咽疾病

在我们的喉咙深处，其实时刻都在上演着一场“无声的战役”，而扁桃体及其周围组织就是这场战役的主要战场。一旦扁桃体被细菌攻破防线，周围的间隙就可能陷入化脓性炎症的危险境地，这就是今天我们要深入了解的扁桃体周围脓肿。一、认识扁桃体周围炎扁桃体周围炎，是发生在扁桃体周围间隙（位于扁桃体窝内结缔组织与咽缩肌之间）的一种局部蜂窝织炎。可别被它看似普通的“喉咙痛”表象所迷惑，它背后隐藏的危机不容小觑。你可以想象，扁桃体周围突然掀起了一场“炎症风暴”，当风暴平息后，扁桃体周围组织间隙可能就会残留一些“隐患”。一般来说，早期炎症表现为蜂窝织炎，也就是扁桃体周围炎；随着炎症进一步发展，就可能形成脓肿，则是该区域内化脓性炎症发展到更严重阶段的表现。临床上，扁桃体周脓肿绝大多数为单侧发病，双侧同时发病极为罕见。二、扁桃体周围炎的发病原因这场“炎症风暴”并非无中生有，它大多是在急性扁桃体炎的基础上发生的，尤其是那些慢性扁桃体炎频繁急性发作的“老病号”更容易遭殃。扁桃体隐窝，特别是上隐窝，就像一个个隐藏的“细菌陷阱”。一旦引流不畅或者深部滤泡化脓，细菌就会乘虚而入，向深层组织进军，最终穿透扁桃体被膜，侵入扁桃体周围隙，从而引发脓肿。那么，哪些人群更容易“中枪”呢？身体抵抗力较弱、体质较差的人；反复遭受扁桃体炎侵袭的患者；经常熬夜、无辣不欢的人群；还有糖尿病患者，如果血糖控制不好，也容易成为细菌的“攻击目标”。而且，脓肿通常多在扁桃体前上方出现，就像扁桃体上方长了一颗“小肉瘤”，一般单侧发病，双侧同时发病的情况很少见。三、扁桃体周围炎的症状表现咽痛与“奇葩”症状齐上阵。起初，可能只是感觉咽痛、有点发热，和普通的扁桃体炎、咽喉炎疼痛差不多，所以常常被误以为是“上火”或者“感冒”，没太当回事。但随着病情发展，疼痛会越来越厉害，吞咽变得异常困难，口水止不住地流，根本没法好好吃东西，严重时嘴巴都张不开。患侧颈部及下颌淋巴结肿大，一按就疼，严重的时候颈部活动都会受限。要是炎症继续扩散，突破咽缩肌就会形成咽旁脓肿；向下蔓延，还可能引发喉炎及喉水肿，导致呼吸困难，甚至造成上呼吸道梗阻，危及生命。所以，一旦出现以下任何一种症状，一定要赶紧去医院：1.扁桃体炎急性发作3-4天后，发热不但没退，反而持续或者加重了。2.咽痛明显，特别是吞咽的时候疼得更厉害。3.疼痛会往同侧耳部或牙齿放射。4.脑袋不自觉地偏向病侧，嘴里老是有唾液往下滴，说话语音含糊不清，就像嘴里含着东西一样。5.病情严重时，因为翼内肌受到影响，会出现张口困难。四、扁桃体周围炎的治疗方法（一）抗感染治疗不管是脓肿形成前的周围炎阶段，还是脓肿已经形成，选择并使用足量、敏感、有效的抗生素进行治疗都是关键，首选青霉素类抗生素，同时可联合甲硝唑等抗厌氧菌类抗生素。（二）抗炎对症治疗急性期时，由于咽痛、张口受限、吞咽困难等原因，患者进食、喝水都成问题，所以及时补充水电解质和营养，对改善身体状况很重要。对于高热、水肿等炎症反应严重的患者，在使用抗生素的同时，可以适当使用糖皮质激素来控制炎症。（三）扁桃体周围脓肿的穿刺或切开排脓脓肿一旦形成，应尽快进行穿刺或切开排脓，这是快速缓解症状、缩短病程的关键。有些病例通过一次穿刺抽脓、脓腔灌洗就能达到排脓目的，但有些可能需要根据病情多次穿刺。对于脓肿较大、症状较重的患者，穿刺后进行脓肿切开，充分引流效果更好，不过一般不需要留置引流条，第二天可以对切开口进行扩张。那怎么确定穿刺点呢？通常在肿胀最明显的地方进行穿刺试抽。如果摸不到明显隆起或波动感，可以参考Chiari点（悬雍垂基部与上列第八磨牙连线的中点）或Thompson点（悬雍垂基部水平线与腭舌弓游离缘下端垂直线之交点）进行试验穿刺。