咽扁桃体癌

扁桃体癌（carcinomaoftonsil）指起源于口咽两侧壁扁桃体窝内的恶性肿瘤，占全身肿瘤的0.5%。好发于40岁以上男性，发病高峰年龄为40～60岁，男女比例为2～3:1。病因与长期炎症刺激及吸烟有关。大量饮酒和长期吸烟可能是重要的诱发因素。病理类型有鳞状细胞癌、淋巴上皮癌、未分化癌、腺癌等，以鳞癌多见。临床表现早期无任何症状，随病情进展可表现为咽部异物感和咽下疼痛，晚期可明显咽痛，吞咽时加剧，并可放射到同侧耳或面部。常有口臭、出血及张口困难。侵犯周围组织，可出现吞咽困难、呼吸困难及颈部淋巴结肿大。查体见一侧扁桃体呈结节状、菜花状肿大或有溃疡，易出血，质硬，可侵及周围组织。常呈外突型鳞癌，表面有溃烂，癌组织常向前后咽柱及软腭、舌根等处扩展，易向上颈部淋巴结转移，发生率60%～70%。亦可有远处器官转移。最常见的远处转移器官是肺，其次分别为骨、肝、纵隔。https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133&articleId=9391536561扁桃体区位于口咽的两侧壁，包括扁桃体、扁桃体窝、咽前、后柱及舌扁桃体沟。起源于扁桃体区的肿瘤，95％以上为鳞癌和恶性淋巴瘤，其他类型的肿瘤少见。其中癌的好发年龄为50～70岁，且随年龄的增加发病率逐渐上升；而淋巴瘤好发于年轻人，以20～40岁最多见。一、发病率扁桃体癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一，约2／3的口咽癌发生于此。其占全身恶性肿瘤的1.3％～5％，占头颈部恶性肿瘤的3％～10％左右。本病以男性多见，男女之比为2～3：1。发病年龄以50～70岁为高峰，约占各年龄组的60％～69％。中国医学科学院肿瘤医院160例经病理证实、单纯放射治疗的扁桃体癌分析，其中男性113例，女性47例，男女之比为2.4：1。发病年龄14～79岁，其中30～59岁最多见，占总数的62.7％；鳞癌病人的年龄偏大，78.7％在40～69岁间；而低分化癌与未分化癌病人的年龄则偏小，以20～49岁为主，分别占77.2％及75％。但诊断时应注意，有时低分化癌、未分化癌与淋巴瘤容易混淆，借助免疫组化技术可资鉴别。二、病理扁桃体癌形态上可表现为表浅生长型、外生型、溃疡型和浸润型。其中以外生型者较多见，而溃疡型和浸润型一般混合存在于同一肿瘤中，向周围侵袭性生长。起源于咽前、后柱的癌以鳞癌为多，同起源于扁桃体窝的癌相比，癌细胞分化程度相对较好，较少发生浸润，肿瘤生长慢，淋巴结转移率低。而起源于扁桃体窝的癌除鳞癌外，低分化癌和未分化癌也常见，肿瘤以溃疡性生长为主，外生性生长较少见，容易侵犯舌咽沟和舌根。扁桃体癌多数分化较差，易向邻近结构蔓延，侵犯至磨牙后区域、软腭、舌根、咽侧壁和咽后壁等，晚期可侵及硬腭、下颌骨等。扁桃体区有丰富的黏膜下淋巴管网，并汇集成4～6条淋巴管引流至Ⅱa／b淋巴结。因此扁桃体癌容易发生这些部位的淋巴结转移。如果病变侵及磨牙后区、颊黏膜或舌根，则可发生Ⅰb区淋巴结转移。扁桃体窝的癌发生的咽后淋巴结转移的概率占5％左右。如果Ⅱa／b淋巴结有转移，则Ⅱ区淋巴结发生转移的概率为25％，Ⅴa区淋巴结发生转移的概率为10％，Ⅳ区淋巴结发生转移的概率为5％～15％。如果病变越过中线，则对侧淋巴结受侵的概率为10％～20％。同时淋巴结转移随T分期的增加而增多，T1病变，发生淋巴结转移的占10％，T2占30％，而T3、T4病变的淋巴结转移可高达65％～75％。三、症状和诊断扁桃体癌的常见症状是一侧咽喉部疼痛，并可放射至耳部，进食或饮水时疼痛加重。如肿物侵及硬腭、牙龈时可引起咬合不全。出现张口困难则表明肿瘤范围广泛已侵及翼肌。口腔检查可见扁桃体区肿物（但早期肿瘤可表现为黏膜白斑样病变），肿物可呈外突性生长或浸润性生长，中央可出现溃疡性坏死。随着病情进展，肿瘤向上可侵犯软、硬腭，侧方可侵犯颊黏膜，前方可侵犯磨牙后区域，后方可侵犯咽侧壁。发现肿物后，在咽部充分表面麻醉后用手指触诊，了解肿瘤的质地及侵犯范围。局部肿瘤咬取活检做病理检查以明确性质及病理类型。对病人的具体检查及诊断过程可参见下表。