情分度，确定是重度出血，或是中度出血，还是轻度出血。根据病情分度，确定要达到的血液FⅨ:C 水平(%)，以有效止血。如婴幼儿较常见的中枢神经系统 (颅内) 出血，属重度出血，血液FⅨ:C 水平需达到至少40%～50%，才能达到治疗效果。由于FⅨ代谢半减期为18～24小时，故血友病B患者开始时需12小时输注1次，以后酌情延长间隙时间，直至出血停止。下述是根据不同的出血程度，需达到的血液FⅨ:C水平(%)，及疗程。轻度出血：目标血FⅨ:C 20%～30%，即FⅨ剂量15～20U/kg·次，每天2次(每12小时一次)，建议疗程3～4天。中度出血：目标血FⅨ:C 30%～40%，即FⅨ剂量20～30U/kg·次，每天2次(每12小时一次)，建议疗程5～7天。重度出血：目标血FⅨ:C 40%～50%，即FⅨ剂量30～40U/kg·次，每天2次(每12小时一次)，建议疗程7～10天。特殊部位出血可将FⅨ:C 水平提高至＞50%。以APTT 和FⅨ:C 测定作为调节剂量的参考。一般情况下，需将患者血浆FⅨ:C 水平维持在止血水平（20%～30%）以上，APTT 维持在50～60秒（参考范围31～43秒）以下。4. 血友病B替代治疗药物凝血酶原复合物 (PCC) (含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)， 基因重组凝血因子Ⅸ新鲜冷冻血浆 (FFP)，鲜血 (3天内采集)。5. 血友病B替代治疗剂量计算以输入PCC 制品为例，输入1单位(U)∕kg·次，提高FⅨ(FⅨ:C)1%。计算方法：患者每次所需FⅨ(U)﹦患者体重(kg)×(目标FⅨ:C 止血水平% －实测患者FⅨ:C 水平%)×1.0举例：患者50kg，目标FⅨ:C 50%，实测FⅨ:C 1%，1次所需FⅨ(U)﹦50×(50‐1)×1.0﹦2 450U∕次本文系李卫医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1.血友病A的临床分型血友病A患者的出血往往与血液中凝血因子Ⅷ活性(FⅧ:C)多少有关。如FⅧ:C 水平﹤1%，往往会有反复自发性出血，而FⅧ:C 水平＞25%～45%，则不会出现自发性出血，常在创伤

血友病患儿血友病患者禁止使用的镇痛药及其别名：阿司匹林(乙酰水杨酸) 消炎痛(吲哚美辛)(氨糖美辛) 潘生丁(双嘧达莫)(双嘧哌胺醇) 保泰松(磺吡酮,硫氧唑酮,苯磺唑酮,苯磺保泰松) 炎痛喜

血友病是一组由于血液中某些凝血因子的缺乏而导致患者产生严重凝血障碍的遗传性出血性疾病，其中最为常见的是血友病甲、乙，分别占到了患病人数的80%、14%，两者均为性连锁隐性遗传性疾病，其遗传基因位于X染色体上，所以男女均可发病，但绝大部分患者为男性。1、男性血友病患者与正常女性结婚，所生儿子为正常，女儿均为携带者；2、正常男性与女性携带者结婚，所生儿子50%可能患有血友病，女儿50%可能为携带者；3、男性血友病患者与女性携带者结婚，女儿为血友病患者和携带者的概率各为50%，其所生儿子患病可能性占50%；4、男女都为血友病患者的人结婚，所生子女均为血友病患者。