（四）手术对于频繁反复发作的急性扁桃体炎患者，或者多次出现脓肿的患者，一般建议在急性炎症消退2-3周后进行扁桃体摘除手术（频繁发作通常指1年内有5次及以上的急性发作，或连续3年平均每年有3次及以上发作）。五、警惕危险的并发症（一）脓肿向周围扩展如果脓肿没有得到控制，继续向外侧深方发展，进入咽旁隙就会形成咽旁脓肿；向下方蔓延，会导致喉咽炎、喉水肿。这时可能需要改变脓肿切开引流的途径，如果呼吸困难加重，甚至要考虑进行气管切开术。（二）脓毒血症或败血症，远隔脏器的感染甚至脓肿发热时进行血液细菌培养，有可能检测到致病菌。加强抗感染治疗力度，积极进行抗炎、对症和支持治疗，有助于预防感染性休克，改善全身状况。对于顽固的病灶性扁桃体周脓肿病例，可以考虑进行扁桃体切除术。六、守护咽喉的小贴士在治疗期间，要密切关注病情变化，积极配合医生检查和治疗。疼痛厉害时，可以采取局部消炎止痛措施，颈部冷敷、针刺或穴位按摩也能缓解疼痛。同时，要多休息、多喝水，吃清淡的流质或半流质食物，记得补充维生素。预防扁桃体周围脓肿，关键是提高身体免疫力，预防上呼吸道感染。多吃新鲜蔬菜水果，少吃辛辣刺激性食物，保持大便通畅。注意口腔卫生，饭后漱口。如果扁桃体经常发炎，要积极治疗，多次出现脓肿的，炎症消退后最好进行扁桃体切除术。扁桃体周围脓肿虽然很棘手，但只要我们认识它、预防它、积极治疗它，就能在这场与疾病的“战争”中占据主动，守护好我们的咽喉健康。记住，呵护咽喉，从点滴做起！

病机：风湿热犯咽及干扰营卫，湿邪郁阻上焦气机。症状：咽喉疼痛，咽中如有异物或咽部有阻塞感（两症中必有—种或两症均俱），但吞咽食物并无阻碍；咽红略肿；寸关脉浮。典型症：咽后壁红而肥厚；或咽后壁红而且有较多淋巴滤泡增生凸起；或咽喉疼痛并不显著，却有持续明显的阻塞感，喜咯却无物排出。兼症：微发热、恶风、头微晕，咽痒、咽干，口渴饮不多略胸闷，间太息，刷牙时易干呕，尚能食，扁桃体亦红肿，舌尖边红，脉浮略数，或右寸关浮。或现症：或咽痛较甚，略自汗盗汗或微恶寒，或骨节痠疼，小儿发热可偏高、烦哭、或伴微呕、或略咳，偶有黄痰或灰黄色浓痰咯出；或伴耳闭耳鸣；或舌苔略浮黄厚腻；或脉寸关旺、或兼弦。治疗：治则宜透风湿热以解上焦之表，兼以燥湿化痰、宣通上焦之气。主方——银翘马勃散：银花10-12g，连翘10-12g，马勃（纱布包）8-10g，牛蒡子10-12g，射干10g。3-4剂。加减：咽部梗阻感或兼胸闷明显者宜加郁金、通草、白蔻仁、栝蒌壳；若脉滑而喜咯痰，偶有黄浓痰却难以咯出者，宜加浙贝、枇杷叶、栝蒌壳；咽喉肿痛明显甚至化脓者，宜加僵蚕、板蓝根、山豆根、炒栀子，黄芩等；若咽痒耳鸣明显者，宜加蝉蜕、菊花、薄荷、苦丁茶、黄芩等；若耳聋明显，头沉昏朦，则加蔓荆子、佩兰等；若恶风明显，甚至恶寒、汗出不彻，则加防风、藿香叶；若咳嗽明显，则属表邪兼犯手太阴肺之表，宜加桑叶、杏仁、桔梗、甘草。护理：避免过度用嗓（如唱歌和大声说话过多、过哭、吼叫等），发热患者宜卧床休息，饮食宜忌：忌酒、忌辛辣及肥腻食物；忌食性热之物（如狗肉、鹿肉、羊肉、榴莲、荔枝等）；忌烟；忌过饮牛奶。发热时忌用冷敷，湿敷。

治疗前喉咽部肿物，会厌囊肿手术治疗多需要在全身麻醉下支撑喉镜下手术切除。费用高损伤相对较大，住院时间较长。本院针对此类患者，可在门诊行局部麻醉下纤维喉镜下咽部肿物，会厌囊肿圈套电凝切除。无需要全身麻醉。治疗中患者喉部喷洒利多卡因注射液，在纤维喉镜下，用一次性异物钳圈套器，电凝圈套切除咽部肿物治疗后治疗后即刻患者术中无明显疼痛不适感，无术后局部渗血情况发生。咽部肿物，会厌囊肿已完整切除。