注：病变范围：（a）局限于扁桃体窝；（b）局限于咽前柱；（c）局限于咽后柱；（d）侵犯扁桃体窝及咽前、后柱；（e）侵犯扁桃体窝、咽后柱和软腭；（f）同（e），但又侵犯磨牙后三角和颊部；（g）侵犯扁桃体窝、咽柱和舌的后外侧缘；（h）侵犯扁桃体窝、咽柱、舌根和咽侧壁。四、治疗原则随着对HPV相关口咽癌的认识，扁桃体癌的治疗原则需要结合HPV状态、分期、年龄、吸烟状态等综合考虑。扁桃体癌以低分化鳞癌和未分化癌居多，总体而言，扁桃体癌对放射治疗和化疗相对敏感，此类病例首选单纯放射治疗或放化疗为主的治疗方案；较晚期病例根据具体情况可行足量放疗，如有残存，则行手术挽救，或者采用计划性放射治疗＋手术治疗的综合治疗原则。在参考NCCN指南的基础上，中国医学科学院肿瘤医院在口咽癌的治疗上注重器官功能保全和患者治疗后的生活质量，推荐治疗方案如下述。（一）T1-2病变单纯根治性放射治疗和手术均可，基于器官功能保全原则，更倾向于选择放射治疗。（二）T3-4病变可选择诱导化疗＋同期放化疗或同期放化疗。计划性术前同步化放疗是局部晚期扁桃体癌的主要方式，首先采用同步化放疗，DT50Gy时进行疗效评价，原发灶完全消退，继续放疗到根治剂量，如未完全消退，行手术治疗；颈部淋巴结的处理：N1患者，淋巴结对非手术治疗的反应可以指导处理，CR者观察，未能达到CR者，行颈清扫；N2-3病人，行计划性颈清扫。（三）术后放射治疗或者同期放化疗。对于首先采用手术治疗的患者，有淋巴结包膜外受侵，切缘阳性和安全距＜5mm者，术后给予同期放化疗。有其他预后不良因素时，给予术后放疗。预后不良因素有：T3-4病变；切缘近或阳性；多个淋巴结阳性；淋巴结包膜外受侵；淋巴结侵犯血管／淋巴管／神经外膜；脉管瘤栓；Ⅳ区或Ⅴ区淋巴结转移。五、放疗疗前处理放疗前评价和处理十分重要，这对提高患者耐受性和减少放疗后并发症具有很大帮助。疗前评价主要包括一般行为状态，营养状况，口腔卫生，心肺功能等。疗前处理重点是口腔卫生，龋齿、残根、牙周炎、根尖炎等的处理，放疗前的口腔处理能够预防和减少放射性下颌骨坏死。同时对合并症进行处理。六、放射治疗技术（一）常规照射技术随着全国放射治疗设备的更新和技术的进步，常规放射治疗技术逐渐退出放疗领域，详述如下。1．体位选择患者一般取仰卧位，选择合适的头枕，采用热塑膜固定体位以保证体位的重复性。2．设备4～6MV直线加速器。3．照射野设计一般采用两侧面颈联合野对穿照射技术和缩野技术。根据CT／MRI资料在定位片上复制肿瘤位置，照射野包括原发病变以及病变周围至少2cm组织和Ⅰb和Ⅱ、Ⅱ区淋巴结，兼顾咽旁间隙和颈部转移淋巴结。上界位于颧弓水平，下界位于甲状软骨切迹水平或根据病变向下侵犯的范围而定，前界应至少超出病变前缘前2cm，后界以包括颈后淋巴结为准。肿瘤吸收剂量DT≤40G时，照射野后界前移至脊髓前缘，避开脊髓，并继续加量放疗。颈后区如需继续加量时，可用合适能量的电子线补量。因扁桃体癌多数分化较差，且颈部有较高的淋巴结转移发生率，故下颈、锁骨上区常规预防性照射，一般用单前野垂直照射。主要采用以下几种照射野（1）用于颈部淋巴结阴性的病人。体中线处挡2～3cm宽的铅以保护喉和脊髓。（2）用于中、下颈及锁骨上区有肿大淋巴结。喉头处挡铅约2cm×2cm～3cm×3cm致DT36~40Gy时，该为全挡脊髓，既保护了喉，又避免了脊髓因两野共线而造成的剂量重叠。（3）适用于颈部需要较高剂量放疗。（4）适用于颈后淋巴结有转移的病例。此照射野可保证颈后区有较高的剂量。若T1N0病期，尤其是瘤细胞分化较好者，原发病变区的照射野可适当缩小，颈后淋巴结可以不包括在照射野内。注：DTt≤36～40Gy时，缩野避开脊髓（虚线表示分界线）继续照射，虚线后部分可用8～10MeV电子线补量。4．术后放射治疗射野设计对于具有术后不良预后因素的扁桃体癌患者，应该给予术后放射治疗或术后同步化放疗，照射野设计两者相同。原则是瘤床＋手术区必须包括在照射范围内，并且作为高危区处理，并对可能出现淋巴结转移的区域给予预防性照射。5．照射剂量扁桃体癌的照射剂量根据肿瘤原发灶期别、转移淋巴结的部位、大小，以及放射治疗在治疗过程中的作用（根治、术前、术后还是姑息治疗）来决定放疗剂量的大小。中国医学科学院肿瘤医院推荐的照射剂量如下表所示。（二）调强放射治疗调强放射治疗是先进的放射治疗技术，利用调强放射治疗物理剂量分布的优势，提高肿瘤局部控制和减少正常组织损伤。