为知人体有三种血友病：①古典式血友病，即血友病A，缺乏第8因子，即抗血友病球蛋白(AHG)。这是一种遗传性疾病，都发生在男性，由女性传递；即患病的父亲将疾病基因传给了健康的女儿，再由女儿传给她所生的男孩。②Christmas病，即血友病B，缺乏第9因子，即血浆凝血致活酶(PTC)。这也是一种遗传性疾病，女性也可得病。③血友病C，缺乏第11因子，即血浆激血致活酶光质(PTA)，也是遗传性疾病。【主要病理改变】：关节内反复出血、积血，刺激滑膜增厚，含铁血黄素侵蚀，引起关节软骨破坏，继而侵及关节软骨下骨质，特别是关节十字韧带周围的出血，因压力作用，含铁血黄素侵蚀，导致股骨髁间凹变宽增深，病变反复发作，严重者引起关节脱位及关节纤维强直（多见）或骨性强直，伴以反应性骨硬化等继发性骨关节病改变。长骨干骺端及骨内出血可致骨小梁长期受压坏死，骨小梁被吸收，形成囊腔。骨膜下出血刺激骨膜引起骨膜反应。软组织出血致软组织密度增高。【临床表现】：血友病性关节炎的主要临床表现为关节腔内出血所致。按患者血浆中凝血因子缺乏程度可分成：①、轻型 血浆中凝血因子浓度为正常人的20～60%，这些人只有在手术中会大出血。②、中型 血浆中凝血因子浓度为正常人的5～20%，有在手术或创伤后会大出血。③、严重病例 血浆水平只及正常人的1～5%。④、极度严重病例 血浆水平不及正常人的1%。凡血浆中凝血因子浓度低于5%的，都可以在不注意的轻微外伤后引起大出血，甚至可以“自发性”出血。大约半数的血友病患者属严重型。血友病患者的关节内出血一般起自8～9岁左右，在少年时期即有不同程度出血，至20多岁时关节已有明显的损毁。30岁后才初发关节内出血的很少见。血友病性关节炎可以分急性、亚急性与慢性三大类型。①【急性】：关节内出血 好发部位顺序为膝、肘、踝、髋与肩部。往往问不出有损伤病史。男孩好动，轻微的外伤很可能不加注意。出血关节肿胀、硬、热、压痛，表面皮肤光亮发红。关节保持屈曲位，活动受限。补充凝血因子后疼痛迅速消失。如果处理及时而又不再发生出血，可以没有任何后遗症。②【亚急性】：关节内出血 没有对亚急性关节内出血作出明确的规定，一般有2次以上急性关节内出血可列为亚急性型。疼痛不太明显，滑膜增厚显著，关节活动中等度受限。③【慢性】：关节内出血 亚急性关节内出血持续6个月以上。关节出现进行性破坏，直至全部损毁，关节纤维化，挛缩和半脱位，但很少有骨性强直。X线表现可以分成5期：第一期：X线片上没有骨骼改变，只有因出血而有软组织肿胀阴影，髌上滑囊因积血而密度增高。第二期：骨骺区因废用和充血出现骨质疏松，骨骺生长迅速。关节间隙不狭窄，亦无软骨下囊肿形成。第三期：有软骨下囊肿形成，大小不等，偶与关节腔相通。关节间隙不狭窄。滑膜上有含铁血黄素沉着而透亮度下降。本期的特点是关节软骨面仍保持正常，是血友病性关节炎的最后可逆阶段。第四期：软骨破坏，关节间隙变得狭窄。在膝部表现为髁间切迹增宽和不规则，髌骨下极成方形。髌部变化有些类似股骨头缺血性坏死。第五期：为最终末期变化，没有关节间隙，关节结构极度紊乱，有屈曲挛缩或半脱位，骨关节炎变化十分明显。血友病患者除有关节内出血外，还可以有下列肌肉骨骼系统变化。(一)、血友病性囊肿和假肉瘤 可有下列三种表现：1、单纯性囊肿 实质上为局限于肌肉内的血肿，由肌膜包裹着，不影响骨骼。2、邻近骨骼的肌肉内囊肿，骨皮质受压而变薄。3、骨膜下和骨内出血引起假性肉瘤改变。X线表现为溶骨性改变，皮质缺损，边缘不清，有软组织肿块阴影，骨膜下出血时还可有骨膜反应和新生骨形成，很象骨肉瘤。(二)、肌肉内出血 以髂腰肌内出血最为多见，出血往往为自发性，可能系睡眠时扭伤。臀部肌内注射亦可引起深部血肿。(三)、周围神经损害 好发的部位顺序为股神经、腓总神经、坐骨神经、正中与尺神经。往往与肌内出血同时发生，表现为神经麻痹，说明是由于血肿压迫或牵拉神经所致。血友病性关节炎的治疗1．急性关节血肿的治疗：急性期：关节安静固定，关节穿刺作为补充治疗，应使第VIII因子第IV因子至少提高正常率的10-20%。2．慢性滑膜炎的治疗：水肿，血肿除去，消炎剂股入，滑膜切除等手术侵袭尽可能少，在关节镜下采取关节引流术为好。3．晚期关节症的治疗：在补充凝血因子的情况下：胫骨高位截骨矫形术人工关节置换术。4．中药对血友病性关节炎有一定疗效

