牙颌畸形

这位女生就是严重的深覆合问题，牙齿不齐，希望能通过牙齿矫正改善。综合牙片面型分析：1、正面观：面部双侧基本对称，颏点居中，面下1/3高度正常，无露龈笑；2、侧面观：直面型；3、口内检查：口腔卫生稍差；4、磨牙关系：双侧磨牙中性关系；5、覆合覆盖：前牙lll度深覆合，正常覆盖；6、牙列：恒牙列，上牙弓方圆形，ll度拥挤，上前牙舌倾，下牙弓方圆形，lll度拥挤；综合制定牙齿矫正计划：牙齿矫正主要目标是排齐牙齿，保持现有侧貌形态不变，恢复前牙正常转矩角度，调整牙齿咬合，达到正常覆合覆盖，考虑到牙弓形态和面型维持，制定不拔牙牙齿矫正方案。牙齿矫正过程中：保持前牙矢状向位置不变，推磨牙向后，排齐牙齿，恢复牙弓正常形态，适当压低上下前牙，升高上下后牙，打开咬合，建立牙齿正常咬合。整个牙齿矫正过程，女生配合良好，牙齿矫正结束可见前牙达到正常覆合覆盖，上下牙列整齐，牙弓卵圆形，上下牙弓匹配，牙齿尖窝关系良好，面形维持良好，女生对牙齿矫正结果也比较满意。每个人牙齿情况不同，牙齿不齐的严重程度不同，所选择的牙齿矫正打开咬合方式也会不同，需要正畸医生实际评估确定适合自己的正畸方案。

作为正畸医生还是希望越来越多孩子不要出现错颌畸形问题，牙齿要健康。那么6-12岁的孩子在替牙期间如何预防错颌畸形问题？总结了四点：1、孩子日常饮食不要太精细，需要增加牙齿的磨耗，促进乳牙牙根吸收，促进颌骨正常发育。我们正畸中有一个理念叫磨耗颌，这个磨耗颌是Begg提出的，他在考古的人群中，发现了当地土著人的颅骨，看到他们的牙齿都是整齐的，很少看见拥挤，他发现随着年纪的增长，牙齿的这个宽度，是逐步在缩小的，所以Begg就提出了磨耗颌的理念。他认为之所以远古的人没有口腔内没有看到拥挤，主要原因是牙齿在咀嚼食物的过程中，由于食物比较粗、比较硬，导致了牙齿和临牙之间的磨耗比较重，当牙齿逐步在变小的时候，依然在保持整齐。其实我们的牙齿它是个运动器官，尤其是当牙是上下前牙往前凸的时候，如果不加人为的干预的话，就会无休止的往前移动，所以会发现越咬合，牙会越来越凸，而且随着上牙的凸，下牙会变得越来越挤、越来越不齐。的确是我们在临床中看到很多孩子，小的时候生活条件比较优越比较好，吃蛋糕很软，几乎不会再吃太硬的东西，那这个牙就会长的比较大，那同时颌骨发育的小一点的话，就会出现拥挤、不齐、前凸，我觉得这的确是一个主要因素。甚至说很多家长会说，说你看在我们这个年纪，家庭条件不好，我们的牙都还挺齐的，蛀牙也少，在看现在的孩子也挤也凸拥挤度也高坏牙也多，会不会是这些外部环境的吃东西越软、甜食吃的多，口腔卫生差、刷牙刷的不够好，再加上食物本身也没有一个粗糙的摩擦的作用。还有可能吃菜吃的少，纤维组织对对牙齿的摩擦也比较少，的确会容易造成龋齿，再一个就是牙不容易掉，出现乳牙滞留的情况。所以有可能的话多吃一些硬的一些食物，增加牙齿的磨耗，还是挺有好处的。2、注意口腔卫生健康，定期涂氟窝沟封闭，避免龋坏影响咬合关系。乳牙的功能和意义其实在我看来，除了咀嚼功能之外，也是对上下之间咬合关系的维持，有利于颅颌面的三维的正常的发育，如果孩子的乳牙过早脱落的话，除了会造成拥挤，还会造成垂直向甚至牙弓的宽度的变形。而这种咀嚼功能自然就会带来肌肉和颌骨的发育的一些异常，所以乳牙其实相对来讲还是挺重要的！刷牙漱口要养成习惯，确保刷牙时间不少于3分钟，保证牙齿的每个面都能得到清洁，包括唇颊面、舌腭面和咬合面。必要时使用牙线冲牙器辅助清洁。家长每3-6个月带孩子检查乳牙的龋齿情况、牙龈健康状况、咬合关系，及时发现牙齿外伤等情况。