靶区的确定与常规治疗时不应有差别，常规治疗获得的关于扁桃体癌局部控制的经验或影响预后的因素是指导调强靶区确定的依据。1．体位固定放射治疗对体位重复性要求高，要求很好的固定方式，选用合适的头枕或者个体化头枕，采用热塑膜头颈肩固定方法。2．扫描范围从头顶到胸廓入口下至少3cm，通常扫描到隆突水平，层厚3mm，静脉注射对比增强剂。3．靶区定义如果患者接受了诱导化疗，靶区应该按照化疗前的侵犯范围，参照诱导化疗后的肿瘤缩退情况，以肿瘤和周围组织的相对关系来确定，并充分利用皮肤，骨骼，肌筋膜和气腔等天然屏障。4．大体肿瘤（GTVp）临床检查和CT／MRI等影像学检查以及内镜，间接镜检查获得原发肿瘤信息。5．阳性淋巴结（GTVnd）阳性淋巴结的定义为CT／MRI检出的最大短径＞1cm的淋巴结，或者大小虽不超过1cm，但淋巴结有明显坏死，环形强化等影像学表现，临床可判断为阳性淋巴结，或者B超引导下穿刺细胞证实。对于扁桃体癌患者，咽后淋巴结转移概率相对较高。6．高危区（CTV1）包括大体肿瘤邻近的亚临床区域和转移淋巴结区域以及相邻淋巴结区域。原发灶的高危区域，通常要求CTV1在GTV的范围外放不小于1.5～2.0cm，并充分利用椎体、气腔，肌筋膜等自然屏障。根据肿瘤大小、距中线的距离和淋巴结的状态，判断颈部淋巴结转移的危险度，吕咽癌通常双侧淋巴结转移，根据原发灶的期别和颈转移淋巴结的期别决定淋巴引流区的危险性。7．低危区（CTV2）指可能出现淋巴结转移的区域，详见下表。CTV1和CTV2的范围应根据淋巴结的多少和转移淋巴结部位，大小适当调整。（1）靶区勾画靶区定义和腔镜／间接喉镜／CT／MRI获得的GTV和GTVnd信息，在定位CT上勾画靶区和危及器官，勾画界面要求同时显示横断面，冠状位和矢状位选择合适的窗宽窗位，需要在不同的标准窗宽和窗位间变换，清楚显示肿瘤和脂肪间隙，便于勾画GTVp／GTVnd和CTV。（2）PTV确定PTV需要各家单位实际测定，通常推荐3～5mm。（3）危及器官剂量限制脊髓最大剂量PRV≤40Gy；脑干最大剂量PRV≤40Gy；单侧腮腺50％体积接受剂量≤30Gy；早期病变腮腺50％体积接受的剂量＜20Gy，对于两侧淋巴结转移不同的情况，双侧腮腺限制剂量可以不同。下颌骨最大剂量≤60G；臂丛神经＜60Gy；气管造瘘口≤50Gy；有下列情况者：明显的声门下侵犯、急诊造瘘、Ⅵ淋巴结结外侵犯、切除边缘接近或阳性，应加量至0~66Gy。注:IN:同侧；CN：对侧；IRPN：咽后淋巴结；BN：双侧。（4）放射治疗计划评价从两个方面判断计划是否合理：①DVH是否满足处方剂量要求，通常要求至少95％PTV满足靶区的处方剂量，PTV接受＞110％的处方剂量的体积应＜2％，PTV接＜93％的处方剂量的体积应＜3％，PTV外的任何地方不能出现＞110％处方剂量；②每一个层面均需浏览，避免高剂量区／热点落在重要结构如软骨，气管环，颈鞘、神经根等部位，以及肿瘤区明显欠量。（5）放射治疗计划的执行和验证放射治疗计划执行前需要进行剂量验证，符合要求后方能执行。在现代放射治疗条件下，至少要求每周一次进行等中心验证，对采用图像引导的调强放射治疗技术的，一般采用前5次治疗每次锥形束CT扫描，配准，获得系统误差和随机误差，以后每周1次锥形束CT扫描，误差大于3mm者需要调整。（6）放射治疗第二计划的情形对于局部晚期或者颈部淋巴结巨大者以及治疗过程中体重下降明显者，原发肿瘤和（或）颈部淋巴结缩小明显，肿瘤的相对位置发生改变，使得原有靶区不能很好地涵盖肿瘤，或者正常组织／危及器官受到超量照射，需要行第二次治疗计划，通常在肿瘤40～50Gy时重新进行CT模拟定位扫描，将图像与第一次计划的CT图像融合，观察和评价肿瘤／外轮廓变化，根据治疗前肿瘤与正常组织的关系适当调整靶区，尽可能使得肿瘤获得所需要的治疗剂量，正常组织和危及器官获得最佳保护。六、预后扁桃体癌是一种用单纯放射治疗即可取得较好疗效的恶性肿瘤之一。放疗后总的5年生存率在32.4％～83％左右。早期病变的疗效极好，资料表明临床Ⅰ、Ⅱ期病人放疗后的5年生存至回分别达到100％与80％左右。即使是有淋巴结转移的N1病人，单纯放疗也可取得满意的治疗效果，这是一个与口腔癌显著不同的特点。但病变至晚期，放疗的治疗效果则有较明显的下降，但好的报道仍可达60％左右，而效果差的报道5年生存率仅20％左右。