1. 何为血友病？ 血友病是一组遗传性凝血因子缺乏引起的出血性疾病。凝血因子是人体内一组具有引起血液凝固、具有止血功能的生物活性蛋白，主要的凝血因子有十三种，常用罗马数字表示为：I、II….XIII（即凝血因子一、二…至十三）。如果血液中缺乏某一种凝血因子，血液就不容易凝固，从而引起出血性疾病。2. 血友病分哪些类型？ 血友病依其缺乏凝血因子种类之不同，可分为：(1). 甲型血友病：是由于凝血因子八（即Ⅷ）缺乏引起，亦称作血友病A，是临床上最常见的血友病，约占血友病人数的80％-85%，在某些高发地区甚至更高。(2). 乙型血友病：是由于凝血因子九（即IX）缺乏引起，亦称作血友病B，临床较甲型血友病少见，约占血友病人数的15%左右。(3). 丙型血友病：缺乏凝血因子十一（即Ⅺ缺乏，国外又称作Rosenthal综合征）。Ⅺ缺乏症在我国极为少见。(4).获得性血友病（即后天性凝血因子缺乏）：常由于自身因素导致某些凝血因子水平下降，或活性降低，如获得性凝血因子八（Ⅷ）缺乏症，常由于自身产生Ⅷ因子抗体，导致凝血功能障碍，导致获得性血友病（甲型血友病）。3. 血友病是如何遗传的？ 在我国，血友病的社会人群发病率为5～10／10万，婴儿发生率约1／5000。血友病A、B均属于性连锁隐性遗传性疾病，而丙型血友病（遗传性Ⅺ缺乏症）则为常染色体隐性遗传性疾病。在我国多数为甲型血友病为主，致病基因位于女性X染色体上，也就是女性携带基因，导致下一代男性发病，而下一代女性均为正常人。所以，血友病患者常有家族史，常见的遗传模式是：女性从上一代获得发病基因（携带者，不发病），然后遗传给下一代男性，也称“隔代遗传”。4. 血友病的常见症状及严重程度有哪些？ 典型血友病患者常自幼年发病、自发或轻度外伤后出现凝血功能障碍，出血不能自发停止；从而在外伤、手术时常出血不止，严重者在较剧烈活动后也可自发性出血，特别是出血关节、肌肉等出血，导致严重的关节肿胀及肌肉缺血坏死，长期发作可以影响骨关节的生长发育，导致关节畸形及肌肉萎缩，以致四肢（主要为下肢）活动困难，严重者不能行走。血友病的出血特点为：（1） 出血不止：多为轻度外伤、小手术后；（2） 与生俱来，伴随终身；（3） 常表现为软组织或深部肌肉内血肿；（4） 负重关节膝、踝关节等反复出血甚为突出，最终可致关节畸形，可伴骨质疏松、关节骨化及相应肌肉萎缩(血友病关节)。（5） 出血的轻重与血发病类型及相关因子缺乏程度有关。以甲型血友病为例，根据血浆Ⅷ的活性（即Ⅷ凝血活性，正常人为100%），可将甲型血友病分为4型，见下表：甲型血友病严重程度分型分型Ⅷ活性(%)临床出血特点重型<1关节、肌肉、深部组织出血，关节畸形，假肿瘤；可有咯血，呕血，颅内出血中型1-5关节、肌肉、深部组织出血，关节畸形，较轻轻型5-25关节、肌肉出血很少，无关节畸形亚临床型25-45仅在严重创伤或手术后出血 此外，可以出现血肿压迫症状及体征, 常见的有：（1） 血肿压迫周围神经可致局部疼痛、麻木及肌肉萎缩；（2） 压迫血管、输尿管引起症状；（3） 压迫胸腹腔等脏器，影响内脏功能。5. 如何诊断血友病？血友病（常为男性发病），除根据上述遗传病史及出血症状外，还需要进一步如下检查：（1）血常规检查：血小板计数正常，严重出血者血红蛋白减少。（2）凝血功能检测：凝血酶（PT）时间正常，部分凝血活酶时间（APTT）延长,重型明显延长，轻型稍延长，亚临床型正常。（3）其他检测：临床确诊常需要检测Ⅷ凝血活性。对任何程度的血友病患者，完全确诊可以进一步通过基因检查等手段，如常用PCR及基因芯片技术等。 