 最近来自广东佛山南海的叶女士找到耳鼻喉郑立岗医生，2月前无明显诱因出现咽部异物感，无伴反酸、烧心感，无呼吸困难、吞咽障碍，无咳嗽、咳痰，一直未予重视及诊治。在门诊检查发现叶女士咽喉有一个肿物，这个肿物在扁桃体上，由于比较大，需要手术切除。入院后安排了全麻咽喉肿物微创手术，插管全麻后就开始了手术，用喉内镜暴露了肿物，显微手术器械完整切除肿物，整个的手术约20分钟，非常的顺利。术后查房患者无明显的不适，无手术相关的并发症。术后给患者做了咽部的穴位治疗和冷冻治疗、物理治疗等，主要针对咽喉炎的一系列治疗，咽喉的不适也明显的缓解了。出院后门诊复查了两次，伤口已痊愈，目前咽喉的不适也消失了。术后病理显示为潴留囊肿。 关于咽喉部肿物，如果您还有什么问题，欢迎留言和耳鼻喉郑立岗医生进一步交流。

最近来自广东佛山南海的陈先生找到耳鼻喉郑立岗医生，陈先生咽部不适异物感几周时间的，吃了不少的药物效果一直不怎么好，不知道自己得了什么病。这次特意过来想彻底检查一下。安排了喉镜检查后发现原来是下咽部梨状窝里有个比较大的囊肿，由于陈先生比较担心这个囊肿越来越大，而且最近确实是咽喉部不舒服，就安排了内镜微创手术。插管全麻后再喉内镜下完整切除了肿物，整个的手术用时约30分钟，非常的顺利。术后查房患者无明显的不适，无手术相关的并发症。对于咽部长期不适的患者来说，及时的来耳鼻喉做喉镜检查大部分是可以明确诊断的。对于较大的囊肿一般采用手术切除是必要的。关于咽喉部囊肿，如果您有什么问题，欢迎留言和耳鼻喉郑立岗医生进一步交流。

一、生理性糖皮质激素的产生和调节二、糖皮质激素的生理性功能1、糖代谢：促进糖原异生和糖原合成，抑制糖的有氧氧化和无氧酵解，而使血糖来路加，去路减少，升高血糖。2、蛋白质代谢：促进貨自分解，抑制其合成，形成负氮平衡。3、促进肪分解，抑制其合成。可激活四肢皮下脂酶，使肪分解并重新分布面、和躯部。4、水盐代谢：有弱的MCS样作用，保钠排钾。引起低血钙，也能增加肾小球滤过率和拮抗ADH的抗利尿作用。三、糖皮质激素药理作用1、抗炎作用：GCS有快速、强大而非特异性的抗炎作用。对各种炎症均有效。2、免疫抑制作用：GCS抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；促进淋巴细胞的破坏和解体，促其移出血管而减少循环中淋巴细胞数量；小剂量时主要抑制细胞免疫；大剂量时抑制浆细胞和抗体生成而抑制体液免疫功能。3、休克作用：改善循环、加强心肌收缩、抗毒作用、抑制体温中枢4、刺骨髓造血功能5、兴奋中枢神经系统6、促进胃酸、胃蛋白酶分泌糖皮质激素已经在临床上应用了半个多世纪，是临床应用最广的药物之一。几乎每一位临床医生都非常熟悉，不少医生在日常的医疗工作中积累了丰富的经验，并形成了各自的激素用药习惯。然而，临床上不正确或不合理使用激素的现象却非常泛溢。而且在激素的用法上，的确还存在一些似是而非的问题。因此，激素的临床运用，虽然不是一个新颖的问题，却是一个值得讨论的话题。四、需要糖皮质激素治疗的耳鼻喉疾病1、耳部疾病突发性感音神经性听力障碍2、咽喉部疾病婴儿喉气管支气管炎(哮吼）急性会厌炎过敏性喉水肿3、鼻和鼻窦疾病变应性鼻炎慢性鼻窦炎鼻息肉嗜酸细胞增多性非变态反应性鼻炎鼻窦炎鼻内镜术后用药五、糖皮质激素治疗耳鼻喉疾病的药理作用作用于炎症和免疫过程：糖皮质激素的大部分治疗作用都与它的抗炎、免疫抑制和抗过敏特性有关，这些特性会导致下列结果：（1）减少炎症病灶周围的免疫活性细胞（2）减少血管扩张（3）稳定溶酶体膜（4）抑制吞噬作用（5）减少前列腺素和相关物质的产生(抑制磷脂酶A2的活性)糖皮质激素扩散有过细胞膜，并与包浆内特异的受体结合。此结合物随后进入细胞核内与DNA结合，启动mRNA的转录，继而合成各种酶蛋白，糖皮质激素最终即通过这些酶发挥多种作用。