中国医学科学院肿瘤医院160例扁桃体癌单纯放射治疗结果显示，总的5年生存率为59.2％，其中T1-4期5年生存率分别为82.4％、62.7％、55.7％、41.7％；N0-3期5年生存率分别为78.4％、68.9％、44.5％、34.0％；Ⅰ～Ⅳ期的5年生存率分别为83.3％、83.7％、73.5％、40.7％。（一）影响预后的因素1．原发灶的期别原发灶的大小及侵犯范围是影响预后的重要因素。T分期增加，放疗的局部控制率下降。舌根部位有无受侵也是影响放疗效果的一个显著性因素，舌根部受侵的放疗局部控制率降低1倍。中国医学科学院肿瘤医院160例扁桃体癌单纯放射治疗后，T1-4期5年生存率分别为82.4％、62.7％、55.7％、41.7％；有、无舌根部受侵者的5年局部控制率分别为63.9％、80.9％，组间有显著统计学意义，结论与文献报道相符，见下表。2．颈部淋巴结转移N1病变对预后的影响并不大，放疗的局部控制率基本同N0，可达80％左右，但至N2-3，单纯放疗的效果将明显下降，仅为40％左右。中国医学科学院肿瘤医院160例扁桃体癌单纯放射治疗后，N0-3期5年生存率分别为78.4％、68.9％、44.5％、34.0％。3．肿瘤的生长方式外生型地物单纯放疗的局部控制率为85％左右，而溃疡浸润型肿物为58％。4．病理类型一般来说，分化差的癌对放疗相对比较敏感，原发病灶及颈部转移淋巴结均容易控制，而分化好的癌放射治疗的效果较差。中国医学科学院肿瘤医院160例扁桃体区癌单纯放射治疗结果，符合上述观点，未分化癌和低分化癌的5年生存率70.1％，明显好于分化好的鳞癌5年生存率51.4％的结果。5．照射野的大小扁桃体癌的瘤细胞一般分化较差，颈部淋巴结转移又多见，因此除少数分化好的T1N0病变外，需应用足够大的照射野，以充分包括原发病灶、邻近结构及颈部淋巴引流区。有作者报道，T1、T2病变，面颈照射野面积大于80cm2，肿瘤局部控制率为77％，小于该面积则降为53％。6．疗终原发灶和颈部转移淋巴结消失情况疗终病变全部消失者的局部控制率及远期生存明显好于残存者。7．人类乳头瘤病毒（HPV）相关阳性口咽癌目前国内HPV阳性口咽癌只占全部口咽癌的20％左右，欧美国家HPV阳性口咽癌占到全部口咽癌的60％以上，个别国家高达90％以上。从欧美国家的发病情况以及生活方式的关系，预计中国HPV相关口咽癌发病率将会上升。HPV阳性口咽癌通常表现为原发灶较早期而转移淋巴结较晚期。大多表现为Ⅲ／Ⅳ期。对放化疗敏感，预后好于HPV-口咽癌，接受同期放化疗的患者，HPV阳性（不吸烟）和HPV阴性的Ⅲ／Ⅳ期扁桃体癌2年总生存率分别为94％～95％和58％～60％。HPV阳性口咽癌按照目前通用的UICC分期标准，各分期间生存率无显著差别，不能很好地反映预后。采用分类回归分析方法（RPA）将HPV阳性口咽癌按照UICC定义重新分为Ⅳ组：RPA-I（T1-3N0-2b)，RPA-Ⅱ（T1-3N2c)，RPA-Ⅲ（T4或N3），RPA-Ⅳ（M1），相对应的3年生存率分别为：88％，81％，63％和20％（P＜0.001）。HPV阳性口咽癌的预后与T分期，N分期，是否吸烟，年龄等相关，将HPV阳性口咽癌分为几个亚组：Ⅰ组：T1-3N0-2c，吸烟＜20年包；Ⅱa组：T1-3N0-2c，吸烟＜20年包；Ⅱb组：T4或N3，年龄≤70；Ⅲ组：T4或N3，年龄＞70岁，Ⅳ组：M1。各组3年总生存率分别为93％、74％、67％、44％和20％。对于HPV阳性的口咽癌，正在进行降低治疗强度的临床研究。（二）失败原因放射治疗失败的主要原因仍然为原发灶和（或）颈部未控或复发。其发生率随T、N分期的升高而增加。其次为远处转移。远处转移80％发生于治疗后2年之内，一般多伴有原发灶和（或）颈部的复发，最常见的远处转移部位是肺，其次为骨、肝及纵隔。不同病理类型的病变发生复发及转移的特点不同：治疗失败的病例中，鳞状上皮癌以原发灶和（或）颈部复发为主；而低分化癌和未分化癌则以远处转移为多见。中国医学科学院肿瘤医院160例扁桃体区癌单纯放射治疗后，63例死于肿瘤局部区域复发或远处转移，其中局部区域复发或未控34例占54.0％，远处转移28例占44.4％。七、复发的治疗单纯手术后或不足量放疗后的复发，应给予放疗，设野原则同前。根治剂量放疗后的复发，如有手术切除的可能性，应行手术挽救。原发病灶复发应争取做扁桃体癌根治性切除术；原发灶如无法手术，可考虑用组织间插植近距离放疗，可起到一定的姑息效果。如为单纯颈部复发，可行颈清扫术。对远处转移的病人，应根据转移部位的不同及全身情况的好坏，考虑用化疗和（或）局部放疗，经积极治疗，仍有一些病人可望控制肿瘤生长、缓解症状、延长生存期。