此外，尚应排除其他原因导致的凝血因子缺乏症；如灭鼠药物中毒导致的凝血因子缺乏出血，抗凝药物如华法令等引起的出血。6. 如何治疗血友病患者的出血？(1) 一般止血治疗，如使用抗纤溶药物及一般促进血小板聚集的止血药物等。对于严重的出血导致的关节及肌肉血肿，可以用绷带加压包扎或者沙袋等局部压迫和冷敷止血。。(2) 凝血因子替代疗法：为主要疗法，即补充缺失的凝血因子。主要方法有：①：新鲜冰冻血浆(含有人体血液中所有的凝血因子)，根据病情每日/每次200-400毫升不等。②：血浆冷沉淀物(主要含Ⅷ及纤维蛋白原等，其中Ⅷ浓度较血浆高5～10倍)，根据病情，每次每日输注10-20 IU（国际单位）不等。③：凝血酶原复合物(含X、Ⅸ、Ⅶ、Ⅱ)，为一般的替代治疗。④：血液提取的Ⅷ浓缩制剂，或基因重组活化的Ⅷ制剂（不同厂家，规格不同）。凝血因子的使用方法：根据Ⅷ的凝血活性，可以根据如下公式：首次输入活化Ⅷ (或Ⅸ)剂量(IU)=体重×所需提高的活性水平(％)÷2。最低止血要求Ⅷ水平达20％以上，出血严重或欲行中型以上手术者，应使Ⅷ或Ⅸ活性水平达40％以上。⑤：重组的人活化因子Ⅶ(rFⅦa，活化的七因子)：可用于预防或治疗Ⅷ或Ⅸ缺乏的严重血友病患者的出血，常用剂量是90g/kg，每2～3小时静脉注射，直至出血停止。(3). 药物治疗: 疗效低于凝血因子替代治疗，如使用：去氨加压素(desmopressin，DDAVP)、达那唑(danazol)以及糖皮质激素改善血管通透性等。(4). 家庭治疗:血友病患者的家庭治疗在国外已广泛应用。血友病患者及其家属应接受关疾病的病理、生理、诊断及治疗知识的教育，家庭治疗最初应在专业医师的指导下进行。除传授注射技术外，还包括血液病学、矫形外科、精神、心理学以及艾滋病、病毒性肝炎的预防知识等。(5). 外科治疗：有关节出血者应在替代治疗的同时，进行固定及理疗等处理。对反复关节出血而致关节强直及畸形的患者，可在补充足量凝血因子的前提下，行关节成型或人工关节置换术。(6).其他治疗：如通过不同的基因疗法，使患者体内表达足量的凝血因子等，目前这些方法尚处于临床试验阶段，还没有完全用于临床。7. 如何预防血友病的出血？ 预防出血比替代治疗更重要，包括：（1） 加强宣教，避免剧烈活动，鼓励适当体力活动；（2） 避免使用抗血小板药物；（3） 避免肌肉注射；（4） 如需手术应在术前补充所缺乏的凝血因子；（5） 有条件者应定期预防性补充相应凝血因子等。(6) 血友病是许多有创操作的禁忌症，如拔牙、骨穿、外科手术等。在未给予凝血因子输注干预前，避免盲目进行操作。8. 有血友病家族史的孕妇如何进行优生优育？ 俗话讲得好，防患于未然。既然血友病是女性携带导致下一代男性发病，那么就可以进行妊娠后的产前诊断，进行优生优育。对血友病患者家人特别是女性患者，应做基因检测。对于有家族史但无基因携带的女性，妊娠后可以放心的按正常程序分娩。而对于女性携带者，最好在妊娠后（一般12-14周内）做性别鉴定，若胎儿为女性，就可以按心做正常的足月分娩，如果胎儿为男性，则需要进行羊水穿刺等提取DNA检测血友病的严重程度，或者通过脐带血（大约在妊娠16-18周后）取样以测定凝血因子的缺乏程度，根据实际情况确定是否进行治疗性流产手术，特别是胎儿凝血因子严重缺乏的孕妇，应尽早终止妊娠。此外，随着目前第三代试管婴儿技术的发展，可对基因携带者的女性进行体外受精，通过对受精卵的体外遗传学检测，确定有无基因携带，从而在众多的胚胎中，挑选出最健康的无基因携带的女性胚胎植入到妈妈的子宫内，以确保生出一个健康的宝宝。 因此，优生优育不但给一个有血友病家族史的家庭带来婚姻后的幸福，同时也为下一代孕育了健康的种子。