3、乳牙早失要带间隙保持器，避免邻牙歪倒，影响恒牙正常萌出。乳牙早失戴间隙保持器，我觉得还是还是挺好的，那什么时候做间隙保持器，它是有一个评价标准，通过牙片看孩子的恒牙胚，如果恒牙胚牙根长度超过二分之一的时候，此时不需要间隙保持器，慢慢的牙齿就该长出来了。那如果恒牙胚的发育不到二分之一，可以带孩子去做个间隙保持器，但间隙保持器也有个缺点，就是吃东西的时候很容易是不稳固，容易脱落，但是对于孩子来讲，更多是减少一些拥挤的情况，还是比较有意义的。4、注意孩子口呼吸习惯、吮指习惯、吐舌习惯、腺样体肥大的情况，以及注意体态姿势。这个就涉及到一个口呼吸和不良习惯的问题了，口呼吸会不会导致颌骨发育的异常呢？会！但主要影响的是下颌骨，会引起下颌骨后旋。有一些扁桃体肥大问题，也会导致下巴前伸，我们书上的确在讲这些内容。几乎所有的婴儿都有非营养性吸吮拇指和食指的习惯，这种习惯在乳牙期一般不会造成影响。不良吮指习惯引起的轻度乳牙错𬌗多见于3~4岁，如果此时不良习惯停止，正常颊舌肌力量重新平衡，牙齿就会回到正常位置。但当每日吮指超过6小时，并且用力过大，且这种不良习惯延续到替牙期，会造成牙齿明显的变化，此时就需要进行干预。纠正口呼吸习惯，逐渐纠正呼吸习惯，越早纠正，效果越好，可以家长们辅助孩子有意识地进行闭嘴训练，还可以配合唇肌功能训练。因此让孩子养成闭嘴的习惯，如果这个孩子从小是闭嘴的，一定会好看，尽量不要总张着嘴，当然这个张嘴跟口呼吸是两码事。有些是因为上唇短只有在有意识地收缩口轮匝肌和颏肌时才能完成闭合，或者前牙唇倾，阻碍了正常的唇闭合，在有意识控制，但不需要增加张力，可以做到唇闭合。还有孩子一定要养成挺胸抬头的体态，很多关节不好的人，特点总是弯着腰，脑袋往前探，弯着腰低头会发现下颌骨就往后去，所以关节肯定不好，下巴也会后缩，咬合自然就往后咬。所以那些下巴小的孩子，挺胸抬头的话，下巴至少比正常人能出来一半，所以人的体态姿势很重要。8-12岁的孩子可能仍然存在吮指、咬唇、吐舌等不良口腔习惯，这些习惯会影响牙齿的排列和咬合关系。可以在早期矫正的同时，纠正不良习惯，锻炼唇舌肌，引导养成正确的舌位和闭唇的习惯，为上下颌骨发育创造良好的条件，孩子的牙齿矫正效果也会事半功倍。一般孩子上颌骨生长发育到10岁就已经完成85%了，后期发育缓慢，所以对上颌骨进行生长的抑制和促进，就需要在10岁以前进行早期矫正干预，这是比较好的时机。另外这8-12岁也是下颌骨发育的重要阶段，随着恒牙的萌出，下颌骨的长度和宽度会进一步增加，在青春期下颌骨发育高峰期之前进行早期矫正（针对下颌后缩或下颌前凸等问题），可以充分利用孩子下颌骨尚未完全定型的生长潜力，对下颌进行生长的促进和抑制。在这一时期进行早期矫正，可以利用好孩子生长发育潜力，改变骨骼的位置、改变肌肉的形态和习惯，确定一个正常的生长的轨道，而这个正常生长的轨道，就是我们想让孩子达到的一个理想的面型。

随着家长对孩子口腔健康的重视，扩弓治疗成为越来越多家庭关注的话题。比如牙齿拥挤不齐，牙弓狭窄，面部发育受限等会涉及到扩弓矫正。目前扩弓有多种方法，包括慢扩（如四眼簧）、快扩（如螺旋扩大器），甚至骨扩（如MARPE、MSE等）。此外，隐形矫治透明牙套也能实现扩弓。儿童扩弓（通常8-12岁）：查阅了大量Meta分析与系统性综述文献，也在所做的众多早期矫正案例中发现，很多都是替牙期或年轻恒牙列（6号牙尚未萌出）的牙弓狭窄情况。但实际上，早期矫正中很少使用RPE或四眼簧这类装置。为什么用得不多？因为替牙期不需要太复杂的扩弓装置，隐形牙套也能够有效地扩展牙弓，且效果良好。