曾辉医生按：从治疗的反应来看，肯定不是扁桃体癌，淋巴瘤可能性大。但家属及患者不愿意病检。高龄患者，韦氏环区放疗布野一样。（2023-02-26）常某某（YE），女，86岁（出生时间：1935-10-20）

达芬奇机器人手术借其10倍以上放大手术和3D成像功能，震颤过滤稳定的机械臂、灵巧旋转弯曲的关节，可避免人手操作器械易抖动和灵活性受限的缺点，广泛应用于泌尿科、妇科、普外科和心胸外科手术，且效果肯定。但咽喉肿瘤的机器人辅助外科手术较少，主要因为达芬奇机器人设备昂贵，维护费用也很高，限制其推广及临床应用，只有少大医院才有达芬奇机器人……复旦大学附属眼耳鼻喉科医院已开展咽喉肿瘤的机器人辅助下外科手术，相关手术适应症介绍如下：一、声门上型喉癌（会厌癌）：1. 手术适应症：T1～T2声门上型喉癌，机器人辅助下手术切除会厌和（或）会厌前间隙。2. 禁忌证：甲状软骨和喉外软组织受侵或双侧杓状软骨受侵犯。二、扁桃体癌、舌根癌1. 手术适应证：T1～T2扁桃体癌、舌根癌； 2. 手术禁忌证：舌根肿瘤位于舌根或会厌谷的中线，靠近双侧舌动脉：舌根肿瘤深达舌肌的50%以上；舌根肿瘤切除要求后咽壁的50%以上，达到舌根的50%以上或整个会厌。机器人外科手术拓展了传统内镜微创手术，在咽喉肿瘤外科治疗中将会有更广阔的应用前景。目前来说，机器人手术和开放手术相比存在以下不足：缺乏触觉反馈，但操作经验的医生可通过机器人系统３Ｄ高清成像系统克服触觉反馈缺乏的影响。机器人外科手术在咽喉肿瘤中的应用研究仍有限，但机器人辅助下手术为咽喉肿瘤外科治疗创造了一条新的思路，必将成为咽喉肿瘤外科微创手术的主力军。

扁桃体在口咽部两侧三角形的扁桃体窝内，是一种淋巴组织，扁桃体可以呈生理性的肥大，到中年以后逐渐萎缩变小。如果扁桃体感染就是急性扁桃体炎，常继发于上呼吸道感染，是一种很常见的咽部感染性疾病，一般用药物治疗可以治愈。但是，急性扁桃体炎反复的发作可以演变为慢性扁桃体炎，这是耳鼻咽喉科常见的疾病之一。如果慢性扁桃体炎反复急性发作，或者并发有扁桃体周脓肿，或者两侧扁桃体过度肥大，影响呼吸，妨碍吞咽，则可以考虑做扁桃体切除手术。上述这些感染性的扁桃体疾病都是双侧发病，或者反过来讲，双侧扁桃体肿大充血一般都是扁桃体炎症。那么有没有单侧扁桃体肿大的疾病呢，答案是有的。如果病人咽部出现异物感，或者讲话的时候语声含糊，伴有口臭、痰中带血，不伴有疼痛，医生检查发现一侧的扁桃体肿大，接近或者超过中线，表面粗糙，甚至有溃疡、坏死，容易出血，质地硬，就需要考虑扁桃体肿瘤了。有一种扁桃体肿瘤是扁桃体鳞癌，早期的可以手术治疗，中晚期的采用以放疗为主的综合治疗。另一种扁桃体肿瘤是恶性淋巴瘤，这是一种起源于淋巴造血系统的肿瘤，扁桃体作为淋巴组织丰富的组织，是恶性淋巴瘤的好发部位。表现为单侧扁桃体的肿大，颈部、腋下、腹股沟等处浅表和深部淋巴结肿大，多为无痛、表面光滑、可以活动，扪之质韧、无压痛，孤立或融合。还可以伴有发热、瘙痒、皮肤红斑、水疱、糜烂等全身表现。若怀疑恶性淋巴瘤，则需要由耳鼻喉科医生切除扁桃体做病理检查，包括免疫组化检查，还需要做IgH基因重排和二代基因测序检测，将这些结果和验血、PET/CT结果整合在一起为治疗提供依据。由我院血液科赵维莅主任、耳鼻喉科张浩主任、病理科、超声科、放射科、核医学科、放疗科、介入科等医生组成的淋巴瘤诊疗团队已经成立数年，为淋巴瘤患者提供可靠的诊断、精准的放化疗和靶向治疗，保障疾病的治疗有效率。综上所述，如果有单侧扁桃体肿大和多发淋巴结肿大千万不要忽视，可以到门诊来就诊，以鉴别肿块性质，评估是否需要做扁桃体切除术和淋巴结切除术以尽早明确诊断。