（一）突发性感音神经性听力障碍1、大多数原因是病毒感染，以皮质激素治疗为基础，甲强龙1mg/kg/天静注一周，继以7天口服，剂量逐渐减少2、平均听觉缺失小于90dB是皮质醇疗法的适应人群按以上方案恢复儿率从38％提高到78％（二）婴儿喉气管支气管炎1、原因是病毒和细菌感染，多见三岁以下，抗生素治疗外配合激素治疗。甲强龙20mg肌肉或静脉注射，如果未见改善可重复使用2、如果心率超过140次，呼吸超过40次，应该考虑插管甚至气管切开。（三）急性会厌炎1、发展迅速的炎性病变，造成呼吸道的急性阻塞甲强龙2-2.5mg/kg/天并辅以抗生素2、维持气道畅通是最初的治疗目的，必要时插管或气管切开（四）应变性喉水肿1、几分钟内就有表现症状，嘶哑喘鸣2、甲强龙40mg静脉注射显效迅速（五）应变性鼻炎1、季节性或非周期性，常年性上呼吸道变应性反应常见与鼻结膜炎，喷嚏阵作，大量鼻涕，鼻发痒为临床特点。2、甲强龙0.3mg/kg/天每天早上一次共5天3、激素不要重复使用（六）急性鼻-鼻窦炎（七）伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎（八）不伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎经验一案例11.患者，男性，40岁2.反复鼻塞，流涕，喷嚏20余年，嗅觉丧失5年3.10年前曾因“慢性鼻窦炎鼻息肉”行经鼻内镜鼻窦开放术4.有哮喘病史经验—案例2六、糖皮质激素使用原则-基本原则（一）基本原则1、综合患者病情及药物特点，选用适当的品种、剂量、疗程和给药途径2、监测糖皮质激素的不良反应，注意停药反应和反跳现象3、孕妇应慎用糖皮质激素，大剂量使用糖皮激素者不宜怀孕4、糖皮质激素类药物过敏，有严重精神病史、癫痫、骨折、严重高血压和糖尿病等患者要尽量避免使用糖皮质激素。应选用生物半衰期短的制剂应使用钠潴留作用最少的制剂应使用HPA轴抑制作用最小的制剂应使用最小有效剂量和最短的可能治疗时间（二）糖皮质激素使用原则-紧急治疗原则紧急治疗-3Ls原则1、不要太晚使用(Don＇tbetoo Latel）2、不要太低(剂量)(Don＇tbetoo Low)3、不要太长(时限)(Idon.tbetoo Long)（三）糖皮质激素使用原则-短期治疗短期治疗-炎症加重时1、治疗时限(＜10天)：可以突然停药，不需撤药2、每日一次早晨时使用3、如果并发感染：可同时结合抗菌治疗/抗病毒治疗七、不良反应及防治（一）不良反应及防治-注意事项1、妊娠期用药：糖皮质激素能够通过胎盘，必须使用则可选用泼尼松或泼尼松龙2、哺乳期用药：生理剂量或低药理剂量(强的松5mg)无影响，大剂量不应哺乳3、小儿用药：必须用药应选用短效或中效制剂，隔日疗法儿童剂量应按疾病严重程度和对治疗的反应而定4、老年用药：高血压和骨质疏松（二）不良反应及防治-长期应用随访1、血糖，尿糖，糖耐量试验2、小儿应定期监测生长发育情况3、眼科检白内障，青光眼，眼部感染4、定期检查血清电解质和大便隐血5、定期检查血压及骨质疏松（三）不良反应及防治-禁忌症绝对禁忌症：既往病史中或已有对激素治疗严重过敏反应；全身霉菌感染相对禁忌症：需要特殊的医疗关注及尽量短的治疗间期糖尿病不能控制的高血压结核精神病史活动性溃疡病八、口服中效激素必须了解自身激素分泌的生理曲线特征：半夜1-2点钟是激素水平的低谷，早上8点钟是激素水平的高峰。如果外源性的激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨8点钟的峰值。每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌的规律，长期用药会损害下丘脑一垂体肾上腺轴。分泌的调节-糖皮质激素的生物节律糖皮质激素的这种昼夜分泌的节律性，为临床的最佳用药方式（每日早晨用较大剂量）提供了理论依据。