血友病是一种遗传性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅻ缺乏疾病，其中甲型血友病最常见。膝关节是血友病最早及最易累及的关节，膝关节内反复出血、积血促进病情发展，最终导致膝关节挛缩、纤维性强直，患者出现疼痛、功能受损和丧失生活能力。由于血友病手术出血量大、手术风险大，成为手术禁忌证。近年来随着FⅧ、重组凝血因子、冷沉淀等的应用，使血友病性膝关节炎（HA）外科治疗成为可能。本研究通过回顾性分析10例（12膝）血友病患者的全膝关节置换术（TKA）对血友病性膝关节炎治疗现状、围手术期和术中凝血因子的替代治疗、手术方式及假体选择进行讨论。1 资料与方法1.1 临床资料 自2008年1月至2010年6月共收治10例（12膝）男性血友病性膝关节炎患者，均为初次置换，年龄17~49岁，平均33.6岁，其中8例为甲型血友病，2例为乙型血友病。2例合并膝内翻(15°及12°),1例25°外翻畸形，2例内翻合并膝关节10°侧方不稳。所有病例有0°～40°屈曲畸形,平均 （18±14）°。根据Arnold和Hilgartner[1]的影像学分级，7膝为Ⅳ级，5膝为Ⅴ级。8例甲型血友病患者Ⅷ因子平均水平为2.6%，2例乙型血友病患者Ⅸ因子平均水平为2.3%，所有患者术前HIV检测阴性，2例乙肝表面抗原阳性。本组中2例4膝同时行双侧膝关节置换术，其余8膝行单侧膝关节置换术。1.2 治疗方法1.2.1 手术方法及假体选择 所有膝关节置换术均采用全麻，选用前正中切口髌骨内侧旁入术，术中尽量行软组织松解，尤其是后方关节囊松解，有利于矫正屈曲畸形，同时尽可能清除关节内增生滑膜组织。9例10膝均使用固定平台的后稳定型膝关节假体，另1例左膝外翻畸形25°，屈曲畸形40°，右膝存在关节不稳，选用限制性较高的LCCK假体并用自体骨移植修补骨缺损。1.2.2 凝血因子替代治疗及监测 所有患者以 APTT、 F Ⅷ∶C / F Ⅸ∶C和 F Ⅷ抑制物/ F Ⅸ抑制物测定（用Betheda / Nijmegen法）作为调节剂量、 观察疗效和判断预后的客观指标。 甲型血友病患者术前1 d补充拜耳公司的基因重组FⅧ因子（拜科奇），补充凝血因子量=（目标值–基础值）×体重/2，使患者的FⅧ水平＞50%，输注后0.5～1.0 h检测患者血浆FⅧ水平，判定其输注效果。术前0.5～1.0 h将患者的FⅧ水平提升到80%以上，术中继续补充FⅧ，动态监测FⅧ水平，使其保持在80%以上；术后1～3 d，每天查FⅧ活性，25 IU/kg每8～12 h输注1次FⅧ（FⅧ因子的半衰期为8~12h），使其活性＞60%；术后4～7 d，15 IU/kg每8~12 h输注1次FⅧ；以后根据出血和FⅧ因子水平减少凝血因子补充量。由于经济问题，部分患者无法承受大量输注FⅧ，可用冷沉淀代替治疗（冷沉淀中含有FⅧ及纤维蛋白原）。乙型血友病：术前活化的部分凝血酶原时间（APTT）需达到正常范围（35～45 s）,凝血因子Ⅸ（FⅨ）活性水平＞40%时便可进行手术。与FⅧ因子比较，FⅨ因子的半衰期更长，所以术前1～2 d和手术当天予以凝血酶原复合物制剂（PCC），40~50 IU/kg每12 h输注1次；术后1~3 d，30~40 IU/kg每12 h输注1次；术后4~7 d，20~30 IU/kg每12 h输注1次；以后根据出血和FⅨ因子水平减少凝血因子补充量，使FⅨ因子活性水平＞20%，APTT在50～60 s。1.2.3术后处理 术后放置引流管，伤口加压包扎，术后3 d常规使用抗菌素预防感染。术后所有患者在康复科医生指导下进行被动活动，具体康复方案的制定应根据术前的屈曲挛缩程度、术中获得的活动范围、凝血因子检测情况及术后伤口被动活动时出血情况。