素有“东方艳后”之称的著名歌手张咪，在微博发文自曝确诊癌症晚期，其所患疾病为扁桃体癌，这是一种比较少见的恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤的0.5%，但属于口咽部最常见的恶性肿瘤，约占口咽部肿瘤的50%左右。张咪的病情，让大众开始关注扁桃体这个器官。扁桃体癌就是指起源于口咽两侧壁扁桃体窝内的恶性肿瘤，主要是腭扁桃体，40岁以上男性相对多发，男女发病比例为2:1，60岁以上老年男性发病率为女性的3倍。同其他头面部恶性肿瘤一样，最常见的病理类型为鳞癌，除了鳞癌，还有一些少见病理类型，比如淋巴上皮癌、淋巴瘤、未分化癌、腺癌、肉瘤等。与扁桃体癌发生有关的致病因素局部长期的炎症刺激是引发扁桃体癌的“罪魁祸首”，如长期吸烟、喝酒、吸入有害刺激性气体、慢性扁桃体炎反复发作等，使扁桃体粘膜充血、水肿，上皮细胞萎缩、变性，在此基础上就容易发生癌变。其中长期抽烟、过度饮酒与扁桃体癌的发生关系密切。国外报道扁桃体癌与乳头瘤病毒感染有关，而我国扁桃体癌患者乳头瘤病毒感染率较低。扁桃体癌的症状扁桃体癌早期症状轻微，仅有咽部不适、异物阻塞感、咽痛等，容易误诊为慢性扁桃体炎、慢性咽炎或扁桃体溃疡等，随着肿瘤的增大或浸润，才会出现各种症状，临床表现为吞咽困难、吞咽时疼痛，局部出血、口臭、耳鸣，患侧耳部放射性疼痛，颈部淋巴结可摸到肿大。患侧扁桃体可发现结节状、菜花状肿大，表面出现溃烂，癌组织会向前后咽及软腭、舌根等处扩展，上颈部淋巴结转移的发生率达到60%～70%。会通过血液循环向远处脏器转移，最常见的远处转移器官是肺。扁桃体癌早期症状与感冒后急性扁桃体炎很相似，比如咽痛、咽部异物感，吞咽疼痛，但不同的是，扁桃体恶性肿瘤多为单侧疼痛明显。扁桃体癌的治疗和预防扁桃体癌由于比较表浅，确诊比较容易，有淋巴结转移者可做颈部淋巴结切除活检，或者直接进行扁桃体切除病理检查，病理诊断是确诊扁桃体癌的金标准。一旦确诊，病灶较小者可手术治疗，如果局部病灶侵犯范围较广，或者存在颈部淋巴结转移，一般考虑局部根治性放疗联合化疗。随着手术技术的进展，术后缺损修复水平的提高，目前均提倡进行以手术为主的综合治疗，即手术加术后放化疗再加靶向治疗。扁桃体癌的发生与抽烟、喝酒有关，对于扁桃体经常发炎且有烟酒嗜好的人来说，一定要注意其发展。相比较肺癌，扁桃体癌预后较好，早期5年生存率超过90%，即便局部晚期患者5年生存率也能达到50%。

当扁桃体外部的细胞变得异常并开始生长失控时，扁桃体癌就发生了。这种疾病通常始于扁桃体鳞状细胞表面的非常薄的扁平细胞。癌细胞可以扩散并形成一团肿瘤组织。癌症可能会扩散到扁桃体，也可能扩散到身体的其他部位发生转移。扁桃体癌的病因是什么?这种情况的原因尚不清楚。扁桃体癌的患病风险?这种疾病更可能发生在:使用烟草产品的人，如香烟、咀嚼烟草和电子香烟。烟草使用是扁桃体癌症的头号危险因素。男人。以下人群:年龄超过50岁。饮酒过度。使用烟草和酒精的人患病的风险更高。有人乳头瘤病毒感染。不定期刷牙或用牙线剔牙。扁桃体癌的症状是什么?这种情况的症状可能包括:一个扁桃体比另一个大。喉咙痛，在治疗后无法自行消失。扁桃体上的疼痛或肿块，不能消失。脖子上有个硬疙瘩、吞咽、咀嚼或张口困难。耳朵疼痛。口臭、口腔出血。咳血。扁桃体癌如何诊断?这种情况可以根据以下因素诊断:你扁桃体的体检。你的医疗服务人员也会检查你的口腔、咽喉和颈部的其他部位。为了观察你的口腔后部和喉咙，他或她可能会使用一个细长的、长柄的镜子，或者是一个很薄、很灵活的管子，管子的末端有一个灯和一个摄像机(纤维镜)。从扁桃体或颈部肿块中取出并检查少量细胞进行病理活检。在显微镜下检查细胞是否有癌变。血液测试。这些测试可能包括一个完整的血细胞计数，一个电解质测试，和测试你的肾和肝功能。对口腔、颈部和身体进行成影像学检查，例如:x射线。ct扫描。pet扫描。核磁共振成像。骨扫描。如果扁桃体的癌症被证实，它将被分阶段确定其严重程度和程度。分期是根据:·肿瘤的大小。癌症是否扩散。癌症扩散的地方。扁桃体癌的分期如下:0期，原位癌(CIS)。在这个阶段，在你的扁桃体上发现了可能癌变的异常细胞。一期:癌症的大小和花生差不多或更小。它没有转移。二期：癌症比花生大，但比核桃小。它没有转移。三期：癌症的规模比核桃还大。它可能已经扩散到与癌症相同的颈部淋巴结。淋巴结是人体抗病(免疫)系统的一部分。在你身体的许多地方都有淋巴结，包括颈部、腋下和腹股沟。四期:本阶段分为三个阶段:IVA、IVB和IVC。