随着早期矫正案例的增多，越来越感受到：相比复杂的固定矫治器，隐形牙套在孩子接受度、口腔卫生维护以及矫正效果方面都表现优秀，尤其在扩弓方面效果显著。甚至可以说，在替牙期使用隐形牙套扩弓，其效果与骨扩相当。因为在替牙期腭中缝并未完全闭合，其纤维组织呈“Z”字形，并未骨性愈合，这个时候文献表明使用隐形牙套进行扩弓，对腭中缝产生的宽度变化与骨扩效果是一致的。当然，如果是反颌病例，使用RPE也是可行的。上颌骨在7岁以前是靠前颅底往前长，上颌骨发育不足的人，前颅底往前长的推动力比较弱，而更多的是垂直向下的力。到了7岁以后上颌骨主要是靠骨缝之间的成骨，前提是这些骨缝要有一定的活性，骨缝之间的纤维组织还没有完全的骨化成骨。也就是说在10岁左右10岁以前，单纯地以牙齿为依托的前方牵引和RPE快扩，可以帮助打开腭中缝，同时激活其他四个和上颌骨相连的骨缝，是可以促进上颌骨的骨缝成骨，促进上颌骨的生长。总之在替牙期并不需要过于复杂的扩弓装置。如果能够接受隐形牙套，无疑是早期矫正中非常好的选择。青少年扩弓（通常13岁后）：对于已经换完牙，13岁以后或者14岁到25岁左右，在这个年纪上颌骨的腭中缝纤维成骨基本上发育成熟了，如果还希望获得一些上颌骨发育的变化，可以考虑骨性扩弓（如MARPE、MSE等）。尤其是骨性III类上颌骨发育不足的情况，如果想做正畸调整，当我们使用MARPE或者MSE的骨性成骨配合前方牵引，可以再一次的改善骨骼结构和面型。我们可以用种植支抗再一次地把腭中缝撑开，随着上颌的腭中缝的撑开，其他的四个骨缝也跟着会撑开。因为上颌骨是一个梯形的结构，把梯形的基底部撕裂开，那么梯形其他周边的结构跟着也会发生激活，在这个基础上我们再做前方牵引，那我们大量的案例证明重新又获得了上颌骨往前移机会和可能性。对于一些偏颌的情况，上颌扩弓是最重要的，当把上颌牙弓扩大，下颌可以重新寻找新的位置。但是发现有一些上颌后牙颊倾，上颌骨发育本身就不足，牙齿已经出现了代偿，这个时候单纯的用牙性扩弓，只会让上牙更加颊倾效果也不好，会造成咬合不对称。那么这时候发现用骨扩的方法，可以保持两侧后牙的直立的状态，增加上颌骨的宽度，所以在25岁以前的一些偏颌骨性扩弓效果也是比较好的。无论选择哪种方式，均需在专业正畸全面检查后，根据孩子年龄、骨骼发育阶段、狭窄类型与程度等因素，评估适合的方案。

这确实是临床中很多家长经常问我的问题，孩子下巴后缩矫治器种类那么多，我们该怎么选？今天就来系统地聊一聊几种常见的下巴后缩矫治器——Twin-Block、斜导、Herbst、头帽+肌激动器，隐形矫治器，它们各自的特点与适用情况。Twin-Block矫治器—适用高角骨性II类我们先说Twin-Block矫治器，翻译过来叫“双合板”。引导下颌向前，改善面型，而且发现这种方法非常有好处，所以TwinBlock矫治器就是正畸骨性II类做的比较多。但是TwinBlock矫治器有一个特点由于是双合板，激发了肌肉的收缩力，对后牙段有一个压低的效应。那你想想什么样的病例，既需要压低后牙还可以引导下颌前伸呢？就是高角的骨性II类并且是下颌后缩的人。所以高角的骨性II类下颌后缩我才用TwinBlock矫治器，但是现实状态中很少单独使用TwinBlock矫治器，因为隐形矫治中有很多的设计可以把TwinBlock安放在里边，所以不必去单独做这种功能矫治器。因为单独做TwinBlock矫治器，后期还得需要排齐，那如果你有既能排齐的功能还能引导下巴向前，这是不是更好，所以我做了非常多的隐形矫治同时具有TwinBlock的功能，那么这种情况早期矫正效率更高，孩子也愿意配合佩戴。