一般在术后第2天使用关节持续被动活动（CPM）进行膝关节的屈伸活动，术后第3天在部分承重的前提下下床行走。术后密切监测凝血因子水平或APTT水平，调整凝血因子的替代方案，同时关注并发症的发生。1.3 观测指标及评估方法 采用美国特种外科医院膝关节评分系统（HSS评分）[2],满分为100分，包括疼痛30分、功能22分、活动度18分、肌力10分、屈曲畸形10分及稳定性10分。总分＞85分为优，70～84分为良，60～69分为尚可，＜60分为差。1.4统计处理方法 记录膝关节术前及术后HSS和各单项评分，包括疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形及稳定性，采用SPSS11.5统计软件进行配对设计定量资料的t检验比较治疗前后的评分。2 结果 本组10例（12膝）HA患者，单膝手术出血量平均750 ml，术后单膝引流量为400 ml。8例单膝置换未输血，2例同时双膝置换输血 4单位悬红细胞。术后无深静脉血栓、感染等并发症，1例术后3 d功能锻炼时出现膝关节肿胀，考虑为凝血因子降低，予以加大凝血因子输注量后症状控制。所有HA患者出血量和引流量较骨性关节炎和类风湿关节炎患者明显增加。所有患者获随访，时间6～24个月，平均11个月。HSS各项评分见表1，术后各项评分均高于术前。优6膝，良4膝，尚可2膝。2例内翻合并侧方10°不稳，经内侧韧带松解及选用限制性较高并有延长杆的LCCK假体，术后无关节不稳。TKA缓解疼痛作用非常明显，绝大部分患者疼痛明显减轻或消失，生活质量明显提高。表2 10膝手术前后HSS各项评分Tab.2 HSS scores before and after treatment of 10 knees时间总分疼痛功能活动度肌力屈曲畸形稳定性术前44.9±12.58.5±4.16.4±3.16.1±3.24.4±2.94.9±2.95.3±2.1术后84..4±10.224.5±4.418.3±3.211.5±3.57.4±2.57.5±1.98.7±1.2t值-17.81-16.01-23.59-5.58-4.88-3.98-8.51P值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.013 讨论3.1 TKA治疗血友病性膝关节炎的现状 血友病是一种遗传性凝血因子缺乏病，血友病性关节炎主要是在整个儿童时期表现为关节内反复出血，重症者在开始走路时就见有关节内出血，就诊时多为晚期，此时关节运动严重受限、肌肉萎缩，往往出现屈曲挛缩畸形，甚至严重病残。关节病变以膝关节为最多，其次为踝、肘、肩和髋关节。由于10%~30%的严重血友病患者会形成抑制物（Ⅷ因子和Ⅸ因子的中和性抗体），抑制物的形成是血友病最为严重的并发症之一，会造成关节腔内反复出血发作，严重影响关节功能，而且一般认为Ⅷ因子抗体是择期关节置换手术的禁忌症[3]。基于血友病性关节炎的特点，目前TKA治疗血友病性膝关节炎的疗效还存在争议。一些学者认为，血友病患者TKA术后，由于关节内纤维化及肌肉挛缩，关节功能及活动度恢复不满意；即便TKA后膝关节功能改善满意，肘、踝、髋等其它关节病变的发生也常常会导致最终预后不良[4-5]。DeGnore和Wilson[6]认为反复多次输注血制品容易造成HIV感染，可能导致血友病患者在行TKA术后发生感染。但也有学者认为TKA可缓解晚期血友病患者的膝关节疼痛，改善关节功能和生活质量[7-8]。