癌症已经扩散到附近地区。它可能已经扩散到你的淋巴结或转移。在初次治疗后，癌症可能会复发。复发性癌症可以发生在同一地点或身体的另一个部位。扁桃体癌如何治疗?扁桃体癌的治疗取决于癌症的发展阶段。治疗可能包括:化疗。它使用药物杀死癌细胞。放射治疗。这种方法利用高能射线杀死癌细胞。有针对性的药物治疗。这种疗法使用的药物可以阻止癌症的生长和扩散。手术。如果癌症已经扩散到你的淋巴结或脖子的其他部位，这可能是必要的。手术可能会让你更容易吞咽和说话。放疗、化疗、靶向药物治疗和手术相结合可用于III期、IV期和复发性癌症。在家里遵循以下说明:药物：只按照你的医生的要求服用非处方药和处方药。不要在服用处方药时驾驶或操作重型机械。一般生活指导说明：按照你的医生的要求，回到你的正常活动中。询问你的医生哪些活动对你是安全的。与你的医生合作，管理治疗的副作用。保持健康的饮食。不要使用任何烟草产品，如香烟、嚼烟和电子烟。如果你需要戒烟的帮助，问问你的医生。不要饮酒。按照你的医生的要求，保持所有随访。这是很重要的。及时复诊:你的疼痛没有因为药物而得到改善或恶化，特别是在你的喉咙或耳朵。你的喉咙麻木了。你的喉咙或口腔有出血或肿胀。你吞咽或张口有困难。你会注意到说话方式的变化。你会出现新的症状，比如脖子上的肿块。急诊就医:你的脖子、嘴或耳朵有严重的疼痛。你呼吸困难。本文系滕伟强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

扁桃体癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一,国内报道占全身肿瘤的1.3%～5%,占头颈部肿瘤的3%～10%,但国外报道较少见,约占全身肿瘤的0.5%。发病高峰年龄为40～60岁,男女比例为2∶1～3∶1。目前并无特别的致癌因素报道,但大量饮酒和长期吸烟可能是重要的诱发因素。(一)解剖扁桃体区位于口咽的两侧壁,包括扁桃体、扁桃体窝、咽前柱、咽后柱和舌扁桃体沟。扁桃体癌是源于扁桃体区的癌的总称。扁桃体是一对扁卵圆形的淋巴上皮器官,扁桃体区有丰富的淋巴引流。(二)病理扁桃体癌形态学上外生型最为常见,呈菜花状,表面常有溃疡。组织学分类中鳞癌最为常见,国外报道为50%左右,国内报道更高。扁桃体癌多数分化较差,容易向周围组织侵犯,并且容易发生上颈部淋巴结转移,发生率为60%～70%。最常见的位置是二腹肌淋巴结,大约10%的病人有下颌淋巴结转移。当上颈部淋巴结有转移时,大约25%的病人有中颈部淋巴结转移,5%～10%的病人有后颈部淋巴结转移,5%～15%的病人有下颈部淋巴结转移。常见转移部位如图5 ~ 5所示。扁桃体癌最常见的远处转移器官是肺,报道为50%以上,其次分别为骨(20%)、肝(6%)、纵隔(2.9%)。尽管鳞癌是最常见的病理类型,但报道仅有14%(58/416)的病人发生远处转移。(三)临床表现最常见的症状是咽喉疼痛。扁桃体癌早期仅在吞咽时出现异物感及疼痛,均较轻。另外有一些病人无自觉症状,仅有扁桃体轻度肿大。肿瘤长大后易向周围结构及深部扩展。肿瘤侵及翼内肌可引起张口困难,瘤体增大可引起吞咽困难、吞咽疼痛,可因舌咽神经反射造成耳痛。晚期症状明显,扁桃体癌可侵犯翼腭窝、咽旁间隙引起张口受限,肿瘤坏死严重可发生明显口臭;扁桃体肿瘤本身可阻塞口咽部,导致进食及呼吸困难、言语不清。颈部淋巴结肿大较常见,国外报道可以高达70%,部分病人以颈部淋巴结为首发症状就诊。(四)诊断及鉴别诊断仔细询问病人有无长期饮酒、吸烟史等致癌因素。对经久不愈的扁桃体肿大、咽痛等症状的病人,应做详细检查。局部检查包括口腔、口咽、鼻咽、下咽和喉咽。重点检查前咽柱、口腔黏膜、后磨牙三角、软腭及悬雍垂。应用间接鼻咽镜、喉镜或纤维喉镜观察鼻咽、下咽和喉咽,确定肿瘤范围及与周围结构的关系。检查上颈部及颌下区,注意淋巴结的位置、数目、大小、硬度、活动度等。如发现颈部肿大淋巴结,必要时可以行颈部淋巴结切取活组织检查。影像学检查,可以观察肿瘤局部位置、大小、范围及周围结构浸润程度,观察颈部淋巴结情况,有利于确定诊断、明确临床分期及判断预后,并且可以帮助放射治疗的计划设计。无论是颈部淋巴结切检,还是做扁桃体切除病理检查,都是确诊扁桃体肿瘤的主要依据。