斜导装置—适用均角/低角下巴后缩斜导的全称是“斜面导板”，你看斜导的特点就是当下颌往前伸，这时候会发现面型好看了，但对不起你的后面是空的，因为斜导把牙架在这个地方，这时候就有机会来引导上下后牙的升高和伸长。所以什么样的病例会允许后牙升高，而脸型不会变长呢？那一定是均角或者是低角骨性II类，他们的面型一般不会偏长，甚至可能偏短，后牙升高有助于协调面部高度。从佩戴感受来说，我更多的会使用斜导，斜导结构相对简单，只是一个托，通常孩子适应得更快，舒适度也比较好。头帽+肌激动器：针对“上颌前突+下颌后缩”的复合方案什么叫头帽激动器，激动器就是你把两个Twin Block给它直接连在一起，这样一戴下巴就往前，然后上面有个槽把上牙摁住，同时有一个钩子对上颌产生一个向上向后的力。因此如果替牙期孩子是高角面型，且上颌前突、下颌后缩同时存在的问题，可以考虑戴头帽肌激动器，对上颌骨产生一个向上向后的力量，同时在采模型的时候让下巴前伸，这样会发生逆时针旋转。也就是头帽提供额外矫形力，能抑制上颌向前发育，而肌激动器则引导下颌向前，可以说是“上下兼顾”。虽然装置稍显复杂，但在合适的病例中，矫正效果还是非常显著的。Herbst矫治器：经典，但如今已不常用Herbst矫治器这种装置，实际上是最早在德国开始做的，通过一些铸造的方式，上颌铸造一个连冠、下颌铸造一个连冠，通过一个连接杆把它们连接在一起，属于“固定式功能矫治器”，通过金属装置直接将下颌固定在前伸位置。Herbus矫治器实际上它的制作比较昂贵，因为全口都是属于连接，而且直接把下颌引导到前面，制作焊接工艺复杂用的很少。因为目前我们的矫治器已经很好的可以替代Herbst。当然Herbert在矫治过程中也有很多的研究，它是具有一定历史积淀的一个矫治器。隐形矫治器：现代技术的选择隐形矫治器这是我做的比较多的，那我发现隐形矫治器引导下颌向前，如果是个均角或低角的孩子，单纯的二类牵引效果会非常好。所以这就为什么说儿童早期矫治中，如果孩子是个均角或低角用隐形矫治器效果一定会非常的好。但是如果这个孩子是个高角，二类牵引不适合，我会更多地在矫治器上安装一些Twin Block，避免单纯二类牵引可能导致的下颌顺时针旋转问题发生。你看这是不同的激动器有不同的适应症，总结一下：Twin-Block（或隐形+TＢ功能）：适用于高角骨性下颌后缩的青春发育期孩子。斜导：适用于均角或低角，希望后牙适度升高的病例。Herbst：经典固定式功能矫治器，目前临床应用减少。隐形矫治器：适用于均角/低角的早期矫治；高角病例可隐形矫治器结合TB设计。头帽+肌激动器：适用于上颌前突伴下颌后缩的高角孩子，尤其在生长发育高峰期。当然最终的选择，一定要基于专业的头颅侧位片分析、面部评估以及孩子的生长发育阶段，矫治器都只是工具，还要看适合的方案。希望每位家长都能与正畸医生充分沟通，为孩子找到那条既科学又舒适的早期矫正道路。

早期矫正临床中，需要颌骨生长方向调控的病例通常为骨性Ⅲ类或骨性Ⅱ类下颌后缩。骨性Ⅱ类的早期矫正中，很少看到严重的上颌骨前突的病例，主要原因是上颌骨过度发育由于年纪的关系还未呈现出来，这恰恰是早期矫正的优势。我们的经验表明无托槽隐形矫正方法配合使用Ⅱ类牵引能解决大部分的骨性上颌前突和下颌后缩的病例。少数严重的上颌前突和下颌后缩的病例，我们不得不使用口外弓和头帽肌激动器等方法。由于骨性Ⅱ类下颌后缩的病例，生长方向是顺时针的，上颌前突、下颌后缩，因此，我们需要给逆时针生长控制，头帽肌激动器能有效地和无托槽隐形牙套配合使用。