本组10例12膝随访结果表明，TKA是治疗血友病性膝关节炎的有效手段，特别在疼痛缓解方面非常明显，绝大部分患者疼痛明显减轻或消失，生活质量明显提高，本组12膝，6膝已无疼痛，其余6膝仅有轻微疼痛到中度疼痛；同时对功能的改善也十分明显，使患者能够回归正常生活。3.2 手术方法及假体选择 血友病性膝关节炎常见立体结构性畸形，常合并胫骨外旋、内外翻畸形和屈膝挛缩畸形，术前要对畸形进行评估，包括韧带松解程度，是否需要骨移植，选择何种类型假体等。笔者认为正确的软组织松解十分重要，手术中可通过充分切除关节内挛缩纤维组织，松解后方关节囊，有利于矫正膝关节的屈曲畸形，使患者的伸直功能得到改善。对于关节屈曲受限的患者，可采用股四头肌肌腱V-Y成形术。本研究中对1例膝关节强直患者行股四头肌肌腱V-Y成形术进行伸膝装置松解，术后患者屈曲功能恢复满意。本研究中有2例双膝关节均受累，对于这部分患者的治疗，应尽可能在一次手术中完成双膝关节置换，不仅减少凝血因子使用量和降低医疗费用，还可减少抗体抑制物的形成风险。与其他关节炎患者比较，血友病关节炎患者行膝关节置换术后容易发生假体松动，这可能与假体和骨水泥界面少量出血有关，因此，笔者体会行TKA术，尽量不使用止血带。如果出血明显需用止血带，在假体安装前，应放松止血带进行严密止血，关闭伤口时务必放置引流，防止术后关节内血肿形成。假体的选择上要根据患者的关节畸形、软组织挛缩及骨缺损情况，笔者一般多选用后稳定型PS型假体，但患者如合并明显屈曲挛缩、外翻、外旋时，其韧带结构不能提供假体稳定，可考虑选用限制性较高并有延长杆的LCCK假体或稳定加强型衬垫，有骨缺损明显时，可予以植骨或金属垫片填充。本研究中1例左膝外翻畸形25°，屈曲畸形40°，右膝存在关节不稳，行植骨并选用限制性较高的LCCK假体，术后患者疼痛明显缓解，关节功能恢复较满意。LCCK假体限制性介于普通假体与铰链膝之间，这种假体可使中度和以上的一侧副韧带不稳定患者在不修复副韧带的情况下获得关节的稳定，避免了过早使用铰链膝。由于血友病膝关节炎患者较年轻，目前的假体寿命很难实现一次置换使用终身，因此，LCCK假体为患者再次置换提供了更好的条件。铰链膝为完全限制性假体，虽然提供了良好的内在稳定，但假体易下沉、松动断裂、感染等并发症，一旦手术失败，无法施行补救的再次置换，而HA患者较年轻，且长期无法正常活动骨质较疏松，使用铰链膝更易松动，不主张在HA患者使用铰链膝关节。3.3 围收缩期凝血因子的替代治疗 随着血友病诊断技术的发展和凝血因子的替代疗法的完善，血友病已经不是手术的绝对禁忌证。调整术前、术中及术后的凝血因子水平是手术成功的关键。本组10例12膝均在我院血液科医师的密切配合下完成。甲型血友病患者通常术前1d补充基因重组FⅧ因子（拜科奇），输注后8~12 h检测患者血浆FⅧ水平，判定其输注效果，指导Ⅷ因子的替代治疗方案。若输注凝血因子后检测因子水平与预估应达到凝血因子水平相差较大，应注意有无凝血因子抑制物的产生。由于FⅧ因子的半衰期为8~12 h，术后Ⅷ因子按照8～12 h输注1次。手术当日Ⅷ因子水平维持在80%以上，术后3 d维持在60%以上，以后根据出血和FⅧ因子水平补充凝血因子量，使其维持在40%以上。乙型血友病患者术前1～2d和手术当天予以凝血酶原复合物制剂（PPBS），FⅨ因子的半衰期比FⅧ因子更长，所以术后每12 h输注1次，手术当日使FⅨ活性水平＞40%，术后1~3 d FⅨ活性水平＞30%，以后根据出血和FⅧ因子水平补充凝血因子量，使FⅨ因子活性水平＞20%，APTT在50～60s。所有HA患者术前常规行Ⅷ因子、Ⅸ因子中和抗体的筛择，首先进行APTT纠正试验，若结果阳性再用Betheda / Nijmegen法测定，检测有无抗体。