此外,还应做血常规、胸部透视、腹部B超等各项检查,判断有无远处转移。(五)治疗1.治疗原则由于扁桃体周围结构复杂,且扁桃体癌易向周围蔓延与侵犯,手术治疗难度较大,术后并发症较多;而扁桃体癌多为鳞癌,放射治疗较为敏感,故以放射治疗为主。手术和放射治疗的综合应用优于单独应用。化学治疗属于辅助治疗手段。在治疗前,应对病人病情做一全面的评价。根据临床表现和各种检查结果,确定临床分期,进而确定做姑息性放疗或根治性放疗。2.放疗技术设野应根据临床分期确定,综合考虑原发肿瘤的大小、与周围结构关系及淋巴结情况。常规外照射的分割方法是每次2Gy,每天1次,每周5次。许多学者希望通过改变剂量分割方法来提高疗效,目前最常用的是加速超分割。多数报道加速超分割可以提高局部控制率和生存率,但也有人认为不能提高生存率,并且并发症较多。(六)疗效和预后扁桃体癌单纯放疗的5年生存率为32%～83%不等。Ⅰ,Ⅱ期疗效较好,5年生存率可达80%以上。治疗失败的主要原因为局部未控、复发,其次为远处转移。影响预后的主要因素是原发灶大小、颈部淋巴结转移情况,局部治疗成功与否对生存率影响很大,故局部足量放疗可以提高生存率。更多精彩内容请登录武汉肿瘤医院官网http://www.hbzl120.com或致电027-84812001

近来我科收了一个40岁患扁桃体癌的患者，我们联合口腔颌面外科行“下颌骨劈开扁桃体癌切除+左前臂游离皮瓣修复+双颈淋巴结清扫”，手术很成功，患者愈合良好出院。从病史上看仅半年时间，但此病人有大量饮酒的爱好。扁桃体癌是腭扁桃体常见的恶性肿瘤。多见于４０岁以上的男性。癌瘤多发生于扁桃体上极，常有浅表溃疡，也可有浸润，经扁桃体上窝及舌腭弓向软腭侵犯，进而向下侵及舌根，并常有颈淋巴结转移。病理类型可用鳞状细胞癌、淋巴上皮癌、未分化癌、腺癌等，以鳞癌多见。1.早期症状不明显，只用咽部不适，异物感或轻微疼痛。晚期可用明显咽痛，吞咽时加剧，并可放射到同侧耳或面部。常有口臭、出血及张口困难等症状。2.一侧扁桃体明显肿大，呈结节状或菜花状，或表面有溃疡、坏死、假膜。肿瘤发展快，常侵犯周围组织，出现吞咽、呼吸障碍。3.早期常有颈淋巴结转移，出现同侧或双侧颈淋巴肿大、质硬、固定。扁桃体癌早期症状轻微，易被忽略。凡４０岁以上，长期咽部不适，异物感，持续性轻微咽痛，经抗炎治疗无效而症状加重的病人，应怀疑有扁桃体癌存在的可能。必须作详细检查，以早期作出诊断，早期治疗。下列症状是扁桃体癌早期的临床信号：（1）咽喉部异物感。可以由感冒等诱因引起，感冒治愈后仍有此感觉存在。（2）咽喉部疼痛。初诊时有65%的患者有此症状，开始是隐痛不适，有烧灼样，逐渐影响进食，严重时可放射至耳部。（3）咽部肿物。早期患者就发现扁桃体区有肿大的外生物，局部变硬、增大，或发生表面小的溃疡。到了晚期可以出现吞咽困难，呼吸困难、咽喉出血等症状。（4）上颈淋巴结肿大。占54%~85%。有时扁桃体窝内小的病灶没有被发现，就可能出现上颈淋巴结转移。

扁桃体癌是扁桃体恶性肿瘤之一。占大多数。约占92～98%左右，多数为肉瘤。扁桃体癌以鳞状细胞癌最多见、原发在扁桃体上极上，呈灰白色小突起，有的原发于扁桃体隐窝上皮，可有溃疡、浸润，可侵犯舌腭弓及软腭、咽鼻组织；可向远近组织转移。肉瘤以淋巴肉瘤多见，起初淋巴滤泡增大，继之突破包膜，侵润周围组织，但表面光滑无溃疡，单侧扁桃体明显肿大，发展较快，淋巴结转移早。 中医辨证：1、气血痰瘀：平素情志不遂，郁怒忧思，使气机不利、运化失常；致气血瘀滞，痰湿结聚；气血痰瘀互结、上遏咽窍，阻滞经络，蓄积日久，结为癌瘤。2、火毒困结;腐肉损脉，势不可遏，则致癌瘤走窜。3、邪困正衰：癌痛日久，伤阴耗气，损精耗血，使脾肾亏虚，致气大衰，则致癌瘤破溃难敛，最终致元气耗尽而卒。 早期诊断早期治疗很重要。早期肿瘤小，可无症状。随瘤长大可出现咽部不适，疼痛、反射性耳痛，吞咽困难，血性痰口臭，全身恶液质，检查：见一侧扁桃体肥大变硬、充血，可有溃疡，表面有假模或有血性分泌物，有的呈菜花样。颈中和颌下有淋巴结肿大。细胞学涂片检查和组织活检可确诊。影像学检查有助于了解肿瘤的范围。 治疗：手术治疗结合放射治疗。可取得较好的疗效。 预防：1、保持愉快的心情，达到心理平衡。2、注意口腔卫生，戒烟节制酒，少进辛辣油煎及热烫食物；忌食发霉和有毒食品。3、早诊断，早治疗。