这种早期矫正设计的优点是：第一，功能性矫正下颌后缩的时间通常与下颌生长发育高峰期一致，早期矫正效率较高；第二，功能性矫正完成后，立即进入恒牙列正畸阶段，使咬合关系得到进一步调整，保证了治疗效果的稳定，最大程度减少了功能性矫正和恒牙列正畸之间的保持时间，缩短了整体的牙齿矫正时长。另外要控制好垂直高度，在高角骨性II类下颌后缩案例中，不仅可以预防开颌的发生，对面型的改善效果也起到至关重要的作用。因为如果在牙齿矫正过程中垂直高度显著增加，意味着其下颌发生了顺时针旋转，这时颏前点后移，面部突度会较矫正前加大，这样的治疗对面型的改善几乎没有帮助，甚至可能使侧貌外形恶化。所以大部分高角的Ⅱ类患者在使用可能导致后牙显著伸长或在治疗过程中需要使后牙伸长的功能矫治器，如前牙斜导、TwinBlock，Frankel、肌肉功能训练器、咬合诱导器时，应该慎重，且必须使用一切手段控制后牙伸长，或使用其他方法代偿，比如结合高位头帽+口外弓。在进一步有效控制垂直高度的同时，口外弓还对上颌的向前发育有少量的抑制作用，可以更好地改善侧貌。因此如果替牙期孩子是高角上颌前突（伴随露龈笑）、下颌后缩问题，可以考虑戴头帽肌激动器，对上颌骨产生一个向上向后的力量，同时在采模型的时候让下巴前伸，这样会发生逆时针旋转。牙齿矫正过程中，在年轻恒牙列也会用到头帽肌激动器，因为有些孩子排齐的时候，需要给他往后收，尤其是无托槽隐形矫正过程中，这个时候孩子7号牙还没萌出，只是6号牙萌出，且这时候骨骼结构比较软，打骨钉骨头比较软容易松动脱落，孩子也比较难受，所以这个时候用头帽肌激动器可以防止排齐过程中出现前牙唇倾。非适应征：无生长发育潜力或有颞下颌关节紊乱问题，同时还要检查呼吸系统判断能否通畅呼吸，佩戴肌激动器时可能张嘴呼吸无法咬住矫治器，或呼吸不畅会影响佩戴效果等。我们在临床中拥有各种各样的治疗的方法和手段，同样都是有效的，只不过适应症和禁忌症是不一样。如果我们能用最简单的矫治器，去解决一些问题，越简单越好，因为在孩子嘴里东西放的越少，舒适性就会越好，舒适性越好，孩子的配合度就会越高，早期矫正效果也会更好。

下颌后缩和下颌后退牙齿矫正如何区分呢？正畸分别如何导下巴？1、下颌后缩：有一些真正的骨性Ⅱ类，骨性的下颌后缩是高角，而且这种高角的发育特点是髁状突比较细、升支比较窄、后部是高角，这种病例下颌底长度也不大，是真正的下颌骨小，这就叫真正的下颌后缩。从x光片看，下巴真的长得小，颏部形态是没有的，也就是直接没有下巴的，甚至有人直接跟脖子连在一起了。下颌后缩牙齿矫正思路：下前牙内收直立、上前牙要垂直向压低、上颌凸也可以少量内收，但是一定是控根，不能把上牙变长也不能收倒了，因为上牙一旦收倒了，下牙会压得更多下巴就更后退了。所以上牙应该压低同时控根内收，下牙一定充分的直立，就根不动冠往里收，下后牙一定是垂直向压低，我们叫整平spee曲线。这个时候引导下颌逆旋，是牙齿矫正下颌后缩的一个主要的方法。2、下颌后退：均角面型居多，下颌骨本身的形态和大小（包括下颌体的长度），如果它是正常的，但是由于咬合关系，比如说深覆合或者是下前牙过度的唇倾再加深覆合，然后后牙生长的时候，再出现顺时针的倾斜，使得下颌处于被迫后退的位置，一般为牙性。从x光片看，骨头长得好的人，有一个好的颏部形态，小下巴撅起来颏部形态好，但是位置比较靠后。下颌后退牙齿矫正思路：如果本身大小形态好，由咬合关系导致的，那一定是要让下前牙要往里收，内收直立下前牙，同时磨牙相对的压低，这种情况就是牙齿矫正下颌后退的一个主要的方法。