围手术期凝血因子的替代治疗，治疗有效性指标应该是凝血因子水平，APTT只是一个重要参考指标。直接补充因子，具有输液量少，迅速提高因子水平达到止血效果，而输注其他血制品如血浆、冷沉淀等，其含凝血因子较低，需大量，易导致心脏负荷过大或肺水肿等问题，也可能引发如凝血因子抗体、血栓形成、溶血反应、肝炎、HIV感染等并发症。基因重组FⅧ因子（拜科奇）更具有安全性。在凝血因子的替代过程中要注意：①发热时，凝血因子代谢会加快，所以使用间隔可以稍减少。②深静脉血栓形成。对于术后下肢肿胀，不能用凝血因子缺乏来解释的患者要考虑深静脉血栓形成，在凝血因子活性纠正后再使用低分子肝素；围手术期还可以予以穿弹力袜预防治疗，直到患者能活动[9]。③凝血因子抑制物的产生。凝血因子抑制物的产生与大剂量凝血因子的替代治疗、先天易感有关，这类血友病患者需要手术治疗时，围手术期若予以输注FⅧ因子，则由于FⅧ抗体的存在而使FⅧ活性消失，从而出现大量皮下出血。所以治疗此类患者应采取另一种凝血因子替代治疗，如重组 rFⅦa，但效果明显不如真正缺乏的因子。也可以应用凝血酶原复合物、去氨加压素、冷沉淀或加大凝血因子输注量，使用激素、免疫抑制剂如环磷酰胺等以降低抗体的滴度。④对于术后患者出现不明原因高热，在排除关节感染后，应考虑是否产生抗体或由于凝血因子浓度过低造成出血倾向，本组有1例，术后1周出现反复高热，排除关节感染后，加大输注FⅧ因子量，体温降至正常。通过本研究，笔者认为严格围手术期凝血因子的替代治疗，TKA已成为血友病性膝关节炎一种安全有效的治疗手段，可以有效减轻膝关节疼痛，改善膝关节功能。但还应该认识到血友病是一个进行性发展的疾病，可以累及全身关节， TKA后其他关节仍存在容易出血的倾向，仍需继续使用凝血因子替代治疗。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：8月份外伤后右大腿血肿，未治疗吸收，10月份左侧髂腰肌出血，APTT67，血肿清除后76，冷沉淀治疗后40不再下降，14号齐鲁血站化验八因子9.5%才确诊，16号用八因子1瓶后APTT26，现在已用八因子5天，250U bid，止血三联5天，现已停，58公斤体重 现在B超示髂腰肌切口处3x6cm大小血肿，左腿不能伸直 下一步怎样治疗，还需要用多少八因子，以后怎样后续治疗 山东省立医院血液内科王欣：如果没有继续出血，病情稳定，可以考虑停用八因子。平时注意避免外伤，如果有出血，需及时输注八因子治疗。 患者：大夫您好，APTT能恢复正常吗，八因子半衰期太短了，250Ubid半月了，还需要打吗，谢谢指导 患者：谢谢大夫，创口愈合很好，但切口内血肿10x6cm大小，无感觉，腿能伸直，八因子250Ubid17天了，可以停用吗？ 山东省立医院血液内科王欣：如果血肿是陈旧性的，没有新的活动性出血可以停用。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 血友病甲，29岁男，腿部已瘫痪，9月份腰部血肿，10月份颅脑出血，现医院不断输3000单位Ⅷ因子 小时候在外面求医，没什么效果，过去28年没有出现大问题，但9月份腰部血肿，10月份颅脑出血，现在医院治疗，每天不断输3000单位Ⅷ因子，现神智不清，说胡话。 如果这次康复出院，请问回家后如何治疗和防护？例如每月输多少量的Ⅷ因子？因为安徽省只有省立医院才能化验血液Ⅷ因子含量，患者家又在安庆农村，并且已瘫痪，不便经常化验血液，因此要注意哪些事项？非常谢谢您！苏州大学第一附属医院血液内科陈峰：１，输注ＶＩＩＩ因子量依据检测到的患者血浆ＶＩＩＩ因子水平而定，依据当时出血程度而定，不宜盲目输注。２，注意限制活动及避免外伤，以静养为主。